ENTEROTOMÍA Y ENTERECTOMÍA

AUTOR: Dr. Oscar Luján

ENTEROTOMÍA

Definición: es la Incisión del Intestino

Sinonimia:

-Apertura quirúrgica del intestino

-Apertura temporal de un segmento intestinal

Indicaciones y Cuidados preoperatorios

Es una cirugía que se indica, de manera frecuente, en aquellos pacientes que pueden padecer
una obstrucción intestinal, producto de la ingestión de algún cuerpo extraño o por la formación
de un bolo fecal. En las dos situaciones mencionadas el paciente comienza con algunos signos
muy evidentes como dolor cuando se palpa su abdomen, tenesmo rectal (adopta la posición
para defecar y no puede hacerlo), puede presentar vómitos y algunas veces diarrea
sanguinolenta acompañada con fuertes contracciones abdominales y signos visibles de
malestar. Es importante realizar un diagnóstico precoz para poder actuar con rapidez y evitar la
descompensación, ya que un cuadro de vómito y episodios diarreicos provocan un desequilibrio
electrolítico que puede comprometer la vida del paciente si no es corregido antes de la inducción
anestésica.
Se debe recurrir a métodos complementarios de diagnóstico, análisis de sangre y orina de
manera urgente para evaluarlo correctamente y poder estabilizarlo, además se deben realizar
placas radiológicas simples o contrastadas que pueden mostrar patrones gaseosos/líquidos
anormales, masas neoplásicas , cuerpos extraños, líquido abdominal o desplazamiento de
algunas vísceras abdominales (Fossum, 2019)
Otras indicaciones para las enterotomías son aquellas que se realizan para obtención de biopsias
y para el abordaje de tumores intraluminales.

Consideraciones Anestésicas

Se debe tener en cuenta que el protocolo de anestesia para esta técnica quirúrgica va a
depender de varios factores. Tanto para pequeños como para grandes animales se puede
realizar un protocolo de anestesia general que se va a definir con las características más
adecuadas para cada caso en particular. Podemos emplear algunas drogas como el Propofol,
clorhidrato de Ketamina o Tiopental Sódico para la inducción con un mantenimiento a través
de vía inyectable o administración de anestésico inhalatorio.
Otra alternativa de protocolo de anestesia para la enterotomía es la utilización de una sedación
profunda y luego realizar alguna técnica de anestesia local dependiendo de la especie y del caso
clínico en particular. En grandes animales se puede optar por técnicas infiltrativas para
abordajes por el flanco empleando las técnicas directas sobre la línea de incisión o las de campo,
ya sea en forma de L invertida o en abanico. También para esta laparotomía en grandes especies
podemos hacer una anestesia troncular o de conducción del tronco, conocidas como
paravertebrales de las cuales podemos emplear tanto la técnica de Farquarson como la técnica
de Magda.
En pequeños animales, en cambio, después de una tranquilización profunda, sólo es posible
utilizar una técnica de anestesia Local para realizar una laparotomía que es la anestesia epidural
craneal, también conocida como lumbo-sacra. La decisión de utilizar este tipo de técnicas en
pequeñas especies, generalmente está relacionado con la edad avanzada del paciente y un
estado general que pueden comprometer la vida del animal en caso de someterlos a cualquier
protocolo de anestesia general.

Técnica Quirúrgica y Cuidados Intraoperatorios

Las laparotomías para una enterotomía, en grandes animales las podemos realizar a través de
abordajes ventrales o laterales. En los equinos, se puede acceder a la cavidad abdominal por la
línea media o por una laparotomía paracostal baja del lado derecho, mientras que en los bovinos
se recomienda sólo el abordaje lateral como una laparotomía paracostal baja pero del lado
izquierdo. En pequeños animales se indica una laparotomía mediana pre-retro-umbilical y en
algunos casos se puede ampliar, si el caso lo requiere, hacia craneal o caudal.
Una vez que llegamos a la cavidad abdominal, identificamos el segmento intestinal que tenemos
que incidir, lo extraemos y colocamos un tercer campo quirúrgico, se hace un retacado con
campo estéril a los efectos de no contaminar la cavidad con los líquidos que pueden provenir de
la apertura quirúrgica del intestino.
Una vez extraído el segmento se verifica la viabilidad mediante la meticulosa inspección del
mismo, la coloración normal es rosada, aunque el clínico debe saber discernir un color más
intenso que puede ser por una congestión local debido al proceso inflamatorio que provoca el
cuerpo extraño o el bolo fecal. Se puede también palpar el segmento y comprobar el llenado
capilar de ese sector, lo cual permite comprobar la irrigación normal ya que en caso contrario el
cirujano deberá optar por la extirpación del segmento. Se puede utilizar oximetría de pulso y
ultrasonografía para determinar la viabilidad del intestino (Fossum, 2019).
Se procede luego a un ordeño del contenido intestinal y de ser posible el desplazamiento del
cuerpo extraño o bolo fecal para que la incisión se haga en un sitio en donde no haya soportado
la presión de ese cuerpo extraño o enterolito y así, de esta manera, realizar la incisión en un
lugar sin ningún tipo de alteración histológica o daño tisular. Una vez realizado el ordeño a
craneal o hacia caudal y el desplazamiento, en caso de haber sido posible, se determina el lugar
de la incisión previo a la colocación de dos clamps intestinales o en su defecto un sostén
realizado con la prehensión con los dedos del ayudante cirujano para reemplazar la función de
los clamps, instrumental especial que es muy importante ya que evita el desplazamiento del
eventual contenido intestinal hacia la incisión del intestino. La incisión se hace sobre el borde
antimesenterial (Fig. 1), una vez efectuada se extrae la obstrucción, se lava cuidadosamente
toda la víscera con solución fisiológica estéril tibia y se procede a la síntesis. Luego de la sutura
del intestino se retira el tercer campo y se retiran los clamps.
En caso de pequeñas especies en donde el lumen intestinal puede ser muy estrecho, se puede
hacer una sutura llamada cierre transversal con el propósito de no favorecer a posteriori una
nueva obstrucción. El objetivo de este tipo de cierre es precisamente como su nombre lo indica,
transversalizar los bordes de la herida evitando que el diámetro o lumen intestinal se afecte y
provoque un estrechamiento que favorezca la formación de obstrucciones. Para lograr que los
labios de la incisión se coloquen transversalmente es necesario hacer un punto simple al lado
de una de las comisuras penetrando por serosa y llegando hasta mucosa para luego ingresar por
la mucosa de la otra comisura de manera tal que al ajustar y realizar el nudo las dos comisuras
se enfrenten, logrando de esta forma colocar la herida en forma transversal (Figura 2). Se
completa esta sutura con puntos simples perforantes uno al lado del otro aplicando una fuerza
tensil bien marcada con lo cual el hilo penetra de mucosa hasta submucosa desarrollando
localmente una reacción que contribuye favorablemente a evitar pérdidas o fugas que serían de
graves consecuencias ya que ese contenido séptico causaría una peritonitis (Fig. 3). Esos puntos
simples utilizados en la sutura de la enterotomía son conocidos como puntos de aplastamiento
o crushing (Fossum, 2019 ).
En Grandes Animales se puede realizar, porque el tamaño y grosor de las paredes intestinales lo
permiten, un patrón de suturas continuos combinando una sutura perforante que puede ser una
Connell o Schmieden y por encima una sutura no perforante como Cushing o Lembert. En los
equinos, el grosor de las paredes del intestino de esta especie, permite hacer la síntesis con la
sutura de Gambeé, que por sus características no puede llevarse a cabo en las especies
pequeñas. El material de sutura de elección es el absorbible. Es fundamental comprobar la
impermeabilidad del cierre incorporando solución fisiológica en la luz del intestino y efectuando
presiones manuales locales sobre el sitio de la sutura. Comprobar que no existen fugas otorga
la tranquilidad de haber hecho un buen trabajo.
La laparotomía se cierra de acuerdo al patrón de suturas que se desarrollara oportunamente
para cada caso, ya sea de Grandes o de Pequeños animales.

Cuidados Postoperatorios

Es necesario a veces en los cuidados postoperatorios, contemplar que debemos dejar una vía
permeable para compensar pacientes que sufren desequilibrios electrolíticos importantes, si
bien eso se compensa tanto en los cuidados pre-operatorios como en los intra-operatorios,
algunos casos requieren ese tipo de atención después de la cirugía.
Se hace un control diario, antisepsia de la herida y también se controlan las constantes
fisiológicas. Se deben controlar vómitos y ofrecer agua recién después de 10 o 12 horas de la
cirugía. La alimentación sólida se debe suministrar a las 24 horas y deben ser alimentos que no
provoquen fermentación como los lácteos o sus derivados, puede ser algo de fácil digestión
como pechuga de pollo a la plancha o un alimento balanceado con formulado específico para
estos casos. Antibióticoterapia. Manejo del dolor.
Los puntos de sutura de piel se retiran a los siete o 10 días, salvo en alguna complicación
infecciosa o inflamatoria en cuyo caso se podrán retirar a los 15 días aproximadamente.
Fig. 1: Incisión en el borde antimesenterial

Fig. 2: Transversalización de la herida

Fig. 3: Cierre de la herida con puntos simples crushing

ENTERECTOMÍA

Definición: es la extirpación de un segmento de Intestino

Sinonimia:

-Resección quirúrgica de un segmento intestinal

-Exéresis de un segmento intestinal

Indicaciones y Cuidados preoperatorios

Esta intervención quirúrgica se indica en pacientes en los cuales se comprueba la falta de
viabilidad de un segmento de intestino como consecuencia de isquemia, necrosis, neoplasias o
fragmentos infestados por hongos. Las intususcepciones irreductibles también son motivo para
extirpar el sector afectado. Las torsiones intestinales que cursan con isquemia y necrosis, sólo
se resuelven practicando enterectomía (Fossum, 2019).
Las consideraciones y cuidados preoperatorios son similares a los citados para la enterotomía.
En el examen clínico global que se realiza al paciente quirúrgico, los signos que éste presenta
son, entre otros, un marcado dolor abdominal, tenesmo rectal, vómitos y desequilibrios
electrolíticos que, como ya se dijo, es necesario compensar al paciente para poder someter a
una cirugía. Se deben indicar los análisis de laboratorio de rutina y además se pueden indicar
placas radiográficas u otros métodos de diagnóstico por imágenes como la ecografía. El
diagnóstico de certeza, en algunos casos, se logra después de realizar la laparotomía y revisar
en forma directa el intestino, momento en el cual el cirujano decide realizar la enterectomía.

Consideraciones Anestésicas

Al igual que en la enterotomía, tanto para Pequeños como para Grandes Animales se puede
realizar un protocolo de Anestesia General que se va a definir con las características más
adecuadas para cada caso en particular. También es factible, al igual que en la técnica anterior,
una sedación profunda y luego practicar una Técnica de anestesia Local dependiendo de la
especie y del caso clínico que se trate. Las alternativas de los protocolos que se pueden aplicar
fueron vistos en las consideraciones anestésicas para las enterotomías.

Técnica Quirúrgica y Cuidados Intraoperatorios

Las laparotomías para una enterectomía, en Grandes Animales las podemos realizar a través de
abordajes ventrales o laterales. En pequeñas especies la laparotomía indicada es mediana pre-
retro-umbilical. Las consideraciones de las laparotomías para abordar el intestino en una
enterectomía son iguales que para enterotomía.
Una vez que llegamos a la cavidad, identificamos el segmento que tenemos que extirpar, lo
extraemos y colocamos un tercer campo quirúrgico, se hace un retacado con campo estéril de
igual manera que en la enterotomía, también con el objetivo de no contaminar la cavidad con
los líquidos que pueden provenir de la apertura quirúrgica del intestino.
Una vez extraído el segmento se verifica la extensión de las lesiones que lo afectan para
determinar la parte a extirpar. Se debe examinar minuciosamente el intestino y proceder a
delimitar la parte viable en donde vamos a colocar los clamps intestinales o en su defecto la
dígito-presión de ayudante de cirujano, previo al ordeñe o acción de liberar la zona a intervenir,
del contenido que pudiera haber en la luz intestinal(Fig. 1). Cuanto más prolija y delicada sea
esta maniobra, menor será la posibilidad de contaminar el campo quirúrgico.
Es de vital importancia asegurar que el extremo de donde se extirpa el segmento afectado, tenga
una irrigación bien visible, para ello, se debe verificar el sangrado de los bordes de la herida.
Cuando se determine el lugar a incidir y se haya corroborado una correcta perfusión sanguínea,
el cirujano colocará otros clamps u otras pinzas en la zona que se va a extraer, minimizando las
posibilidades de fugas sépticas desde el lumen. Estas pinzas “interiores” que están del lado del
segmento a extirpar pueden ser hemostáticas ya que no se tiene en cuenta el trauma o daño
histológico que pudiesen provocar ya que es la parte intestinal a eliminar.
Una vez colocados los clamps y/o las pinzas del lado del segmento a extirpar, se procede a incidir
el órgano hueco y también el mesenterio en forma de triángulo para poder eliminar el segmento
de intestino con la lesión por la cual fue indicada esta técnica.
Se continúa con la unión o anastomosis del intestino. Existen diferentes maneras de
anostomosis, pero la más indicada es la unión término-terminal. Este tipo de anastomosis
consiste en enfrentar los dos segmentos, que cuando tienen el mismo diámetro, es más sencillo
que cuando cambia el tamaño de la circunferencia intestinal (esto se presenta en aquellos casos
en que el segmento extirpado es muy grande).
Una vez enfrentados los muñones intestinales se practica un punto simple en el borde
mesenterial(Fig. 2), asegurando que estos bordes coincidan perfectamente, ya que de no ser así,
se va afectar la motilidad del intestino pudiendo provocar alteraciones con consecuencias graves
para el paciente, como por ejemplo una torsión intestinal. Una vez realizado este punto, el
cirujano debe hacer otro punto simple pero esta vez en el borde antimesenterial para luego ir
completando toda esta unión con puntos simples de aplastamiento (crushing) uno al lado del
otro para que no haya “fugas” desde la luz intestinal hacia la cavidad peritoneal, ya que como
se advirtiera en la técnica anterior, este material séptico puede desencadenar una peritonitis
comprometiendo seriamente la vida del paciente. Después de lavar muy bien las vísceras
expuestas con solución fisiológica tibia se procede al retiro de los clamps y el retacado.
En aquellos casos en que haya una diferencia significativa en el diámetro de los segmentos a
anastomosar, se puede realizar una incisión en forma de V en el borde antimesenterial del lado
en que el diámetro es menor. Con esta incisión en forma de V delimitamos un pequeño triángulo
con base hacia el lugar de la unión. Al extraer este pequeño triángulo se favorece la unión
porque se provoca un ensanchamiento del extremo del muñón, permitiendo la aposición de los
dos extremos y pudiendo de esta manera realizar una anastomosis término terminal con puntos
simples y siguiendo la misma secuencia que se detalla para suturar cuando los diámetros son
iguales (Fig. 3).
Se debe comprobar siempre, que estas suturas sean impermeables, es lo que vulgarmente
decimos “evitar fugas” para evitar peritonitis.
El material de sutura aconsejado es material absorbible polidioxanona o derivados del ácido
poliglicólico.
La laparotomía se cierra de acuerdo al patrón de suturas que se desarrollara oportunamente
para cada caso, ya sea de Grandes o de Pequeños animales.
Fig.1: Determinación del segmento de intestino a extirpar

Fig. 2: Unión con punto simple de los bordes mesenteriales

Fig. 3: Terminación de sutura con puntos simples y puntos de afrontamientos del mesenterio

Cuidados Postoperatorios

Al igual que en la técnica de enterotomía, es necesario a veces en los cuidados postoperatorios,

dejar una vía permeable para compensar a aquellos pacientes que sufren desequilibrios
electrolíticos importantes, si bien eso se compensa tanto en los cuidados pre-operatorios como
en los intra-operatorios, algunos casos requieren ese tipo de atención después de la cirugía.
Desde el primer día postquirúrgico y por lo menos por una semana en forma diaria, se hace
antisepsia de la herida, control de constantes fisiológicas. Se deben controlar vómitos y ofrecer
agua recién después de 10 o 12 horas de la cirugía. Existen alimentos balanceados con
formulación específica para estos casos, aunque la alimentación sólida se le debe suministrar
recién a las 24 horas. No deben ser alimentos que provoquen fermentación y tener poco
contenido de grasas.
Los puntos de sutura de piel se retiran a los doce o quince días. Antibióticoterapia. Manejo del
dolor.

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