Perturbaciones Psicopatologicas Conyugal

PERTURBACIONES PSICOPATOLOGICAS
CONYUGALES Y FAMILIARES
FRANCISCO E. ABBATE
PERTURBACIONES
PSICOPATOLOGICAS
INTRODUCCION A LA PSICOTERAPIA
FAMILIAR Y CONYUGAL
Buenos Aires - 1978

Hecho el depósito de la ley 11.723
Derechos reservados
Impreso en la Argentina
Pnnted in Argentina
@A-z Editora S.A., Paraguay 1346, (1057) Buenos Aires

'Teléfonos: 44-6832 y 41-0845 - Rep. Argentina
Lydia, mi esposa
A mis hijos
Pablo
Teresa
Cristina
y Ana María
INDICE
PROLOGO del Dr. Carlos Alberto Velazco Suárez . . . . . . . . . .
PREFACIO ..........................................
INTRODUCCION
Cap. 1 Historia y desarrollo de la psicoterapia

A. Factores que contribuyen a su origen y desarrollo . . . . .
B. Bibliografía y centro de investigación . . . . . . . . . . . . . . ..
PARTE SEGUNDA
ASPECTOS TEORICOS
Cap. 11 Orientaciones y fundamentos teóricos

A. Orientaciones teó&as en la psicopatología y psicoterapia
familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Fundameiitos teóricos . .
. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
C. Teoría de la comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . .
D Teoría de los sistemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E. Teoría de los grupos . ..
. . . . . . . . .. . . . . . . ... . . . . . ..
.
F. Teoría de los roles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
PARTE TERCERA
PSICOSEMIOLOGIA
Cap. 111 ~ x ~ l o r a k i ósemiolÓgica

n del &po conyugal y familiar
. .
A. Los síntomas psicopatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Entrevista médica exploratoria conjunta . . . . . . . . . . . . . .
C. Test del grupo familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D. Historia clínica familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PARTE CUARTA
Conceptos Generales .................................. 63
Cap. IV Perturbaciones psicopatológicas generales del gmpo conyugal

y familiar
A.Desarmonía conyugal ............................. 67
.
1 Material clínico ............................... 67
2. El matrimonio. la armonía conyugal y la madurez de
los cónyuges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
.
3 Desarmonía conyugal ........................... 7 0
4. Psicopatología ................................. 71
.
5 Caracteres clínicos
5.1. Síntomas ................................
5.2. Tipos de matrimonios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3. Formas clínicas ...........................
5.3.1. Desarmonía conyugal asociada a problemas eco-
nómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.2. Asociada a problemas de vivienda ...........
5.3.3. Asociada a enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.4. Asociada al fracaso en el desempeño de roles .
5.3.5. Asociada a matrimonio previo ..............
5.3.6. Asociada a trastornos del carácter . . . . . . . . . . .
5.3.7. Asociada a la sobrevaloración de los progresos
técnicos y económicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.8. Asociada a frustración de expectativas no realis-
tas ....................................
5.3.9. Asociada a la maduración aislada . . . . . . . . . . .
.
6 Cursos y pronóstico ............................ 77
.
7 Tratamiento .................................. 78
.
B Perturbaciones psicopatológicas entre cónyuges separados . 81
.
C Desarmonía familiar
1. Material clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
2. La familia. sus funciones y objetivos; la armonía fa-
miliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3. Desarmonía familiar . . . . . . . . . . . . . ; .............. 83
4. Psicopatología ................................. 83
.
5 Caracteres clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6 . Tratamiento .................................. 84
.
D Trastornos sexuales conyugales
.
1 Material clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . Vida sexual conyugal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Trastornos sexuales conyugales . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 . Trastornos clínicos .............................
4.1. Trastomos sexuales conyugales por inhibiciones
sexuales específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Fracaso de la consumaci6n del matrimonio . . . . .
4.3. Trastornos sexuales secundarios a la desarmonía
conyugal .................................
5. Tratamiento de los trastornos sexuales conyugales ...
E. Perturbaciones psicopatológicas asociadas a la esterilidad
conyugal y adopción de un niño .
.
1 Material clínico ...............................
S. Paternidad y maternidad ........................
3. Perturbaciones psicopatológicas conyugales asociadas a
la esterilidad conyugal y a la adopción ............
3.1. La frustración de la procreación . . . . . . . . . . . . . .
3.2. La negativa a procrear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.1. Resistencia durante el estudio previo y el trata-
miento .................................
3.2.2. Esterilidad psicógena ......................
3.2.3. La intención de adoptar un niño ...........
4 . Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F . Simbiosis patológica del binomio madre-hijo ..........

1. Material clínico ...............................
2. Simbiosis normal del binomio madre-hijo ..........
3. Simbiosis patológica ............................
4 . Caracteres clínicos .............................
5. Tratamiento ..................................
G . Situaciones de crisis conyugales y familiares
1. Material clínico ...............................

.
2 Crisis conyugales y familiares no patológicas . . . . . . . .
.
3 Crisis conyugales y familiares patológicas . . . . . . . . . . .
.
4 Psicopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
5 Caracteres clínicos .............................
6. Tratamiento ..................................
Cap. V Perturbaciones conyugales y familiares asociadas a enferme-
dad manifiesta de un miembro familiar . . . . . . . . . . . . . 101
A .Esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
1. Material clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
.
2 El esquizofrénico y su medio familiar . . . . . . . . . . . . . 105
.
3 Etiopatogenia y medio familiar .................... 105
4. Caracteres del medio familiar ..................... - 1 0 9
.
5 Tratamierto ................................... 110
B . Trastornos de conducta
.
1 Material clínico ................................. 112
.
2 Trastornos de conducta del niño y del adolescente .... 112
.
3 El adolescente con trastornos de conducta y su medio
familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
4. Caracteres del medio familiar ..................... 113
5. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
.
C Depresión
.
1 Material clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
.
2 El depresivo y su medio familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
3. Caracteres del medio familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
.
4 Tratamiento .................................. 116
D . Neurosis
1. Material clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
.
2 El paciente neurótico y su medio familiar . . . . . . . . . . 116
3 . Caracteres del medio familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4. Tratamiento .................................. 117
.
E Alcoholismo
1. Material clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
.
2 El alcoholista y su medio familiar . . . . . . . . . . . . . . . . 118
.
3 Caracteres del medio familiar .................... 118
4 . Tratamiento .................................. 119
F. Paciente con mal pronóstico de vida

.
1 Material clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
2. Enfermedades con mal pronóstico de vida .......... 120
3. El paciente del mal pronóstico y su medio familiar . . 121
.
4 Caracteres del medio familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
.
5 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
XII
G . El paciente discapacitado
.
1 El paciente discapacitado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
.
2 El discapacitado y su medio familiar .............. 124
3. Caracteres del medio familiar .................... 125
4. Tratamiento .................................. 125
PARTE QUINTA
EVALUACION CLINICA Y TRATAMIENTO
Cap. VI Evaluación Clínica
.
A Evaluación diagnóstica ............................ 129
.
B Relación médico-paciente .......................... 129
.
C Pronóstico ...................................... 130
.
1 Factores favorables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
2. Factores desfavorables .......................... 130
.
Cap VI1 Tratamiento
.
A. 1 Plan terapéutico y psicoterapéutico ............... 133
.
2 Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
3. Asistencia extramédica al matrimonio y la familia . . . 135
B. Indicaciones y contraindicaciones de la psicoterapia con-
yugal y familiar
1. Indicaciones .................................. 135
2. Contraindicaciones ............................. 136
C. Tipos de psicoterapia familiar y conyugal ............ 137

CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
PROLOGO
Una voz autorizada recordaba recientemente que la familia está en

el centro de la crisis y de las irnpugnaciones que sacuden a la
sociedad moderna precisamente por tratarse de la institución funda-
mental de la sociedad y la . garantía de su estabilidad y de su
carácter humano. La aparición en las últimas décadas de una copiosa
literatura sobre psicopatología y psicoterapia del grupo familiar y de
la pareja conyugal no es ajena a este hecho. Lamentablemente esta
literatura tiende demasiado frecuentemente a abundar en la elabora-.
ción artificio= y en la confusión. Sólo un conjunto limitado de
obras se alza como excepción saludable, entre ellas merece figurar
sin lugar a dudas el presente libro.
Abbate ha realizado un trabajo sobrio, sin presuntuosidades, di-
mentado en todo momento por una robusta y elemental sensatez.
Un eficaz sentido didáctico campea a lo largo de su desarrollo
expositivo. Los dos primeros capítulos, en los que se resume la
historia y el desarrollo de la psicoterapia conyugal y familiar y las
diversas escuelas y orientaciones teóricas que de ella se ocupan,
bastarían para considerar a esta obra como útil y recomendable no
sólo para el especialista sino para toda persona interesada en la
problemática actual del matrimonio y la familia. Proporcionan clari-
dad, un mapa general de ubicación de personas . y tendencias en un
terreno en el que, como acabamos de señalar, la confusión es
frecuente. Más allá de la concisa exposición didáctica se hacen sentir,
al terminar estos capítulos, la necesidad de una valoración crítica de
las diversas corrientes desde la propia y aquilatada posición del
autor. A ello lo comprometo para futuros proyectos de trabajo.
El tercer capítulo, dedicado a la exploración semiológica, sirve de
introducción a la parte clínica de la obra: "Perturbaciones Psicopato-
lógicas" (capítulos IV y V) y "Evaluación clínica y tratamiento"
2 PROLOGO
(capítulos V y VI). En ella, junto con las virtudes señaladas para los
capítulos anteriores, aparece la amplia experiencia personal del autor.
Quizá quienes hemos seguido d e cerca, y valorado, su actividad
profesional, podamos tener más facilmente presente esta experien-
cia en la lectura, porque si algo debo reprocharle a Abbate en esta
parte es la excesiva parquedad con que se refiere a lo que es aporte
estrictamente personal. Tal sucede, por ejemplo, con los conceptos
por él acuñados de desarmonía conyugal y desarmonía familiar, de
innegable valor clínico y heurístico en su claridad y sencillez.
Abbate ha llegado a la práctica psiquiátrica y psicoterapéutica
desde los sólidos fundamentos de la clínica y de una concepción
humanística del quehacer médico. Ambos confieren un sesgo definido
a su carrera profesional. Practicante del Hospital de Clínicas, se
gradúa con diploma de honor como médico en 1947. Se dedica a la
clínica médica y, dentro, de ella, a la endocrinología. Es sobre un
tema endocrinológico que versa su tesis doctoral, aprobada con las
máximas calificaciones en 1951. En 1952 inicia su formación como
psiquiatra, poniendo especial énfasis en el aprendizaje de la psicotera-
pia psicoanalíticá individual y grupal. Su interés por la psicoterapia
familiar y conyugal lo lleva a iniciar la práctica de la misma en
1961, práctica que llega con los años a transformarse en su actividad
preferente, aunque no exclusiva, dentro de la especialidad. Numero-
sos cursos, conferencias, seminarios y publicaciones sobre el tema son
testimonio de este hecho. Abbate fue médico del Instituto Nacional
de Endocrinología, donde organizó y tuvo a su cargo la sección
Psiquiatría y Psicología Médica. Desde 1968 actúa como docente en
la cátedra de Psicología Médica de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires; allí ha creado y dirige la unidad de
Psicopatología conyugal y familiar..
En el prefacio, el autor ha creído necesario precisar las orientacio-
nes fundamentales que guían su trabajo. Este gesto confirma un afán
de claridad que constituye uno de los méritos principales de esta
obra. Pienso que hay en Abbate una antropología cristiana de base
que alimenta su capacidad de asimilación, de discriminación y de respeto
frente a las personas y doctrinas que trata. Por todo lo dicho constituye
un honor y una satisfacción encabezar con estas líneas este libro, que
dejo ahora a la consideración del lector.
CARLOS A. VELAZCO SUAREZ (h.)
Brienos Aires, julio de 1978.

PREFACIO
"Y Dios los bendijo diciendo: Sed prolíficos y multiplicaos, po-

blad la tierra y sometedla . . ." (Génesis, 1, 28).
"El (Jesús) respondió: ¿No habéis leído que el Creador desde el
principio los hizo varón y mujer, y dijo: Por esto el hombre dejará
a su padre y a su madre, y se unirá a su mujer, y serán los dos
una sola carne? " (San Mateo, 19, 4-5).
Entre los más elevados valores que se destacan e n . los Libros

Sagrados y que sostiene la inmensa mayoría d e los hombres se
encuentra la familia y su nucleo d e base, el matrimonio.
En el matrimonio y la familia contemporáneos se agregan a su
complejidad propia la que surge de los factores que son característi-
cos de nuestra sociedad de hoy. El progreso y la técnica de los
nuevos tiempos también aquí han dejado su huella a la vez positiva
y negativa. La concepción del matrimonio como comunidad de vida
destinada al amor creador, la promoción de la difusión masiva de la
cultura, la elevación del status socioeconómico, la urbanización y la
industrialización forman una lista incompleta de factores que por los
aspectos positivos y negativos que poseen, a la vez contribuyen a
enriquecer los valores del matrimonio y la familia, y a aumentar la
vieja realidad de su complejidad y sus problemas.
Una parte de la problemática del matrimonio y la familia actual
puede, sin duda, alcanzar soluciones por la vía médico-&icológica. La
observación clínica demuestra que algunos de sus problemas tienen
origen en procesos psicológicos de caracter patológico que se presen-
tan en la personalidad de los miembros del grupo conyugal y fami-
liar y que, en consecuencia, inciden en las relaciones intrafamiliares.
Los objetivos y funciones del matrimonio y la familia suponen un
nivel elevado de salud mental y de madurez afectiva. El aporte
médico-psicológico para mejorar estos niveles ha recibido un significa-
tivo avance a partir de la década de1 50. Por entonces se inicia una
nueva evolución de la psicoterapia, que consiste en el tratamiento
simultaneo y conjunto de los miembros del grupo conyugal y fami-
liar. A lo largo de estos años se han ido almacenando datos y
experiencias que son fruto de estos tratamientos. Hoy ya podemos
establecer cautelosamente algunas pautas.
PREFACIO
Mi propósito con esta obra es introducir en los problemas de

psicopatología y psicoterapia conyugal y familiar a quienes se intere-
sen por ellos. Sus destinatarios principales son los médicos psiquiatras
y los psicólogos que desean capacitarse en ese campo. También me
dirijo a los médicos no especializados en psicología médica y psiquia-
tría, a los profesionales de disciplinas afines -educadores, sociólogos,
antropólogos, abogados, asistentes sociales- y en general a todas
aquellas personas que se interesen por los progresos médico-psicoló-
gicos vinculados al matrimonio y la familia.
El niicleo de este libro lo forman las clases y cursos que dicté
sobre la materia en los últimos años, de ahí que en parte mantiene
el estilo pedagógico que está en su origen. De los cursos aludidos me
refiero particularmente al dictado en el año 1974, en la Sección de
Psiquiatría Infantil de la Primera Cátedra de Pediatría (Universidad
de Buenos Aires), los cursos de los años 1975 y 1976 en la Cátedra
de Psicología Médica (U.B.A.) y el de 1977 en la Fundación Argenti-
na para la Salud Mental (F.A.S.A.M.), miembro correspondiente ar-
gentino de la Federación Mundial para la Salud Mental (W.F.M.H.).
La presente introducción no pretende ir más allá de un conoci-
miento mínimo. Son presentados algunos hechos que se observan en
la clínica, se ilustran con muy breve exposición de material clínico de
mi actividad personal, se ordenan temas que generalmente se encuen-
tran dispersos, se elaboran algunos aspectos teóricos y se sugieren
algunos posibles caminos y soluciones. Todo ello basado fundamen-
talmente en mi experiencia de tres décadas en el ejercicio médico
privado y hospitalario.
En una materia tan compleja como la presente, ante la cual las
personas tienden con razón a realizar un enfoque según la propia
convicción filosófico-religiosa, se hace indispensable exponer mi posi-
ción personal.
Mi posición teórica de base consiste en una adhesión al psicoanáli-
sis en aspectos centrales de su doctrina psicológica y como método
terapéutico. Se complementa la teoría psicoanaiitica con otras teo-
rías, particularmente la de interacción familiar de Jackson. Tengo la
convicción de que la teoría psicoanalítica, exclyidos los aspectos
especulativos de Freud, posee la capacidad de conceder un lugar
adecuado, no solamente a los instintos sino también a los valores
inmateriales de la persona humana. Por consiguiente no es incompati-
bie el psicoanálisis así considerado, con las concepciones filosóficas y
religiosas de las personas que entienden que el dinamismo total de la
personalidad no queda reducido a la energía dc los instintos.
Algunos psicoterapeutas, entre los que me encuentro, sostienen
PREFACIO 5
que Los valores superiores son un fundamento imprescindible en la

orientación de la persona, zea sana o enferma, pero consideran que
estos valores están ubicados más allá del campo específico de las
disciplinas médico-psicológicas. Otros terapéutas, a quienes respeto
profundamente, tienen concepciones distintas u opuestas. Mis puntos
de vista, por consiguiente, no equivalen a sostener que la persona
humana pueda alcanzar soluciones plenas en aspectos fundamentales
de su vida sin recurrir al nivel axiológico.
Ubicado en esta perspectiva, entiendo que no es de la competencia
específica del psicoterapeuta el orientar a sus pacientes o al grupo
conyugal y familiar en el nivel axiológico, particularmente sobre los
valores morales y religiosos.
Expreso mi particular reconocimiento al Dr. Carlos A. Velazco
Suárez (h) por la lectura del texto original, sus comentarios sobre
aigunos tópicos de la obra, y sus interesantes críticas y sugerencias.
Agradezco al Dr. Andrés Magaz y a la Licenciada en Psicología
María Leonor Picchi el valioso aporte que me brindaron, particular-
mente la lectura crítica y comentarios de partes del texto original y
de las pruebas.
Hago manifiesto mi profundo reconocimiento a aquellos que desde
los primeros momentos de mi vida hasta el presente me brindaron
las satisfacciones y experiencias de la vida de hogar: mi familia de
origen, particularmente mis padres, con quienes me siento unido
através de afectuosos recuerdos; mis cuatro hermanos con sus respec-
tivas familias; y mi familia de opción, a la que dedico cariñosamente
este libro.
FRANCISCO E. ABBATE
Buenos Aires, julio de 1978.

PARTE PRIMERA
INTRODUCCION
Capítulo 1
HISTORIA Y DESARROLLO DE LA
PSICOTERAPIA FAMILIAR
Esta nueva evolución de la psicoterapia tiene por objetivo alcanzar
cambios favorables en la personalidad de los distintos miembros de la
familia y en sus relaciones interpersonales por medio de una activi-
dad psicoterapéutica realizada en conjunto con los miembros que la
forman. El concepto de familia, referido a la psicoterapia familiar,
tiene una acepción muy amplia, que se refiere a los parientes inmedia-
tos (padres e hijos), al conjunto de los familiares del grupo convi-
viente, y a la pareja conyugal sin otros parientes, considerada como
un grupo familiar mínimo.
Esta nueva psicoterapia se inició en Inglaterra y en los Estados
Unidos de Norteamérica pocos años después de la segunda guerra
mundial, en la década del 50. En Francia y en otros países se
desarrolló posteriormente sobre la base de la experiencia de los
países en que se originó.
A. Factores que contribuyeron a su origen y desarrollo

1. Un factor significativo consistió en las intensas demandas de
asistencia médico-psicológica de las familias, durante la segunda gue-
rra mundial e inmediatamente después de ella. Al finalizar la primera
y segunda guerra mundial se multiplicaron los fracasos matrimoniales
y los "hogares destruidos" en todos los países participantes de la
lucha. Los llamados, "matrimonios de guerra" (82) adquirieron el
significado de unión desacertada y destinada ai fracaso. Si bien este
punto de vista es exagerado, la realidad muestra que en las circuns-
tancias de guerra y de postguerra aumentaron los riesgos de elección
errónea y se facilitaron los conflictos matrimonides.
Antes de la Segunda Guerra Mundial se habían creado los prime-
ros servicios de consulta conyugal y familiar. En Estados Unidos
10 INTRODUCCION
estos servicios comenzaron en Los Angeles en 1929. La consulta

familiar y conyugal se desarrolló con mucha rapidez en Inglaterra y
los Estados Unidos. Estuvo a cargo de personas formadas para
cumplir ese objetivo, particularmente consejeros conyugales y familia-
res y asistentes sociales con formación psiquiátrica. A veces contaban
con la ayuda de psicólogos y, raras veces, de psiquiatras. En otros
países las consultas de esta índole se desarrollaron de modo muy
dispar debido a resistencias de distintas características.
En Inglaterra, después de la Segunda Guerra Mundial, las deinan-
das de asistencia por desarmonía conyugal alcanzaron "proporciones
de inundación", según expresión de Dicks (51). Los divorcios aumen-
taron de manera alarmante constituyendo una inquietante epidemia
social y los que debían afrontar la carga de los casos eran los
consejeros matrimoniales, los asistentes sociales y los funcionarios
judiciales, quienes tenían la tarea de ayudar a los matrimonios en
desarmonía.
Ante la intensa demanda de asistencia, las personas y los organis-
mos que atendían los problemas familiares se dirigieron naturalmente
hacia los psiquiatras buscando ayuda en el diagnóstico y el trata-
miento. Hasta entonces nadie parecía preocuparse mucho en com-
prender estos hechos a la luz de las teorías psicológicas y sociológi-
cas contemporáneas (51). Surgió así la necesidad de estudiar estos
problemas y de buscar soluciones dentro del campo de la psicote-
rapia. Se impuso la necesidad de entrenamiento y la de abandonar el
temor, tan generalizado, de realizar entrevistas conjuntas con los
miembros del grupo familiar.
Pocos años después el índice creciente de divorcios quedó contro-
lado en Inglaterra y desde 1953 se mantuvo más o menos estable.
En los Estados Unidos de Norteamérica durante la posguerra suce-
dieron hechos similares y después de la cifra máxima de divorcios se
observó su progresiva disminución, según un informe de 1963 (184).
2. Un motivo básico en el origen de la psicoterapia familiar parece
haber sido la insuficiencia de las psicoterapias disponibles en los
primeros años de la década del 50. Principalmente se disponía de los
distintos tipos de psicoterapia individual, a ¡a que se agregó, hacia el
año 1945, la psicoterapia en grupos tradicional.
El enfoque de la desarmonía conyugal no era satisfactorio. Con
frecuencia no era suficiente la psicoterapia individual de cada cónyu-
ge si bien se recurría a la consulta entre los terapeutas o ambas
psicoterapias eran realizadas por el ínismo psicoterapeuta. Se observa-
ba que, en ciertos casos, el trabajo terapéutico individual no llegaba
PSICOTERAPIA FAMILIAR 11
a explorar y resolver algunos aspectos importantes de las relaciones

interpersonales de los cónyuges, porque faltaba la descripción verbal
y adecuada de los conflictos; en la psicoterapia individual es obvio
que no se dispone de la observación directa de la relación interperso-
nal de los miembros de la pareja. En frecuentes ocasiones si se
confrontaban las versiones que sobre un acontecimiento proporcio-
naba cada cónyuge por separado, surgían evidentes discordancias y
no era raro el estancamiento de la psicoterapia individual ante aigu-
nos aspectos de desarmonía conyugal. Algunos psicoterapeutas, en
estos casos, descubrieron nuevas posibilidades si se realizaban entre-
vistas conjuntas, que permitían la observación directa de la relación
conyugal.
En otros problemas clínicos surgieron dificultades similares al reali-
zar el enfoque individual del paciente. Se observó la influencia del
grupo familiar en muchos trastornos psiquiátricos. En casos de pa-
cientes psicóticos, que requerían internación, se observó que al mejorar
el paciente y volver a convivir con su grupo familiar surgía la penosa
realidad de una recaída; en otros casos la visita d e un familiar a un
paciente internado o una carta que recibía de un miembro de su
familia provocaban la exacerbación de los síntoxrias. Otro fenómeno
bastante conocido consistía en que la mejoría de un paciente
psiquiátrico podía ser seguida por la aparición de un trastorno similar
en otro miembro de la familia o por trastornos de otro tipo, tales
como accidentes, fracasos profesionales, alcoholismo, divorcio u otros.
En el caso-de la esquizofreniÜ el enfoque psicoterapéutico familiar
tuvo su origen en la investigación del paciente en dicho medio.
Primero se estudió la dinámica familiar, generalmenLe la familia de
origen y posteriormente se intentaron cambios de la familia para
crear condiciones más favorables en la evolución del tratamiento del
esquizofrénico. Tradicionalmente se estudiaba al esquizofrénico como
individuo, prescindiendo del medio familiar. Se produjo un cambio
importante cuando se descubrió, según una expresión de Haley (92),
que "los esquizofrénicos tenían madres". Así, en 1948, Fromm-
Reichmann describió a la "madre esquizofrenógena". Surgió un nue-
vo cambio cuando se descubrió que "los esquizofrénicos tenian
padres". Se aclaró que el niño respondía no solamente en relación
con la inadre sino también a su relación con el padre. Más aún, se
vio que también respondía a la relación entre los padres. Un nuevo
paso en la comprensión de la esquizofrenia estuvo constituido en el
año 1956, cuando Bateson y colaboradores (25) descubrieron una
hipótesis basada en la teoría de la comunicación, la situación de
doble vínculo, que intervendría en la patogenia de la esquizofrenia.
12 INTRODUCCION
En etapas posteriores se desarrolló la psicoterapia de la familia del

Paciente, como complemento del tratamiento individual, con la con-
vicción de la importancia de las actitudes de los familiares directos
en la evolución del paciente; por ejemplo: en relación a las fantasías
persecutorias del enfermo o en el sabotaje de los familiares al
tratamiento del paciente en los momentos de mejoría. Se compren-
dió que es muy difícil la mejoría o curación del esquizofrénico sin
la colaboración de los parientes directos.
En los problemas psiquiátricos infantiles se siguió un enfoque
similar al de la esquízofrenia. Primero se buscó incluir a la madre,
posteriormente al padre y a la familia entera,, aun en patologías
menos severas, en las que Ia psicoterapia individual se mostraba
insuficiente o insatisfactoria. Bowlby (37) menciona, en 1949, los
primeros intentos de psicoterapia familiar en los casos de niños que
estaban en tratamiento individual. Consistían en agregar sesiones
conjuntas de los padres y del niño, Bowlby también incluía en el
tratamiento a la familia, en el sentido de que realizaran psicoterapia
individual cada uno de los miembros de la familia con distintos
terapeutas.
3. Es posible que hayan contribuido al nacimiento de la psicotera-
pia familiar y a la elaboración de sus bases teóricas los intereses y
orientaciones sociales que se habían despertado después de la
Segunda Guerra Mundial, de tal modo que el interés del psicote-
rapeuta por unidades mayores que las del enfermo aislado constituía
parte de un cambio más general que se desarrolló en esa época.
En esos años se fue dando importancia creciente a las relaciones
de una persona con los demás. Se estaba desarrollando la psicoterapia
en grupos, que se había iniciado pocos años antes, hacia
1945. En ese mismo año. se publicaron los primeros trabajos de
Wiener y los trabajos de Shannon sobre teoría de la comunicación, y
desde entonces proliferaron trabajos sobre información y comunica-
ción. En las empresas comerciales y en otras orgiinizaciones se ponía
más énfasis en el sistema que en los individuos. I<n el campo de la
etología comenzaron a desarrollarse las investigaciones del comporta-
miento animal en su habitat natural. La psicología se extendió en la
dirección de las ciencias sociales y la psicología social, que había
nacido en las primeras décadas de este siglo, aIcaiix6 u n significativo
crecimiento.
4. También influyeron en tos primeros desarrollos de la psicote-
rapia familiar los continuos p r o i r ~ s o s (le la psicologia y dc la
psicopatología, particularmente sobre las teorías de la personalidad y

las relaciones interpersondes.
5. Como curiosidad histórica es de interés mencionar cómo se iniciaron
en esta nueva psicoterapia algunos conocidos terapeutas de los Estados
Unidos, según un relato de Watzlawick, investigador del grupo de Palo
Alto,' California, y autor de un interesante libro sobre la comunicación
humana (191). Refería en una conferencia que dictó en nuestro país en
1969 (190) que el doctor Grotjahn, analista didáctico de Los Angeles,
trataba de mantener alejadas a las esposas de sus pacientes hasta que una
de ellas se negó a retirarse del consultorio sin haber hablado de su esposo.
Grotjahn accedió, y así comprobó que la esposa le proporcionó una nueva
pespectiva de los problemas de su paciente. Añds después, en 1960,
publicó un libro sobre neurosis familiar (86).
El doctor Don Jackson después de formarse como psiquiatra y analista
regresó a Palo Alto. Dado que ésta es una ciudad pequeña le fue imposible
evitar contactos sociales con los familiares de sus pacientes. Después de
una etapa en la que luchó para mantener el aislamiento en su actividad
psicoterapéutica decidió abandonar esa actitud tradicional y comenzó con
entrevistas conjuntas del paciente con sus padres, esposa e hijos. Como
resultado casi inmediato se le abrieron nuevas perspectivas en materia de
psicopatología y psicoterapia, que Lo condujeron a desarrollar sus importan-
tes concepciones sobre la interacción familiar.
El doctor John Bell, de Palo Alto, en 1953, se encontraba en Londres,
en la clínica Tavistock y allí le comentaron que el doctor Bowlby había
comenzado a incluir a toda la familia en la psicoterapia. De regreso a los
Estados Unidos hizo lo propio con sus pacientes en el sentido de hacer
sesiones conjuntas sin haber descubierto, sino después de varios años, que
Bowlby incluía a toda la familia en el sentido de que cada miembro tenga
psicoterapia individual con distintos terapeutas individuales.
B. Bibliografía y centro de investigación.

1. En los años 50 iln buen número de terapeutas comenzó a
realizar el tratamiento de familias como unidad de tratamiento.
Con frecuencia se dio el caso de que un terapeuta comenzara a
realizar esta nueva terapia sin saber que otros también lo estaban
realizando. En pocos años se desarrollaron diez o doce grupos de
terapeutas familiares que presentaban diferentes enfoques pero com-
partían el interés por formas de psicoterapia que comprendieran una
unidad problema que no.es un individuo sino un grupo conyugal o
familiar (23). Progresivamente surgieron nuevos centros de asistencia
e investigacion en psicoterapia familiar, y nuevos enfoques y orienta-
ciones teóricas.
El descubrimiento de las bondades de esta nueva psicoterapia y el
reconocimiento de las limitaciones de la psicoterapia individual en
14 INTRODUCCION
modo alguno condujo a la conclusión de que ésta dejaba de ser

válida. Sigue en vigencia la realidad clínica de que hay pacientes que
se benefician con la psicoterapia individual sin que cambie el grupo
familiar. Se trata de pacientes que poseen la autonomía suficiente
para el logro de cambios favorables y para defender esos cambios
frente a una familia que no colabora o que interfiere. Lo nuevo se
refiere a otros pacientes que necesitan el cambio favorable del cón-
yuge o de otros miembros del grupo familiar para poder cambiar.
.Los terapeutas familiares de diversas orientaciones, paralelamente al
rol asistencia1 vienen realizando una tarea de investigación clínica y
teórica con la consiguiente publicación de trabajos sobre la materia.
La bibliografía en lengua inglesa es muy numerosa pero la importan-
cia de los trabajos es desigual. Las bibliografías en otros idiomas es
relativamente escasa y más reciente.
2. Entre los trabajos más conocidos se encuentran los realizados por
investigadores del equipo de Palo Alto, California. Esta es una escuela de
enfoque psicodinárnico en la que el enfoque de la interacción y d e la
comunicación son centrales. En este equipo han trabajado Don Jackson,
Gregory Bateson, Jay Haley, Paul Watzlawick, y otros. Jackson (99),
fundador y director del Mental Research Institute, de Palo Alto, psiquiatra
fallecido en 1968, es pionero del enfoque interaccionista en el grupo
familiar. Conceptualizó a la familia en términos de sistemas d e interacción
y, en su trabajo del año 1954 sobre Homeostasis Familiar, puso el acento
en el carácter equilibrador que posee todo síntoma individual en el sistema
familiar. Bateson es autor d e una amplia producción científica que abarca
obras antropológicas (26), estudios sobre la comunicación y sobre trastor-
nos psicopatológicos. Desarrolló conceptos sobre la comunicación en la
conducta humana, en un libro escrito en colaboración con Ruesh (159), y
en los Metálogos (24). En 1956 publicó, en colaboración con otros miem-
bros de la escuela de Palo Alto, un valioso trabajo sobre la esquizofrenia:
la teoría del doble vinculo (25). Haley, investigador y terapeuta familiar
interaccionista, n o adheriao a la teoría psicoanalítica, reconoció que los
esquizofrénicos tenían una incapacidad para discriminar los tipos lógicos;
este criterio fue ampliado por Bateson y condujo a la elaboración de la
teoría citada. Uno de sus trabajos fue presentado por él en Buenos Aires
en 1970, cuando participó como relator en el Primer Congreso de Psicopa-
tología del Grupo Familiar, cuyas Actas se han publicado (11). Watzla-
wick, investigador del grupo d e Palo Alto, de orientación interaccionista,
es autor, en colaboración, de un interesante libro sobre la comunicación
humana (191).
Entre los pioneros de la psicoterapia familiar en Inglaterra se encuentra
Henry Dicks, a quien se deben valiosos trabajos sobre el tema. Psiquiatra
de orientación psicoanalítica, basado en los conceptos de R. D. Fairbain y
de Melanie Klein y en otros que toma de la sociología, ha publicado un
libro sobre la dinámica de la p r e j a conyugal, su psicopatología y
tratamiento (51). En la clínica Tavistock, de Londres, existen dos d c p a r t ~
mentos que tienen relación con los problemas familiares y que fueron
fundados en 1948. Uno de ellos es la Unidad Matrimonial, que está
dirigida por Dicks y se ocupa de los problemas matrimoniales desde el
punto de vista psiquiátrico. El otro es el departamento de Discusión
Familiar, actualmente denominado Instituto del Matrimonio, que opera
como servicio de asistencia social. Esta organización está compuesta por
asistentes sociales especializados en psiquiatría. Contó como fundadores y
colaboradores a los conocidos psicoanalistas: los esposos Michael y Enid
Baiint. En uno de sus trabajos sobre comunicación inconsciente entre los
cónyuges (19) Enid Baiint formula algunas de sus ideas sobre los conflictos
conyugales. Como resultado de estas experiencias de asistencia social han
surgido interesantes trabajos producidos por autores relacionados con la
clínica Tavistock, tales como el libro Social Casework in Marital Problems
(64), editado por un grupo de asistentes sociales, y un libro sobre el
matrimonio editado por Lily Pincus con la colaboración de un equipo
interdisciplinario (154).
Los trabajos de Nathan W. Ackerman (6) permiten profundizar la
problemática de la familia y del matrimonio, particularmente su libro sobre
relaciones familiares (7). Ackerman es un psicoanalista culturalista que en
la publicación citada brinda su experiencia de 25 años, recogida en la
Clínica de Salud Mental Familiar, de Nueva York y en la Clínica Psicoana-
litica de Columbia. Hace un enfoque dinámico con perspectiva psicosocial.
Theodore Lidz, Jefe del Departamento de Psiquiatría de la Universidad
de Yale (Nueva Haven, Connecticut) es un psicoanalista que en sus estu-
dios sobre la familia desarrolló un cuerpo teórico en todo momento
coherente con el psicoanálisis. Con su equipo de colaboradores estudió en
profundidad el medio intrafamiliar de los esquizofrénicos (124). Sus publi-
caciones sobre la materia datan desde 1949.
Martín Grotjaln (85), psicoanalista de Los Angeles (California), se
refiere en sus trabajos al tratamiento familiar con enfoque psicoanalítico.
El enfoque psicoanalítico de la familia y el matrimonio data de los
trabajos de Freud (71). En 1926 J. C. Flügel, en su libro Psicoanálisis de
la Familia (67), formula la concepción dinámica de la familia según el
psicoanálisis. Si bien el psicoanálisis puede estimarse básico para la com-
prensión dinámica de la familia, debido a que su enfoque es fundamental-
mente intrapsíquico muestra insuficiencias insuperables en su aplicación a
los fenómenos grupales. Esas limitaciones pueden encontrar solución satis-
factoria recurriendo como complemento a otras disciplinas tales como el
enfoque interaccionista familiar, la. teoría de la comunicación y otras
teorías.
En 1959 Jules Masserman (134) editó un importanb libro de recopila-
ción de trabajos sobre dinámica familiar, en el que participó Jackson con
un trabajo de interacción familiar y homeostasis (100), los psicoanalistas
Grotjahn, Ackerman y otros.
Aun sin pretender una enumeración completa de los terapeutas familia-
res más sobresalientes, es conveniente citar también a Gerald Zuk (203),
de Filadelfia, autor de numerosos trabajos en los que expone sus propios
conceptos sobre la materia, prescindentes del psicoanálisis; Salvador Minu-
chin (139), quien utilizó en forma sistemática los juegos de roles en el
INTRODUCCION
tratamiento de familias de escaso nivel cultural y económico, y Jean

Lemaire, de París, quien aporta en sus trabajos, particularmente en su libro
Terapia de pareja (118), una vasta experiencia clínica, su experiencia como
miembro de la Asociación Francesa de Centros de Consulta Conyugal y
una exhaustiva bibliografía incluida al final del volumen.
PARTE SEGUNDA
ASPECTOS TEORICOS
Capítulo II
ORIENTACIONES Y
FUNDAMENTOS TEORICOS
A. Orientaciones teóricas en la psicopatologia y psicoterapia familiar

Sigue siendo válida y prioritaria en la psicoterapia familiar la
experiencia que surge del ejercicio clínico de la misma. El enfoque
empírico, en esta forma de psicoterapia, prevalece sobre los fundamen-
tos teóricos y conduce a la adopción de reglas técnicas que se basan
principalmente en la observación y en la experiencia. De ahí la
inestimable importancia de la intuición y el sentido comiin. Se opera
con frecuencia, según el ensayo y el error; el empleo de la extrapo-
lación de experiencias aprendidas en la psicoterapia individual y en la
psicoterapia en grupos tradicional ha permitido, pese a sus limitacio-
nes, una cierta preparación previa sobre actitud del terapeuta, reglas
del contrato, encuadre, comprensión de la dinimica conyugal y
familiar y otros aspectos.
Sin embargo, la necesidad del progreso y enriquecimiento de la
psicoterapia familiar hace que la mayoría de los psicoterapeutas
traten de elaborar progresivamente las bases teóricas de esta nueva
evolución de la psicoterapia.
Actualmente existen bases teóricas muy dispares, y la complejidad
de enfoques es similar a la que presenta la psicoterapia individual.
Por otra parte, no es infrecuente la superposición parcial de ciertos
enfoques teóricos. Es posible descubrir en la psicoterapia familiar
dos orientaciones teóricas principales que presentan cada una de ellas
un grado importante de integración en sus conceptos básicos: una
orientación es la del psicoanálisis, la otra es la interacción familiar.
Según la orientación psicoanalitica, ciertas conductas patológicas
que tiene un miembro de la familia en relación con otros miembros
y, recíprocamente, la de éstos con el primero, pueden comprenderse
básicamente como resultado de perturbaciones intrapsíquicas de cada
20 ASPECTOS TEORICOS
uno de los participantes d e la relación. El énfasis del enfoqub

psicoanalítico está en la dinámica intrapsíquica, y el instrumentc
terapéutico de más jerarquía es la interpretación, que busca que el
paciente alcance un autoconocimiento consciente (insight). Los aspec-
tos interpersonales son tenidos en cuenta pero el acento está en los
fenómenos intrapsíquicos. Aigunos psicoanalistas describieron con
acierto la dinámica de la familia exclusivamente en términos de la
teoría psicoanalítica; pero la mayoría de los terapeutas familiares de
orientación psicoanalítica si bien reconocen como básica esta teoría,
sostienen que n o es suficiente y que tiene limitaciones insalvables en
esta nueva evolución de la psicoterapia. Este hecho condujo a la
búsqueda de nuevas bases teóricas que complementen este enfoque.
En la orientación interaccionista las relaciones interpersonales pato-
lógicas entre dos o más miembros del grupo familiar se describen
como fenómenos de acción recíproca. La conducta de un integrante
de la familia es capaz de provocar, mantener o reforzar conductas de
otro u otros miembros, los cuales a su vez actúan con sus conductas
provocando cambios de conducta en el primero. El énfasis de este
enfoque reside en la dinámica interpersonal, con prescindencia de los
fenómenos intrapsíquicos. Desde el punto de vista terapéutico, los
interaccionistas sólo pretenden cambiar las pautas (le interacción
perturbadoras que se dan entre los miembros del ~ p p ofamiliar y
rechazan el empleo de la interpretación psicoanalítica con el consi-
guiente insight.
En este capítulo se expondrán las líneas teóricas básicas siguiendo
mi propia orientación actual, segun la cual la teoría psicoanalítica
constituye el fundamento principal, que aporta extraordinaria riqueza
a la comprensión psicológica de la familia. Esta posicióii de base se
complementa con el enfoque interaccionista familiar, y con las teo-
rías de la comunicación y ' d e los sistemas, estrechamente vinculadas a
la interaccicín. Contribuyen asimismo a una visión más clara, la
teoría de los grupos y la teoría de los roles.
B. Teorías básicas: Psicoanálisis e Interacciones familiares

a ) Psicoanálisis. La mayor parte de los psicoterapeutas conocen las
premisas básicas del psicoanálisis o pueden recurrir a la bibliografía
de Freud (71), Glover (87), Fenichel (65), Menninger (137), Racker
(156), y muchos otros autores clásicos del psicoanálisis. Por otra
parte, en casi todas las escuelas psicológicas contemporáneas se eri-
cuentran algunos de los conceptos psicoanaliticos básicos. Por estos
motivos se exponen sólo algunos aspectos que se relacionan más o
menos directamente con la psicopatología y la psicoterapia familiar.
ORIENTACIONES Y FUNDAMENTOS 21
1. En el campo psicoanalítico podría afirmarse que el trabsjo

inicial sobre psicopatología familiar corresponde a Freud, quien en
1909, en su historial clínico sobre Juanito (71) muestra la importan-
cia del medio familiar favorable en la evolución de los sistemas neu-
r ó t i c o ~de un niño.
Se trataba de un niño de 5 años de edad, que padecía una fobia: no

podía salir de su casa por miedo de encontrarse con un caballo que lo
mordiera. Freud había tratado a la madre cuando era soltera y el padre
había concurrido a sus conferencias. Una sola entrevista tuvo Freud con el
niño y el tratamiento de Juanito fue rea!izado por el padre, quien con
frecuencia consultaba a Eireud.
La técnica que empleó Freud, de ayudar al niño a través de Los padres,
según mi experiencia es Útil en tos casos de psicoterapia conyugal de
orientación psicoanalítica, frente a ciertas dificultades de los hijos del
matrimonio que está en tratamiento.
En el mismo año, 1909, en un libro de Otto Rank, Freud escribió

un capítulo titulado La novela familiar del neurótico (72), en el que
también presta atención a la dinámica del grupo familiar y señala la
importancia de los padres en la maduración del individuo.
Flügel (67) realiza una formulación sistemática sobre la concepción
dinámica de la familia algunos años después de la Primera Guerra
Mundial, en 1926, en el período de "reconstrucción y reorganiza-
ción". Es principalmente un trabajo de compiIación de la literatura
psicoanaiitica referente al tema. Señala el autor que el aspecto de las
relaciones entre los esposos apenas ha sido tratado en su libro dado
que en esa época la psicología psicoanalítica recién comenzaba a
abordar el tema de la relacibn entre el marido y la mujer.
En la década siguiente se extendió el interés por la psicopatología
conyugal y .familiar desde la perspectiva psicoanalítica. El Noveno
Congreso Interi~acional d e Psicoanálisis del año 1936, desarrolló el
tema "La neurosis familiar y la familia neurótico", que no fue
publicado pero se conservan los resúmenes de René Spitz (173).
Algunos años más tarde, cuando ya existía alguna experiencia en la
psicoterapia familiar, se publicaron tres obras significativas de orienta-
ción psicoanalítica, referidas a los problemas conyugales y familiares.
En 1956 Víctor Eisenstein edita un libro sobre interacción neurótica
conyugal, Neurotic Itztcraction in Marriage (57), eil el que se recopi-
lan trabajos de varios autores. Entre éstos Rela Mittelman (143) se
refiere a los patrones neuróticos recíprocos en las relaciones familia-
res; Gustav Bychowski estudia las parejos entre pacientes esquizofré-
nicos; también colaboran 1,. Kuhie, fI. Di(%ks y otros. En 1 9 5 8
Ackerman publica la obra ya citada (p. 17), Diagnóstico y trata-

miento de las relaciones familiares (7),que es clásica en psicopatolo-
gía familiar y presenta especialmente interesantes aspectos clinicos. Y
en 1960, Martín Grotjahn publica Psicoanálisis y neurosis de la fami-
lia (86).
2. En psicopatología familiar es de importancia básica comprender
los síntomas y conductas patológicas de los miembros del grupo
familiar en la medida en que afectan, directa o indirectamente, a
otros miembros.
Interesan síntomas psicopatológicos que se manifiestan en la conducta
intrafarniliar, por ejemplo: celos, dominio; también interesan los que se
manifiestan en la psique o en el soma, si afectan a los otros miembros del
grupo familiar, tales como fobia, depresión, parálisis psicógena, ulcus gas-
troduodenal.
El psicoanálisis es de inestimable valor, debido a que una parte

importante de estos síntomas tienen un significado psíquico que es
posible comprender según la teoría psicoanalítica.
Síntomas psicopatológicos tales como los de la psiconeurosis, los rasgos
patológicos del carácter, ciertas dificultades sexuales, una parte de los
trastornos mentales infantiles y algunos síntomas psicóticos son considera-
dos por la teoría psicoanalítica como productos finales a los cuales llegó
una persona enferma en sus intentos por solucionar un conflicto entre sus
intereses afectivos e instintivos por una parte, y las posibilidades de
satisfacerlos en la vida real, por la otra. Estos síntoma5 son, por lo tanto,
conductas de adaptación del individuo al medio ambiente aunque, en vista
del sufrimiento que ocasionan tanto al individuo como a aquellos que
conviven con él, se los puede llamar conductas de adaptación equivocadas
o conductas patológicas (87, 95).
Según los casos, los procesos intrapsíquicos que permiten compren-

der estos síntomas consisten en mecanismos de defensa, bloqueo de
funciones del yo, inhibiciones específicas de funciones, mecanismos
de formación de síntomas, y otros.
Pueden comprenderse, por ejemplo, las conductas y deseos de uii miem-
bro familiar adulto propios de una etapa cronológica infantil como conse-
cuencia de un mecanismo de regresión; el atribuir un cónyuge a otro
ciertas conductas que en la realidad son del primero, como mecanismo de
proyección; algunas conductas evitativas sexuales y sociales como resultado
de la formación de síntomas histéricos, etc.
La falta aparente de significado psíquico que se observa en mu-

kchos síntomas se debe a que los procesos que los originan son
inconscientes y, por lo tanto, inaccesibles a la introspección.
Es conocido que los aspectos principales de estos procesos intrapsíqui-
cos tienen la propiedad de ser inconscientes. Antes de Freud existían
conductas y síntomas psicopatológicos que eran inexplicables cuando se
intentaba estudiarlos según las motivaciones conscientes, por medio de la
introspección y de la comunicación verbal. k e u d fue el primero que
aplicó el concepto de motivación inconsciente a la conducta humana y ya
nadie discute que el hombre en parte es movido por impulsos y motivos
de los que tiene poco conocimiento. La metapsicología de Freud estudia
los motivos de la conducta que no pueden detectarse en el nivel conscien-
te, y proporciona el camino para descubrir motivaciones que pueden ser
distintas u opuestas a las conscientes.
Tal es el caso del cónyuge que conscientemente no quiere que el otro
cónyuge lo domine pero inconscientemente busca someterse a él y provoca
en él actitudes de dominio. O bien, el caso del progenitor que busca el
desarrollo de la autonomía del hijo pero por motivos inconscientes lo
sobreprotege y fomenta en el hijo la dependencia.
3. El psicoanálisis como técnica terapéutica ha elaborado un con-

junto de conceptos teórico-técnicos de indudable valor en la psicote-
rapia familiar.
Uno de ellos, la interpretación, es el instrumento terapéutico
principal de la técnica psicoanalítica. Por medio de la interpretación
el terapeuta hace tomar conciencia al paciente de sus conflictos
neuróticos, mecanismos de defensa, fantasías, resistencias y, en gene-
ral, de los fenómenos psíquicos inconscientes. El terapeuta busca que
los pacientes comprendan los significados ocultos de algunos aspectos
de su conducta o de sus síntomas, con el supuesto de que, en
última instancia, las perturbaciones psicopatologicas son el resultado
del desconocimiento de s í mismo. El autoconocimiento consciente
-denominado insight o comprensión interior- según lo demuestra la
práctica psicoanalítica, es un medio terapéutico de primer orden que
sólo se justifica excluir en casos particulares determinados, como es
el de pacientes de nivel sociocultural extremadamente bajo que difi-
culte seriamente el uso del lenguaje y del pensamiento conceptual
(p. 149).
Es útil distinguir en el empleo del término interpretación el sentido
psicoanalítico (de hacer consciente lo inconsciente), y una acepción más
amplia, empleada por algunos terapeutas, que incluye también esclareci-
mientos que hace el terapeuta en niveles mas o menos conscientes.
4. En psicopatología familiar es básico el conocimiento de los
procesos dinámicos de las relaciones interpersonales que se establecen
entre los miembros del grupo familiar. El psicoanálisis ha estudiado

las relaciones interpersonales, aunque su interés central está en los
procesos intrapsíquicos.
Las relaciones de un sujeto con las otras personas son descriptas
en términos de relaciones objetales.
Los objetos son personas o cosas a las cuales se dirigen los afectos e
instintos. Se distinguen objetos reales o externos, y objetos psíquicos o
internos, llamados también imagos de objetos.
En el campo psicopatológico de las relaciones familiares se puede discri-
minar entre relaciones objetales muy primitivas, con partes de objetos
(objetos parciales); relaciones objetales con objetos totales de niveles pre-
edípicos, y relaciones con objetos totales de niveles edipicos.
Según Fenichel (65) pueden distinguirse, como perturbaciones generales
de las relaciones objetales, las relaciones infantiles y las relaciones seudo-
objetales. En estas últimas las personas son usadas como instrumentos para
aliviar tensiones.
El psicoanálisis ha examinado también otros aspectos de las relacio-

nes interpersonales que condicionan síntomas y conductas psicopato-
lógicas. Describe experiencias infantiles con los padres y con otros
familiares, como factores predisponentes de trast.ornos psicopatoló-
gicos. Tiene en cuenta factores desencadenantes que surgen de frus-
traciones con otras personas, tales como desarmonía conyugal, situa-
ciones de crisis familiar, duelos, etc. Estudia los beneficios secunda-
rios de las enfermedades como procesos de resistencia a la curación,
tales como los que a veces tiene un fóbico respecto al familiar
acompañante, o los del asmático que pretende controlar con sus
síntomas al grupo familiar. . .
Ha investigado también ciertos tipos de relaciones interpersonales
tales como el sadomasoquismo, que fue considerado como conductas
entre dos personas que se ,complementan en su patología. Además, el
estudio de la transferencia y la contratransferencia que se observa en
el aquí y ahora de la sesión psicoanalítica constituye un aporte para
comprender, por extrapolación, la dinámica de la relación entre los
miembros del g u p o familiar.
Algunos psicoanalistas describieron con acierto la dinámica de la
familia siguiendo exclusivamente los postulados del psicoanálisis, tales
como Flügel (67) en Psicoanálisis de la familia, y Bergler (32) en un
libro de 1946, Infortunio matrimonial y divorcio. Sin embargo, una
parte importante de los terapeutas familiares de orientación psicoana-
Iítica sostiene, según se comentó en el capitulo anterior, que la
teoría psicoanalítica constituye la base teórica principal para la com-
prensión dinámica de la psicopatologia y de la psicoterapia de la
amilia, pero el enfoque psicoanalítico exclusivo no es suficiente y

nuestra limitaciones insuperables.
Existen ciertas conductas sintomáticas, que se presentan en una o
varias personas cuando están formando parte de un grupo familiar,
que no pueden comprenderse si no se conocen ciertos complejos
procesos in.terpersonales que se establecen en el grupo familiar.
Se observan casos de personas con perturbaciones evidentes en la rela-
ción conyugal, que en ausencia del cónyuge no tienen síntomas y cuyo
cuadro cambia abiertamente si se las examina en entrevista conjunta con el
otro cónyuge.
En oc-iones la mejoría de un miembro de la familia lleva a una
mejoría'o a una crisis a la familia o a la pareja.
Estos complejos procesos psicológicos no pueden entenderse si se

examina a cada uno de los miembros del grupo por separado y se
desatienden las propiedades del grupo como tal (ver sistemas,
p. 35). Las dificultades son comparables a las que tiene una perso-
na que quiere comprender el significado de las jugadas de un jugador
de ajedrez sin conocer las jugadas que hace el otro jugador, porque
las jugadas del primero dependen de las jugadas que hace el rival.
Para comprender procesos como los comentados, los postulados
psicoanalíticos muestran limitaciones insalvables, y esto hizo necesa-
rio recurrir a enfoques teóricos nuevos que complementan la teoría
psicoanalitica.
Estos nuevos enfoques auxiliares consisten, según mi posición, en
la interacción familiar y las teorías de la comunicación y de los
sistemas. Contribuyen asimismo, la teoría de los grupos y la teoría
de los roles. La conciliación e integración de estos diversos conceptos
teóricos, particularmente los del psicoanálisis y la interacción fami-
liar, permiten alcanzar una síntesis fecunda si se toma como punto
de partida la práctica clínica.
B) Interacciones familiares. El estudio de la interacción es relativa-
mente antiguo pero el enfoque de la interacción en el grupo familiar
constituye una disciplina nueva.
Jackson ha sido el pionero del enfoque interaccionista en la
familia. En muchos aspectos esta exposición se basa en sus concep-
tos.
El y otros interaccionistas integraron en el estudio de la familia el
modelo comunicacional aportado por Bateson y colaboradores, consi-
derando que la comunicación es el principal medio de interacción, y
también la teoría. de los sistemas. Por motivos de claridad se los

describe por separado.
Al referirse Jackson a su enfoque señala las diferencias que tiene
con el psicoanálisis y con otras orientaciones de la psicopatologia y
de la psicoterapia: "Nos interesa mucho más la influencia, la interac-
ción y la interrelación entre personas, inmediatamente observables en
el presente, que cuestiones individuales, internas, imaginarias e infan-
tiles" (101, p. 201).
1. Se entiende por interacción entre dos miembros de un grupo la
relación interpersonal por la cual una acción o conducta de uno de
los miembros provoca una acción o conduct;a de respuesta en el
otro, conducta que a la vez repercute sobre el primero. Si se trata
de varios miembros, el fenómeno es más complejo pero es similar,
porque siempre está presente la acción recíproca, esto es, la acción y
la reacción.
2. Los fenómenos de interacción que se observan en una familia
pueden ser simples o pueden llegar a ser muy complejos.
2.1. En algunos casos se observa, en el nivel manifiesto, un sistema
lineal en el que A afecta a B, B afecta a C, y así sucesivamente,
como si el proceso fuera unidireccional.
Es el caso en que el padre, en una situación concreta, es autoritario
con la madre, y ésta lo es con el hijo.
Algunos autores describieron la interacción como una relación de

causalidad unilateral en la que, por ejemplo: A afecta a B pero B no
afecta a A. Este enfoque pierde de vista la totalidad de la interac-
ción, y está en contradicción con el principio de totalidad (p. 36).
Es el caso de la esposa regañona y el marido retraído. La secuencia
podria ser puntuada como unilateral por cada uno de los esposos. El dirá:
"me retraigo porque me regañas", y ella: "te regaño porque te retraes".
Pero en realidad la secuencia es circular y no lineal.
2.2. Otras veces se presenta un circuito, en el que A afecta a B,

y C afecta a B, y esto úItimo aumenta los efectos de A o los
disminuye.
Así sucede si la madre le pone un límite al adolescente y el padre tiene
una actitud similar con ese adolescente, que refuerza la limitación que
puso la madre.
2.3. Es más compleja la interacción cuando se busca anticipar un

efecto: A anticipa el efecto que su acción tendría sobre B y, a su
vez, B modifica sus respuestas si anticipa lo que supone que anticipó
A.
Se da esta situación si el esposo no invita a la esposa a pasear
anticipando que. ésta lo rechazará, y la esposa se aísla del cónyuge porque
supone que él no la invitara.
2.4. La interacción familiar puede presentarse con la variante si-

guiente. Un miembro del grupo familiar tiene experiencias extrafami-
liares que aumentan su independencia en el grupo familiar, y esto
puede llevarlo a pasar por alto la conducta de otros miembros,
surgiendo un cambio en la interacción familiar.
Este hecho se presenta si el hijo adolescente, que antes acataba las
directivas del padre en cuanto a cumplir horarios en el grupo familiar, a
partir de un momento dado decide sus horarios por sí mismo y prescinde
de esas directivas, esto es, cambia su conducta frente al grupo familiar, y
éste resiste el cambio o lo acepta.
Esta variante de la interacción podría explicar por qué la psicoterapia de.
un miembro puede perturbar a toda la familia y por qué el progreso en la
psicoterapia de un miembro puede resultar imposible si se excluye del
tratamiento al resto de la familia
Todos estos procesos de interacción pueden entenderse como circui-

tos de retroalimentación o feed-back (p. 38), dado que la conducta
de cada persona afecta a la conducta de cada una de las otras
personas del grupo familiar y, a su vez, es afectada y regulada por
estas.
3. Las relaciones interpersonales entre los miembros del grupo
familiar pueden ser descriptas en términos de ciertos patrones de
interacción que se observan en esas relaciones.
En 1935 Bateson describió dos patrones de interacción que obser-
vó en una tribu de Nueva Guinea y que publicó en su libro Naven
(26). En la actualidad se los suele denominar interacción simétrica e
interacción complementaria. Son de utilidad principalmente para
comprender relaciones bipersonales del grupo familiar. Existen tam-
bién otros patrones de interacción m&. complejos en las relaciones
entre.10~miembros del grupo familiar, tales como alianzas, coalicio-
nes, oposiciones, etc., que se refieren a dos o más personas, pero
estos conceptos todavía no se desarrollaron suficientemente como
fenómenos de interacción.
La interacción simétrica se caracteriza por la igualdad entre los

participantes de la relación, y por la diferencia mínima que existe
entre ellos; la interacción complementaria está basada en el máximo
de diferencia.
En la relación simétrica las personas tienen igual posición o status.
Cada una de ellas tiene- derecho a iniciar una acción, a criticar a la
otra u otras, a dar consejo, etc. Existe siempre el peligro de la
competencia y los individuos tienden a destacar su igualdad o sime-
tría recíproca. L a relación simétrica más clara es la que se da entre
adolescentes.
En la relación complementaria las personas pertenecen a status.
distintos. Cuando se trata de dos personas, una de ellas ocupa la
posicibn superior o primaria y la otra ocupa la posición inferior o
secundaria. La primera inicia manifiestamente la acción y la segunda
parece seguir esa acción; de este modo se complementan entre sí. La
relación complementaria básica es la que existe entre la madre y el
niño; otros casos son los del médico y el paciente, y el del maestro
y el alumno.
Jackson denomina a las relaciones maduras entre dos personas
.relaciones paralelas (100) porque en ellas se presentan a la vez
interacciones simétricas y complementarias.
En la relación matrimonial paralela cada esposo determina áreas en
las que se comporta habitualmente de una manera simétrica y otras
en las que se comporta de una manera complementaria.
4. No solamente en una relación madura como la arriba citada
cada miembro determina el tipo de relación. Jackson describió la
teorr'a del control de la relación (100), según la cual "todas las
personas intentan constantemente definir la naturaleza de sus relacio-
nes", en el sentido de determinar que una relación o un aspecto
de ella sea de tipo simétrico o de tipo complementario.
El control no se refiere solamente a conductas explícitas en las
que, por ejemplo, una persona le informa explícitamente a otra qué
tipo de relación intenta establecer, sino principalmente a las informa-
ciones o instrucciones implícitas. Es el caso de A, quien intenta
determinar el control de la relación con B utilizando la maniobra de
colocarse en una posición de inferioridad para obtener que B se
ocupe de él, de modo tal que parecería que B controla la naturaleza
de la relaci8n y que A no lo hace.
Por ejemplo un miembro de la familia se mantiene pasivo empleando los
síntomas de una enfermedad y logra así que otro miembro tome :as
decisiones.
Todos los participantes de una relación interpersonal tratan de

determinar la naturaleza de la relación. Cada uno responde con su
propia definición de la relación, que puede confirmar, rechazar o
modificar la definición del otro. Esto significa que ninguno de los
participantes impone al otro la propia definición sobre la naturaleza
de la relación; a lo sumo, intenta imponerla. En condiciones favora-
bles cada uno se comporta de manera que presupone la conducta del
otro, de modo que sus definiciones sobre la relación "encajan". Si el
proceso no se estabiliza se llega a la disolución de la relación: sin
embargo existe la tendencia a mantener las relaciones que fueron
iniciadas (p. 41).
5. Es útil comprender algunos aspectos psicopatológicos de las rela-
ciones familiares como patología de la interacción familiar.
La relación simétrica patológica se presenta en la desarmonía
conyugal como disputa o lucha entre los cónyuges, que en parte
surge de la competencia. Puede presentarse una guerra abierta o
encubierta entre ellos, o el "cisma marital" descripto por Lidz
(p. 109). También son importantes los conflictos de competencia
entre el adolescente y el progenitor del mismo sexo.
En la relación complementaria la patología es más significativa que
10s rechazos y peleas que se observan en las relaciones simétricas.
Esta patología equivale, generalmente, a desconfirmación y no a
rechazo de la persona del otro.
El rechazo podría corresponder al mensaje: ''Estás equivocadoy'. La
desconfirmación significa decirle: "No existes", por ejemplo, siempre que
el otro miembro le expresa una opinión, el primero le manifiesta acuerdo
(aparente).
Las relaciones complementarias patológicas se presentan en las

relaciones sadomasoquistas, en las que se complementan los aspectos
patológicos de los que la forman; y en un trastorno conyugal
descripto por Lidz como "sesgo marital" (p. 109). El ejemplo más
notable de relaciones complementarias patológicas es la folie a deux,
descripta hace un siglo por dos psiquiatras franceses (116).
Entre las relaciones familiares patológicas se encuentran las que se
establecen entre un participante cuyos intentos para definir la rela-
ción provocan en otro participante un constante rechazo del intento.
Los métodos de rechazo pueden ir desde un simple "no" hasta
saboteamiento y complejos mensajes de negación encubierta. Esta es
la esencia de la situación de doble vínculo (p. 33), que puede
concebirse como una interacción complementaria patológica entre los

padres y el futuro esquizofrénico.
Existe otra patología de las relaciones familiares que es expresión
de una interacción familiar patológica, la homeostasis familiar patoló-
gica, que se observa en familias en las que la tendencia a mantenerse
constante frente a los cambios las conduce a interactuar de tal modo
que desencadenan cierta sintomatología o resisten todos los esfuerzos
terapéuticos (p.. 38).
- C. Teoría de la comunicación
El proceso de la comunicación fue inicialmente estudiado por los
matemáticos, quienes elaboraron una teoría matematica de la mis-
ma. A partir de 1945 se conocieron los primeros trabajos, que
se deben a Norbert Wiener y a Claude Shannon, y desde entonces se
desarrolló una producción científica importante en el campo de la
información (teoría de la información, estudio de las transmisiones
de la información), se estudiaron los medios de comunicación de
masas, y se fue perfilando el estudio de la comunicación tal cual se
da entre personas humanas: la comunicación humana.
Norbert Wiener (1894-1964), matemático de los Estados Unidos,
fue uno de los primeros investigadores sobre la comunicación (194);
estudiaba la comunicación electrónica. Simultáneamente, este investi-
gador fundó una nueva disciplina, la Cibernética.
El matemático Claude Shannon también estudiaba la comunica-
ción electrónica y no hacía referencias a la comunicación humana.
Prestaba sus servicios en el Laboratorio Telefónico Be11 y elaboró un
modelo de comunicación que fue puesto al alcance de todo el
público por Warren Weaver (164). Hubo científicos de la conducta
que descubrieron que e l . modelo matemático de Shannon-Weaver
resultaba útil para describir la comunicación humana, si bien existen
otros modelos de dicha comunicación'.
El modelo de hann non-~eaver- describe cinco componentes de la
comunicación: la señal, que es el discurso; una fuente, que es la
persona que emite el mensaje; el destino, que es el sujeto que lo
recibe; un transmisor, que lo envía; y un receptor, que lo capta.
Este modelo describe la comunicación como un proceso unidireccio-
nal.
La teoría de la comunicación ha sido aplicada por la psicología a
10s fenómenos grupales, particularmente a los grupos conyugal y
familiar.
Desde otro punto de vista, la teoría de la comunicación forma
parte de una disciplina que es auxiliar de la psicología, la semiótica.
La semiótica es la ciencia general de los signos y los lenguajes. Por lo

general se la divide en tres ramas: a) la sintaxis, que estudia las relaciones
de los signos entre sí, como en el caso de estudiar las funciones y el
orden de las palabras para formar oraciones y expresar conceptos; b) la
semántica, que se ocupa de las relaciones entre los signos y los objetos
designados; estudia el significado de las palabras, e incluye en su área a la
semántica clásica y la semántica estnictural; y c) la pragmática, que se
ocupa de la relación entre los signos y los sujetos que los emplean.
Interesa básicamente la pragmática de la comunicación humana,

como base teórica de la psicopatologia y psicoterapia familiar, dado
que se refiere a los efectos de la comunicación en la conducta de los
miembros del grupo familiar. En el estado actual del conocimiento
los aspectos sintácticos de las comunicaciones están escasamente ela-
borados, y los seminticos son promisorios pero en el presente ofre-
cen pocas posibilidades.
1. Algunos autores describen la comunicación humana como si
fuera unidireccional; otros la consideran un proceso de interacción y
algunos investigadores, como Jackson (101), la consideran el principal
medio de interacción.
Entendida como interacción, es un proceso por el cual un sujeto
transmite una información a otro sujeto, quien reaccciona transrni-
tiendo una nueva información, que regula al primero.
Si en el grupo familiar alguien dice: " ¡Qué contento me siento hoy! ",
esta expresión se puede entender como una manifestación de su estado de
ánimo, pero también se la puede considerar un mensaje dirigido a los otros
miembros del gnipo, un pedido de que otro evite hacer algo, una propues-
ta para dialogar, etc. La respuesta de los otros miembros, a su vez,
provocará un cambio en el primero: satisfacción, enojo, aislamiento, etc.
Otros ejemplos de comunicación son una actitud de indiferencia o u n
gesto agresivo.
Otro modo de describir el proceso comunicativo, más completo y

más complejo, es el que emplea Liberman (123). La interaccibn
comunicativa está constituida por tres pasos que forman un ciclo.
"X envía un mensaje a Z; si el mensaje llega a. Z (destino de dicho
mensaje), este Último hace saber a X que lo recibió y además qué sentido
le adscribió al mismo. Una vez que este segundo paso ha sido efectuado,
se completa el proceso comunicacional, debiendo X acusar recibo de haber
recibido dicho mensaje".
De modo que los tres pasos son los siguientes: "1° X es fuente y Z
destino; Z es fuente y X destino; y y X es nuevamente fuente y Z es
nuevamente destino".
Empleando para cada caso el modelo d e comunicación de Shan-

non-Weaver, el circuito se establece repitiendo tres veces ese modelo.
Los conceptos sobre comunicación permiten examinar ciertos as-
pectos de la conducta en términos de significados en vez de exami-
narla en términos energéticos. La conducta del sujeto receptor es
modificada por una información y no por una fuerza.
Un ejemplo tomado de WatzIawick y col. (191) permite comprender la
importancia de la comunicación y del intercambio de información. Si el
pie de un caminante choca contra una piedra, la energía se transfiere del
pie a la piedra y ésta se desplaza segiin la energía transferida..
Si el hombre golpea a un perro en lugar de una piedra, el perro puede
saltar y morderlo. La energía del perro, que lo hizo reaccionar, resulta de
su propio metabolismo y, no del puntapié. De ahí que !o que se transfiere
no es energía sino información. El puntapié es una conducta que comunica
algo al perro y el perro reacciona a esa conducta con otra conducta-co-
municación.
2. Existe un concepto tomado del campo de la comunicación, que

los interaccionistas suelen aplicar a los trastornos psiquiátricos. Es
el concepto de la Caja Negra. Se aplicó primero a ciertos equipos
electrónicos capturados durante la guerra, que resultaba peligroso
abrir porque podían tener cargas explosivas. Se aplica ahora cuan-
do Ios equipos eIectrÓnicos son tan complejos que se estima conve-
niente pasar por alto su estructura interna y concentrarse en el
estudio de las entradas y salidas del aparato.
Este concepto, aplicado a los problemas psiquiátricos que se pre-
sentan en el grupo familiar, ofrece la ventaja de que no es necesario
recurrir a ninguna hipótesis intrapsíquica y se limita a examinar las
entradas y salidas de cada uno de los miembros del grupo familiar,
esto es, a la comunicación que se establece entre ellos.
El empleo del concepto de Caja Negra no significa la negación de
la realidad de lo intrapsíquico. Por este motivo es posible, al exami-
nar la dinámica familiar, conciliar el enfoque psicoanalítico, que es
fundamentalmente intrapsíquico, con el enfoque interaccionista y
comunicativo.
3. En el grupo familiar se presentan trastornos patológicos de la
comunicación de importancia variable. El trastorno más importante
es la situación de doble vínculo. También se observan mensajes
incompletos, explicaciones insuficientes, mensajes incoherentes, con-
tradicciones, repeticiones iterativas, pararrespuestas, frases de doble
sentido, y otros. Los síntomas psicopatológicos también pueden con-
siderarse comunicaciones patológicas (122).
Según el enfoque interaccionista estos trastornos pueden examinar-

se como patologías de la interacción. En el nivel psicoanalítico, estos
mismos trastornos pueden comprenderse como resultado de perturba-
ciones intrapsíquicas y de motivaciones inconscientes de la conducta.
4. Algunos aspectos de la teoría del doble vinculo son comenta-
dos en este lugar porque el doble vínculo es una patología de la
interacción familiar, particularmente de Ia comunicación. Otros aspec-
tos serán desarrollados posteriormente (p. 106).
La situación de doble vínculo descripta por Bateson, Jackson,
Haley y Weakland (25), en 1956, consiste en una experiencia de
interacción. familiar, repetida y habitual, en la vida del futuro esqui-
zofrénico, en la que éste recibe instrucciones o mensajes contradic-
torios por parte de sus padres, tales como "No hagas esto o te
castigaré" y "No te sometas a mí". La víctima no puede cuestionar
la incongruencia y responde con suspicacia, risa inmotivada, aisla-
miento, abulia, u otras conductas que desde el punto de vista
psiquiátrico, son síntomas esquizofrénicos. Hay autores, entre ellos
Watzlawick (191), que presumen que otros trastornos psiquiátricos,
distintos de la esquizofrenia, también están relacionados con la situa-
ción de doble vínculo.
Una comprensión más profunda de esta teoría implica conocer los
conceptos de paradoja y de tipos lógicos, debido a que las contradic-
ciones del doble vínculo son paradojas, y los esquizofrénicos y
preesquizofrénicos tienen incapacidad para discriminar entre los tipos
lógicos.
Las paradojas son expresiones que en apariencia son coherentes y
verdaderas pero contienen una contradicción. Esta contradicción es el
resultado de un razonamiento correcto que parte de proposiciones
contradictorias.
Un ejemplo de paradoja es "Se espontáneo", expresión contradic-
toria -aunque aparentemente no lo es- porque parte de dos propo-
siciones contradictorias, la que exige espontaneidad, y la que exige
obediencia, que implica no espontaneidad. Conviene distinguir entre
esta paradoja y algunas comunicaciones confusas que no son contra-
dictorias ni paradójicas, como serían las de un padre que pretende
que el hijo aprenda a realizar en el futuro por propia decisión y
espontaneidad ciertos actos que en el presente sólo hace por obe-
diencia al padre. Otro ejemplo es "Estoy mintiendo", expresión que
lleva a la conclusión de que la persona que hizo esta aseveración
miente cuando es veraz.
Se llaman paradojas pragmáticas las que se dan en el campo de la
conducta. Son las que tienen relación directa con la teoría del doble
vinculo. Su importancia se debe a que conducen a una situación
insostenible, en el sentido de que el sujeto no puede tomar ninguna
decisión acertada porque "pierde" si toma una alternativa y "pierde"
si no la toma; por consiguiente, la elección constituye una ilusión.
Watzlawick y colaboradores, que en su libro sobre la comunicación
(191) exponen ampliamente sobre las paradojas, señalan que si las
paradojas pragmáticas contaminan las relaciones humanas aparece la
enfermedad y que la importancia práctica que tienen se debe a que
impiden realizar una elección. Se diferencian de las instrucciones
contradictorias no paradójicas con las cuales es posible elegir una
alternativa, y no son patógenas, porque la contradicción es evidente
(191, p. 186).
En la paradoja pragmática citada, "sé espontáneo", el sujeto no puede
elegir de modo satisfactorio, porque si opta por atender la exigencia de
espontaneidad no cumple con la exigencia de obediencia, y viceversa
Si un sujeto recibe dos instrucciones contradictorias no paradójicas, por
ejemplo, que no coma el pastel porque está envenenado, y que coma el
pastel porque no está envenenado, puede optar por comerlo o no comerlo
y las alternativas no conducen al fracaso en todos los casos.
La teoría de los tipos lógicos o de los niveles de abstracción es

una parte de la teoría de la comunicación que permite descubrir la
falacia en aquellas paradojas pragmáticas que surgen de una contra-
dicción en el plano del razonamiento (paradojas lógicas). El filósofo
inglés Bertrand Russell (1872-1970) en 1910 postuló la teoría de los
tipos lógicos (192). El principio central de esta teoría consiste en
que existe una discontinuidad o separación entre una clase y sus
miembros. Una clase es un conjunto de objetos que poseen una
determinada cualidad, por ejemplo, el conjunto de los libros de la
biblioteca. Los miembros son cada uno de los individuos que forman
la clase, por ejemplo, cada uno de los libros de las bibliotecas. Hay
clases de clases, por ejemplo, el conjunto de catálogos de los libros
de las bibliotecas.
Russell divide los objetos en tipos lógicos numerados. Cada tipo
lógico es un grupo de objetos que se diferencia de otros grupos en
el plano de la lógica. Un tipo lógico posee un nivel de abstracción
distinto del nivel de los otros tipos lógicos. El tipo lógico cero está
formado por individuos: el tipo uno, por las clases; el tipo dos, por
clases de clases, etc. La teoría de Russell básicamente postula que
existe una discontinuidad o separación entre los tipos lógicos.
Un ejemplo es el siguiente: el conjunto de libros de las bibliotecas (una

clase) es un tipo lógico; el conjunto de catálogos que contienen, cada uno,
los libros de una biblioteca (clase de clase) pertenece a un tipo lógico
distinto y superior; cada libro de una biblioteca, individualmente considera-
do (miembro de una clase), forma un tipo lógico distinto de los anteriores.
En el nivel clínico, la teoría del doble vínculo sostiene que el

futuro esquizofrénico y el esquizofrénico confunden y no discrimi-
nan, por ejemplo, entre lo literal (que es un tipo lógico) y lo
metafórico (que es otro tipo lógico); entre sentimientos auténticos y
sentimientos simulados; entre la realidad y la fantasía.
Para la solución de paradojas pragmáticas que contienen incon-
gruencias ocultas en el lenguaje existe la teoria de los niveles del
lenguaje, desarrollada por varios autores (161 y 191), que es análoga
a la de los tipos lógicos y que protege contra la confusión de niveles
del lenguaje, particularmente los semánticos.
D. . Teoría de los sistemas

1. Según el concepto más o menos aceptado por todos, un siste-
ma consiste en un conjunto de objetos interrelacionados entre sí,
que están orientados hacia un objetivo particular.
Algunos autores describen al sistema como "todo conjunto del
cual ninguno de los elementos puede ser modificado sin provocar
una modificación en todos los demás" (93) porque el concepto de
sistema se basa fundamentalmente en la relación entre las partes.
En el concepto tradicional de organización se pone el acento en la
composición del todo y se insiste en los componentes individuales sin
prestar particular atención a las correlaciones entre las funciones de las
partes integrantes, y en el concepto de estructura el acento está ubicado
en la unidad o totalidad.
Hay sistemas de ingeniería, económicos, biológicos, lingüísticos y

otros. La teoría se aplica generaimente a sistemas no humanos, tales
como las computadoras. En el caso de sistemas humanos, desde el
punto de vista de los interaccionistas, los objetos son personas que
se comunican entre sí.
En los sistemas se puede seguir la secuencia siguiente: entrada,
proceso y salida (175).
Si se toma como ejemplo el sistema de ingeniería, que consiste en el
diseño y fabricación de automóviles, la entrada es la materia prima El
proceso lo forman todas las actividades que se realizan para cumplir con el
objetivo particular, que en este caso es transportar personas. La salida son
los productos ya elaborados, los automóviles. En el sistema familiar, desde

el punto de vista de la psicopatología, el proceso es la parte más inipor-
tante de la secuencia
El sistema de este ejemplo es una empresa, que es considerada una

entidad única, es decir,, una totalidad. Esta empresa, como todo
sistema, puede ser dividida en subsistemas.
Hay sistemas abiertos y sistemas cerrados. En los primeros hay
intercambio con el medio ambiente; en los cerrados no lo hay. Entre
los sistemas abiertos están los formados por individuos vivientes:
sistemas biológicos, psicológicos, interaccionistas, antropologicos, etc.
Entre los sistemas cerrados está el que forma una reacción química
en un recipiente aislado.
Se debe a Jackson el haber tomado la teoría de los sistemas como
modelo elemental de la interacción familiar. Este autor introdujo en
el año 1957 el concepto de homeóstasis familiar, que constituye el
núcleo del enfoque de la familia como sistema.
La familia, como todos los sistemas vivientes, es un sistema abier-
to. Además, es un sistema estable. Para algunos investigadores es
criticable aplicar las leyes de los sistemas a los sistemas de personas,
pero para otros, entre ellos el biólogo Bertalanffy (33) es potencial-
mente fructífero. Se desarrollará aquí el estudio de las propiedades
de los sistemas aplicables a la familia siguiendo principalmente los
conceptos de Watzlawick y colaboradores (191).
2. Principio de totalidad. Según este principio cada una de las
partes de un sistema está relacionada de tal modo con las otras, que
un cambio en una de ellas provoca un cambio en todas las demás y
en el conjunto. Esto significa que el sistema se comporta siempre y
en cierto grado como un todo, es decir, como un conjunto que
abarca cada una de sus. partes. Si en un conjunto las partes no
afectan a las otras y son independientes entre sí, ese conjunto no es
un sistema y en la literatura sobre sistemas se 10 denomina montón.
La familia posee dentro de ciertos límites el principio de totalidad.
Por este motivo, la conducta de un individuo influye sobre los otros
y sufre la influencia de éstos, de modo que aliviar el problema de
un miembro puede llevar a una mejoría o a una crisis a la familia, a
la pareja o a alguno de sus miembros.
La propiedad de la totalidad permite comprender, en una sesión
de psicoterapia familiar, que la expresión individual de un miembro
-emergente individual- puede ser un emergente grupal. Esto no
significa considerar al individuo meramente como un instrumento de
su grupo familiar o que su persona sólo sea el reflejo del grupo,
ORIENTACIONES 'YFUNDAMENTOS 37
como lo es un títere respecto al titiritero. Porque no todo emergente

individual tiene referencia al grupo familiar. La validez de un emer-
gente como expresión grupal está condicionada a que existan datos
que permitan afirmar que el emergente de un miembro exprese lo
vivenciado por los otros miembros del grupo familiar.
La llegada tarde de un miembro de la familia a la sesión puede
significar que el grupo familiar se opone a trabajar con el terapeuta, así
como la puntualidad de los otros puede significar el deseo que tienen los
miembros del grupo familicr, como un todo, de cooperar en el tratamien-
to. De modo similar, las interrupciones que hace un adolescente a las
comunicaciones del terapeuta pueden ser entendidas como resistencia de
todo el gmpp familiar.
Según los interaccionistas, la totalidad como propiedad del sistema

es el resultado de la interacción. Un enfoque más profundo, que
enriquece el enfoque interaccionista, consiste en comprender la totali-
dad según el enfoque psicoanalítico, considerándola el resultado de
mecanismos de identificación mutua entre los miembros de la fami-
lia, introyecciones (sobre todo en los hijos, de aspectos de sus
padres), proyecciones recíprocas, etc.
En los sistemas en general, y en e1 sistema familiar, pueden
presentarse dos tipos de distorsiones en el modo de concebir el
principio de totalidad del sistema, que interfieren su utilidad.
En uno de ellos se sobrevalora lo grupal y se desvaloriza la
autonomía individual. En el extremo está el organicismo dinámico,
en el que el grupo es considerado una totalidad de modo similar a
un organismo biológico. Los que sostienen estos puntos de vista a
veces se refieren a la "mente" del grupo, que produce fantasías
inconscientes del grupo que el terapeuta puede detectar tomando
como asociaciones libres las manifestaciones de los pacientes del
grupo. En este enfoque el emergente individual es, en cualquier
material y sin excepción, un emergente grupal. Hay autores que
consideran que el miembro familiar enfermo es el portavoz de una
enfermedad mental del grupo familiar. El enfoque organísmico del
grupo ha sido abandonado por los sociólogos pero en parte persiste
en el campo de la sociología y psicología médicas. Está en contradic-
ción con hechos de observación clínica y podría llegar a ser iatrogé-
nico en el caso de emplearse interpretaciones exclusivamente grupales
cuando un miembro familiar tiene una deficiencia en la identidad
personal.
El otro tipo de distorsión consiste en desatender en el grupo
familiar la dimensión de sistema y negarle la propiedad de la total¡-
dad. Es una concepción atomística del grupo; el grupo no es más

que la suma de individuos: se desconoce el nivel relaciona]. En la
nomenclatura de los sistemas, el grupo no sería un sistema sino un
montón. Las características psicológicas que tiene una familia no es
la suma de las características que presenta cada uno de sus miembros
considerado aisladamente, vale decir, sin relación con los otros miem-
bros del grupo familiar.
La observación clínica confirma que no se pueden entender todos
los fenómenos psicopatológicos que se presentan en una familia en
términos de sumatividad respecto a las características de cada miem-
bro; el proceso es más complejo porque hay conductas patológicas y
síntomas que se presentan cuando la persona está en relación con los
demás. Los interaccionistas describen esta patología como condiciona-
da por los miembros del sistema familiar y que surge al establecerse
la interacción. Si se prescinde de ese nivel relacional se fracasa en
comprender cierta patología, tal como se presenta en la desarmonía
conyugal, en ciertas conductas patológicas de un adolescente, etc.
3. Retroalimentación y homeostasis. El principio de totalidad im-
plica que las partes de un sistema están relacionadas entre sí. Se
plantea entonces el problema de comprender de qué manera se
relacionan. El modelo adecuado, según los interaccionistas, es el
proceso de retroalimentación. Este proceso surgió con el advenimien-
to de la cibernética, ciencia reciente fundada por Norbert Wiener,
quien en la misma década, hacia el año 1945, fue uno de los
primeros investigadores sobre la teoría de la comunicación. (pág. 30).
Wiener, matemático de los Estados Unidos de Norteamérica ha
sido probablemente la más alta autoridad en materia de máquinas
automáticas. En su obra Cibernética, de 1948, fundamentó esta
nueva disciplina sobre la base de la similitud de las funciones de las
máquinas electrónicas y los procesos mentales del individuo humano.
La cibernética se ocupa del control y de la comunicación en los
seres organizados y en las máquinas, estudia las analogías entre
ambos y concede importancia básica a las funciones de información.
Desde el comienzo de la cibernética se conoce el fenómeno de
retroalimentación o feed-back, que es característico en el funciona-
miento de ciertas máquinas tales como los cerebros electrónicos. E1
fenómeno de retroalimentación consiste en una acción de retorno o
retroacción -acción de volver hacia atrás- que permite regulaciones
en el funcionamiento de ciertas máquinas. Existen regulaciones simi-
lares en los organismos vivientes.
Los sistemas interpersonales tales como La familia pueden entender-
se en términos de complejos circuitos de retroalimentación. Una

persona A del grupo familiar tiene una conducta determinada que
consiste en un cambio en algún aspecto -por ejemplo, un cónyuge o
un adolescente se conducen con mayor autonomía-. Este cambio,
como información, afecta a los otros miembros del grupo y, a veces,
a personas del ambiente extrafamiliar. A su vez, las personas afecta-
das regulan la conducta de A por medio de informaciones que
constituyen mecanismos de retroalimentación.
Cuando esta regulación actúa en el sentido de aumentar el cambio
de A, la retroalimentación se llama positiva. En la retroalimentación
negativa la información actúa tendiendo a contrarrestar el cambio de
A. La primera conduce al cambio y, eventualmente, a la pérdida de
la estabilidad del sistema, mientras que la segunda desempeña un
papel importante en el logro y mantenimiento de la estabilidad de
las relaciones. Pero sería erróneo llegar a la conclusión de que la
retroalimentación negativa es deseable y que la positiva es desorgani-
zante.
Existe un concepto muy relacionado con el de retroalimentación,
que es más general y muestra otra característica de la familia consi-
derada como sistema. Es el concepto de Homeostasis familiar, des-
cripto por Jackson en 1957 (99).
Ciertas observaciones clínicas que realizó, particularmente en fami-
lias con pacientes esquizofrénicos, y la teoría de los sistemas en
general, llevaron a Jackson a sugerir que la familia constituye un
sistema homeostático en el sentido de ser un sistema dinámico que
mantiene su estabilidad, esto es, que en la familia existe cierta
constancia frente al cambio. Las características de sus miembros y de
la interaccion que se establece entre eilos son tales que mantienen el
statu quo frente a cualquier cambio. El estado constante se mantiene
principalmente mediante mecanismos de retroalimentación negativa, al
que se agregan .otros mecanismos complejos y poco conocidos; todos
estos mecanismos tienden hacia el equilibrio del sistema familiar v la
protección contra la desorganización.
En toda familia hay cambios necesarios o más o menos inevita-
bles: cambios en la edad y maduración de los hijos y.de los padres;
alejamiento de los hijos adultos; cambios que surgen del medio social
(servicio militar, educación superior, jubilación, problemas socioeco-
nomicos, etc.); enfermedades físicas; irrupción de una psicosis o de
otra enfermedad psíquica en un miembro familiar, etc. También
surgen cambios por motivos terapéuticos cuando mejora o cura un
paciente psiquiátrico del grupo familiar.
Ante los cambios operan los mecanismos homeostáticos. La retro-

alimentación negativa tiende a regularlos mediante conductas que los
contrarrestan. En otros casos, tales como el del crecimiento de los
hijos sería importante la retroalimentación positiva, que tiende a
aumentar el cambio. Pero el aumento en el cambio no siempre
significa inestabilidad, porque se produce la regulación del sistema en
el sentido de alcanzar una nueva calibración, que permite mantener
la estabilidad dentro de la variación. Así como un automóvil cambia
de marcha para ascender una pendiente, y se regula en el nuevo
régimen -aumenta su fuerza y disminuye su velocidad-, así también
el sistema familiar que afronta un cambio busca una recalibración y
una nueva regulación, mediante nuevos cambios, tales como modifica-
c i ~ n e s en Ias reglas y costumbres de la familia, cambios en la
conducta de algunos de sus miembros, cambios de residencia, etc.
Existen mecanismos homeostáticos normales y patológicos. Algunas
familias tienen una homeostasis tal que pueden soportar grandes
cambios y reveses sin desorganizarse pero hay otras que parecen
incapaces de soportar los cambios más insignificantes. Esta incapaci-
dad tiene importancia en el tratamiento de los miembros de1 grupo
familiar. Jackson observó que los esfuerzos terapéuticos realizados
con un miembro de la familia podían verse obstaculizados y contra-
rrestados por la conducta de otros miembros, y que un miembro de
la familia podía llegar a sufrir trastornos a medida qiie mejoraba
otro que estaba en tratamiento.
Por ejemplo, cuando el hijo esquizofrénico mejora su sintomatología,
recibe a veces de la madre un trato que tiende a contrarrestar el cambio,
afirniando ésta que el hijo sigue muy enfermo, o interfiriendo el tratamien-
to del hijo. También se obsema que uno de los padres o hermanos
comienza a padecer síntomas psíquicos a veces severos, u otras perturba-
ciones o accidentes, cuando el.miembro familiar enfermo mejora, mante-
niéndose la familia con un integrante enfermo.
Estas familias poseen una homeostasis patológica debido a que

tienen patrones de interacción -retroalimentación negativa u otros--
IIILI!: persistentes. que pueden llegar a ser resistentes a todos los
i:sl'uerzos tcrapeuticos. Estus patrones pueden ser rnaiiifiestos o encu-
hi(;rtos.
Ida hoinc~ostasis patolí3gicn permite comprender, según el enfoque
int.t~raccionista que, en ocasiones, para lograr que cambie una
persoiia :;e ~equicrc el trat.amiento y el cambio de todo el grupo
!';INIiliar.
4. Equifinalidad. En los sistemas cerrados las alteraciones que se

presentan después de un período de tiempo -los resultados- depen-
den de las condiciones iniciales.
Esta es una diferencia importante que tienen los sistemas cerrados
con los sistemas abiertos. Estos últimos siguen el principio de la
equifinalidad, según el cual los resultados finales no están determi-
nados tanto por las condiciones iniciales como por la naturaleza del
proceso que se produce en el sistema. Esto significa que la génesis
es menos importante que la interacción.
El conocimiento de estia propiedad del sistema familiar es de
indiscutible utilidad en la psicoterapia familiar y coincide con el
enfoque psicoanalítico, según el cual es más importante en el trata-
miento el "aquí y ahora" ay los conflictos actuales que la psicogé-
nesis en sus aspectos biográficos.
5. Limitación de las conductas posibles. Los miembros de un
sistema presentan progresivamente una limitación en las conductas
posibles que realizan dentro del sistema.
Hay parejas, según observaciones de Jackson (101 bis), que duran-
te el noviazgo tienen conductas increíblemente variadas y al cabo de
un tiempo de haberse casado, excluyen mutuamente amplias áreas de
conducta en su repert6rio interaccional.
Este fenómeno de la limitación se debe a que hay factores intrín-
secos al proceso de la comunicación que hacen que todo intercambio
de mensajes disminuya el número de los movimientos siguientes,
tendiendo a perpetuar la relación, de modo que cada miembro de un
grupo familiar eri cierto modo se ve envuelto o atrapado en la
relación. Esto significa que las relaciones familiares do estos grupos
patológicos tienden a perpetuarse -a pesar del sufrimiento que
llevan consigo esas condiciones patológicas- por las características de
la interacción, además de los factores de orden social, culturales,
morales, satisfacción de necesidades y otros.
E. Teoría de los grupos

1. Un grupo, en el sentido más amplio y con referencia a indivi-
duos humanos, consiste en un conjunto de personas.
Son grupos el conjunto de alumnos que asisten a un curso, una asocia-
ción de fines culturales, las personas que viajan en un ómnibus, o las que
se organizan en un momento dado s i n haber tenido contactos previos
entre sí- para afrontar un accidente que los afecta.
En este amplio sentido la familia es un p-ru~o.Pero también lo es.

y esto resulta más útil, cuando se le da al grupo significados más

restringidos, que surgen de la teoría de los grupos.
El estudio teórico de los grupos correspondió tradicionalmente a
los sociólogos. En etapas relativamente recientes también ha sido
objeto de interés por parte de los psicólogos y de los psicólogos
sociales. Existen además, investigadores que estudian los grupos redu-
cidos como disciplina separada.
La bibliografía sobre la teoría de los grupos es amplia, heterogé-
nea y de desigual valor. Entre sus autores merecen citarse Olmsted
(149),Sprott (174), y otros (15, 16, 45).
En términos generales esta teoría puede aplicarse con provecho al
grupo conyugal y familiar principalmente como marco de referencia
en la descripción de los fenómenos grupales y como lenguaje que
facilita la formulación de hipótesis. En menor grado es útil aplicar
las características y propiedades de los grupos al grupo familiar.
2. La sociología analiza al grupo desde afuera, como una célula de
la sociedad. El interés principal está en las características de un
grupo dentro de unidades sociales más amplias. Describe, entre otros,
a los grupos sociales, las organizaciones sociales, las instituciones
sociales, los grupos primarios y los grupos preformados.
Los grupos sociales consisten en un número de personas, grande o
pequeño, que constituyen una unidad que busca cumplir determinados
fines por medio de una mutua cooperación.
Las organizaciones sociales son grupos sociales que poseen las caracterís-
ticas de ser organizados y más o menos estables. Tales son ciertos equipos
deportivos o algunos grupos profesionales. Las organizaciones sociales fun-
damentales de una sociedad se denominan instituciones sociales; entre éstas
se encuentran la familia, la escuela, la iglesia y otras.
Los grupos primarios se caracterizan porque sus miembros están ligados
entre s í por lazos personales. La mayoría de los grupos primarios son
pequeños; son excepción los monasterios y comunidades similares. Los
grupos primarios son un fin en sí mismos, en el sentido de que proporcie
nan satisfacciones directas por pertenecer al grupo. Los grupos de caracte-
rísticas opuestas se denominan grupos secundarios. En éstos las relaciones
entre los miembros son formales e impersonales, y el grupo es un medio
para alcanzar otros fines; son típicamente numerosos. Un ejemplo es el de
asociaciones de profesionales. La discriminación entre grupos primarios y
secundarios es un enfoque sociológico. Con frecuencia los sociólogos pres-
taron poco interés a la organización interna de los grupos, pero en este
caso centraron su atención en la relación entre los miembros del grupo.
Los grupos preformados son aquellos que están unidos por un vinculo
social definido que existía antes del comienzo de una actividad grupal. Por
ejemplo, un grupo de enfermeras, de maestros o de alumnos que inician
una actividad grupal que puede ser una gira cultural, una actividad comer-
cial o una psicoterapia conjunta.
k1 matrimonio y la familia son grupos sociales y como tales

forman una unidad en la que es significativa la mutua cooperación y
el alcanzar determinados fines tales como el amor fecundo en la
pareja heterosexual, la educación de los hijos, etc. (p. 69).
En la familia, como en toda organización social existe cohesión
mutua y estabilidad de la relación, en grados variables.
El grupo familiar, como institución social, es considerado uno de
los fundamentos principales de la sociedad, aunque no tengan con-
ciencia de ello los miembros que lo forman.
Por ser un grupo primario, la familia tiene la característica de que
se pueden establecer entre sus miembros relaciones de afecto perso-
nales e intensas; y los miembros pueden obtener de su grupo familiar
satisfacciones por el hecho de pertenecer al grupo, tales como las
gratificaciones al ocupar una posición o status en el grupo familiar o
al compartir ideas y patrones de conducta; el utilizar al grupo como
marco de referencia; la satisfacción de sentimientos de pertenencia,
de seguridad, de amor conyugal o filial, de compañerismo, etc.
El ser un grupo preformado es importante en relación a la psicote-
rapia conyugal o familiar. Al comenzar la psicoterapia el grupo teme
a veces perder la estructura y las características de los vínculos
previos, de tal modo que el terapeuta puede ser visto como esperan-
za pero también como un elemento peligroso. En la psicoterapia en
grupos tradicional la tarea consiste en comenzar a establecer las
relaciones interpersonales; en el matrimonio y la familia, por ser
grupos preformados, la tarea consiste en deshacer ciertas relaciones y
patrones de conducta interpersonales, y substituirlos por otros más
maduros y adaptados. Es ésta una actividad distinta que implica
afrontar resistencias distintas.
En 'otro aspecto, el grupo familiar por ser preformado presenta
una clase de resistencia particular que no se observa en los grupos
tradicionales de psicoterapia ni en la psicoterapia individual: si un
miembro significativo no colabora, mediante deserción, sabotaje u
otros procedimientos, puede provocar el fracaso del tratamiento con-
junto.
Una diferencia entre la psicoterapia que se realiza en los grupos
clásicos y la del grupo familiar, se debe a que este último grupo es
preformado. La selección de los integrantes sólo es posible en el
grupo tradicional de psicoterapia; el grupo familiar podría compararse
a un grupo tradicional "mal seleccionado", dada la heterogeneidad de
sus miembros en La madurez afectiva, aspectos sociales, culturales y
otros.
3. La psicología y la psicología social se centran en los aspectos

internos del grupo, tales como los afectos y conductas interperso-
nales, las pautas de interacción, la comunicación, etc., y no prestan
especial atención a las relaciones de un grupo con otros grupos ni
con la sociedad total.
Un concepto útil en la 'psicoterapia familiar es el de grupo psicolo-
gico.
Este tipo de grupo consiste en un conjunto de personas entre las cuales

existen relaciones psicológicas recíprocas y más o menos precisas. Las
relaciones psicológicas son las que se establecen en el nivel psicológico y
vinculan a los miembros del grupo a través de sus afectos (compañerismo,
amistad, simpatía), de sus conductas y acciones mutuas, del conocimiento
mutuo, de identificaciones, etc.
Comúnmente el grupo familiar es a la vez un grupo social y un

grupo psicológico pero en ciertos casos son grupos sociales pero no
constituyen un grupo psicológico porque sus miembros no mantienen
relaciones psicológicas recíprocas y precisas entre si. Tal es el caso
de esposos que viven separados y que mantienen relaciones de pareja
con terceros, o el de una familia desmembrada. Si se trata de
esposos que viven bajo el mismo techo es probable que estén for-
mando un grupo psicológico aunque permanezcan habitualmente ais-
lados entre sí, si están vinculados por motivos de convivencia y,
eventualmente, de coeducación de los hijos. Estos conceptos sobre
grupo psicológico tienen aplicación cuando se debe decidir sobre las
indicaciones de la psicoterapia familiar.
4. Merecen atención los grupos pequeños o reducidos. Su estudio
corresponde a la sociología, la psicologla y la psicología social, pero
hay investigadores que los examinan como disciplina separada y más
o menos autónoma.
Se los llama pequeños haciendo referencia al número de miembros y no
al grado de importancia. Veinte personas representan aproximadamente el
límite máximo, siendo dos el número mínimo.
Si se trata de grupos psicológicos, un grupo de dos se llama díada, uno
de tres, tríada. Por lo tanto la díada cs uria rclación entre dos personas
vinculadas por un interés en común que se refiere a la interioridad do
ambas personas. El dúo r!s tanibi61i iiria relación riitre dos personas vincu-
ladas por un interés en comúti. ptsro c.?;ttb interbs se dirige a algo tsxterno a
sus propias personalidades consislic~iiílo. por thjtniplo. cn LIII :irgocio comrr-
cial.
En el estudio de la parejii roii>.iigi~lv c l ~ l{trupo t'iiiiiili;\r, a s í coino

de otros grupos reducidos, en ocasiones se emplea la expresión

"análisis de pequeños grupos" como sinónimo de "dinámica de gru-
po". Esta última expresión también se emplea en sentido restringido;
en este caso no se refiere a la totalidad del concepto de dinámica
' ~ u p a lsino al estudio de los grupos según el enfoque del psicólogo
social Kurt Lewin.
Un aspecto de interés en el análisis de los pequeños grupos, por
sus posibles aplicaciones al grupo familiar, es el estudio de las
influencias que ejerce el grupo sobre los individuos que lo integran.
En gran medida ese estudio tiene relación con experimentos de
laboratorio.
Así, por ejemplo, varios autores examinaron en estudios experimentales
el efecto del grupo en la modificación del comportamiento del individuo,
habiendo llegado a la conclusión de que las decisiones del grupo son más
efectivas si los miembros participan en su elaboracidn, y que la discusión
en el grupo es más efectiva que la exhortación (149).
Un campo de i~ivestigación y de experiencia clínica útil en la

psicoterapia familiar es el del empleo de los grupos pequeños como
método de tratamiento. La psicoterapia en grupos se inició a comien-
zos del siglo, en el año 1905, cuando J. H. Pratt, en Boston,
descubrió que las instrurciones que daba en grupos a pacientes
tuberculosos tenían efectos beneficiosos. Su desarrollo comenzó a ser
significativo durante la úItima guerra mundial. Actualmente se dispo-
ne de amplia bibliografía sobre sus aspectos clínicos y sus bases
teóricas (17, 36, 61, 68, 84 y 167).
F. Teoría de los roles

Esta teoría contiene conceptos muy ricos en referencias empíricas
y proporciona un modo de acceso para el examen del comportamien-
to social que falta en otras teorías. Estas características permiten
conocer mejor el grupo social cuando se lo estudia en términos de
roles.
El enfoque según esta teoría permite la descripción de conductas
que se presentan en niveles sociales y psicológicos manifiestos, siendo
posible entender esas mismas conductas de modo más satisfactorio
y profundo por medio de una comprensión dinámica basada en la
teoria _psicoanaIitica.
La t e o r í ~ &:e los roles tiene su origen en la sociología, y el
cancepto de rol, según Rommetveit (157) es "el punto teórico de
articulación entre la psicología y la sociología", en el sentido de que
constituye la unidad de investigación más amplia posible dentro de la

psicología, y la más pequeña posible dentro de la sociología.
Sólo se expondrán algunos aspectos de esta teoría, pudiendo el
lector ampliar la información según los enfoques de M. Deutsch y R.
M. Krauss (48) y de otros autores (45, 144, 157).
1. Para desarrollar el concepto de rol conviene partir del concepto
de status. El status o posición es el lugar que una persona ocupa en
un grupo social. Es un concepto relaciona1 que caracteriza a un
persona en relación con otra u otras del grupo.
El concepto de status es más amplio que el que le da el uso
popular, que se refiere casi siempre a la posición socioeconómica. La
persona puede ocupar simultáneamente un conjunto de status: el de
padre, de hijo, miembro de ,una iglesia, trabajador de una fábrica,
adherente de un sindicato, miembro de un equipo deportivo, etc.
El rol es una conducta que tiene un fin social, mediante la cual
una persona afirma su status. Es la conducta apropiada a cada status.
El padre afirma su status (ejerce su rol) si protege a su hijo; el docente,
si enseña al alumno; el alumno, si estudia según la guía del maestro.
Es útil discriminar tres aspectos en el concepto de rol: rol pres-

cripto, rol subjetivo y rol desempeñado.
El rol prescripto tiene relación con las expectativas del medio
ambiente y las normas sociales referentes al comportamiento del
sujeto. El rol subjetivo se relaciona con las expectativas que un
sujeto tiene de s í mismo referentes a su comportamiento. El rol
desempeñado consiste en los comportamientos manifiestos o reales
del sujeto.
El sistema social sanciona a los que no desempeñan los roles según las
nonnas sociales; al padre que no protege a su familia, a la madre que no
educa a sus hijos (roles prescnptos).
Un cónyuge cree que sus conductas de compañero ante el otro cónyuge
son muy valiosas (rol subjetivo) y el examinador de la pareja, en sesión
conjunta, observa graves deficiencias en ese rol (rol desempeñado).
Los conceptos de rol prescripto y de rol desempeñado conducen a

considerar que el ejercicio de un rol por parte de un miembro de un
grupo social depende del individuo (sus aptitudes personales) y del
resto del grupo (los requerimientos del grupo). De modo que, en
cierto grado, cuando alguien no desempeña el rol que le corresponde,
o asume un rol que no le corresponde. la falla ~ u e d eencontrarse en
tqdo el grupo y no solamente en el individuo. Estos conceptos son

similares a los de fa teoría de los sistemas (p. 35), en relación
principalmente con el principio de totalidad.
También existen aspectos peculiares de los roles que derivan de
expectativas personales, en el sentido, por ejemplo, que un padre
entiende que el rol de su hijo adolescente implica no contradecirlo
ni discrepar con él.
Se facilita la comprensión de algunos aspectos del matrimonio y
de la familia, si se expresan en términos de roles. En este sentido, la
familia puede concebirse como estructurada alrededor de ciertos roles
fijos sociales, afectivos, religiosos, pedagógicos, económicos y otros,
que poseen un interjuego intragrupal y un interjuego en relación con
el extragrupo (p. 82).
2. También es útil describir en la psicoterapia familiar, aspectos
psicopatológicos según la teoría de los roles.
En ocasiones se observan discrepancias entre los roles prescripto,
subjetivo y desempeñado. En otros casos se presentan conflictos
entre el rol desempeñado y la expectativa personal de otro miembro
del grupo familiar.
A veces se presenta incompatibilidad de roles, por ejemplo, en el
caso de la esposa que no encuentra tiempo suficiente para asumir los
roles de atender el hogar y de estudiar. Pero a veces surge la
incompatibilidad de roles, que se denomina conflicto de roles, cuan-
do el sujeto, su grupo familiar o la cultura los define incompatibles.
Hay complementariedad patológica de roles en el matrimonio
cuando el esposo asume el rol de hijo de la esposa, y ésta el de
madre de él. Se observa a veces competencia de roles entre los
esposos en el área del trabajo de cada uno, o entre el adolescente y
el progenitor del mismo sexo.
En la psicoterapia se busca a veces que los miembros del grupo
familiar asuman sus roles de modo realista y, en ocasiones, las
intervenciones del terapeuta no se dirigen a un individuo sino a un
rol que desempeñan sucesivamente algunos de sus miembros, por
ejemplo, el rol de líder, de aislamiento social, de control, etc.
PARTE TERCERA
PSICOSEMIOLOGIA
Capítulo 111
EXPLORACION SEMIOLOGICA DEL

GRUPO CONYUGAL Y FAMILIAR
En la actividad clínica con matrimonios y familias, cuyas líneas

generales he desarrollado en un trabajo anterior (2), los pasos princi-
pales coinciden con los de toda tarea clínica. El primer paso es la
exploración semiológica, que se realiza con el empleo de los procedi-
mientos tradicionales de examen de los pacientes por separado y,
principalmente, con la adopción de nuevas técnicas semiológicas des-
tinadas a la exploración conjunta de los miembros del grupo familiar.
El segundo y el tercer paso, la evaluación y el tratamiento, serán
examinados en capítulos posteriores.
La exploración del grupo familiar es también el primer paso que
realiza en el nivel clínico el profesional que desea formarse en el
ejercicio de la psicoterapia familiar.
La formación clínica en psicoterapia familiar es realizada generalmente
por profesionales que tienen experiencia en psicoterapia individual. La base
previa del profesional es más favorable si también tiene experiencia en
psicoterapia en grupos. Asimismo existe la posibilidad de formarse simultá-
neamente en psicoterapia individual y familiar.
El primer contacto clinico importante que tiene el profesional con la
familia consiste en la exploración familiar conjunta. Por este motivo es útil
que el profesional que se inicia realice la exploración familiar en casos en
los que tiene la posibilidad de que, si surge la indicación de psicoterapia
familiar, pueda el grupo quedar a cargo de un psicoterapeuta entrenado.
A. Los síntomas psicopatológicos. Toda exploración semiológica

tieiie por objeto descubrir los síntomas empleando determinadas
técnicas para encontrarlos, y realizar posteriormente el examen de los
mismos con fines de diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
En el caso de la semiología del grupo conyugal y familiar el
interés narticular está en aauellos síntomas ~ s i c o ~ a t o l b ~ i cde
o s los
miembros del grupo que afectan directa o indirectamente a los otros
miembros.
En psicopatologia se sostiene generalmente que los síntomas son expre-
siones de trastornos de la personalidad. La semiología es la ciencia que
estudia los síntomas. La exploración semiologica es el arte de descubrir los
síntomas. La semiotecnia es la técnica de la búsqueda de los síntomas y la
clínica propedéutica consiste en el examen de los síntomas con fines de
evaluación, pronóstico y tratamiento.
B. Entrevista médica exploratoria conjunta. El medio más impor-

tante para realizar la exploración psicosemiológica es la entrevista
médica destinada a ese fin.
La entrevista médica es el encuentro de dos o más personas con el
objetivo de promover la salud (96). La entrevista médica clásica es biperso-
nal. Cuando tiene el objetivo de explotación psicosemiológica, según la
técnica tradicional se examina aisladamente al enfermo manifiesto, y se
pueden agregar entrevistas con el cónyuge u otros familiares o allegados. Si
hay mas de un enfermo manifiesto en el grupo familiar, como en el caso
de los cónyuges en desarmonía conyugal, el mismo profesional o profesio-
nales distintos los examinan por separado. La entrevista con el familiar se
realiza, según 10s casos, previamente al primer contacto con el paciente,
después de la entrevista con el paciente y, en ocasiones, se realiza simultá-
neamente con el paciente. Este último caso se presenta si el familiar, por
motivo de sus propios conflictos no acepta retirarse, o si el paciente
explícitamente requiere su presencia. En la entrevista simultánea existe la
posibilidad de observar la relación entre el paciente y el familiar, por
ejemplo, la extrema dependencia por parte del paciente. El médico intenta
posteriormente el examen del paciente a solas.
La clásica entrevista médica que ocasionalmente se efectúa en

forma simultánea con el paciente manifiesto y un familiar podría
considerarse una técnica de transición hacia las nuevas técnicas se-
miológicas que se necesita emplear para la exploración conjunta de
todo o parte del grupo familiar.
En la exploración semiológica del matrimonio y la familia, las
tkcnicas de examen grupa1 tienen acentuada preferencia en relación
con las técnicas clásicas.
Existen varias técnicas de exploración psicosemiológica conjunta
tic4 grupo familiar. La elección está condicionada por el entrena-
i ~ l i ( t i i t o personal del examinador, por sus preferencias individuales y
of)r líts c o l l d i c i o ~ l ~ clínicas
'~ del caso. Se requiere mantener coheren-
c.iii i*t)t~.c 10'; ohjet.i\-OS píirticularcc de la rsploracióii y la técnica
cniplcadii; por ejemplo, una entrevista no dirigida puede permitir una
EXPLORACION SEMIOLOGICA 53
ampiia comprensión dinámica pero no permite conocer algunos ante-

cedentes familiares e individuales.
Las distintas técnicas exploratorias conjuntas son las siguientes:
1. Entrevistas exploratorias conjuntas propiamente dichas. Se reali-
zan según diversas modalidades pero esta exposición se limita a las
que surgen principalmente de mi experiencia y enfoque personales.
En las entrevistas clásicas individuales, el foco de atención en la
exploración está en el paciente que se examina y en las expresiones
patológicas de su personalidad en los distintos niveles (psíquico,
somático y social). En las entrevistas conjuntas, la atención se centra
en los síntomas individuales que afectan a los otros miembros y en
las relaciones interpersonales que se manifiestan entre los miembros
de1 grupo familiar. Estas relaciones se pueden observar directamente
en las entrevistas conjuntas, aspecto que no es posible en las entre-
vistas clásicas, con excepción de la que a veces tiene lugar simultá-
neamente con el paciente y un familiar.
Con la nueva técnica semiológica se examinan los síntomas indivi-
duales, como en la técnica tradicional; y los síntomas que se presen-
tan en la relación interpersonal, tales como rasgos patológicos del
carácter, conductas evitativas, pautas patológicas de interacción, tras-
tornos de la comunicación, formación de alianzas y coaliciones,
áreas silenciosas y otros.
Una forma de realizar la exploración conjunta consiste en tener
cuatro o cinco entrevistas, después de anotar los datos personales en
la historia clínica familiar. Son de utilidad las pautas que siguen:
1.1 En el caso de examen de un matrimonio, la primera consigna
puede consistir en que informen sobre el motivo de la consulta
como grupo conyugal.
En sesiones posteriores se les propone como consigna que se
muestren como pareja conyugal (¿Cómo es la pareja que forman? ;
jcómo se relacionan ustedes entre sí? ). Esta consigna tiene el objeti-
vo de que se manifiesten como grupo en todos los aspectos conyugales
y no exclusivamente en aquellos que los examinados estiman patoló-
gicos.
En el caso del grupo familiar en ocasiones se omite la primera
consigna y se les solicita que se manifiesten en cuanto familia.
La producción del material por parte de los pacientes conviene
que se haga como comunicación relativamente libre, combinada con
interrogatorio. Este método parcialmente abierto facilita que los pa-
cientes se expresen más o menos espontáneamente, interviniendo a
54 PSICOSEMIOLOGIA
veces el examinador para pedir aclaraciones o para interrogar sobre

aspectos que los entrevistados no abordan.
1.2 Existen aspectos del presente y pasado de toda persona que
son estrictamente particulares y personales, de tal modo que el
sujeto trata de mantenerlos como privados y no comunicables dentro
del grupo familiar.
Es necesario respetar esta privacidad durante la exploración con-
junta, lo que implica evitar ciertas preguntas y aceptar en ciertos
casos el silencio del paciente, aunque esta privacidad pueda conducir
a una interferencia grave de la exploración conjunta.
En el caso de un cónyuge que se aísla y guarda silencio en algún
aspecto, una técnica útil consiste en interrogar al otro cónyuge sobre
qué le comunicó el primero sobre el tema concreto. En ocasiones
habrá que proponer una entrevista por separado.
Se observa a veces que un miembro de la familia emplea el
silencio como resistencia al ocultar aspectos que es indispensable
abordar en el nivel grupal. En otros casos un miembro del grupo
revela algún aspecto privado para agredir a otro miembro; tal es el
caso que se presenta en la entrevista conyugal cuando uno de los
cónyuges relata episodios de su vida en relación a una pareja que
tuvo en una etapa anterior, provocando celos en el otro conyuge u
otros conflictos.
1.3 Si un miembro del grupo familiar solicita una entrevista por
separado con respecto a los demás familiares, corresponde acceder,
siempre que haya consentimiento por parte de los otros miembros
del grupo examinado, y que exista acuerdo en que cualquier otro
miembro podría también optar por una entrevista aislada.
Eri ocasiones son convenientes o necesarias. Tal es el caso que a
veces se presenta entre esposos separados, o en conflictos entre el
padre con su hijo ado1escente;Pero en general conviene restringir las
entrevistas por separado. No es raro que el paciente emplee esa
entrevista para hacer depositario al profesional de secretos que man-
t.iene con resGecto a otros miembros del grupo familiar, por ejemplo,
formación de una pareia heterosexual, adulterio, problemas de trabajo
o de estudio, intención de separarse del cónyuge, etc.; en escasas
ocasiones este hecho podría limitar las posibilidades terapéuticas. Por
otra parte, existe la posibilidad de complicaciones transferenciales, al
fantasear un paciente una alianza del examinador con él o con otro
miembro del grupo.
En las entrevistas por separado la actitud del examinador es
distinta de la que tiene ante un paciente que consulta por un
problema individual, porque el énfasis de la exploración no está en
EXPLORACION SEMIOLOCICA 55
todos los problemas individuales del entrevistado sino en los que

afectan a otros miembros del grupo, y en la relación de ese paciente
con los restantes miembros del grupo. En esas entrevistas en cierto
modo están presentes los otros miembros de la familia, como repre-
sentación fantaseada, tanto en el examinador como en el paciente
examinado.
1.4 En casos graves de desarmonía conyugal en los que los cónyu-
ges insinúan la posible separación, o que las circunstancias la hacen
prever, existe el riesgo de que las sesiones conjuntas pierdan el
ambiente de confidencia adecuado. Contribuye a mantener el clima
necesario la seguridad, por parte de los cónyuges, de que el. profesio-
nal que explora rehusará declarar en juicios de divorcio que podrían
desarrollarse en el presente o en el futuro. Por tal motivo es
importante comunicar a los cónyuges, en esos casos, de que podrán
hablar de sus aspectos matrimoniales sin consecuencias en el plano
jurídico amparados por el secreto profesional.
En términos más generales puede considerarse conveniente aplicar
el secreto profesional en el sentido de no revelar en las sesiones
conjuntas aquello que el examinador conoce de cada miembro de la
familia por medios distintos al de las entrevistas conjuntas.
1.5 En determinados casos es más útil la exploración conjunta
realizada por un equipo profesional que la efectuada por un exami-
nador aislado.
El equipo puede formarse con un profesional que asume el rol de
examinador y otro u otros que se desempeñan como observadores
silenciosos. Otras variantes consisten en que el rol de examinador lo
desempeñen simultáneamente dos profesionales; o que el observador
participe verbalmente en la exploración; o la inclusión en el equipo
de un asistente social o un psicopedagogo.
Es probable que la ventaja principal de realizar la exploración en
equipo sea la de ayudar a que el examinador ma~tengasu rol de
modo eficiente en los casos que presentan problemas transferenciales
intensos, que podrían conducir al examinador a sufrir las consecuen-
cias de una contratransferencia muy perturbadora (p. 147). Otras
ventajas consisten en que la exploración se realiza con el aporte de
varios profesionales que coordinan sus esfuerzos, y que brinda condi-
ciones favorables para los fines de aprendizaje.
El principal inconveniente es el peligro de disociación del mupo
familiar si los miembros del equipo no están suficientemente integra-
dos entre s í en sus roles. Otro inconveniente consiste en que aumen-
ta la complejidad de la transferencia.
56 PSICOSEMIOLOGIA
2. Entrevistas conjuntas de exploración y psicoterapia. Son entre-

vistas combinadas que tienen objetivos semiológicos para los cuales se
pueden seguir las técnicas ya mencionadas y objetivos psicoterapéu-
ticos que se realizan por medio de señalamientos, esclarecimientos,
interpretaciones y otras intervenciones. Es importante observar las
reacciones de los miembros del grupo familiar frente a las interven-
ciones del examinador.
Esta forma de exploración y psicoterapia, llevada a cabo mediante
4 ó 5 sesiones consecutivas son sumamente útiles. Facilitan la evalua-
ción del grupo familiar y preparan al matrimonio o la familia para la
tarea si se indica la psicoterapia conjunta propiamente dicha.
Algunos psicoterapeutas realizan una sola entrevista combinada, de
larga duración.
En ocasiones, las entrevistas combinadas se realizan en el domicilio
del grupo familiar (170, 75), y en ellas participan los miembros de
la familia y otras personas importantes para el '!grupo familiar.
3. En ciertos casos se amplía la exploración y evaluación por
medio de un tratamiento de prueba, por ejemplo, de tres meses de
duración, que puede ser seguido posteriormente por una psicoterapia
conjunta definitiva.
4. Otra técnica de exploración conjunta consiste en realizar entre-
vistas operativas. Se les propone una consigna, por ejemplo, la de
examinar las relaciones intrafamiliares o algún otro aspecto del grupo
familiar, y el examinador interviene con señalamientos y eventual-
mente con interpretaciones, con el objeto de remover las trabas que
presenta el grupo para lograr realizar la tarea que se les propuso por
medio de la consigna.
Esta técnica está indicada en grupos en los cuales sus integrantes
recibieron psicoterapia durante un tiempo prolongado.
5. Entrevistas exploratorias conjuntas no dirigidas. Se realizan una
o varias entrevistas libres a manera de tests en las que no se da
consigna y se observan las comunicaciones espontáneas, las asociacio-
nes libres, las ocurrencias, actos fallidos, los sueños y la conducta no
verbal de los miembros del grupo.
E s t h indicadas con el objeto de conocer algunos aspectos dinámi-
cos del grupo familiar, e n casos en que se desee ampliar la explora-
ción semiológica ya realizada o que se proyecte realizar por medio
de otras técnicas.
6. Entrevistas exploratorias familiares con niños y juguetes. La

participación verbal de los niños en la exploración del grupo familiar
sólo es posible desde los ocho o nueve años de edad, siendo necesa-
rio considerar el caso particular de acuerdo al informe de los padres
o de los-- fesionales que examinaron previamente el niño. Entre los
-.1?
ocho o; nuev años y la pubertad se pueden emplear también medios
gráficos, con ápiz y papel. Antes de los ocho o nuev6años se puede
recurrir a os juegos.
Por estos motivos algunos psiquiatras de niños emplean la técnica
de exploración familiar que incluye adultos, niños y juguetes destina-
dos a éstos. La entrevista puede ser realizada por un examinador y
dos observadores, uno de éstos registra los juegos de los niños y el
otro, el diálogo verbal. Están indicadas en casos en los que se
consulta por problemas de un hijo, o por trastornos que incluyen a
padres e hijos.
Es de interés señalar que se ha encontrado una relación entre el
material verbal de los padres y el material no verbal expresado a
través del juego y actitudes de los niños. Ecta relación ha sido
observada por varios autores, entre ellos Aberasturi (5) y Winnicott
(196).
El ejemplo siguiente, facilitado por las licenciadas P. Allegreta y M. A
Achábal ilustra sobre la mencionada relación.
En una parte de la sesión familiar surge simultáneamente el siguiente
material verbal y no verbal:
Madre: "Yo pensaba que era un apoyo mutuo tener mellizos". Hijos
(niña de 5 años y niño de 4): juego pegoteante entre ellos; toman
plastilina y la enciman, quitándosela y dándosela mutuamente.
Inmediatamente después:
Padre: "Pero a veces pasa lo que pasa acá, que después se separan y
cada uno juega solo". Hijos: juego independiente: el niño dibuja, la niña
intenta dibujar.
En otra parte de la misma sesión:
.
Padre: "Hay imposibilidad económica de tener amigos y salir (. .). Pero
después me casé y me dediqué a mi casa". Hijos: el niño ata un piolín a
un mueble y con él rodea al padre; le tiende el extremo libre a la
hermana, quien se había pegado a la madre; quedan cercados los cuatro
por el piolín, y excluido el equipo.
C. Tests del grupo familiar. Sería interesante disponer de tests

grupales que contribuyan .a la exploración y evaluación clínica de la
familia, que brinden la posibilidad de abreviar los exámenes clínicos
y que fuera posible emplearlos en los casos en que el grupo familiar
se resiste a la exploración clínica. Pero actualmente existe escasa
experiencia en este campo y se requieren todavía amplios aportes.
58 PSICOSEMIOLOGIA
En general, el objetivo principal de estos tests es la investigación

de las relaciones intrafamiliares, particularmente la interacción. Para
el estudio de las características de la personalidad de cada miembro
del grupo familiar se recurre a los tests individuaies.
El equipo de Diks (51) utilizó en matrimonios, antes de la entre-
vista clínica, el Test de Percepción del Objeto del Self, que fue el
punto de partida de un test de interacción más riguroso elaborado
por Laing, Phillipson y Lee (110).
La Bateria de Técnicas Proyectivas, de Juri (105), preparada para
grupos familiares de 2, 3, 4 y 5 miembros, es útil como complemen-
to de la exploración clínica. Consiste en dibujar en una sola cartuli-
na cada miembro del grupo una persona y colocarle un nombre. En
la segunda etapa todos los miembros deben inventar una sola historia
que se refiera a los personajes dibujados.
Wynne (202) empleó las respuestas al test de Rorschach "con
enfoque heterodoxo", no utilizando los protocolos de la manera
habitual (observando los contenidos de las proyecciones intrapsíqui-
cas), sino como "muestras de comunicación". Mediante esta técnica,
investigando las desviaciones de la comunicación de los padres de
esquizofrénicos, diferenció adecuadamente a estos padres de los pa-
dres de neuroticos y normales. Otros autores tambien aplicaron el test
de Rorschach a cada uno de los miembros del grupo familiar como
test colectivo (14 bis), o como técnica g r u ~ a l(93 bis).
También es posib~i investigar las interacciones familiares plicgndo
/
el test de las bolitas, de Usandivaras y colaboradores (183 . 183 bis).
D. Historia clínica familiar. Es de indudable utilidad confeccionar

la historia clínica familiar. Se realiza simultáneamente con la explora-
ción, evaluación y tratamiento, y puede realizarse según las secciones
siguientes:
1. Datos del grupo familiar:
Integrantes que consultan (según parentesco).
Integrantes del grupo familiar.
Años de matrimonio.
Duración del noviazgo.
Matrimonios previos (fecha de viudez o separación de hecho, hijos,
asuntos legales u otros asuntos pendientes).
Evaluación provisoria (fecha).
Evaluación definitiva.
2. Miembros del grupo familiar (para cada uno los siguientes

datos):
Nombre y apellido.
Edad y fecha de nacimiento.
Lugar de nacimiento.
Estado civil.
Domicilio y teléfono.
Documento de identidad.
Fecha de admisión.
Ocupación y estudios realizados.
Antecedentes psiquiátricos.
Otros antecedentes patológicos.
3. Motivo de consulta del grupo familiar: Perturbaciones psico-
patológicas; su curso. Factores desencadenantes. Características pre-
vias del grupo familiar.
4. Estado actual: Material de la exploración semiológica.
5. Evaluación. Plan terapéutico. Evolución y tratamiento.
PARTE CUARTA
CONCEPTOS GENERALES
Con la denominación de "Perturbaciones psicopatológicas" del ma-
trimonio y la familia describo en los capítulos que siguen cierto tipo
de patología que involucra a dos o más miembros del grupo familiar.
Estas perturbaciones consisten en trastornos psicopatológicos clínica-
mente manifiestos de dos o más miembros del grupo, en los que el
trastorno de cada uno mantiene o refuerza el trastorno de los otros.
Cuando hay varios miembros del grupo familiar que padecen de
enfermedad mental -cualquiera sea la magnitud de la epfermedad-
para que estos trastornos puedan considerarse propios del grupo
familiar debe cumplirse la condición de que los miembros del grupo
familiar involucrados se afecten mutuamente, en el sentido de que
cada uno influya sobre los otros produciendo efectos negativos sobre
la patología de los otros, particularmente manteniendo el trastorno
de los otros -"realimentando la enfermedadH- o fortaleciéndolo.
Los miembros del grupo familiar afectados se influyen recíproca-
mente a través de las relaciones que existen entre ellos. Esto significa
que en todos los casos existen relaciones interpersonales familiares
patológicas, manifiestas o encubiertas; estas relaciones contienen los
aspectos patógenos arriba señalados y, además, tienen la característica
de ser habitualmente complejas y poco conocidas.
Considerar las perturbaciones psicopatológicas del modo expresado
implica que no son enfermedades psiquiátricas, tales como la psico-
neurosis obsesiva o la esquizohenia. Por consiguiente, con este enfo-
que mantengo el criterio nosológico clasico, segun el cual se estudian
los trastornos psicopatológicos de los individuos pero no existe enfer-
medad de un grupo de personas.
Esta perspectiva no es compatible con la de algunos terapeutas de
familia que conciben la existencia de enfermedades familiares de modo tal
que la enfermedad manifiesta de un miembro de la familia es el emergente

de una enfermedad del grupo familiar.
Una diferencia básica que hace que la analogfa con las enfermedades
mentales propiamente dichas sea lejana consiste en que el individuo huma-
no es una totalidad en un sentido mucho más estricto que un grupo
familiar, porque éste es una totalidad sólo en grado compatible con la
autonomía de sus miembros (p. 38).
Por otra parte, este enfoque de la psicopatología familiar es

totalmente compatible con la teoría sostenida por gran número de
psiquiatras antiguos y contemporáneos, según la cual las enfermeda-
des mentales son trastornos de la personalidad (95, 60).
El individuo humano es considerado una estructura psicofísica que vive
en un ambiente sociocultural y que puede enfermake por causas que
alteran su personalidad ,predominantemente somáticas, psíquicas, o del
medio ambiente (dentro del cual la familia es un factor etiológico). Por
otra parte, la enfermedad mental es un fenómeno personal que se expresa
en el nivel somático, en el nivel psíquico y en el nivel del medio
ambiente, que incluye la familia.
La existencia de dos o más miembros del grupo familiar que se

perturban recíprocamente es un hecho clínico importante aceptado
por todos. Observaciones clínicas de esta naturaleza se conocen desde
hace muchos años. La locura inducida fue descripta por Lasegue y
Falret (116) hace cien años con el nombre de folie a deux. También
se describieron la folie a trois y la folie a famille. Uno de los
miembros del par o del conjunto afectado sufre ordinariamente una
enfermedad mental orgánica o endógena, y los más sanos del grupo
sólo están enfermos por contagio psicológico; suelen tener una reac-
ción paranoide y son más susceptibles a la psicoterapia. Ya se
describía la acción recíproca entre los miembros en la publicación
original, en la que se menciona "la influencia del insano sobre el
hombre supuestamente cuerdo" y "la influencia del individuo racio-
nal sobre el delirante".
Un cuadro similar, el de las relaciones sadomasoquistas, fue exami-
nado por los psicoanalistas, quienes las describen como un vínculo
patológico que se establece entre dos personas cuyas formaciones
caracterológicas se complementan. Clínicamente no es infrecueiite
encontrar esta patología de la relación, entre esposos que padecen d e
desarmonía conyugal. También se ha descripto la patología de la
relación de la pareja que forman un fóbico y el familiar que lo
acompaña.
El estudio ii-iás profundo de las perturbaciones familiares que se
CONCEPTOS GENERALES 65
viene realizando en las últimas décadas es consecuencia de las nuevas

posibilidades terapéuticas que ofrece la psicoterapia familiar, con la
cual se busca una acción terapéutica directa y simultánea sobre los
miembros del grupo familiar, con el objetivo de lograr cambios
favorables en las personalidades de los pacientes y en las relaciones
interpersonales.
Con el propósito de realizar una descripción más o menos ordena-
da de las principales perturbaciones psicopatológicas conyugales y
familiares, los clasifico de la siguiente manera:
Grupo 1. Perturbaciones psicopatológicas generales del grupo con-
yugal y familiar
A) Desarmonía conyugal.
B) Perturbaciones psicopatológicas entre cónyuges separados.
C) Desarmonía familiar.
D) Trastornos sexuales conyugales.
E) Perturbaciones psicopatológicas asociadas a la esterilidad conyu-
gal y adopción de un niño.
F) Simbiosis patológica del binomio madre-hijo.
G) Situaciones de crisis patológicas conyugales y familiares.
Grupo 2. Perturbaciones . psicopatológicas del grupo conyugal y
familiar asociada a enfermedad manifiesta de un miembro:
A) Esquizofrenia.
B) Trastornos de conducta del adolescente.
C) Alcoholismo.
D) Depresión.
E) Neurosis.
F) Paciente con mal pronóstico de vida.
G) Discapacitado.
Esta agrupación se basa en los trastornos ps~copatológicosmanifies-
tos que se presentan en el grupo familiar, sea en los miembros del
grupo, sea en las relaciones interpersonales que se establecen entre
ellos.
Las perturbaciones psicopatológicas del matrimonio y la familia no
solamente perturban a los miembros involucrados sino también, en
todos los casos, el matrimonio y familia como grupos, alterando
funciones y objetivos que varían según la patología de que se trate.
En consecuencia, significan algún fracaso del matrimonio y la familia.
Las perturbaciones del grupo 1 se manifiestan clínicamente sobre
todo en las relaciones entre los pacientes afectados y, a veces, como
síntomas psíquicos o somáticos de los miembros del grupo. La
66 PERTURBACIONES PSICOPATOLOGICAS
psicoterapia conjunta en ocasiones es conveniente y en otras puede

constituir el tratamiento exclusivo o el principal.
Las perturbaciones del grupo 2 se presentan de modo manifiesto
en uno de los miembros del grupo familiar, quien sufre una enferme-
dad psiquiátrica o no psiquiátrica que requiere tratamiento individual;
los otros miembros suelen padecer de trastornos psicopatológicos
menos graves y menos manifiestos, que generalmente son negados
por el grupo familiar. Por estos motivos existe el riesgo de perder de
vista, en el examen clínico, la patología de los miembros que no
presentan la enfermedad manifiesta. Dentro de la psicopatología fami-
liar muestrin algunas conductas y reacciones patológicas en relación
con el enfermo manifiesto, tales como la negación de la realidad de
la enfermedad (o de la gravedad de la misma); la discriminación entre
miembros "sanos" y el miembro familiar "enfermo"; o el estable-
cimiento del rol de chivo emisario. También pueden presentarse
conductas patológicas de falta de adaptación a la enfermedad del
miembro familiar enfermo, la falta de cooperación, y la interferencia
en el tratamiento del mismo.
La psicoterapia conjunta en ningun caso substituye al tratamiento
individual que necesita el enfermo manifiesto; pero constituye un
complemento terapéut'ico que en ocasiones es indispensable para que
el paciente manifiesto alcance la mejoría o curación.
Capítulo IV
GENERALES DEL GRUPO CONYUGAL Y FAMILIAR
A) Desarmonía conyugal
1. Matería1 clínico.
1.1. Uno de los esposos dice: "Nos queremos y nos llevamos bastante
bien, pero tenemos entre nosotros algunas dificultades que no podemos
solucionar". El otro esposo asiente.
1.2 Un cónyuge dice: "No nos podemos entender. Nuestra relación es
casi insoportable. Yo creo que no hay solución. Hemos decidido consultar
para saber si hay algo rescatable en nuestro matrimonio".
1.3 Un cónyuge expresa: "Vengo a pedido de ella (o de él) pero no
veo ninguna posibilidad". En entrevista por separado ese cónyuge expresa
que está formando otra pareja
2. E! matrimonio, la armonía conyugal y la madurez de los

cónyuges. Sobre los aspectos no médicos del matrimonio y la fami-
lia sólo se comentan aquellos conceptos más relacionados con la
perspectiva médico-psicológica.
Se acepta generalmente que el matrimonio es la unión del hombre
y la mujer concertada de por vida mediante determinadas ceremonias
religiosas o mediante formalidades legales.
El hecho de que el matrimonio se pacta para toda la vida se
refiere al propósito de los contrayentes, aun en el caso de que con
posterioridad surja la separación antes de la muerte de uno de los
cónyuges.
En el concubinato existe vida matrimonial de hecho entre el hombre y

la mujer pero no hay alianza de por vida, y uno o ambos integrantes no
tienen intención de realizar esa alianza
En algunos casos el concubinato es d resultado de una unión rudimenta-
ria e incompleta que también es rudimentaria en cuanto a la educación de
los hijos, vida sexual, distribución del trabajo, etc. Se observa en personas
de bajo nivel sociocultural.
Otro tipo de concubinato se presenta entre personas que tienen inten-
ción de casarse pero carecen de las condiciones formales para contraer
matrimonio entre ellos. Suelen presentarse como casados y con frecuencia
han realizado ,algún acto social o formal substitutivo del correspondiente a
un matrimonio regular. Estas uniones irregulares tienen problemas psico-
patológicos bastante similares a los que presentan los matrimonios regula-
res.
En la constitución de la alianza matrimonial existen reglas que

varían según 1a cultura. Una de estas reglas es la prohibición del
incesto. Según Levi-Strauss (120) es ésta una regla universal que
constituye el proceso "en el cual se cumple el pasaje de la natura-
leza a la cultura", y el vínculo de unión entre la existencia biológica
y la existencia social del hombre. Otras reglas son propias de la
cultura determinada a la que pertenecen los que forman el matrimo-
nio; algunas reglas y condiciones son de origen familiar o derivan de
las peculiaridades de los futuros esposos, según sus propios estilos de
vida y concepciones personales religiosas, morales y filosóficas.
En el matrimonio contemporáneo de nuestra cultura occidental es
Útil señalar tres caracteres (120): libertad de elección del cónyuge,
igualdad de los sexos frente a los compromisos conyugales, y emanci-
pación respecto a los parientes.
El matrimonio de hoy se concibe coino una comunidad de un
hombre y una mujer destinada al amor fecundo. El amor maduro
hacia el cónyuge (amor de oblatividad) implica: una auténtica preo-
cupación hacia el mismo; la capacidad de conocerlo y comprenderlo;
.y el tener en cuenta sus intereses y necesidades en un grado tal que
puede conducir a opciones que incluyen frustraciones y renuncias
.personales (acompañadas estas opciones por un esclarecido y maduro
interés por si mismo). Este amor fecundo no se agota en la relación
personal de los cónyuges ni con la procreación. Se extiende a las
relaciones con otras familias, con la sociedad y a los valores sociales,
religiosos, culturales. económicos v otros.
En cuanto a la relación entre los cónyuges, las funciones y
objetivos del matrimonio requieren ciertos tipos de relación entre
ellos, cada uno de los cuales es dificultoso y puede plantear proble-
mas particulares; el conjunto de todos ellos conduce a una compleji-
dad intensa, que es característica de la relación conyugal. Algunos
de esos tipos de relación son los siguientes: lo Compañerismo de
por vida, que implica un amor privilegiado hacia el cónyuge sobre
cualquier otra persona humana; 20 Compañerismo sexual, que impli-
GRUPO. CONYUGAL Y FAMILIAR 69
ca exclusividad en la formación de pareja sexual; 3" Procreación y

c'oeducación de los hijos; 4" Compartir vivienda, trabajo, intereses
económicos, además de otros aspectos que pueden ser significativos:
vida social, recreación, relaciones con la familia extensa, etc.
Todos estos aspectos, no obstante la complejidad de la relación
conyugal, son básicamente gratificantes cuando las condiciones del
matrimonio son favorables. De estas condiciones existen dos que
tienen especial significación médico-psicológica: la armonía conyugal
y la madurez de 1a.personalidad de los cónyuges.
La armonía conyugal significa una correspondencia en el sentido
de atención y afectos recíprocos entre los esposos, y proporción
entre los distintos aspectos de la relación conyugal. La armonía
conyugal es fuente de profundas satisfacciones para los cónyuges, el
grupo familiar, y aún para el medio extrafamiliar; es delicada y frágil
pero también es reparable dentro de amplios límites.
La reciprocidad o correspondencia mutua supone una disposición interna
de los cónyuges que conduce a que cada uno de eltos reconozca que el
otro merece por parte del primero tanta consideración, estima y asistencia
como él mismo merece por parte del otro.
Existen casos en los que este proceso interno no se acompaña con un
proporcionado y equitativo intercambio en la realidad concreta. Estos casos
son compatibles con la armonía conyugal si la interferencia se debe a
factores no modificables que impiden este intercambio externo.
La madurez de la personalidad se refiere a que cada uno de los

cónyuges posea en grado suficiente las conductas y aptitudes propias
de la etapa que corresponde a su edad, en el plano intelectual,
afectivo, social, cultural, etc. Es particularmente importante la madu-
rez afectiva, que en cierto modo es sinónimo de salud psíquica (197)
y en términos generales es lo opuesto al "carácter neurótico" (119).
La madurez afectiva supone varias condiciones de la personalidad
(capacidad de amar a otra persona, actitud realista, dependencia y
autonomía razonables, aptitudes para trabajar y encontrar satisfacción
en el trabajo, etc.) y otras condiciones referidas a la cooperación con
el cónyuge (capacidad de diálogo; de llegar a acuerdos con su cónyu-
ge en problemas que requieren solución conjuntaihabilidad en cons-
tituirse en colaborador gratificante y eficaz del cónyuge, etc.).
Las condiciones favorables conducen a una evolución progresiva de
la relación conyugal y de la personalidad de ambos cónyuges, me-
diante el cumplimiento de sucesivas etapas y cambios que vive la
pareja desde el noviazgo hasta la vejez, pasando por una fase de
enamoramiento. sucedida Dor otra de amor más maduro y sereno,
generalmente asociada a la gratificante convivencia con los hijos y

personas del extragrupo; y continuada, en la etapa terminal de la
pareja, con el amor de la vejez, vinculado con la tercera y cuarta
generación, y enriquecido por la capacidad del consejo y compren-
sión, cuando están alejados ya los esposos de las urgencias y respon-
sabilidades de los años previos.
3, Desarmonía: conyugal. Es frecuente y doloroso observar en los
matrimonios cierto tipo de perturbaciones entre los esposos que co-
múnmente se mencionan expresando que los esposos "no se llevan
bien". Estas alteraciones suelen nombrarse empleando expresiones ta-
les como discordia conyugal, conflictos conyugales, incompatibilidad
de caracteres, desarmonía, tensiones conyugales y otras. Yo prefiero
denominarlas desarmonía conyugal.
Se encuentran en la literatura distintos enfoques psicológicos y
sociológicos sobre el tema. Entre los numerosos autores puede con-
sultarse a los siguientes: Beltrao (28), Bergler (32), Dicks (51), Do-
minian (52). Fabbri (62), Gallejones (77), Lemaire (118), Teruel
(178), Trimbos (182), Saxton (163).
Mi intento en comprender estas perturbaciones desde una perspec-
tiva médico-psicológica me han conducido a elaborar algunos concep-
tos sobre la materia, que se exponen en el presente capítulo.
La desarmonía conyugal es una perturbación psicopatológica de la
pareja conyugal que se caracteriza por la existencia de un -conflicto
agresivo patológico entre los cónyuges, y el deterioro de la armonía
conyugal como consecuencia de dicho conflicto.
Por causas patológicas muy variadas surge entre los esposos un
conflicto interpersonal asociado con cierto grado de agresión.
El significado más comiin del término agresión es el de atacar. Una
consecuencia de la agresión es el daño o destrucción de quien la recibe,
pero la agresión puede no ser destructiva.
En algunos casos la agresión es una reacción adaptada y no patológica
que se presenta en la lucha para el logro de fines tales como 1a existencia,
la autopreservación y el amor. La agresión de una o varias personas que
forman un grupo, cuando es ligera puede contribuir a la estructuración del
grupo y, cuando es intensa, puede ser un factor de su desestructuración.
En este aspecto cuantitativo tendría similitudes con la angustia.
La agresión suele estar asociada a otros afectos. Es frecuente que esté
asociada al odio hacia el objeto. Esto implica un deseo consciente o incons-
ciente de dañar al objeto. Siempre se asocia la agresión a afectos de amor,
que pueden ser maduros o regresivos.
En la desarmonía conyugal una parte de la conducta agresiva de los
cónyuges es desestructurante de la armonía conyugal. El odio, de inten-
sidad muy variable, se presenta. constantemente asociado a la conducta
GRUPO CONYUGAL Y FAMILIAR 71
agresiva de los cónyuges. No es raro que esté asociada también a afectos

inmaduros de amor hacia el otro cónyuge, tales como enamoramiento celo-
so, posesividad, avidez y otros, así como a amor regresivo hacia si mismo
(narcisismo secundario).
Como resultado del choque se rompe en parte la armonía conyu-
gal y se deterioran los objetivos compartidos y las funciones de ese
matrimonio. No todo conflicto entre esposos deteriora la relación: la
lucha puede ser poco significativa, o la relación conyugal suficiente-
mente sólida como para soportar la discordia sin deterioro; en otros
casos los esposos tienen la madurez personal suficiente, que los
conduce a soluciones adecuadas. En condiciones favorables el conflic-
t o puede significar una señal de alarma que ale'rta y estimula a los
esposos para gkteger la armonía que existe entre ellos; en otros
casos, una crisis 'conyugal no patológica (p. 95) puede traer como
consecuencia un progreso en la relación.
4. Psicopatología. La desarmonía conyugal puede comprenderse
como el resultado de factores desencadenantes que actúan en un
pareja con predisposición a la desarmonía conyugal. Los factores
desencadenantes y los factores de predisposición forman una serie
complementaria.
Los factores desencadenantes o precipitantes son experiencias de uno o
ambos cónyuges que perturban el equilibrio psíquico relativamente estable
de cada uno de ellos o del grupo conyugal como totalidad.
La predisposición a la desarmonía conyugal comprende los factores que
preparan a la pareja a la desarmonía conyugal, sin produ'cirla. Incluye los
factores predisponentes congénitos y adquiridos que tiene cada esposo
considerado aisladamente y los que son consecuencia de experiencias
negativas que acontecieron en su relación mutua conyugal y preconyugal
&í como experiencias de la pareja con terceros. Los principales factores de
predisposición a la desarmonía conyugal han sido adquiridos en la infancia,
dado que son factores de predisposición a la neurosis; estos Últimos
factores permiten sostener que una parte importante de las perturbaciones
de la desarmonía conyugal son repeticiones de conflictos que tuvieron los
cónyuges durante su infancia en relación con los miembros de la familia
de origen.
Los factores desencadenan tes consisten en aconteciinientos exter-

nos a la personalidad de los cónyuges que exigen conductas adapta-
das por parte de ambos cónyuges como grupo, o de cada uno de
ellos por separado. Pueden presentarse varios factores desencadenan-
tes que se suman, o bien un cónyuge puede tener qire iii'rontar u11
acontecimiento y el otro cónyuge un acontecimiento clisliiito. El
moceso es más complejo cuando un cónyuge fracasa y se perturba
psíquicamente ante un desencadenante externo, y el otro cónyuge

fracasa en adaptarse al cónyuge que se perturbó primero.
Los factores predisponentes consisten en cierta patología de la
personalidad, que se presenta en ambos cónyuges. Esa patología
básicamente está constituida por rasgos patológicos del carácter, que
suelen ser síntomas de una caracteropatía o síntomas asociados a
'
una psiconeurosis; con menor frecuencia se asocian a otros trastornos

psiquiátricos tales como afecciones psicosomáticas, depresiones, inhi-
biciones sexuales, personalidades psicopáticas, etc.
Los rasgos patológicos del carácter no conducen en todos los casos
a la desarmonía conyugal: hay muchos pacientes cuyos trastornos se
expresan en otras áreas y tienen matrimonios armónicos. En otros
casos un cónyuge tiene reacciones y conductas patológicas frente al
otro, pero éste tiene conductas adaptadas: la pareja no tiene desar-
monía y el trastorno debe encuadrarse dentro de la patología indivi-
dual. Estos casos son excepcionales.
Cuando los rasgos patológicos predisponen a la desarmonía conyugal,
ésta surge según una serie complementaria; factores desencadenantes muy
leves, y aun los acontecimientos cotidianos son suficientes si la pareja está
muy predispuesta; en el matrimonio poco predispuesto la desarmonía surge
como resultado de acontecimientos gaves o extraordinarios.
Los procesos psicopatológicos que se presentan en los cónyuges y

en la relación conyugal después de actuar los factores desencadenan-
tes y antes del establecimiento definitivo de la armonía son poco
conocidos. En esta etapa se producen algunos fenómenos de modo
constante o frecuente, entre los cuales se encuentran los siguientes:
lo Frente al acontecimiento desencadenante, cada cónyuge, por sepa-
rado o como grupo experimenta una frustración. So Como conse-
cuencia de ella y de otros factores, emplean conductas sintornáticas
y regresivas (particularmente mecanismos patológicos de defensa: ne-
gaciones, proyecciones, etc.) en vez de emplear procedimientos cons-
cientes realistas y mecanismos de adaptación adecuados y normales.
3 O La conducta patológica de uno o de ambos cónyuges conduce a
un choque agresivo entre ambos que deteriora la relación.

Estos procesos también pueden comprenderse en términos de fenó-
menos de interacción patológicos, particularmente como interacciones
simétricas (p. 29) con conflictos de competencia. Por otra parte, las
conductlas patológicas de cada cónyuge son sostenidas y reforzadas
mutuamrntc! por la relación con el otro cónyuge.
GRUPO CONYUGAL Y FAMILIAR
5. Caracteres clínicos.
5.1. Síntomas. La patología manifiesta de la relación conyugal es
constante aunque de magnitud variable.
El síntoma dominante es la conducta de agresión recíproca, que
habitualmente se manifiesta en ambos cónyuges. Se presenta como
agresión directa, desacuerdos, rechazos, intolerancias, disputas, aisla-
mientos no realistas, separaciones transitorias o cualquier otra modali-
dad de expresión. E n ocasiones el conflicto interpersonal y la agre-
sión que lo acompaña están parcialmente encubiertos en ambos
cónyuges, o son manifiestos e n . u n cónyuge y solapados en el otro.
Otras perturbaciones de la relación son los aspectos infantiles,
narcisísticos, ambivalentes, simbióticos, masoquistas, psiconeuróticos,
psicopáticos y otros.
Suelen asociarse a las perturbaciones de la relación ciertos trastor-
nos emocionales y afectivos concordantes con las vicisitudes del
conflicto conyugal, tales como tensión emocional, angustia, irritabili-
dad, Culpa.
Simultáneamente se comprueba deterioro de la armonía y pérdida
de funciones y objetivos conyugales.
5.2 Jackson (100), y posteriormente Lederer y Jackson (117)
describen .cuatro tipos de matrimonios según las relaciones entre sus
miembros y de acuerdo a los caracteres predominantes que presentan
en la etapa en que son examinados. Esta tipología puede relacionarse
con algunos aspectos de la desarmonía conyugal.
La relación conyugal "estable y satisfactoria" correspondería al ma-
trimonio no patológico. La relación "inestable satisfactoria" es la de
matrimonios que se estabiiizan con dificultad cuando surge una situación
de crisis o se produce un conflicto entre los esposos; este tipo corresponde
a matrimonios que están en las primeras etapas de la desarmonía.
La relación "inestable insatisfactoria" presenta un desacuerdo básico
acerca del control de la relación en sus distintas áreas. Son parejas que
están en permanente competencia. La discusión suele ser a nivel de detalles
y los cónyuges niegan las maniobras que emplean para controlar la rela-
ción. Cuando aparentemente llegan a un acuerdo se reabre la discusión.
Esta descripción corresponde en numerosos.aspectos a ia desarmonía coti-
yugal de intensidad mediana o grande.
La relación "estable insatisfactoria" es estable porque los cónyuges han
acordado no discutir sobre los problemas que podrían hacer inestable la
relación, si bien se mantiene cierto grado de agresión encubierta. La
relación es retraída y distante, viven incomunicados, lo que la hace iiisatis-
factoria porque es muy poco lo que se da y se recibe. Para el observador
puede dar la impresión de satisfactoria. Ninguno de ellos puede comentar
la conducta del otro: no toleran la conducta simétrica. Difícilmente inician
la psicoterapia y en el caso de aceptarla el progreso es muy lento.

Corresponde a formas crónicas de desarmonia conyugal difícilmente madi-
ficables, en las que los cónyuges buscaron una solución por medio de la
distancia afectiva y aislamiento recíproco.
5.3 Formas clínicas. La descripción siguiente de formas clínicas de

desarmonía conyugal intenta contribuir a la comprensión de aspectos
típicos y característicos, pero lo habitual en casos individuales son
las formas complejas, combinadas y atípicas.
5.3.1 Desarmonía conyugal asociada a problemas económicos. El
desempleo, gastos extraordinarios, y otros trastornos económicos pue-
den ser factores desencadenantes en matrimonios predispuestos. Una
vez establecida la desarmonía, puede persistir aunque se supere el
problema económico que la desencadenó. En otros casos este factor
exacerba una desarmonía previa.
5.3.2 Asociada a problemas de vivienda. Existen requerimientos
mínimos de vivienda, debajo de los cuales se producen perturba-
ciones de la salud física y mental de las personas más vulnerables.
Forman parte de estos requerimientos el espacio suficiente, la privaci-
dad visual y acústica, oportunidades para la vida en común en
ciertos momentos del día y otros (78). Los problemas de la vivienda
urbana pueden desencadenar desarmonía conyugal o complicarla, im-
pidiendo las condiciones adecuadas para el diálogo conyugal, facili-
tando interferencias de los hijos, suegros u otros miembros de la
familia en la relación entre los cónyuges, dificultando que éstos
puedan poner distancia física entre ellos para evitar agresiones, etc.
5.3.3 Asociada a enfermedades. La desarmonía puede ser desenca-
denada por la enfermedad de un miembro familiar que conviva con
los cónyuges: enfermedad orgánica, invalidez, accidente, demencia se-
nil, etc.
La dificultad suele ser mayor cuando la enfermedad está en uno
de los cónyuges. Un cónyuge puede padecer de enfermedad física,
asma, fobias, impotencia sexual, depresiones, etc. El otro cónyuge se
frustra y produce conductas sintomáticas que, a su vez, son desenca-
denantes o exacerbantes de conductas patológicas del cbnyuge que
estaba enfermo. El establecimiento de la desarmonía es más frecuen-
te si el cónyuge enfermo emplea reacciones psicopatológicas frente a
su propio trastorno: búsqueda de beneficios secundarios, regresiones
en el nivel de la dependencia, desvalorización de la vida sexual en el
caso de trastornos sexuales, etc.
5.3.4 Asociada al fracaso en el desempeño de roles que se ejercen
en el matrimonio y la familia. No es raro observar esta forma de
desarmonía conyugal en el caso de la formación de una familia
rápidamente numerosa. La esposa, por la inmadurez de su personali-

dad, no está preparada para asumir sus nuevos roles y comienza a
ejercer conductas patológicas en relación al esposo (por ejemplo,
requiere de modo no realista la colaboración del esposo). A su vez el
esposo, por su propia inmadurez, no colabora con ella o la hostiliza
por los fracasos en sus roles de esposa.
5.3.5 Asociada a malirnonio previo. Los cónyuges necesitan po-
seer mayor madurez cuando tienen que afrontar las consecuencias de
un matrimonio previo de uno o de ambos. En el caso de viudez
pueden presentarse dificultades con los hijos del matrimonio anterior,
competencia 'inmadura en relación a aspectos de la pareja previa y
otros. En el caso de separación se pueden agregar dificultades por
cargas económicas por alimentos, situación legal irregular, rechazo
familiar o social, celos, etc. Todos estos problemas pueden constituir
factores desencadentantes en matrimonios con predisposición.
5.3.6 Asociada a trastornos del carácter (caracteropatía). Una par-
te de 10s pacientes caracterópatas tienen predisposición a la desarmo-
nía conyugal. Es frecuente la desarmonía conyugal en la que ambos
cónyuges padecen de caracteropatía que hace que la relación entre
ellos tenga una intensa predisposición, con el resultado de que
factores precipitantes mínimos conduzcan a la eclosión de la desar-
monía.
Los trastornos del carácter pueden ser manifiestos en ambos cón-
yuges. En otros casos son manifiestos en uno de ellos y enmascara-
dos en el otro, de modo que aparentemente uno es, "portador de
síntomas" y el otro es el "inductor" (118).
En esta forma de desarmonía es común que los cónyuges no
presenten enfermedad psiquiátrica manifiesta excepto las perturbacio-
nes de la relación conyugal, de modo que la perturbación única o
principal es la desarmonía conyugal.
Este tipo de desarmonia presenta con mayor frecuencia la indica-
ción de psicoterapia conyugal conjunta.
5.3.7 Asociada a la sobrevaloración de los progresos técnicos y
económicos. Esta forma de desarmonía tiene estrecha relación con la
crisis social contemporánea de nuestra cultura (4). La escasez en lo
económico es un factor desencadenante de desarmonía conyugal pero
también son factores de desarmonía, aunque por procesos psicopato-
lógicos distintos, los progresos técnicos y económicos, en aquellos
matrimonios en los que uno o ambos cónyuges poseen cierto tipo de
distorsión de la jerarquía de los valores que caracteriza a una parte
de lag personas de la sociedad de hoy. Estos procesos constituyen
una predisposición.
Estos cónyuges tienen tendencia excesiva a la superación económi-

ca; supeditan la vida conyugal y familiar casi exclusivamente a los
intereses laborales; sobrevaloran los progresos técnicos, la eficiencia
científicamente estudiada, la producción, el rendimiento, los aparatos
modernos. No es infrecuente que presenten rasgos narcisísticos e
hipomaníacos del .carácter y tendencia a cierto tipo de idealización
que los conduce a las sobrevalorizaciones mencionadas.
En la primera etapa del matrimonio uno o ambos cónyuges se
interesan poco en hacer progresar la relación de pareja y la armonía,
no se acompañan ni dialogan; se interesan en elevar su status socio-
económico; se gratifican básicamente con los intereses inmediatos y
cotidianos y así pueden transcurrir varios años de matrimonio.
Estos matrimonios, si no cambian su sistema de valores, están
expuestos a la desarmonía conyugal desencadenada particularmente
por acontecimientos capaces de impedir el logro de las gratificaciones
que en ellos eran prioritarias.
5.3.8 Asociada a frustración de expectativas no realistas relaciona-
das con el otro cónyuge o con la vida conyugal. Se trata de
cónyuges que tienen rasgos de inmadurez afectiva y tendencia a la
idealización. Antes del matrimonio abandonan el pensamiento realista
en relación al futuro cónyuge, y lo idealizan o bien, idealizan al
matrimonio y al amor conyugal concibiéndolos como fuente de
satisfacciones ilimitadas y paradisíacas. Suelen ser matrimonios de
personas jóvenes o en los cuales esta patología los predispone a la
desarmonía cuando surgen las inevitables frustraciones de la vida
conyugal.
5.3.9 Asociada a la maduración aislada de uno de los cónyuges.
No es raro observar una curva divergente en la maduración y evolución
de la personalidad de cada cónyuge. Esta divergencia predispone
a la desarmonía, aun en casos en que exista una patología relativa-
mente ligera en la personalidad de ambos cónyuges.
Durante varios años de matrimonio suele pasar inadvertida esta
divergencia de maduración mientras los esposos se interesan principal-
mente por sus actividades profesionales, organización de la casa,
crianza de los hijos pequeños, etc. Después de este período de
actividad intensa surge el conflicto ante acontecimientos externos o
por la frustración que un cónyuge sufre frente al otro.
En ocasiones el esposo evolucionó en grado satisfactorio y la
esposa no tomó conciencia de la necesidad de madurar y estar apta
para una relación conyugal más evolucionada. En otros casos la
esposa maduró y el esposo quedó detenido en la evolución de la
personalidad, concentrado en intereses de trabajo o deportivos.
En otros matrimonios uno de los cónyuges progresa con motivo

de recibir psicoterapia individual y el otro cónyuge queda detenido,
si bien no son raros los casos en los que el cónyuge que no está en
psicoterapia también madura o solicita a su vez psicoterapia.
Surge el conflicto interpersonal si el cónyuge más maduro no
ayuda al otro a progresar y lo rechaza. En otros casos el cónyuge
menos maduro entra en competencia con el otro en lugar de emplear
su esfuerzo en madurar. Se han observado casos en los que el esposo
rechaza a la mujer si ésta progresa, y otros en los que la esposa
renuncia ai desarrollo de sus capacidades por temor a perder el
afecto del esposo.
6. Curso y pronóstico. El comienzo de la desarmonía puede ser
progresivo partiendo de conflictos de leve intensidad ante los cuales
no lograron los esposos soluciones satisfactoriw. También puede ini-
ciarse como situaciones de crisis conyugales progresivamente más
intensas o a partir de una intensa crisis de la pareja.
Pueden surgir en los cónyuges complicaciones desencadenadas por
la desarmonía, tales como depresión, crisis de angustia, neurastenia,
síntomas de conversión, abuso de drogas. Los trastornos también se
presentan en otros miembros del grupo conviviente, particularmente
los hijos, en los que los conflictos de los padres son un factor
importante en la predisposición y precipitación de enfermedad men-
tal.
Los casos de evolución favorable, que generalmente son de ligera o
mediana intensidad, en ocasiones alcanzan la superación parcial o
total de la perturbación mediante el esfuerzo personal de los cónyu-
ges y la asistencia ordinaria del medio social.
Los casos de evolución desfavorable, corresponden con frecuencia
a desarmonía intensa y grave, los cuales. aun con psicoterapia es
difícil que alcancen un curso satisfactorio debido a la existencia de
componentes muy regresivos y patoIógicos en la personalidad de uno
o de ámbos cónyuges. La evolución desfavorable conduce al fracaso
matrimonial en el sentido de que uno o ambos esposos consideran
que ha fallado el proyecto que tenían en el momento de contraer
matrimonio, de lograr los objetivos conyugales de modo básicamente
satisfactorio. Este fracaso puede manifestarse como desarmonía cróni-
ca. En a!gunos casos .los esposos toleran el fracaso parcial del
matrimonio y comparten en armonía los aspectos rescatables de la
relación conyugal; generalmente alcanzan este tipo de relación ayuda-
dos por la psicoterapia. En otros casos se mantiene la convivencia
con mutuo aislamiento afectivo y sexual, de modo que los cónyuges
desarrollan "vidas paralelas", o conviven como los húespedes de un

hotel. Algunos matrimonios se separan y mantienen entre ellos algún
vínculo afectivo e, inclusive, relaciones sexuales. Otros matrimonios
llegan a la separación de hecho o legal, y dejan de constituir un
grupo psicológico (p. 44).
En términos generales, son factores de pronóstico favorable en la
desarmonía conyugal la existencia de una parte sana y armónica
significativa en la relación conyugal, el antecedente de motivaciones
maduras y enfoque realista al contraer matrimonio, la superación de
crisis y conflictos anteriores y la existencia de alguna etapa previa de
armonía conyugal.
Son factores desfavorables para el pronóstico la intensidad grande
de la desarmonía, la patblogía grave de la personalidad de un
cónyuge o de Ia relación conyugal, la conducta psicopática, y el
establecimiento de relación de pareja con una tercera persona, parti-
cularmente si esa relación es conocida por el otro cónyuge.
7. Tratamiento. Son frecuentes los casos de desarmonía de media-
na intensidad subagudos o más o menos crónicos. En estos casos se
tendrá en cuenta la asistencia extramédica al matrimonio, los trata-
mientos médicos y los procedimientos de psicoterapia. Se orientará
hacia la asistencia social correspondiente en los problemas de.desem-
pleo, vivienda y otros. Asímismo se recurrirá a la asistencia pedagógi-
ca, jurídica y otras, y a los tratamientos médicos adecuados si hay
trastornos ginecológicos, andrológicos, psiquiátricos u otros.
Suele ser muy útil la psicoterapia conjunta de la pareja conyugal,
de orientación psicoanalitica. Puede realizarse durante un tiempo
relativamente breve -de 3 meses a un año- pero en ocasiones
conviene prolongarla, inclusive hasta alcanzar 4 ó 5 años de dura-
ción, particularmente si no se combina con otros tipos de psicotera-
pia.
En ocasiones la psicoterapia conyugal constituye una etapa dentro
de un plan psicoterapéutico que incluye psicoterapia por separado
-individual o en grupo tradicional- de uno o ambos cónyuges,
como etapa previa o posterior.
En algunos casos es útil realizar psicoterapia conyugal simultánea-
mente con la psicoterapia por separado de uno o de ambos cónyu-
ges.
Es conveniente agregar, después de la etapa de psicoterapia conyu-
gal de la pareja, una etapa de psicoterapia en n u p o de parejas
conyugales.
Si uno de los cónyuges se opone a recibir psicoterapia, está
indicada la psicoterapia del otro cónyuge, que generalmente es el

menos enfermo.
7.1 Algunos criterios y pautas generales de la psicoterapia conjun-
ta en este tipo de desarmonía son los siguientes:
lo Es básico que los esposos alcancen y mantengan un clima
adecuado de apertura, unión y amistad, que contribuya a hacer
posible la superación de los desacuerdos que tienen entre s í en
cuanto a objetivos y funciones del matrimonio que forman.
Esta atmósfera favorable implica cierto grado de control de la
hostilidad y suficiente tolerancia mutua (ver 7.2). Contribuye a este
clima la disposición de la pareja a compartir aspectos que son
gratificantes para ambos, a pesar d e la desarmonía; de modo que en
algunos matrimonios en los que existen importantes áreas de la
relación conyugal en conflicto, los esposos abandonan transitoriarnen-
te niveles muy evolucionados de relación conyugal que en ese mo-
mento son inalcanzables y aceptan un grado moderado de gratifica-
ciones compartidas. Algunos esposos incluyen dentro de éstas a las
gratificaciones sexuales conyugales, teniendo conciencia que nunca
son tan satisfactorias como si estuvieran en armonía conyugal.
2" El terapeuta, para poder ejercer su rol, necesita ser imparcial,
en el sentido de no tomar partido a favor de uno de los cónyuges en
los aspectos en que están en desacuerdo. Pero los cónyuges se
perturban si no discriminan entre la imparcialidad del terapeuta y la
indiferencia frente a los trastornos que ellos padecen.
30 El esclarecimiento de las conductas y conflictos que conduje-
ron a la desarmonía es una experiencia positiva y enriquecedora aun
en el caso de que uno o ambos cónyuges no sientan interés en
reparar la pareja.
4" El terapeuta no tiene autoridad para opinar o aconsejar sobre
la conveniencia de separarse o de mantener la alianza conyugal.
Pero debe 'intervenir cuando existan factores psicopatológicos que
condujeron a un cónyuge o a ambos a la conclusi6n de que existe
fracaso matrimonial. Algunos de estos factores s o n desvalorización
de aspectos positivos del otro cónyuge (que e q ocasiones ocurre
después de la idealización del cónyuge o del matrimonio); capacidad
de tolerancia disminuida por inmadurez afectiva ante conductas del
otro cónyuge que lo frustran; incapacidad de alcanzar gratificaciones
conyugales compartidas cuando las condiciones no son óptimas; per-
feccionismo; y prescindencia de medios adecuados y realistas Dara su-
perar los desacuerdos, incluyendo la psicoterapia durante el tiempo

necesario.
7.2 En los casos de desarmonía conyugal que están en situación
de crisis intensa, es frecuente la agresión mutua, inclusive en el nivel
físico, y las dificultades para mantener la convivencia.
No suele ser útil. la psicoterapia de insight y puede ser indispensa-
ble proporcionar ciertos consejos ante problemas que requieren ur-
gente solución. Una propuesta importante en los casos de intensa
agresión mutua consiste en que cada cónyuge abandone la hostilidad
hacia el otro, basándose en el interés de evitar que continúe deterio-
rándose la pareja; esta tregua no significa que cada cónyuge la
cumpla por afecto positivo hacia el otro ni significa reconocerse
responsable de la desarmonía conyugal.
Cuando la convivencia entre los esposos presenta muchas dificulta-
des es común que uno o ambos cónyuges proyecten una separación
transitoria (181). En términos generales, los inconvenientes suelen
superar a las ventajas. El ambiente que elige cada cónyuge es más
satisfactorio que el de la convivencia conyugal; a menudo el cónyuge
en su nuevo ambiente prescinde del otro y a veces crea vínculos
heterosexuales con terceros, todo lo cual dificulta o hace imposible
una reconciliación. Existe la alternativa de aislamiento afectivo de los
esposos dentro del hogar, en el grado que depende de cada caso
particular: en los casos de aislamiento muy estricto viven conlo
huéspedes de hotel; en otros casos el aislamiento está atenuado, e
inclusive los cónyuges comparten algunas diversiones y relaciones
sexuales, en los momentos favorables.
En ocasiones el terapeuta tendrá que contribuir a que los cónyu-
ges solucionen los acontecimientos que están actuando o actuaron
como factores desencadenan te s.^ exacerbantes de la desarmonía o de
la crisis. Sin embargo no es suficiente la superación del problema
social, económico, de salud u otro para que se alcance la curación
de la desarmonía cuando la predisposición es importante.
7.3 En algunos matrimonios en desarmonía las limitaciones de
distancia del lugar donde residen, de tiempo disponible, o las propias
de un nivel cultural muy bajo hacen posible únicamente una psicote-
rapia de orientación y consejo. Se estimula, según los casos, el
esfuerzo voluntario de los cónyuges, la lectura de bibliografía adecua-
da, la asistencia a cursos, escuela de padres y grupos de discusión
integrados por matrimonios. Estos matrimonios también pueden bene-
ficiarse con asistencia social, moral y religiosa.
B) Perturbaciones psicopatológicas entre cónyuges separados.

La psicoterapia conyugal está indicada en cacos en que ambos
esposos están dispuestos a reparar la pareja. Suele ser útil emplear la
técnica de esclarecer la relaci8n que tuvo la pareja durante el noviaz-
go y en el tiempo de matrimonio previo a la desarmonía grave que
condujo al fracaso matrimonial.
La psicoterapia de los cónyuges separados también está indicada si
surge un conflicto entre los padres en relación con los hijos. Un
objetivo terapéutico consiste en que cada cónyuge pueda mantener
una relación básicamente satisfactoria con los hijos y que no interfie-
ra la relación constructiva de los hijos con el otro cónyuge. Ocasio-
nalmente la psicoterapia conjunta se orienta a la solución de otros
problemas, tales como elección de escuelas, vacaciones, elección del
médico de -los niños y otros. A veces la psicoterapia se realiza en un
centro médico en el que reside el hijo (191 bis).
Un problema ~ i u yvinculado con el de los padres separados es el
que pueden tener los niños que, según expresión de Despert (46) son
"hijos del divorcio". Requieren en ciertos casos psicoterapia y otros
tratamientos individuales, además de la psicoterapia conjunta de los
padres separados.
C) Desarmonía familiar
1. Material clínico. 1.1 La señora Juana vive con su hija Mirta, separada,
y con un hijo de ésta, adolescente. Hay constantes discusiones de mode-
rada intensidad entre las dos mujeres, muchas veces relacionadas con la
educación del .adolescente. Con frecuencia hay disputas entre Juana y su
hijo Pedro, que no vive con eiios, precipitadas por la actitud habitual de
Juana, que busca depender afectivamente del hijo.
1.2 Desde hace 2 años riñen los padres con frecuencia, habiendo mante-
nido previamente un matrimonio básicamente smiónico. Tienen 5 hijos,
dos de ellos mayores de edad. Los conflictos iniciales se presentaron entre
el padre. y el tercer hijo, un adolescente que tiene dificultades en su
carrera universitaria. La madre se alía con el hijo y el padre se siente
desautorizado por eiia La psicoterapia conyugal mejoró la relación del
padre con el hijo y permitió que la intervención de la madre fuese
conciliadora entre ambos.
1.3 Disputas prácticamente permanentes entre Lina, viuda y sus 3 hijos,
Nelly, Andrés y Pablo, sobre todo con Neliy, de 23 años, a quien Lina
intenta controlar. Pablo y Andrés se alían a Nelly J1 la madre se siente
víctima de sus tres hijos. La desarmonía familiar está asociada con pertur-
baciones familiares en relación con Andrés, esquizofrénico controlado con
tratamiento ambulatorio (psicoterapia individual y psicofármacos). Lina
recrimina habitualmente a Andrés ciertas conductas de abulia que se
manifiestan en el estudio y en el trabajo, negando su origen patológico.
2. La familia, sus funciones y objetivos; la armonía familiar. La

familia, en sentido amplio, consiste en un grupo de personas vincula-
das entre s í por matrimonio o parentesco, que viven juntas bajo la
autoridad de una de ellas o la autoridad compartida por dos o más
de las personas que la integran. Incluye a los parientes -descendien-
tes, ascendientes y colaterales- por consanguinidad y por afinidad
("parientes políticos") que conviven formando un hogar. Nomalmen-
te la familia tiene su fundamento en el matrimonio y está formada
básicamente por los cónyuges y los hijos de éstos. En ocasiones está
formada exclusivamente por ambos cónyuges; en otros casos, por
uno de los padres y otros parientes.
En sentido estricto está constituida por el núcleo familiar o fami-
lia nuclear. El núcleo familiar lo forman el padre, la madre, y sus
hijos.
Se denomina familia extensa al conjunto de parientes (abuelos,
suegros, tíos, primos, etc.) que están vinculados más o menos estre-
chamente con la familia nuclear, aunque no convivan con los
miembros de ésta. Influye con frecuencia sobre los integrantes de la
familia nuclear, según los casos, en sentido positivo o negativo.
El grupo familiar realiza un conjunto de actividades que poseen
importantes objetivos y funciones. En ellas participan en mayor o
menor grado todos los miembros. Habitualmente el origen principal
de la actividad está en la pareja conyugal. En relación con la
perspectiva médico-psicológica, algunai de esas actividades son las
siguientes: lo Actividades educativas, con los niños y jóvenes, por
medio de transmisión de valores y normas coherentes. Esta actividad
a la vez contribuye a la formación y maduración de la personalidad
de todos Los integrantes. 20 La cooperación y apoyo mutuo, de
modo tal que la familia provea a todos sus miembros de los medios
adecuados para la solución de dificultades ordinarias y extraordinarias
que se presentan en la familia como grupo y en cada uno de sus
miembros. 3" Actividades sociales, culturales, recreativas, religiosas,
económicas y otras. Interesantes aspectos sobre la familia desde el
punto de vista de la medicina psicológica pueden consultarse en un
trabajo de C. A. Velasco Suárez (h.) (185).
El cumplimiento de los objetivos y funciones familiares implica la
existencia de condiciones favorables en el sentido de madurez relativa
de la personalidad de los integrantes y un grado suficiente de
armonía familiar. Esta armonía presenta múltiples aspectos entre los
cuales sobresalen el clima afectivo y ético de amor, de comprensión
y de renuncia hacia los otros miembros; la correspondencia afectiva
con el establecimiento de cierto grado de unidad familiar; y el
equilibrio y proporción en las relaciones familiares, particularmente

en la relación entre los cónyuges.
La familia suficientemente madura y armónica desarrolla sus obje-
tivos y funciones de modo básicamente gratificante y en solidaridad
con la comunidad.
La evolución y crecimiento de un grupo familiar le confiere
características particulares en sus distintas etapas, desde su origen en
la unión conyugal de un hombre y una mujer, pasando luego a la
etapa de la familia con hijos pequeños, a la familia con hijos
adolescentes y, posteriormente, a la familia que se va extinguiendo al
producirse el matrimonio de los hijos y la muerte de los padres.
3. Desarmonía familiar. Es una . perturbación ~psicopatológica del
grupo familiar que se caracteriza por la existencia de un conflicto
agresivo patológico entre sus miembros, que conduce al deterioro de
las relaciones familiares y de la armonía familiar.
El conflicto es abierto o parcialmente encubierto y se establece
entre dos o más miembros de la familia. Si se trata de los cónyuges
se denomian desarmonía conyugal, que por sus peculiaridades se
describe por separado. En otros casos el conflicto afecta a uno de
los padres y a un hijo, adolescente del mismo sexo; o . a los hijos
entre sí, sean adolescentes o adultos; o a suegros, tíos, u otros
parientes convivientes.
4. Psicopatología Los factores desencadenantes conducen a la de-
sarmonía familiar cuando el grupo está predispuesto, principalmente
produciendo frustraciones en dos o más miembros del grupo (p.
71).
5. Caracteres clínicos. Los síntomas se manifiestan en las relacio-
nes familiares. Consisten en conductas agresivas; aislamientos y dis-
tanciamiento~con ma~tenimientode la agresión; formación de coali-
ciones y oposiciones; rechazos a la cooperación mutua; formación de
subgrupos antagónicos; etc.
Simultáneamente se observa deterioro del clima afectivo q u e se
asocia a la armonía, pérdida de la unidad familiiir, auseiic.i;! dc
relaciones familiares constructivas en cuanto a qtit.ificítcioars iiiui~iiis,
diálogo, cooperación, división del trabajo, dislribii(:ión de roles y
trabajos en equipo.
Las principales comnplicaciones son: sit~racionesde crisis, coi1 todas
sus vicisitudes, y enfermedades individuiiles de algunos de sus init.111-
bros, desencadenadas o mantenidas por e1 trastorno familiar, p¿trtic.ii-
larmente en los niños.
Cuando el curso es desfavorable se establece una desarmonía fami-

liar crónica que conduce al progresivo distanciamiento de algunos de
sus miembros, con la consiguiente desorganización familiar. En algu-
nos casos se mantiene la convivencia del grupo y en otros se
produce la rotura abierta de la unidad familiar con la disolución del
grupo-
Modo de presentación a la consulta. Es raro que la familia solicite
asistencia médico-psicológica como grupo. Es habitual que un miem-
bro de la familia consulte por padecer síntomas psicopatológicos
individuales que -tienen relación con la desarmonía farniliar. En oca-
siones un miembro familiar consulta por trastornos cuya causa atri-
buye a otro integrante de la familia que necesita tratamiento y se
opone al mismo; en este caso está particularmente indicada la entre-
vista conjunta.
6. Tratamiento. En casos urgentes o agudos puede estar indicada
la psicoterapia familiar de orientación y consejo. Ocasionalmente la
catarsis puede ser útil en las sesiones de psicoterapia en las cuales los
miembros tienden a agredirse verbalmente.
En casos subagudos y crónicos está indicada la psicoterapia fami-
liar de esclarecimiento o de orientación psicoanalitica. A veces la
psicoterapia familiar se realiza con una parte de los miembros,
porque algunos de ellos no pueden o se resisten a participar. En
otros casos conviene realizarla temporariamente con determinados
miembros del grupo familiar o conviene excluir ternporariamente a
un determinado miembro de la familia. También se puede subdividir
transitoriamente el grupo familiar en dos subgrupos que tienen sesio-
nes por separado.
Cuando en el grupo familiar hay niños que no alcanzan los 8 Ó 9
anos de edad puede indicarse psicoterapia familiar con niños y
juguetes.
En los casos en que se asocia la desarmonía familiar a la desarmo-
nía conyugal es probable que sea más efectiva la psicoterapia conyu-
gal que la familiar.
D) Trastornos sexuales conyugales

l. Material clínico. Los esposos Jorge y Marta consultan porque nunca
t.uvicron rclacioncis sexuales entre ellos. Durante el noviazgo, que duró 3
anos. iio las intentaroii por motivos religiosos de él. Al casarse, hace 3
años, los primeros inteiitos se frustraron porque cuando él intentaba la
~riic~tracióiila esposa sentía intenso dolor y se retraía. Un médico dijo
qut VI himcii era rnuy fibroso pero luego se comprobó que no era así. En
etapas posteriores sgrgió irnpotrncia de él; etla deseaba llegar al acto sexual
y él evitaba el intento para evitar el fracaso por la impotencia o por el

dolor de ella; en estos casos discutían. En intentos posteriores él tenía
"erección perfecta" y ella lo rechazaba porque sentía dolor.
El afirma: "Nos llevamos excelentemente bien y nos queremos mucho",
"Soñamos con un hijo". Ella concuerda con él.
Después de 4 entrevistas conjuntas exploratonas combinadas con psico-
terapia se les propone psicoterapia conyugal durante 3 ó 4 heses, semanal,
como tratamiento de prueba. kecuentes ausencias y llegadas tarde. No
superan la inhibición y se les aconseja psicoterapia individual a ambos.
2. Vida sexual conyugal. El hombre y la mujer al contraer niatri-

monio se aceptan como compañeros sexuales y habitualmente, en los
casos favorables, realizan la vida sexual de modo gratificante y
satisfactorio dentro de cierto grada de regularidad en los encuentros
sexuales.
La unión matrimonial implica en nuestra cultura y en casi todas las
culturas la fidelidad, según la cual cada cónyuge elige ser el compa-
ñero sexual del otro y, a su vez, excluye a cualquier otra persona
como compañero sexual.
En e1 matrimonio armónico se dan las condiciones más favorables
para la vida sexual del hombre y la mujer. Los cónyuges pueden
expresar el amor conyugal a través de los actos sexuales que realizan
entre ellos de modo que la vida sexual se constituye en un lenguaje
específico y propio .de los cónyuges. Sin embargo nadie cuestiona
que las relaciones sexuales conyugales valen, además, por sí mismas,
en el sentido de que por medio de ellas los esposos se gratifican en
su condición de varón y de mujer, brindando goce erótico al otro
cónyuge y gozando eróticamente con el otro cónyuge.
,3. Trastornos sexuales conyugales. La delicada y compleja relación
entre los cónyuges puede perturbarse por trastornos sexuales de uno
o de ambos esposos de modo que el trastorno individual sexual pasa
a constituirse en una perturbación del grupo conyunal cuando la
patología sexual de un cónyuge refuerza o mantiene la patología
sexual o no sexual del otro cónyuge y, recíprocamente, el trastorno
de este último afecta al trastorno del primero.
4. Trastornos clínicos. Los principal& trastornos son los siguien-
tes:
4.1 Trastornos sexuales conyugales por inhibiciones sexuales especí-
ficas. Las inhibiciones sexuales son los síntomas más frecuentes en
toda clase de neurosis (65) y van desde una ligera timidez en la
aproximación física a un completa impotencia o frigidez.
En el esposo la inhibición se presenta como impotencia sexual propia-
mente dicha (pérdida de la erección) que puede ser completa O incomple-
ta, permanente o transitoria. Otras veces se manifiesta como impotencia
orgástica, eyaculación precoz o eyaculación retardada.
En la esposa los trastornos consisten en frigidez (incapacidad para
alcanzar el orgasmo vaginal), desde grados ligeros hasta frigidez total con
anestesia vaginal. En su forma extrema se denomina uaginismo. Este Último
consiste en un espasmo vaginal doloroso ante el intento de aproximación
erótica, con imposibilidad física de realizar el coito, que a veces se
acompaña de hiperalgesia genital.
En ocasiones se observa la simulación de una inhibición sexual, que
realiza un cónyuge que mantiene relaciones sexuales extraconyugales.
Como sucede en otras inhibiciones psíquicas, en las inhibiciones

sexuales unas veces el que la padece tiene plena conciencia del
trastorno y en otras no se da cuenta del mismo, por ejemplo, si está
enmascarado por un sentimiento de antipatía o de falta de interés
por la actividad sexual.
En ocasiones un cónyuge intenta ocultar al otro la perturbación.
La impotencia del hombre fácilmente se hace evidente con el trascur-
so del tiempo pero la frigidez femenina puede mantenerse oculta y
puede llevar a la esposa a mentir para ocultarla. Hay signos para
descubrir la perturbación (32), tales como la ausencia de contraccio-
nes musculares involuntarias vaginales que es señal inequívoca de que
no se ha producido el orgasmo; y la falta de secreción glandular
lubricante durante el coito, que constituye un signo seguro de frigi-
dez grave (si bien la presencia de secreción puede coexistir con
moderada frigidez). Además, tanto en el esposo como en la esposa,
el insomnio después del acto sexual es prueba de un trastorno en ese
acto sexual.
En ocasiones no raras la perturbación sexual es mantenida encu-
bierta por ambos cónyuges prestando atención a o h o s problemas
conyugales o evitando las relaciones sexuales mediante racionalizacio-
nes tales como cansancio, falta de tiempo o de oportunidades. En
otros casos la pareja tiene conciencia del trastorno pero aceptan una
vida cesuiil insatisfactoria sin intentar superar las perturbaciones.
Las coiíducf.ñs defensivas y de resistencia al tratamiento así como
la decvaIoriznción de la vida sexual por parte de uno de los cónyuges
puede desnicadenar una desarmonía conyugal o conductas de infideli-
dad.
4.2 Fracsso en la c-o,nsiimtlcií>ndel matrimonio. Esta perturbación
coiiyugal es el rci,ultado de iiiliibiciones sexuales en uno y, general-
mente, en ninhos cbnyuges.
La historia de estos ma{:rinicinios no consumados es soxprendente-
mente monótona y típica. Está descripta prolijamente por Dicks

(51). Suelen presentar la perturbación - como motivo de consulta. A
veces se presentan en una 'etapa posterior, en la cual la pareja
alcanzó la consumación pero padece trastornos sexuales similares
aunque menos intensos, esto es, impotencia y10 frigidez.
En una primera variante, poseen el antecedente de la angustia de
la novia la noche de bodas y del novio "demasiado bondadoso" que
no supera la situación con firmeza. Sigue la visita al ginecólogo,
quien no descubre anormalidades o encuentra un espasmo perineal
el que conduce a la dilatación mediante bujías. Pasan los meses sin
resultado y vuelven a consultar cuando 10s parientes comienzan a
preguntar por qué no tienen hijos. La consulta psiquiátrica en la
mayoría de las parejas comienza entre los dos y los cinco años de
matrimonio.
En la variante descripta la esposa presenta vaginismo, se angustia
intensamente ante los intentos de relación sexual y el esposo tiene
rasgos típicos del carácter: simpático, desprovisto de agresividad,
cortés, sin firmeza en los intentos sexuales con la esposa.
Una segunda variante consiste en el esposo impotente o con
eyaculación precoz y la esposa que se frustra y a veces agrede y
desvaloriza al esposo.
La tercera variante es combinación de ambas. Es típica la presen-
tación de síntomas en balanceo, tal como lo expresaba una paciente:
"Si él está listo yo me enfrío, si yo estoy lista, él se enfría".
Es frecuente en los matrimonios que tienen fracaso en la consuma-
ción que los esposos consideren que forman un matrimonio armónico
y que la Única dificultad que padecen está en el nivel de la actividad
sexual. Sin embargo, no es raro que presenten una desarmonía
moderada y parcialmente enmascarada.
4.3 Trastornos sexuales secundarios a la desarmonía conyugal. Se
observa que primero se presenta el conflicto conyugal y luego se
perturba progresivamente la vida sexual conyugal. Se produce espacia-
miento de l& .relaciones sexuales, disminución del interés erótico
hacia el cónyuge, moderada frigidez, impotencia u otros trastorcos
sexuales. Si surgen intervalos sin discordia, recuperan el interés sexual
y obtienen relaciones sexuales satisfactorias que, en parte, pueden
significar reconciliación. En ocasiones la actividad sexual puede ser
utilizada por uno o ambos cónyuges como expresión de agresión;
tal es el caso de la esposa que adopta una actitud de desvalorización
ante el interés erótico del marido o el rechazo del esposo a gratificar
eróticamente a la esposa.
En otros casos de desarmonía conyugal la pareja disocia moderadamente

la vida sexual y los conflictos agresivos, y de ese modo obtienen gratifica-
ciones sexuales que no llegan a ser tan satisfactorias como las de etapas
previas en que vivían en armonía.
A veces uno de los cónyuges intenta mantener activa la vida sexual
conyugal a pesar de la desarmonía y sólo abandona el interés sexual en
momentos de agresiones agudas y recientes. El otro cónyuge tiende a
supeditar la vida sexual a la mejoría de la desarmonía. En estos matrimo-
nios el desacuerdo en la actividad sexual puede agravar la desarmonía
conyugal.
5. Tratamiento de los trastornos sexuales conyugales. En los casos

de impotencia y/o frigidez esta indicada la psicoterapia conyugal, de
preferencia de orientación psicoanalítica. La psicoterapia conjunta en
general proporciona mejores resultados que el tratamiento por separa-
do de uno o de ambos cónyuges.
Son importantes la comprensión psicológica del trastorno en térmi-
nos de la relación interpersonal, por ejemplo, Los componentes de
crítica o desvalorización hacia el otro cónyuge o de s í mismo, en
relación con la actividad erótica conyugal; y las fantasías incestuosas,
orales y anales, con sus conflictos, relacionadas con la actividad
sexual conyugal.
En ocasiones la psicoterapia conjunta tiene como objetivo la supe-
ración de conflictos infantiles vinculados con el temor al embarazo y
con las dificultades de realizar una planificación familiar que con-
cuerde con las propias convicciones de los cónyuges y que sea
realista.
En los matrimonios con fracaso en la consumación está indicada la
psicoterapia conyugal de orientación psicoanalítica. Puede ser útil
realizar un tratamiento de prueba de tres o cuatro meses de duracibn
y, si no da resultado, continuar con la psicoterapia individual de uno
o de ambos cónyuges. Los fracasos terapéuticos son frecuentes, sin
embargo es común que el tratamiento conjunto mejore la comuni-
cación entre los cónyuges y la comprensión de la patología que
padecen y contribuya al logro de resultados favorables en la psicotera-
pia individual.
En los trastornos sexuales secundarios a la desarmonía conyugal
tiene prioridad la psicoterapia de ésta.
E) Perturbaciones psicopatológicas asociadas a la esterilidad conyu-

gal y adopción de un niño
1. Material clínico. Julia es enviada por un psiquiatra para psicoterapia
individual. Durante las sesiones aclara que sus problemas principales son el
deseo de tener un hijo - q u e poseen ambos cónyuges- y que Amando

afronte sus "carencias", que pusteriormente se establece que consisten en
que parece ser estéril y se opone a los exámenes como también a la
psicoterapia.
Después de diez meses de tratamiento de Julia, Armando pide una
entrevista en la que dice que notó franca mejoría de Julia, y que está
preocupado, lo mismo que la esposa, por la esterilidad conyugal. Se le
propone psicoterapia conyugal y acepta.
En la primera sesión conjunta Julia propone hablar exclusivamente sobre
la procreación. En pocos meses él se somete al estudio de la esterilidad y
se comprueba que no tiene capacidad fecundante.
Elaboran el duelo de la esterilidad conyugal, que tiene caracteres distin-
tos en relación a que Julia no presentó musa demostrable de esterilidad en
la exploración.
Elaboran luego la posible adopción, ante la cual el rechazo afectivo era
mucho mas intenso enn Julia. Al' año y medio de psicoterapia conjunta
adoptan a un niño recién nacido y a los pocos meses de la adopción
suspenden la psicoterapia. A los 3 aiíos realizaban gestiones para una nueva
adopción.
2. Paternidad y maternidad. El hijo está implícito en el vinculo

conyugal. En un plano el procrear es una expresión mutua de amor
hacia el cónyuge, a quien se le brinda un hijo y se lo gatifica
contribuyendo a que sea madre o padre. En otro plano el engendrar y
educar a un hiio significa gratificar la tendencia propia a la procrea-
ción y satisfacer un sentido de plenitud en su condición de varón o
mujer.
La procreación madura y responsable requiere por parte de los
c6nyuges una planificación de la familia (138, 43). Esta planificación
significa regular el número de hijos de modo razonable. Implica
elegir los momentos adecuados de los embarazos condicionándolos a
las posibilidades de asistencia material e inmaterial al nuevo hijo. No
significa simplemente la reducción o limitación de la natalidad. En
ciertos casos, puede incluir tratamientos de la esterilidad conyugal y
la adopción.
Las características de nuestra cultura contemporánea conduce habi-
tualmente a la reducción del número de hijos. De este modo una
parte de las gratificaciones de la procreación propia quedan frustadas
y, además, los cónyuges están parcialmente limitados en expresarse
mutuamente el amor conyugal a través de engrendrar nuevos hijos.
Por otra parte la actividad sexual conyugal sin fines de reproducción
puede traer conflictos personales en los cónyuges. Sin embargo es
habitual que estas frustraciones y conflictos se superen sin provocar
trastornos psicopatológicos de importancia.
Los cónyuges necesitan prepararse para desempeñar la iunción de
educar a sus hijos hasta que lleguen a adultos. Esta función no

puede ser substituida satisfactoriamente por otras instituciones distin-
tas del matrimonio y la familia. La función educativa incluye la
transmisión de normas y valores coherentes, y el favorecer el proceso
de desarrollo de la personalidad infantil. La influencia de la madurez
de los padres es importante en la formación de la personalidad del
hijo y los errores en la educación traen interferencias y trastornos
emocionales. Entre estos errores (1) están las conductas infantiles de
los padres, la hostilidad inconsciente hacia el hijo, el no soporta la
independencia afectiva del hijo y el rivalizar con él. Expresado en
otros términos, la educación adecuada por parte de los padres pro-
mueve la salud mental de los hijos y constituye una profilaxis de
trastornos psicológicos posteriores.
Son muy variados los trastornos psicopatológicos que puede pade-
cer la pareja conyugal en relación con la procreación. Algunos de
ellos son: rivalidad de la esposa contra el esposo durante la crianza
de hijos pequeños, al aumentar en ella las necesidades de dependen-
cia; fantasías de pérdida de belleza y atractivo sexual en la esposa
embarazada; angustia en el padre al adquirir el compromiso de
proveer de sustento y formación al nuevo hijo; fantasías de haber
dañado a la esposa con el embarazo; dificultades de aceptarse como
padre. Cuando los hijos no son pequeños pueden presentarse trastor-
nos por dificultad en aceptar el crecimiento de los hijos y conflictos
entre un progenitor y el adolescente del mismo sexo (p. 113). En
este lugar las descripciones se limitan a las dos perturbaciones si-
guientes: las que surgen de la esterilidad conyugal, y la simbiosis del
binomio madre-hijo.
3. Perturbaciones psicopatológicas conyugales asociadas a Ia esteri-
lidad conyugal y a la adopción
Estas perturbaciones son múltiples y complejas y hacen aconsejable
que se practique un examen médico-psicológico de la pareja cuando
consultan por esterilidad conyugal o por adopción.
La esterilidad conyugal consiste en la incapacidad de un matrimonio de
tener descendencia después de un período de dos -o tres años de haber
llevado una vida sexual normal.
El plazo de la esterilidad varía según los autores entre uno y seis años,
pero para la mayoría de los especialistas es de dos o tres, porque se tiene
en cuenta que hay sólo un 6% de probabilidades de embarazo a fines del
tercer año, y a fines del sexto año tan solo el 1%.
Hay acuerdo en que no se diagnostica esterilidad si no se cumple un
periodo de un año.
La frecuencia clínica de la esterilidad conyugal se estima en general

entre el 10 y el 16% de los matrimonios;
La esterilidad es absoluta cuando las alteraciones somáticas de uno o de
ambos cónyuges eliminan toda posibilidad de embarazo. Es relativa la que
se debe a factores reparables o temporarios, con frecuencia incapaces de
impedir la procreación salvo que se sumen o se combinen varios de ellos.
La esterilidad conyugal es primitiva o secundaria. En esta ultima no se
produce un nuevo embarazo en un plazo de dos o tres años después de
haber tenido la pareja un embarazo-que fue seguido por parto o aborto,
El diagnostico de esterilidad masculina queda descartado si presenta
semen normal y se comprueban espermatozoides vivos en el fondo de la
vagina dos o tres horas después del coito. Con estos exámenes se demues-
tra sin lugar a dudas la capacidad fecundante del varón.
El diagnóstico de la esterilidad femenina es mukho más complejo y no
existe ningún examen sobre el Óvulo comparable al espennatodiagnóstico.
Si el examen minucioso es completamente negativo y no revela signos de
infecundidad o de infertilidad (incapacidad de, llevar a buen término un
embarazo), no se puede Uegar a la conclusión de que es segura la capaci-
dad reproductora de la mujer, porque puede tratarse de causas no diagnos-
ticadas con los actuales medios de exploración (esterilidad sin causa demos-
trable).
Estadísticamente la esterilidad conyugal por factores masculinos y feme-
ninos combinados es más frecuente que la que se debe sólo a factores de
uno de los cónyuges.
3.1 La frustración de la procreación puede conducir a trastornos

psicopatológicos de uno o de ambos cónyuges pero con más frecuen-
cia conduce a una perturbación conyugal, en el sentido ya mencio-
nado; según el cual la patología de cada ciinyuge mantiene o refuer-
za la que padece el otro.
Es importante descubrir los motivos patol6gicos conscientes o in-
conscientes que puede tener un cónyuge o la pareja para buscar
descendencia. Entre ellos están un duelo no elaborado por alguna
pérdida individual o conyugal; el interés del esposo de brindarle una
compañia a la esposa y estar más libre de ella; el intento de un
cónyuge de tener un hijo para "salvar el matrimonio"; y el deseo de
la esposa de compensar la frustración conyugal por medio de la
maternidad.
Clínicamente la frustración de la procreación se puede manifestar
como angustias patológicas, agresiones mutuas y por duelo patológico
por la esterilidad conypgal, particularmente si hay fracaso terapéutico
de la esterilidad. Las características e intensidad del duelo pueden ser
distintos en cada cónyuge. Un cónyuge puede tolerar mejor la frus-
tración debido a factores de su personalidad; porque tiene hijos de
otra pareja o porque sabe, o presume, que la esterilidad conyugal es
causada total o predominantemente por factores etiológicos que están

en él.
3.2 La negativa a procrear en un cónyuge puede ser consecuencia
de motivos no patológicos que surgen de una planificación razonable
de la natalidad. En otros casos es consecuencia de motivos patológi-
cos conscientes o inconscientes, que son muy variados y con frecuen-
cia se superponen. Entre estos motivos de resistencia psicógena a la
procreación se encuentran: el rol de hijo que asume un cónyuge
frente al otro; la dificultad patológica para eceptar la paternidad o
maternidad; angustias patológicas en relación a la gestación, parto y
nacimiento de un hijo enfermo, etc.
La resistencia patológica a procrear se presenta con frecuencia
encubierta por medio de racionalizaciones y suele asociarse a un
deseo consciente de procrear (ambivalencia frente al hijo).
Clínicamente se puede presentar según las formas siguientes:
3.2.1 Resistencias durante el estudio previo y el tratamiento de la
esterilidad conyugal; por ejemplo: la negativa de un cónyuge a
someterse a los exámenes o el abandono del tratamiento. En otros
casos uno o ambos esposos interfieren la realización de los actos
sexuales en los días fértiles a través de peleas entre ellos, impotencia
sexual o error en los cálculos.
3.2.2 Esterilidad psicógena (42, 1 1 3 , 114). Desde hace muchos
años se han descripto casos de esterilidad femenina debido a inhibi-
ción psicógena de la procreación y existen observaciones que permi-
ten afirmar que es probable la existencia de esterilidad psicógena en
el varón.
En la mujer se la relaciona con trastornos de la ovulación por alterado-
nes hormonales, espasmos de las trompas y, con menos probabilidad,
trastornos del moco cervical de causa emocional.
En el varón ha sido menos investigada. Se han observado casos de
alteración de la espematogénesis con esterilidad, que podrían deberse al
factor etiológico emocional a través de trastornos hormonales.
El diagnóstico habitualmente es presuntivo. La esterilidad psicóge-

na del marido se descarta si se comprueba su aptitud fecundante en
la exploración correspondiente. En la mujer se presume la esterilidad
psicógena cuando existe esterilidad conyugal sin causa clínica demos-
trable y el marido no es estéril. En algunos casos puede confirmarse
en la esposa cuando la esterilidad se cura con motivo de un trata-
miento psicoanalítico o psicoterapéutico, o cuando se produce el
embarazo durante la etapa de estudio de la esterilidad o después de la
adopción de un niño.
3.2.3 La intención de adoptar un niño puede poner en evidencia

resistencias patológicas y ambivalencias frente al niño en uno o en
ambos cónyuges, que pueden presentarse asociadas a resistencias al
estudio y tratamiento de la esterilidad.
4. Tratamiento. En los casos de duelo patológico o de conflictos
vinculados con Ia frustración de la procreación, está indicada la
psicoterapia conyugal, de preferencia de orientación psicoanalítica.
Con frecuencia la intervención psicoterapéutica no se focaliza, de
manera que la psicoterapia se extiende a otros aspectos que interesan
a los cónyuges.
Las mismas indicaciones se realizan cuando hay resistencia patoló-
gica al estudio y tratamiento de la esterilidad o cuando se presume
esterilidad psicógena. En esta última también está indicada la psicote-
rapia individual de la esposa; o la psicoterapia en grupo de mujeres
estériles (108).
Está indicada la psicoterapia conyugal cuando los cónyuges tienen
proyecto de adopción. El proceso de preparación de los cónyuges es
más largo y penoso que el del embarazo y parto normal. Los
esposos necesitan elaborar la frustración de la procreación biológica y
prepararse para desempeñar el rol de padres adoptivos, incluyendo el
significado social de este rol.
La pareja conyugal necesita prepararse para esclarecer ante el hijo
adoptado la realidad de la adopción y para ayudar al hijo a elaborar
el duelo, cuando tome conciencia de la pérdida de los padres biofógi-
cos. Este duelo tiene relación con el duelo de los cónyuges por la
pérdida de la procreación. En ocasiones, el motivo de la consulta es
la actitud hacia el niño adoptado (193). Las observaciones clínicas
hacen presumir que el niño adoptado es vulnerable a los trastornos
emocionales (193 bis).
La pareja que adopta necesita, además, poder afrontar de modo
maduro un eventual embarazo sobrevenido después de la adopción.
F) Simbiosis patológica del binomio madre-hijo
1. Material clínico. Concurre Nancy a la consulta por su hijo Juan, de 5
años de edad. Está muy excitado en el hogar y en el jardín de infantes; se
apega mucho a la hermanita, María, de 4 años, y a la madre, tiene
dificultades de relación con sus compaiieros y enuresis nocturna.
En las entrevistas la examinadora descubre que la madre está excesiva-
mente ligada a los hijos y que el padre parece desentenderse del problema.
Propone psicoterapia familiar de los 4 miembros de la familia, con jugue-
tes. En las sesiones se evidencia la ~ l a c i ó nentre el material verbal de los
padres y el juego de los hijos (p. 57).
2. Simbiosis normal del binomio madre-hijo

La simbiosis es una asociación de individuos en la que arnbus
obtienen beneficios de su vida en común. En el momento del
nacimiento se interrumpe la simbiosis fetal y el recién nacido necesi-
ta varias semanas para adaptarse al cambio de su biología. La
simbiosis normal de la madre y el niño se continúa con una lenta
separación que se completa entre los 40 y 60 días después del parto.
3. Simbiosis patológica
El estudio de las simbiosis madre-hijo realizado con enfoque psico-
analítico partiendo de las observaciones directas del binomio en
condiciones normales y patológicas se debe principalmente a Margaret
Mahler (130, 131, 132).
En la simbiosis patológica se prolonga la ligadura entre la madre y
el niño. La madre se halla fuertemente ligada al hijo y éste siente
necesidad excesiva de la madre, esto es, se establece una interdepen-
dencia patológica. El padre es excluido del binomio y es frecuente
que no intente incluirse como tercero, permaneciendo ausente en la
relación madre-hijo.
4. Caracteres clínicos. Se observan síntomas de pegoteo del niño
con la madre: el niño no quiere quedarse solo en el cuarto de juegos
durante la psicoterapia o en el colegio; y la madre trata de quedarse
con él: Pueden observarse en el niño problemas de dependencia
como padecer enfermedades o enuresis; y la madre puede interferir o
interrumpir el tratamiento del niño, cuando está en psicoterapia
individual. El padre, al sentirse excluido tiende a aislarse del bino-
mio, y puede presentar otros trastornos tales como crisis de angustia,
estados depresivos, aventuras sexuales extraconyugales o fracasos pro-
fesionales.
5. Tratamiento. Está indicada la psicoterapia de orientación psico-
analitica del grupo familiar, con juguetes. Si ésta no es posible se
indica psicoterapia del binomio madre-hijo. El grupo familiar necesita
elaborar la interdependencia, la exclusión y autoexclusión del padre,
y el duelo de la separación de la madre y el niño.
G) Situaciones de crisis conyugales y familiares

1. Material clínico. 1.1 Cados, casado con Perla, padecen de desarmonía
conyugal y familiar de mediana intensidad. Perla y los hijos la atribuyen
al carácter autoritario de Carlos, con quien todos los miembros de la
familia nuclear tienen frecuentes discusiones.
Surge una situación de crisis de Perla y los hijos al informarse que

Carlos padece de una grave enfermedad y su plazo de vida es de pocos meses.
En todos ellos surge angustia, cierto grado de depresión e inseguridad, y se
sienten "impotentes". Todos los miembros de la familia quieren a Carlos
pero no lo toleran; ahora están dispuestos a crear las condiciones más
favorables para la vida del grupo, porque saben que va a morir.
Seis sesiones de psicoterapia familiar conjunta ayudan al gnipo a desa-
rrollar los aspectos positivos de la vida familiar y a prepararse para
afrontar la pérdida de la vida de Carlos. La cnsis se supero lográndose un
grado moderado de adaptación con persistencia de ciertas conductas p a t e
lógicas.
1.2-Lorenzo y Marcela están casados desde hace 10 años y tienen 2
hijos. Lorenzo solicita consulta individual urgente porque piensa separarse.
Está tenso e irritable. Le informó a Marcela que se iría de la casa y siente
que se "asfuria más todavía" si ella intenta recoríquistarlo. Hace un mes
conoció a otra mujer por quien siente "inclinaci6n". "Marcela es intoleran-
te y yo también", expresa, y desde hace un *o siente "indiferencia" por
la esposa Lorenzo está en tratamiento por trastornos digestivos.
En entrevista por separado Marcela se presenta muy angustiada y depri-
mida porque él le anunció que en breve plazo se va del hogar. Relata que
hace 3 años tienen conflictos entre ellos y que Lorenzo está desconforme
con eiia en la vida sexual.
En síntesis, en esposos con caracteropatía, desarmonía conyugal y tras-
tornos .sexuales conyugales sobreviene una crisis conyugal que en pocos
días conduce a la separación. Actúan como factores desencadenantes el
interés de Lorenzo por otra mujer y algunas vicisitudes de su enfermedad
física.
2. Crisis conyugales y familiares no patológicas. Son períodos de

transición caracterizados por alteraciones psicológicas y de la conduc-
ta, en los cuales dos o más miembros del grupo realizan esfuerzos de
adaptación extraordinarios. Estos esfuerzos surgen ante la necesidad
de resolver problemas o acontecimientos nuevos que afectan al grupo
familiar o a algunos miembros.
El término crisis se refiere a un momento decisivo frente a una dificul-
tad grave y de consecuencias importantes y se emplea por analogía con el
período de cambio que sucede en ciertas enfermedades físicas, que condu-
ce a la mejoría o a la agravación del paciente. Las crisis se presentan en
individuos, familias e instituciones; una amplia descripción de las mismas es
realizada por Insua (98, p. 391). Conceptos básicos sobre las cnsis han
sido elaborados por Erikson (58) y por Caplan (43).
La adaptación se refiere a la capacidad para ajustarse o acomodarse a las
condiciones y circunstancias impuestas por el ambiente. La familia necesita
adaptarse al ambiente en sus aspectos físicos, psicológicos y socioculturdes.
Cuenta para ello con recursos d e adaptación en los nivel~spsicológico y
fisiológico que tienden a mantener el equilibrio interno del grupo. En
acontecimientos habituales se requieren esfuerzos ordinarios. que pueden
comprenderse como fenómenos de inkraicii>n srgúii los conceptos de
Jackson sobre la homeostasis familiar (p. 39).
La crisis se produce cuando se establece un desequilibrio entre la

magnitud de la dificultad y la capacidad del grupo familiar para
enfrentarla. Ante situaciones ambientales nuevas, que son serias e
inevitables, son insuficientes los recursos habituales que la familia es
capaz de movilizar para lograr la adaptación. Se crea, en este caso, un
estado de desajuste. temporario que requiere un nuevo estado' d e
ajuste que conduce a poner en acción recursos de emergencia.
El desajuste produce frustraciones, amenaza la integridad del grupo
y de sus miembros, y se acompaña de tensión psíquica y de afectos
displacenteros de intensidad variable, que desaparecen rápidamente
cuando se supera el problema.
La resolución favorable en ocasiones hace que el grupo recupere el
estado previo al de la crisis, pero no es raro que conduzca al
fortalecimiento y maduración del grupo familiar y sus miembros,
con el logro de un estado superior al que tenía antes de afrontar la
crisis.
Una crisis de la pareja conyugal puede provocar en los cónyuges reaccio-
nes positivas que los obliga a elaborar nuevos recursos y que puede llevar
a La consolidación de la relación conyugal.
3. Crisis conyugales y familiares patológicas. Si el problema conti-

núa y los esfuerzos de recuperación extraordinarios no dan resultados
adecuados, el grupo fracasa en sus esfuerzos de adaptación, se produ-
ce un aumento de la tensión que conduce a conductas patológicas
desordenadas que carecen de motivo aparente, a conductas inadecua-
das de adaptación frente al problema no resuelto, y a la desorganiza-
ción del grupo.
4. Psicopatología. Los factores etiológicos que originan las crisis
familiares patológicas pueden agruparse en dos tipos: los factores
ambientales (incluyendo los del ambiente familiar) y la predisposición
patológica del grupo. En la clínica suele observarse la participación
de ambos grupos de factores, que forman una serie complementaria
en el sentido de Freud.
Algunas crisis son causadas por desencadenantes de intensidad y
calidad tales que en cualquier grupo familiar podrían originarias. En
otros casos las crisis son básicamente la consecuencia de trastornos
en las relaciones familiares y en la personalidad de los miembros del
grupo ante factores desencadenantes, que en familias con condiciones
favorables hubieran conducido a una superación adecuada del proble-
ma.
Los factores desencadenantes de la crisis del gmpo familiar son

muy variados: adolescencia de un miembro de la familia, climaterio,
embarazos, nacimientos, desempleos, jubilación, servicio militar, acon-
tecimientos sociales como catástrofes, problemas económicos y otros.
Dos factores frecuentes son enfermedad grave de un miembro del
grupo y alejamiento involuntario de un cónyuge (muerte, huelga,
encarcelamiento). En el grupo conyugal un factor importante de
cris'i es la desarmonía conyugal.
La predisposición es consecuencia de trastornos de las personali-
dades de los miembros del grupo y de las relaciones interpersonales
intrafamiliares. Estas condiciones desfavorables hacen que el grupo no
emplee los recursos de emergencia adecuados que le permitirían
lograr la adaptación. La predisposición puede conducir a una evalua-
ción no realista: un acontecimiento más o menos ordinario puede
representar para el grupo el derrumbe de algo muy valorado o una
gran amenaza, que puede conducir al pánico y a una crisis intensa
Los recursos de adaptación provienen de las conductas realistas y
mecanismos de defensa de los miembros del gnipo, y de la interac-
ción entre los miembros de la familia. Las condiciones son favorables
cuando hay sólida unidad familiar previa, esta abierta la comunica-
ción entre los miembros, se ha desarrollado la cooperación mutua y
el ejercicio de roles supletorios en casos en los que un miembro del
grupo está impedido. Las condiciones favorables también provienen
de relaciones constructivas del grupo familiar con el extragrupo:
amigos, otras familias, compañeros del lugar de trabajo, y relaciones
con instituciones sociales.
5. Caracteres clínicosi. El período de duración de la crisis es
relativamente corto y varía entre algunos días y 4 ó 5 semanas.
Los miembros involucrados del grupo presentan afectos displacen-
teros de angustia, culpa, sentimientos de desvalimiento y de fracaso,
depresión y otros. Surge a veces pánico familiar si los miembros
sienten amenazada la integridad grupa1 o individual. Estas reacciones
afeetivas son índice de que las formas de adaptación que moviliza el
grupo son inadecuadas.
Entre estas conductas inadecuadas se presenta 61 enmascaramiento
de síntomas y de dificultades. Por ejemplo, algunos miembros del
grupo se empeñan en encontrar una causa física a síntomas neuróti-
cos o una causa psicológica o social a padecimientos somáticos. En
otros casos se ubica la causa de la crisis fuera del grupo familiar o
se elige un miembro familiar indefenso -por ejemplo, un niño o un
discapacitado- para hacerlo responsable de todos los padecimientos,
mediante el rol de chivo emisario. A veces se observan conductas

que no tienen aparentemente motivo, y otras veces las conductas son
contradictorias, como en el caso del cónyuge que quiere la reconci-
liación pero agrede al otro cónyuge por motivos patológicos.
El grado de severidad de los síntomas es variable, desde casos
relativamente leves a casos gravísimos.
En ciertos casos la crisis persiste a pesar de los intentos patoló-
gicos de solución, puede elevarse aún la tensión psíquica de los
miembros del grupo y producirse una importante desorganización del
grupo o de algunos de sus miembros.
En el primer caso puede sobrevenir la rotura de la unidad familiar
o conyugal cuando uno o varios miembros abandonan sus roles;
puede surgir desarmonía conyugal o familiar; también puede produ-
cirse el desmembramiento y disolución del grupo.
En los casos de desorganización de los individuos que forman el
grupo se pueden presentar trastornos graves de la personalidad: psico-
neurosis, afecciones psicosomáticas, reacciones psicopáticas y psicosis;
por ejemplo neurosis de angustia, aventuras amorosas extraconyuga-
les, depresión, ataques de asma.
Estas formas de desorganización grupales e individuales son tam-
bién soiuciones patológicas de la crisis.
Cuando la crisis cesa debido a la movilización de soluciones pato-
lógicas, es substituida por los trastornos correspondientes, que perte-
necen a otros diagnósticos y requieren otros tratamientos.
No es raro que e1 motivo de consulta en el caso de una crisis
familiar consista en el pedido de internación de un miembro de la
familia en e1 cual se produjo un trastorno psicbtico (115) o en la
consulta por otros síntomas individuales.
En ciertos casos un miembro familiar se encuentra en situación de crisis
aisladamente. Es excepcional que en una crisis individual no intervenga el
grupo familiar; comúnmente el grupo familiar ayuda o dificulta la evolu-
ción de la crisis y, a su vez, los miembros del grupo son afectados por el
enfermo que padece la crisis. La evaluación diagnóstica corresponde a las
"perturbaciones familiares asociadas a la enfermedad manifiesta de un
miembro" (p. 6J). y el tratamiento grupa1 suele ser semejante al de las
crisis familiares.
6 . Tratamiento. Es conveniente la exploración familiar conjunta en

los casos de crisis familiares de mediana o gran intensidad, con fines
preventivos o de diagnóstico y tratamiento precoces.
Las crisis constituyen un momento propicio para la intervención
médica. En estado de crisis las personas son más susceptibles de ser
GRUPO CONYUGAL Y FAMrLIAR 99
influidas (43). Es común la consulta de individuos en los momentos

'de crisis y esto permite considerar la conveniencia de proponer un
examen conjunto del grupo familiar.
La resolución favorable de las crisis depende en parte de la
adecuada intervención médica. La psicoterapia conjunta puede llegar
a ser de utilidad. Sus objetivos son ayudar a encontrar las soluciones
adaptadas frente a los acontecimientos que provocaron o mantienen
la crisis, y volver así al nivel de adaptación; evitar los intentos de
negación de la crisis; orientar a obtener la asistencia correspondiente
para remover los factores desencadenantes, en casos de factores de
enfermedad, problema económico, jurídico u otros; desalentar la
regresión y la producción de conductas inadecuadas. La catarsis
puede ser útil para fortalecer indirectamente el yo de los miembros
de la familia afectados. Se intervendrá para que abandonen los
conflictos que interfieren la mutua cooperación. La psicoterapia con-
junta puede combinarse con psicoterapia individual de algún miembro
del grupo, con psicofármacos o con otros tratamientos.
En los casos en que un grupo familiar pide la internación de un
miembro por enfermedad mental que se produjo durante una crisis
familiar, Langsley y colaboradores (115) sostienen que habría que
contar como alternativa con el tratamiento de la crisis familiar, el
que a veces logra impedir la hospitalización del paciente o bien
reducir la duración de la internación.
En las situaciones de crisis familiares algunos terapeutas emplean el
tratamiento intensivo y breve denominado psicoterapia de impacto
múltiple (126, 127, 128 y 82).
En una etapa posterior a la de la crisis familiar puede estar
indicada una psicoterapia familiar más o menos prolongada, con el
objetivo de la superación de perturbacion- familiares que se produje-
ron durante o al terminar la crisis, o para ayudar al grupo con el fin
de ca~acitarlomeior Dara afrontar nuevas crisis.
Capítulo V
PERTURBACIONES CONYUGALES Y FAMILIARES
ASOCIADAS A ENFERMEDAD MANIFIESTA
DE UN MIEMBRO FAMILIAR.
Ante la enfermedad de un miembro del grupo familiar, si el grupo

es suficientemente armónico y maduro, moviliza recursos homeostáti-
cos adecuados, habituales o extraordinarios: surgen cambios del gru-
po y de sus miembros para restablecer la estabilidad perturbada por
la enfermedad y el enfermo; se elaboran problemas y acontecimien-
tos mediante el diálogo; se modifican los roles y la división del
trabajo; la cooperación mutua provee de ayuda y apoyo al enfermo
en sus necesidades básicas, incluyendo la asistencia médica y el
cumplimiento de las prescripciones; el grupo afronta la crisis encon-
trando nuevas soluciones y, en general, el grupo alcanza una adapta-
ción realista frente al acontecimiento. En las familias que tienen un
grado adecuado de la adaptación descripta, la enfermedad de uno de
sus miembros es un trastorno individual que no se acompaña de
perturbaciones psicopatológicas significativas del grupo.
Cuando las condiciones familiares son desfavorables, la enfermedad
manifiesta de un miembro se asocia a una perturbación que afecta a
todos o a una parte de los miembros de la familia. Todos los
pacientes involucrados, incluido el enfermo manifiesto, se influencian
mutuamente en el sentido de que cada uno mantiene o refuerza el
trastorno de los otros miembros (p. 63).
En estos casos, clínicamente es frecuente observar en el grupo
familiar que uno de los miembros padece una enfermedad manifiesta,
que tiene un diagnóstico definido según la nosología tradicional, y es
de índole psiquiátrica, clínica o quirúrgica, y los otros miembros
padecen de síntomas y conductas psicopatológicos más o menos
enmascarados, que no suelen considerarse enfermedad en el sentido
clásico y pueden pasar inadvertidos en una exploración superficial del
grupo. Todo lo cual hace que se observe en el grupo un miembro

familiar enfermo y los otros miembros aparentemente sanos.
Sin embargo, no es raro encontrar en el mismo grupo otras perturbacio-
nes grupales, tales como desarmonía familiar, desarmonía conyugal, crisis
patológicas u otros trastornos, generalmente crónicos, que aumentan la
complejidad del cuadro clínico.
L a s síntomas y conductas patológicos de los miembros del grupo

familiar que acompañan al enfermo manifiesto son con frecuencia
rasgos patológicos del carácter y síntomas neuróticos. Algunos de
ellos son regresiones, sentimientos de culpa y duelos patológicos.
Otros son característicos (aunque no son específicos). Uno de
éstos es la conducta de negación de la realidad de la enfermedad o
de su gravedad, que se manifiesta atribuyéndola a reacciones no
patológicas, oponiéndose a hablar de ella o por otras reacciones.
Es frecuente la conducta sintomática de discriminación entre
miembros de la familia que se consideran sanos y uno de los
miembros que queda canstituido como único miembro enfermo. Se
basa en la proyección que hacen los miembros del grupo de sus
partes enfermas en el paciente manifiesto quien, a su vez, proyecta
sus partes sanas en los otros familiares.
Watzlawick (191) describe en familias que cuentan con un enfermo
psicótico el mito de que no hay entre ellos problema alguno excepto el
hecho lamentable de la enfermedad mental del paciente. El enfermo tiene
que decidir entre liberarse de su rótulo de ser la causa única de la
infelicidad familiar manifestando los conflictos que percibe de su familia, o
mantener la aparente conformidad en sus relaciones familiares al precio de
poner en duda sus propias apreciaciones sobre la realidad de su familia
En estos casos las manifestaciones patológicas del paciente pueden com-
prenderse como emergentes de todo el grupo, incluyendo aI paciente
manifiesto.
Mecanismos similares pero- más graves conducen a la elección del

paciente manifiesto como chivo emisario. Es frecuente encontrar este
rol cuando la familia posee un niño enfermo o un adulto indefenso.
Ei grupo empuja al enfermo a adoptar conductas y actitudes que lo
convierten en víctima de los otros miembros del grupo y sobre él
desahogan afectos de rechazo y de agresión. La víctima acepta el rol
para aliviar sentimientos de culpa. El enfermo se convierte en "vícti-
ma expiatoria" comparable al animal del antiguo rito religioso que
cargaba con las culpas de todos y era destinado al sacrificio.
En otros casos la conducta patológica ejerce su influencia sobre el
enfermo manifiesto como factor exacerbante de los síntomas, o bien
ASOCIADAS A ENFERMEDAD 103
in'terfiriendo la asistencia médica del enfermo o no prestando la

colaboración que necesita.
Ciertas interacciones patológicas de la familia pueden comprenderse co-
mo expresión de mecanismos homeostáticos patológicos. Así pueden com-
prenderse, según Jackson (101),los casos en los que los esfuerzos terapéu-
ticos que se realizan con un miembro de la familia son obstaculizados por
la conducta de otros miembros, tal como se observa cuando la madre
niega la mejoría del hijo esquizofrénico. o interfiere el tratamiento; o
cuando los padres se angustian ante los cambios favorables del hijo que
recibe psicoterapia y entorpecen el tratamiento o "realimentan" la enfer-
medad en los momentos en que reingresa aI medio familiar.
Existe algún grado de relación entre la naturaleza de la enferme-

dad que tiene el paciente manifiesto y algunas de las perturbaciones
del grupo arriba mencionadas (por ejemplo, entre la psicosis de un
'miembro, y el mito que sostiene el resto de la familia de que no
tienen problemas excepto el de tener un miembro familiar enfermo).
Esta relación es mayor si el enfermo manifiesto integra la familia de
origen, como es el caso de niños o adolescentes enfermos o el de
muchos esquizofrénicos.
Cuando el paciente manifiesto padece una enfermedad psiquiátrica,
la experiencia clínica y algunas investigaciones muestran que existe
relación directa entre la gravedad de la enfermedad y las perturbacio-
nes psicopatológicas de los otros miembros del grupo familiar.
Wynne (202) investigó las familias que tienen un paciente esquizofrénico
dando especial valor a las perturbaciones de la comunicación intrafamiliar.
Utilizó el test de Rorschach para evaluar las desviaciones de la comunica-
,ción de los padres y encontró que la técnica utilizada permitía diferenciar
adecuadamente a los padres de niños esquizofrénicos por un lado, de los
padres de normales y neuróticos por otro. El autor sostiene que la
frecuencia de las desviaciones de la comunicación de los padres tiene
relación con la gravedad de la enfermedad psiquiátrica del hijo.
En términos psicoanalíticos las desviaciones de la comunicación pueden
comprenderse como expresión de trastornos psicopatológicos intrapsiqui-
COS.
Sin embargo, las perturbaciones del grupo no llegan a ser típicas o

específicas y pueden observarse en familias que tienen un paciente
con una enfermedad distinta o que no tienen enfermo manifiesto. De
ahí el abandono de expresiones tales como "familia del esquizofré-
nico", "familia del alcoholista" o similares en la medida que impli-
can características patológicas típicas.
En cuanto al tratamiento de las perturbaciones asociadas a la
enfermedad manifiesta de un miembro, está indicada con frecuencia

la psicoterapia familiar conjunta, la cual en ningún caso substituye el
tratamiento individual que necesita el enfermo manifiesto. Constituye
un complemento terapéutico que en ocasiones es indispensable para
que el paciente alcance su mejoría o curación.
Son objetivos generales de esta psicoterapia conjunta el decarrollar
las condiciones favorables a la evolución del enfermo manifiesto por
medio de la cooperación mutua y el evitar interferencias al trata-
miento del enfermo. Un objetivo no menos importante es la evolu-
ción favorable de las perturbaciones grupales o individuales de los
miembros familiares que no padecen enfermedad manifiesta.
A) Esquizofrenia
1. Material clínico. 1.1 Ernesto, de 64 años y su esposa Marta, de 58,
viven con sus hijos, ambos solteros: Alfredo, de 28, que está en psicoterapia
psicoanalítica desde hace 2 años por padecer de caracteropatía grave; y
Alejandro, de 31, esquizofrénico que está sin tratamiento y sin control
médico desde hace 4 años; vive sumiso a los padres y muy aislado del
medio extrafamiliar. El psicoterapeuta de Alfredo aconsejó psicoterapia fami-
liar. En el informe sobre los datos personales los padres comentan que
Alejandro fue tratado hace 4 años por "una enfermedad nerviosa".
En la primera sesión se evidencia la comunicación parcialmente caótica y
el empleo de mecanismos de negación:
El terapeuta propone hablar sobre la famüia que forman e insinúa que
todos ellos son en parte "nerviosos".
Madre: "No se casan. Será que los tratamos bien".
Padre: "Yo soy nervioso".
Madre: "Yo no. (Silencio). Los nervios van por dentro".'
En otra parte de la sesión:
Padre: "Creo que se van a poner bien. ¿No, doctor'? "
Madre: "Sí, porque son jóvenes".
Posteriormente:
Alfredo: "Tuve un episodio histérico el año pasado. A los 14 años tuve un
cuadro fóbico". .
a Alejandro: "Salgo poco porque en la calle soy una persona muy observada.
Tuve una depresión grande. Soy muy normal".
1.2 Familia con desarmonía familiar y con perturbaciones asociadas a
esquizofrenia de Andrés (p. 81). Por indicación del terapeuta que asiste a
Andrés el grupo realiza psicotera~ia familiar durante 6 meses. En las
primeras sesiones, con la madre, Nelly y Pablo, se elaboran los conflictos
drl la desarmonía p el duelo de la madre por haber quedado viuda 3 años
antes. Posteriormente también asiste Andrés y se observa con frecuencia en
las sesionrs que la madre tiende a controlar a Andrés y éste siente culpa si
no s~ somete. Mejora el clima famiiiar, disminuye la agresión, y Andrés se
sient.r inás indopetidicnte de Lina. El psicoterapeuta individual de Andrés
r:otO que progrc1sivamenk Andr6s podía realizar ciertas críticas a la madre
:.i:itirlndo menor angustia.
2. El esquizofrénico y su medio familiar. Tradicionalmente se

consideraba a la esquizofrenia como una entidad individual de la
persona que la padecía. Hacia la mitad del siglo se produjo un
cambio: en diferentes campos se comenzó a adquirir una orientación
más social. En el estudio de la esquizofrenia se prestó atención a las
características de la personalidad de la madre y las relaciones entre
la madre y el futuro esquizofrénico. Fneda Fromm-Reichmann des-
cribió la "madre esquizofrenógena" y John Rosen, la "madre perver-
sa".
Posteriormente el interés de los investigadores de la esquizofrenia
los llevó a estudiar también la relación del padre con el preesquizo-
frénico, y la relación entre los padres. Ultimamente algunos autores
están observando los caracteres de la pareja conyugal que incluye un
miembro esquizofrénico.
Al comienzo los estudios sobre la famiha del esquizofrénico se
referían a la etiología de la esquizofrenia y posteriormente surgieron
experiencias psicoterapéuticas con dichas familias.
El estudio de las familias que poseen un miembro esquizofrénico,
además de ampliar las posibilidades terapéuticas dentro del área de
esta enfermedad, tienen un interés especial porque ha sido objeto de
numerosas e importantes investigaciones cuyos resultados tienden a
extenderse a otras perturbaciones psicopatológicas que presentan las
familias en general y las familias que poseen un miembro psicótico o
con otra patología distinta de la esquizofrenia.
3. Etiopatogenia y medio familiar. 3.1 El psicoanálisis se ocupó

principalmente de las relaciones del esquizofrénico con un miembro
de la familia, la madre. Describió la importancia de las frustaciones
del niño en las relaciones con su madre en estados muy precoces del
desarrollo del niño y las consideró como factor de predisposición a la
esquizofrenia.
3.2 Desde hace muchos años se conoce que ciertos acontecimien-
tos familiares, duelos, conflictos familiares, crisis y otros, jugaban el
papel de factores desencadenantes de la esquizofrenia en pacientes
predispuestos. Hay que diferenciar estos factores precipitantes de las
perturbaciones familiares que son el resultado de manifestaciones
precoces de la enfermedad.
3.3 Según Lidz y col. (124) el esquizofrénico fue criado en un
medio familiar de irracionalidad y por este motivo es más propeilso
a retraerse por medio de la distorsión de la realidad. Los autores
estudiaron los padres de esquizofrénicos y observaron que las familias
del futuro esquizofrénico no adoptaban las ideas culturalmente acep-
tadas de causalidad y de significados; los dos progenitores o uno de

ellos abandonaban la racionalidad y defendían la propia y precaria
estructura yoica, distorsionando y negando lo que debía ser la
interpretación obvia de la realidad.
Esta atmósfera de irracionalidad creada por los padres, según los
autores, distorsiona el desarrollo de la personalidad del hijo y puede
tomarse erróneamente como disposición hereditaria.
3.4 El enfoque según la teoría de la comunicación ha dado origen
a una importante teoría patogénica que se refiere a la esquizofrenia
pero no se descarta que pueda tener algún significado en otros
trastornos psicopatológicos. Se trata de la teoría del doble uínculo,
propuesta por Bateson, Jackson, Haley y Weakland (25), pertenecien-
tes al Equipo de Palo Alto, quienes en el año 1956, explicaron los
síntomas esquizofrénicos sobre la base de una patología de la comu-
nicación. Los autores recibieron el Premio Frieda Fromm-Reichmann
1961-62 de la Academia de Psicoanálisis por su significativa contribu-
ción a la comprensión de la esquizofrenia.
La situación de doble vínculo (pág. 33) consiste en 10 siguiente:
lo La madre sola o en combinación con el padre y10 con los
hermanos del futuro esquizofrénico -la "víctimaw- imponen a éste
una experiencia, la interacción familiar denominada doble vínculo.
2" La experiencia es. repetida y habitual y, por consiguiente, se
trata de una forma extrema de la patología de la comunicación e
interacción. Los mensajes. contradictorios son corrientes en el medio
familiar y todas las personas han estado expuestas a estos mensajes
(25), (191), pero tales experiencias son aisladas y esporádicas aunque
en su momento puedan llegar a ser traumáticas, y no constituyen un
patrón definido y habitual de interacción.
30 El doble vínculo consta de tres instrucciones o mensajes:
Una instrucción negativa (prohibición), reforzada por castigos. Por
ejemplo: "No hagas ésto o te castigaré".
Otra instrucción que contradice a la primera en un nivel más
abstracto, y que también es reforzada por castigo. Comúnmente no
es verbal. Por ejemplo: "No te sometas a m í (o a nuestras) prohibi-
ciones", dicho por el mismo progenitor de la primera instrucción o
por el otro.
Una tercera instrucción, también negativa prohibe a la víctima
escapar del campo. En parte la víctima no puede huir de la situación
de doble vínculo porque durante la infancia le resulta imposible no
depender de su grupo familiar. Pero además, la tercera instrucción le
impide evadirse de la situación en la que recibe dos instrucciones
contradictorias, sea retrayéndose, o metacomunicándose (comentando
la contradicción). Por ejemplo, si comenta lo contradictorio de los

mensajes y a qué orden debe responder, los padres lo acusan de
rebelión.
Los autores describen la situación familiar, cuyas características
serían las siguientes:
lo La madre siente angustia y hostilidad cuando el niño intenta
establecer con ella un contacto afectivo.
2" La madre niega esos sentimientos de angustia y hostilidad
recurriendo a una conducta aparentemente amorosa (afecto simulado)
hacia el hijo.
3" Hay ausencia de padre fuerte capaz de intervenir en la relación
de la madre y el hijo y apoyar a éste.
En esta situación familiai;, si el niño responde al afecto (simulado)
de la madre, ésta siente ansiedad y lo castiga. Si el niiio no tiene
gestos afectuosos, la madre siente que el niño la acusa de no ser
afectuosa y también lo castiga. Si el niño quiere mantener la relación
con la madre no debe discriminar entre los sentimientos simulados y
la conducta amorosa auténtica. Debe engañarse a s í mismo con
respecto a sus propias percepciones para apoyar a la madre en su
engaño.
Como consecuencia de la situación familiar de doble vínculo la
víctima aprende a percibir su mundo externo según mensajes parado-
jales (pág. 33), abandona la capacidad de discriminar entre los ipos
lógicos y busca defenderse eligiendo conductas que corresponden a la
esquizofrenia en sus distintas formas. Por ejemplo, responde con una
1
conducta suspicaz en las relaciones interpersonales (forma paranoide);
acepta literalmente lo que se le dice y ríe, tratando todos los
mensajes como triviales (forma hebefrénica); se aparta del interés del
mundo externo (forma catatónica); cae en inercia y abulia (forma
simple).
~ a t z l a w i c ky col. (191) señalan que la situación de dobe vínculo
no es la causa de la esquizofrenia en el sentido del modelo médico
según e1 cual la infección es causa de la inflamación sino que
intervendría en la etiología como factor patogénico.
Jackson señala que algunos críticos de la teoría del doble vínculo
sostienen que éste es, en esencia, una situación d e "ilusión de alternati-
vas" como lo es, por ejemplo la situación en la cual alguien es
rechazado cualquiera sea la opción que realice ("al demonio contigo si
lo haces y al demonio contigo si no lo haces"), o bien es una
manera complicada de describir la ambivalencia. Según este autor, la
situación de doble vínculo "es todas estas cosas pero también algo
más", esto es, la situación es mucho mrís complcja 1101. piig. 203).
En otro plano, los distintos aspectos de la patología de la comuni-

cación descriptas como situación de doble vínculo pueden considerar-
se como el resultado de conflictos intr~psí~uicos d e todos los miem-
bros de la familia implicados, comprendidos según la teoría psicoana-
lítica.
Son escasos los trabajos de investigación posteriores al artículo del
año 1956 sobre la teoría del doble vínculo. Uno de ellos es el de
Sojit (168). En esta investigación la autora comparó la interacción de
padres de esquizofrénicos en respuesta a una situación de doble
vínculo, con la de padres de delincuentes, pacientes de colitis ulcero-
sa y controles. La muestra total fue de 54 parejas. La autora
sostiene que esta investigación proporciona evidencias de la natura-
leza incongruente de la comunicación de los padres de esquizofréni-
cos en comparación con los otros padres y sustenta la hipótesis del
doble vínculo como teoría de la situación actual familiar del esquizo-
frénico.
3.5 El interés por estos nuevos enfoques sobre la etiopatogenia de
la esquizofrenia se acompaña del riesgo de exagerar la importancia
de la conducta de los padres en la niisma. Muchos autores han
sobrevalorado el factor parental y minimizaron otros factores de este
complejo y poco conocido problema.
El enfoque adecuado sobre los aspectos psicogenéticos del esquizo-
frénico conduce, por una parte, al examen de los factores del medio
ambiente, incluida la familia, y por otra parte al de los procesos
intrapsíquicos del paciente. Entre estos últimos merece citarse el he-
cho de que el paciente trasforma drásticamente sus experiencias, con-
tribuyendo así a su propia patología de modo significativo (15 bis).
En el 75% de los casos d e esquizofrenia estudiados por Arieti (15
bis), la madre no tenía los rasgos que suelen considerarse esquizo-
frenógenos. El citado autor señala que estos rasgos pueden derivar de
influencias culturales y que el paciente trata de producir trasforma-
ciones en la madre quien responde a su conducta y se establece un
circulo vicioso que conduce a progresivas desadaptaciones y distorsio-
nes.
4. Caracteres del medio familiar. Los miembros de la familia del
esquizofrénico, en un examen superficial del grupo, en ocasiones
presentan perturbaciones psicopatológicas importantes o graves, y en
otras, normalidad aparente. No es raro descubrir que la normalidad
que resulta de las primeras exploraciones es una fachada, poniéndose
en evidencia, en exámenes posteriores, que presentan trastornos im-
portantes que estaban enmascarados.
En un estudio sobre 48 familias de esquizofrénicos Lidz y col.

(125) encontraron que el estado mental de uno o de ambos padres
era patológico en casi la mitad de los casos (23 familias).
En otro trabajo de Lidz y col. (124),9 de los 15 esquizofrénicos
estud'iados tenían un progenitor esquizofrénico (que no había sido
internado) o claramente paranoide.
Laureta Bender (30) encontró que aproximadamente las tres cuartas
partes de los progenitores de 100 niños esquizofrénicos tenían una
patología psiquiátrica severa.
Wynne y col. (200) describen en las familias de esquizofrénicos de
comienzo agudo una patología de las relaciones familiares que deno-
minan seudomutualidad, que contribuiría a que la esquizofrenia se
produzca en forma aguda, cuando la seudomutualidad es intensa y
duradera.
Describen la seudomutualidad como una forma de relación objetal. En la
mutualidad o reciprocidad genuina se establece una relación de objeto en
la que las expectativas de cada uno en parte no se cumplen, esto es, no
hay complementariedad en algún aspecto, pero los participantes toleran y
pueden sacar provecho de la divergencia de intereses individuales.
En la seudomutualidad la divergencia se percibe como destructora de
toda la relación de modo que, para evitar las divergencias, se mantiene el
cumplimiento de las expectativas del otro. La relación no crece y se vuelve
cada vez más fría y estéril. Los miembros de La familia comparten meca-
nismos para mantener la seudomutualidad, por ejemplo, ideologías que
subrayan las consecuencias catastróficas que traen las divergencias.
Los autores señalan que también puede encontrarse cierto grado de
seudomutualidad en personas con psiconeurosis y con trastornos caractero-
lógicos.
En cuanto a la patología de la relación conyugal de los padres del

esquizofrénico, D. L. Gerard y J. Siegel (80) comprobaron discordias
manifiestas en el 87% de las 71 familias de esquizofrénicos examina-
das, en contraste con el 13% en los controles.
Lidz y col. (125) sobre 14 matrimonios formados por padres de
esquizofrénicos, encontraron que en 8 de ellos existía un estado
crónico que los eutores denominan "cisma marital", y en los 6
matrimonios restantes estaba constituida una patología crónica que
dichos autores llaman "sesgo marital".
El cisma marital es un estado severo de discordia conyugal y escisión
que divide a todo el grupo familiar y obliga a los hijos a lealtades
divididas.
El sesgo maritaI es una distorsión de la relación conyugal en la cual uno
de los cónyuges presenta una picopatología bastante severa pero la pareja
alcanza cierto grado de armonía, de modo que el trastorno queda enmasca-

rado. Estos matrimonios son adversos al proceso de desarroiio de la
personalidad de los hijos.
Wynne y col. (201) describieron en parejas conyugales de padres

de esquizofrénicos pero también en parejas que no tienen hijos
esquizofrénicos, un mecanismo defensivo compartido por ambos cón-
yuges, que denominan seudohostilidad.
Cuando entre los cónyuges se establece cierto grado de acercamiento
afectivo surge la hostilidad para no experimentar ternura ni atracción
sexual, debido a que los mantiene mutuamente distantes. Si esta patolo-
gía es intensa incide negativamente en el desarrollo de la personalidad del
niño.
Un aspecto poco investigado se refiere a la relación del esquizofrk

nico con su cónyuge. No es raro observai casos en los que no
existen perturbaciones manifiestas en la relación conyugal y que
muestran que el cónyuge no esquizofrénico sobrelleva de modo
relativamente adaptado la enfermedad del otro cónyuge.
Y. Alanen y P. Kinnunen (13), autores finlandeses, examinaron
una serie de 35 matrimonios en los que un cónyuge padecía de
esquizofrenia. Observaron que con frecuencia el cónyuge presentaba
rasgos de inmadurez, particularmente necesidades intensas de depen-
dencia infantil, y en dos casos el cónyuge del esquizofrénico era
psicótico. En algunos casos el paciente esquizofrénico tendia i ser
dominado por el otro cónyuge; en otros el primero ocupaba la
posición dominante, y en algunos matrimonios existía una dependen-
cia mutua, de tipo simbiótico.
R. Fowler y M. Tsuang (69) señalan que entre los cónyuges de
esquizofrénicos, comparados .con los cónyuges de maníacos y de
depresivos, existe enfermedad. mental con mayor frecuencia.
5. Tratamiento. En el tratamiento del esquizofrénico es conve-
niente o necesario combinar el tratamiento individual correspondiente
con la psicoterapia del grupo familiar, considerando a ésta como
complemento del primero.
La utilidad de la psicoterapia familiar se basa en el hecho de que
es muy difícil la mejoría o curación del esquizofrénico sin la coope-
ración de los familiares directos. No es raro que los familiares no
cooperen en el cuidado y tratamiento de! paciente o interfieran en el
tratamiento. En otros casos toman actitudes perturbadoras, por ejem-
plo, conductas que concuerdan. con intensas angustias persecutorias
que padece el enfermo.
Esta indicada con frecuencia la psicoterapia familiar de esclareci-

miento, con la inclusión del paciente o sin él. Wynne (201) la
denomina "terapia familiar exploratoria" y la indica, entre otros
casos, en los siguientes: pensamiento y comunicación caóticos del
grupo familiar; seudomutualidad; seudohostilidad; comunicación amor-
fa del grupo familiar; y en episodios esquizofrénicos agudos. En este
último caso la considera una valiosa técnica para que la familia tome
contacto con experiencias negadas del episodio psicótico del paciente.
Este autor sostiene que la psicoterapia de este tipo produce mejoría
en general de los padres y hermanos del paciente; a veces no nota
cambios favorables y en raros casos el grupo empeora.
En algunos casos es posible emplear la psicoterapia familiar de
orientación psicoanalítica, en la que se realiza clarificación de la
comunicación, interpretación de roles, confrontación entre realidad y
fantasía (cuando surgen aspectos psicóticos) y, raras veces, interpreta-
ción de contenidos.
En la psicoterapia familiar con enfoque interaccionista el piscotera-
peuta busca modificar los patrones de interacción. En los grupos
familiares que emplean mensajes contradictorios utiliza el doble
vínculo terapéutico.
Los dobles vínculos terapéuticos constituyen, según Watzlawick y col.

(191), las intervenciones maS complejas y eficaces que ellos conocen para
la rotura de los dobles vínculos sintornáticos.
El siguiente ejemplo (191) se refiere a un paciente paranoide, quien
manifiesta su temor de que alguien hubiera instalado un micrófono oculto en
el consultorio. El terapeuta colocó al paciente en un doble vinculo tera-
péutico al sugerir que efectuaran juntos un registro del consultorio antes
de seguir con la sesión. Esta intervención del terapeuta es paradójica por-
que tiende a reforzar la conducta paranoide que el paciente, implícita o
explícitamente, esperaba modificar por medio del tratamiento. El paciente
quedó enfrentado ante la alternativa de aceptar la búsqueda o dejar de
lado la idea paranoide. Eligió la primera y se fue sintiendo cada vez más
incómodo e inseguro con respecto a la sospecha, y comenzó a describir
coherentemente su matrimonio. Se comprobó que en ese área tenía razo-
nes para desconfiar. Señalan los autores que si el paciente hubiera recha-
zado la búsqueda también se cumplía la función terapéutica porque implí-
citamente descalificaba su propia sospecha.
La psicoterapia conjunta del esquizofrénico y su cónyuge es poco
conocida. Alanen y Kinnunen (13) señalan que la que ellos realizan
a corto plazo, en ocasiones tiene éxito pero creen que no es efectiva
si el esquizofrénico en la relación conyugal es dominado por el otro
cónyuge.
La psicoterapia en grupos de familias de esquizofrénicos en ocasio-
nes es útil. A veces consiste en una reunión mensual de los familia-

res de pacientes, que puede coincidir en el horario con la asistencia
individual del esquizofrénico. Las familias se confrontan entre si ante
el problema de tener un miembro psicótico. Puede conseguirse que
los familiares abandonen la actitud de rechazo ante el paciente y
que, _en ocasiones, soliciten tratamiento para ellos mismos.
B) Trastornos de conducta
1. Material clínico. 1.1 Ver p. 81, caso 1.2.
1.2 Los padres de Juan, consultan por las conductas de éste: faltas en
la escuela secundaria; se apoderó de objetos de la familia y los vendió;
salió a la calle con un automóvil y lo choco; fuma 20 cigarrillos diarios (el
padre es fumador intenso). El padre es rígido y agresivo y posee rasgos
paranoides; la madre se somete al padre. Ambos sonríen cuando relatan las
conductas de Juan.
Se realiza psicoterapia de Juan y sus padres. La conducta de Juan se
mantuvo pero atenuada. Una resistencia importante de ambos padres con-
sistía en negar la patología propia, con la fantasía de que la psicoterapia
estaba destinada exclusivamente al hijo.
2. Trastornos de conducta del niño y del adolescente. Es común

que estos trastornos estén asociados a perturbaciones psicopatológicas
familiares.
Los trastornos de conducta del niño y del adolescente corresponden a
trastornos más estables, estabilizados y resistentes al tratamiento que las
perturbaciones situaciondes transitorias (reacciones de adaptación en la
niñez y adolescencia) pero menos que las neurosis con conductas patológi-
cas y los trastornos de la personalidad (personalidad antisocial, personali-
dad psicopática).
Desde una perspectiva familiar son particularmente interesantes los

trastornos de conducta del adolescente, pero muchos aspectos de la
psicopatología y psicoterapia son aplicables a los trastornos de con-
ducta del niño y a los trastornos de conducta (en sentido amplio)
del niño y adolescente que se presentan en las perturbaciones situa-
cionales transitorias, en las neurosis y en las personalidades antisocia-
les.
3. El adolescente con trastornos de conducta y su medio familiar.
El adolescente, aun en casos no patológicos, pone a prueba la
estabilidad del grupo familiar.
El aumento de la agresión del adolescente y otras conductas que son,
comunes en esa edad colocan al grupo en una situación de cambio y d e

inestabilidad y exigen por parte de los padres actitudes muy maduras.
En determinados casos el rol del padre durante la adolescencia puede
llegar a ser más importante que el de la madre (165).
En los casos de trastornos de conducta, los problemas son más

intensos y pueden 'desencadenar y mantener perturbaciones familiares
tales como desarmonía familiar, desarmonía conyugal, situaciones de
crisis familiares o perturbaciones varias, más o menos enmascaradas.
4. Caracteres del medio familiar. No es infrecuente que el grupo
familiar presente algunas actitudes patológicas frente al adolescente
enfermo. A veces los padres tienen conductas agresivas abiertas o
encubiertas hacia el hijo, que equivalen a la agresión que éste ejerce
sobre ellos.
Es frecuente observar que el conflicto principal del adolescente
con su familia se establece con e! progenitor del mismo sexo. Por
ejemplo, ante la competencia de la hija adolescente con la madre,
que comúnmente está también en una edad crítica, el climaterio,
surge en la madre rivalidad con la hija y se desarrolla una lucha.
En términos de interacción se puede describir el conflicto señalando que
la hija trata de definir la relación como simétrica, esto es, entre dos
mujeres iguales, y la madre como una relación complementaria entre
ambas. Es posible que también interactúe el padre, sea encontrando solu-
ciones de transacción, o bien contribuyendo a complicar la situación.
Si las reacciones patológicas de la madre son muy importantes y los
trastornos de conducta de La hija son leves, es más adecuado encuadrar la
perturbación como desannonia familiar.
En el caso del adolescente varón se presentan con el padre conflic-

tos slmilares. El padre necesita superar su competencia y otros
conflictos relacionados con el hijo como condición para poder ayudar
al adolescente a superar sus conflictos y trastornos de conducta.
En algunos casos se observa que la conducta patológica está
estimulada por la sanción inconsciente de los padres, que conduce a
la rebeldía del adolescente.
Es conocida la actitud patolbgica de los padres, que es el resulta-
do de la complicidad inconsciente. Szurek y Johnson (176, 104),
han encontrado que inconscientemente el padre o la madre fomentan
la conducta antisocial del hijo. Aunque verbalmente el progenitor
repudie una conducta del hijo, inconscientemente la acepta, si bien
la aceptación o aprobación suele expresarse en forma no verbal. Por
este mecanismo el progenitor intenta gratificar en forma vicariante a
través del hiio sus ~ r o ~ i oim~ulsos
s represivos. Se observa a veces
que los padres expresan admiración por conductas psicopáticas de

otras personas estimulando así la identificación del hijo en este
aspecto. En otros casos se observa que uno o ambos padres presen-
tan de modo atenuado actitudes de crítica, conductas paranoides u
otras conductas que en el adolescente son muy manifiestas y los
padres censuran.
5. Tratamiento. Está con frecuencia indicada la psicoterapia fami-
liar como complemento conveniente o necesario del tratamiento indi-
vidual del adolescente.
La psicoterapia familiar está particularmente indicada cuando el
adolescente rechaza el tratamiento individual.
A veces es útil la psicotfrapia del binomio padre-hijo o madrehija.
En algunos casos puede tener prioridad la psicoterapia conyugal,
particularmente si existe desarmonía conyugal, habiéndose observado
casos de franca mejoría en la conducta del adolescente cuando la
pareja conyugal mejoraba la armonía.
C) Depresión
1. Material Clinico:
1.1 Elda comienza con depresián neurótica de mediana intensidad cuan-

d o Frank, su esposo, le informa que había tenido una amante hasta hace
un año. En entrevista conjunta Elda relata que sintió una fractura en la
relación con Frank y ya no siente amor por él. Frank quiere el perdón de
ella como base para reparar la pareja.
Se evalúa como desarmonía y situación de crisis conyugales, y depresión
de la esposa, quien padece de caracteropatía con rasgos histéricos; el espo-
so tiene caracteropatía con rasgos hipomaníacos. En la psicoterapia con-
junta es frecuente en Elda buscar en el esposo un objeto paterno y protec-
tor, y en Frank la actitud, ante la depresión de la esposa, de "poner un
limite para no dejarse envolver en el desastre".
1.2 Eugenio, de 29 años, y Mara, de 30, consultan como pareja conyu-
gal. A los 2 meses de casados fueron a vivir a una ciudad del interior del
país abandonando Buenos Aires. En esa ciudad comenzó la depresión de
Mara, que se hizo intensa en los Últimos meses. Mara se sentía abandonada
por el esposo. Cuando 61 llegaba a La casa ella lo agredía y él se retiraba de
la casa.
Vohíeron a residir en Buenos Aires. Mara piensa que la relación conyu-
gal está desgastada, siente que Eugenio no la entiende y se aisla de ella;
no sabe si lo quiere. Está "agudamenteJ' desconforme con Eugenio pero
reconoce que ella tiene un "carácter insatisfecho". Mara no sabe si el
problema conyugal es debido a limitaciones exclusivas de ella o de ambos.
Eugenio sostiene que ella tiene una actitud muy dependiente y busca
que él tome las decisiones.
Se evalúa como desarmonía conyugal de mediana intensidad; esposo con
caracteropatía ligera; esposa con depresión crónica y rasgos patológicos del
carácter que inciden de modo significativo en la desarmonía cooyug-1.
Se realiza psicoterapia conyugal que complementa el tratamiento individual

de Mara, psicoterapéutico y psicofarmocolÓgico.
A los 3 meses de tratamiento Mara mejora claramente la depresión y se
hacen más manifiestos sus rasgos caracterológicos. Se hace más rechazante
con el esposo, y con tendencia a la crítica; no tolera que el busque
gratificaciones personales. Eugenio quiere "vivir", "disfrutar", de preferen-
cia con ella; en ocasiones él se desalienta e irrita, g habla de separarse, y
Mara se pone sumisa e intenta complacerlo.
2. El depresivo y su medio familiar (40, 53, 74). El paciente que

padece de depresión -neurótica, reactiva, melancólica o de otro
tipo- tiene mucha necesidad de las personas que lo rodean. Posee
una intensa dependencia de los miembros de su familia porque regula
su autoestima por medio de los suministros externos y, si no los
recibe, su autoestima desciende. La dependencia del depresivo lo
impulsa a conseguir lo que necesita por medio de la sumisión pero a
veces tiende a reaccionar con exigencias y violencias ante las frustra-
ciones. Esta ambivalencia dificulta la relación de los familiares con el
enfermo, quien a veces también los rechaza por- envidia al percibir
que no sufren como él.
Otros síntomas del depresivo que pueden influir negativamente
sobre e1 medio familiar son el aislamiento, el desinterés, la inhibición
psíquica (ideación lenta, evocación penosa, imposibilidad de esfuerzo
mental sostenido), el impedimento transitorio de realizar cambios
personales sobre aspectos que perturban al matrimonio y a los hijos,
la impotencia sexual, el humor sombrío y pesimista.
3. Caracteres del medio familiar. Acontecimientos que significan
cambios súbitos son con frecuencia desencadenantes de la depresión.
Estos acontecimientos pueden originarse en el medio familiar. Entre
ellos están la muerte de un cónyuge, conflictos conyugales y familia-
res, infidelidad conyugal, y otros. Con menor frecuencia el factor
desencadenante está constituido por la acumulación gradual de frus-
traciones. t o s mismos factores pueden exacerbar una depresión pre-
via.
En ocasiones la familia tiene actitud* inadecuadas frente al depre-
sivo, que conducen al aislamiento del enfermo. Estas actitudes del
grupo en parte son provocadas porque el grupo no descubre que
ciertas conductas del depresivo son manifestaciones de la enfermedad;
así, por ejemplo, un familiar puede rechazar al paciente si toma la
apatia como agresión. En otros casos la familia no toma conciencia
de la necesidad de tolerancia que el depresivo necesita, o intenta
llevar al enfermo a afrontar problemas que no está en condiciones de
encarar, o pretende que se cure por medio de distracciones, paseos o

trabajos.
4. Tratamiento. En la psicoterapia familiar puede ayudarse a que
los familiares del depresivo comprendan algunos aspectos de la enfer-
medad y, eventualmente, lo protejan de los riesgos de suicidio.
D) Neurosis
1. Material clínico. Mano desde los 15 años siente miedo de viajar en
vehículos. Siempre busca empleos cercanos al domicilio. Lina, su esposa,
acompaña a Mano cuando tiene que trasladarse.
Hace un año estaba muy angustiado por el cambio de empleo y sufrió
trastornos psicosomáticos agudos. Desde esa fechd se exacerbaron las fobias
y aparecieron otras, acompañadas de angustia, llanto, insomnio y astenia.
Lina, que acompaña al esposo en las consuttas, relata que Mano "se
asusta de nada", y con cierta satisfacción y sonrisa expresa que últimamen-
te "no me abandona nunca".
2. El paciente neurótico y su medio familiar (151, 12). Algunos

síntomas neuróticos tienen relación con el medio familiar, tales com.0
la dramatización del paciente histérico, los rituales del obsesivo, las
quejas del hipocondriaco, las conductas de evitación y las inhibicio-
nes sexuales (p. 85) y sociales.
Una reaccibn patológica del yo frente a la propia neurosis que
tiene importancia práctica en relación con el grupo familiar es el
utilizar la neurosis para lograr ventajas del medio ambiente familiar.
El principal beneficio secundario de la enfermedad chnsiste en gran-
jearse la atención de los demás, por la circunstancia de estar enfer-
ino ( 6 5 ) . El estar enfermo es sentido como un derecho a obtener
privilegios y compensaciones, y el que ha logrado obtener ventajas de
su enfermedad, no renuncia a ellas con facilidad.
Una patología particularmente importante es Ia del paciente neuró-
tico con aconzpañante. Cuando la situación que despierta una fobia
no se puede evitar, por ejemplo, en la fobia a salir a la calle o a
viajar, el enfermo tiende a recurrir a personas de su familia: cónyu-
ge, hija, etc.. para que lo tranquilicen. La búsqueda de un acompa-
ríante taml>itii puecle observarse en pacientes no fóbicos que buscan
un proveedor para recibir cariño, interés, confirmación o protección,
esto es, los que sieiit<?n,necesidad de un "auxiliador mágico" ( 6 5 ) .
El fóbico q u e iierc!sitii acompañante se coniporta como el niño
cuyas angrist.ias se ;il!l;icíin cuando la madre está sentada al costado
de la cainii y lo !o:ii;i (le la iiiaiio. El compañero representa al padre
o a la ii~iitlr<\jxotcc:tori.s. Ilelei~ Deritsh (47) dt!scribió que el1 las
fobias en que es esencial la existencia de un compañero, la relación

del paciente con éste es d e importancia básica; el compañero repre-
senta al padre o madre protectores pero también al padre o madre
odiados inconscientemente, y la presencia del compañero reasegura al ..
enfermo que no ha matado a esa persona que está a su lado.
Cuando el acompaiíante es el cónyuge, se observa que el paciente
lo coloca en una situación en la que aquél está siempre a disposición
del paciente y sometido (i constante supervisión.
3. Caracteres del medio familiar. No es raro observar que los
miembros del grupo familiar de un paciente neurótico padezcan de
trastornos neuróticos manifiestos o más o menos enmascarados.
En el caso del paciente fóbico que necesita acompañante, Watz-
lawick y col. (191) señalan que para comprender las conductas
patológicas del binomio se requiere considerar a la familia como una
totalidad. Citan a Fry (76), quien ha examinado el contexto conyu-
gal en un grupo de pacientes que padecían fobias y conductas de
evitación. El cónyuge del fobico muestra una historia de síntomas
sumamente similar a los del paciente. En un caso en el que la esposa
superó su fobia a subir al ascensor, la pareja no pedí? asistir a un
restaurante del ultimo piso de un edificio alto por la angustia y
miedo del marido. Por otra parte, cuando el acompañante es el
cónyuge aparentemente sano, tiene motivos para rehuír de la vida
social, limitar su trabajo y responsabilidades, y puede aumentar su
autoestima sobre la base de las renuncias que hace para acompañar
al enfermo.
En el niño fóbico los síntomas en ocasiones comienzan ante una
emergencia familiar; muerte, enfermedad, viaje, separación conyugal. El
niño fóbico suele tener una madre insegura y un padre ausente o rígido
(159).
4. Tratamiento. La psicoterapia familiar tiene su indicación para
que la familia comprenda los caracteres de los síntomas que padece
el paciente neurótico, para comprender la relación del fóbico con el
acompañante, y para ayudarla a superar otras perturbaciones.
E) Alcoholismo
1. Material clínico. Los esposos Emilio y Alicia solicitan entrevista
conjunta. Alicia padece de alcoholismo crónico moderado (bebedora excesi-
va episódica).
En las entrevistas exploratonas Alicia se queja de que el esposo es
egoísta, y Emilio comenta que no esta satisfecho con su matrimonio y lo
atribuye a ella. La observación directa de la interacción muestra una

actitud de Alicia dependiente de Emilio.
Los datos de la anamnesis permiten conocer que entre los esposos se
produce habitualmente el siguiente proceso: Emilio controla estrictamente
a Alicia para que no compre bebidas alcohólicas; en una etapa posterior
ella las compra, las esconde y las ingiere; cuando está intoxicada abandona
el sometimiento al esposo; surge agresividad verbal explosiva en ambos y
Alicia vuelve a someterse.
Emilio sugiere la conveniencia de que Alicia reciba una psicoterapia
"superficial" basado en que la psicoterapia le despierta agresión a la
esposa.
2. El alcoholista y su medio familiar. Es frecuente que la persona-

lidad del alcoholista presente un componente importante de fijación
a la etapa oral que puede conducir al paciente a actitudes de
dependencia afectiva con alguna persona del grupo familiar, por
ejemplo, dependencia conyugal, y dependencia financiera. Es habi-
tual que la personalidad previa del alcoholista sea oral y narcisista,
tal como se encuentra en las adicciones en general.
3. Caracteres del medio familiar. Ek aconsejable desde el punto de
vista clínico agregar al estudio de la personalidad del paciente la
exploración del grupo familiar actual, particularmente la personalidad
del cónyuge.
El estudio. de la' familia .tiene la dificultad de que se efectúa
cuando el alcoholismo ya está establecido, por lo cual una parte de
los trastornos patológicos pueden ser la consecuencia del alcoholismo
del enfermo.
Es importante establecer, cuando el paciente recurre al alcohol
como consecuencia de frustraciones externas, si éstas tienen relación
con el medio familiar.
En las familias de origen del paciente alcoholista, se encuentra
mayor número de familiares con trastornos psicopatológicos que en
la poblaciri>n en general, y se presenta con frecuencia el antecedente
de una madre frustradora en las etapas tempranas de la vida del
fili i l r o paciente.
En las familias d e opcibn del atc~holistn (150, 59), no se ha
cnco~itrado ü i ~ niodelo típico. Sin embargo es frecuent.e observar la
,
dependencia del enfermo con respecto al cónyuge, quien asume el

rol de protector y consejero.
Es frecuente In existencia de parientes directos que padecen tie
iil~ol~olismo.YLatt.ñn, I-Jorwitz y otros (106) hablan del ambiente
familiar "alcoholófilo" y en una investigación que realizaron en Chile
sobre 100 enfermos (50 hombres y 50 mujeres) encont.raron que 133
parientes directos (padre, madre, esposa) en el grupo de los hombres

tenían antecedentes de alcoholismo o de bebedor excesivo; en el
grupo de las mujeres, ascendian a 152. Los mismos autores estable-
cieron que, en general, las mujeres abusan del alcohol cuando están
en la casa, y los hombres, en su mayoría, en lugares públicos.
4. Tratamiento. Con frecuencia es conveniente complementar el
tratamiento individual con la psicoterapia conjunta, de esclarecimien-
t o o de orientación psicoanalítica.
Puede observarse que la esposa del paciente colabora en la primera
parte del tratamiento del enfermo y luego lo interfiere; también se
observa que a veces aparece una patología de la esposa cuando el
marido se recupera. Existen interacciones similares en el caso en el
que el paciente es la esp6sa.
Los interaccionistas emplean una técnica especial, el doble vínculo
terapéutico. Watzlawick y col. (191) señalan que en el matrimonio
en el que el esposo es el enfermo, se confirman mutuamente: él
permite que la esposa sea razonable y protectora y ella, que él sea
irresponsable e infantil. El terapeuta les indica que beban juntos y
que la esposa siempre tome un poco más que el esposo. Esta nueva
regla de interacción destruiría el viejo patrón y se invertirían los
roles habituales al tener que cuidar el esposo a la esposa. Pero los
autores reconocen que no resulta fácil que los cónyuges acepten la
prescripción.
La familia del alcoholista también puede recibir asistencia extrame-
dica integrando grupos familiares denominados AL-ANON, organiza-
dos por la meritoria y útil institución Alcohólicos Anónimos. Los
programas de AL-ANON están destinados a parientes de alcoholistas
que padecen "las repercusiones d e la enfermedad familiar del alco-
holismo" y su ayuda se basa principalmente en la comprensión que
le brindan aquellas personas que han atravesado experiencias simila-
res.
F) Paciente con mal pronóstico de vida
1. Material clínico. 1.1 Carlos y Perla, y sus hijos, adolescentes, pade-

cian de desarmonía familiar y conyugal y atravesaron una situación de
crisis familiar cuando se diagnosticó que Carlos padecía una enfermedad
grave y de mal pronóstico (p. 94).
La desarmonía era de mediana intensidad y fue atribuida por Perla y Los
hijos a la actitud controladora de Carlos.
Perla y los hijos consultan porque desde que conocieron el diagnóstico
de Carlos se sienten "impotentes" frente al problema. Todos los miembros
de la familia quieren a Carlos pero no lo toleran; ahora están dispuestos a
120 PERTURBACIONES PSICOPATOLOUICAS
crear las condiciones más favorables para la vida del grupo porque saben
que va a morir.
En las primeras sesiones de psicoterapia conjunta de Perla y los hijos
muestran la angustia relacionada con el pronóstico de Carlos y por los
cuidados personales que tienen que realizar para cumplir las prescripciones
médicas.
El enfermo concurrió a una sesión conjunta. Reconocía la gravedad de
su estado, pero aparentemente ignoraba el diagnóstico. La familia no abor-
d ó esta materia en la sesión. De modo progresivo se hizo más tolerante y
compartía mejor con Perla y los hijos.
El grupo hizo una utilización realista de los meses que le restaban para
vivir en familia con Carlos y progresivamente se fue organizando con
prescindencia del enfermo, en las etapas de internación.
Carlos falleció en la época prevista, y Perla paulatinamente comenzó a
asumir con los hijos una actitud controladora, aunque menos intensa que
la que tuvo Carlos, que dio origen a moderados conflictos familiares.
1.2 Caso Karen Quinlan. (Datos recogidos de publicaciones periodísticas
de Buenos Aires durante el año 1976). En abril de 1975 Karen, de 21
años de edad, entró en estado de coma después de ingerir una dosis
importante de barbitúricos y de alcohol. Padecía de diabetes. Fue conduci-
da a un hospital de Nueva Jersey, Estados Unidos de Norteamérica, sin
haber recuperado el conocimiento y con alteraciones en el ritmo respirato-
rio y fue colocada en un pulmotor. Al año de internada continuaba sin
cambios el estado de coma de la paciente y pesaba 26 kg. Los médicos
confirmaron el diagnóstico de "como irreversible" y de "muerte cerebral".
Los padres adoptivos de Karen, quienes la habían adoptado en la
primera infancia, iniciaron un proceso judicial y recibieron la autorización
para la desconexión del pulmotor, siempre que una comisión de médicos,
al examinar a la paciente, llegara a la conclusión de que no había
posibilidades de recuperación. Se desconectó progresivamente el aparato lo
cual significaba, en la concepción de una parte de los profesionales, la
muerte biológica de Karen. La complejidad del caso se hizo más patente
por el hecho de que Karen continuó con vida aunque con ritmo respirato-
rio irregular, y después de varios meses continúa viva.
Los padres adoptivos realizaban una o dos visitas diarias a la paciente, y
el gasto de internación durante los primeros meses ha sido estimado en
500 a 600 dólares diarios.
2. Enfermedades con mal pronóstico de vida. Ciertas enfermedades

hacen presumir la muerte de un miembro del grupo familiar en un
plazo más o menos previsible. Tal es el caso de enfermos cancerosos
o de enfermos con insuficiencia renal crónica que están en su fase
terminal (63).
Los enfermos graves, los moribundos y agonizantes, así como los que
sufrieron accidentes graves, afrontan las vicisitudes propias de su trastorno:
ataques, agravamientos, intervenciones quirúrgicas, estados de coma y otras.
La patología mencionada plantea la conveniencia del empleo de medios
terapéuticos extraordinarios, particularmente la terapia intensiva. para tratar
las emergencias médicas (canalizaciones, pulmotor, medios de reanimación,

etc.).
Los medios terapéuticos extraordinarios que se emplean actualmen-

te han transformado profundamente las condiciones del morir (187)
y crean situaciones más o menos intolerables y perturbadoras al
enfermo mismo, a los médicos, al personal auxiliar y al grupo
familiar pero, por otra parte, han aumentado las posibilidades de
sobrevida de los enfermos graves.
Conviene distinguir entre la simple vigilancia intensiva y la reani-
mación. Esta última permite suplir una o varias funciones vegetativas
(respiración, circulación, nutrición, función renal) y crea problemas
éticos en dos momentos, en su comienzo y a su terminación. ¿Se
puede no emprender una reanimación? ¿Se puede interrumpirla, y en
qué condiciones? (136 bis).
Uno de los problemas más complejos es el relacionado con el
coma irreversible, esto es, un estado de coma en el que la pérdida
de la conciencia y de la vida de relación son definitivos. Hacia los
años 1955-1960 algunos reanimadores se encontraron con el comple-
jo problema de pacientes en "coma excedido", que estaban vivos
según los criterios tradicionales: funcionaban la respiración y la
circulación de la sangre. Pronto se vio que estos pacientes manifesta-
ban la muerte del cerebro aun cuando la respiración y la circulación,
y por ende la vida de las vísceras, se mantenían con medios artificia-
les. Posteriormente surgió en algunos especialistas el discutible crite-
rio de considerar como muerta a la persona que padeciera de coma
excedido en la que se comprobaran lesiones neurológicas cerebrales
irreversibles, hecho éste basado principalmente en exámenes electro-
encefalográficos ("muerte cerebral").
Los signos clínicos de coma irreversible no han sido aceptados universal-
mente y se citan casos presuntos de recuperación después de registrar du-
rante varios días electroencefalograma "plano" (150 bis).
El tratamiento de coma irreversible es el de los comas prolongados. La
evolución puede prolongarse durante años y la muerte habitualmente tiene
relación con una infección respiratoria o urinaria (187).
3. El paciente de mal pronóstico y su medio familiar. Se observa

en algunos enfermos graves y moribundos un poderoso mecanismo de
negación que lleva al paciente a aferrarse a insinuaciones de mejoría
y a rechazar los signos de agravación. Otros enfermos desean ser
informados acerca de su real situación, prepararse para vivenciar la
última experiencia de su vida y determinar su propio modo de vivir
hasta el momento en que le sobrevenga su muerte. Debe tenerse

presente que el mecanismo de negación de la realidad tiene mayor
vigencia entre los familiares que en el enfermo (96). Este necesita
hablar de su propia muerte y muchas veces el poder hacerlo lo alivia
de la culpa que siente por los trastornos que causa a sus allegados.
En ciertos casos el paciente tendrá que soportar un ambiente
tecnificado impuesto por actuales medios terapéuticos, que lo aísIan
de sus parientes y lo encierran en la soledad.
4. Caiacteres del medio familiar. A veces los miembros de la
familia sienten horror por el tema de la muerte y se evaden de
informar al paciente su verdadera gravedad. Puede también observar-
se que los familiares, así como otras personas responsables del cuida-
do del paciente que está en su fase terminal, tienden a evitar el
contacto personal con el paciente debido al efecto traumatico y
perturbador que les provoca la relación con los pacientes moribun-
dos. Son particularmente evitados los enfermos que no aceptan la
muerte y los que padecen intensos dolores (98).
En otros casos la angustia provocada por la gravedad del paciente
conduce a los miembros de la familia a fingir para dar la impresión
de una próxima mejoría. El paciente puede emplear la misma con-
ducta, lo que trae el .resultado de una mutua representación.
En los casos de pacientes sometidos a terapia intensiva, la familia
está expuesta a angustias y trastornos que corresponden a los que
describe Verspieren en las situaciones de comas irreversibles: "La
familia vive a menudo un drama espantoso: los padres van a ser
testigos, día a día, durante 6 meses, un año, 18 meses. . . del menor
signo de mejoramiento, y van a vivir el conflicto interior, agotador,
. ."
de una espera sin límite . (187).
5. Tratamiento. La psicoterapia familiar asociada a enfermos graves
es perturbadora y frustrante para el psicoterapeuta. Puede sobrevenir
una dificultad seria si el terapeuta no ha resuelto sus propios conflic-
tos acerca de la muerte y finitud de su propia vida. Necesita haber
resuelto adecuadamente la aceptación afectiva de s u propia muerte,
la necesidad de prepararse para ella y la creencia o no creencia en la
inmortalidad personal.
Por medio de la psicoterapia familiar el grupo podrá recibir ayuda
para afrontar de modo maduro las vicisitudes de la enfermedad,
adaptarse a los cambios de roles, situaciones de crisis y otros aconte-
cimientos.
El terapeuta ayudará a los miembros del grupo y eventualmente al
propio paciente a realizar el trabajo de duelo por la pérdida de la

vida, por la pérdida de la relación con las personas. vinculadas al
enfermo, y por el daño del cuerpo producido por la enfermedad y la
cirugía. Todos estos fenómenos pueden ser comprendidos según el
enfoque psicoanalítico (54).
Un problema específico que deben abordar la familia y el médico
es el de decidir si informan al paciente su verdadera gravedad. Se
trata de un problema a la vez técnico y moral (81). El problema
moral consiste en que no sería aceptable negar al paciente el deter-
minar por s i mismo su estilo de muerte. En consecuencia, el silencio
sólo se justifica en los casos en los que el enfermo no está prepara-
d o para recibir tal información, conclusión que puede ser el resulta-
do de la observación d e las reacciones del paciente frente a la
enfermedad y al tratamiento, particularmente sus mecanismos d e
negación, que deben ser respetados.
Puede presentarse el caso de familiares que se angustian intensa-
mente si hablan sobre la muerte, y atribuyen esta reacción al pacien-
te, quien puede tener una actitud muy distinta. Si guardan silencio
ante el enfermo lo privan de la oportunidad de dialogar sobre su
muerte, y pueden dificultar que reciba psicoterapia.
La psicoterapia familiar puede estar indicada en 10s casos de
empleo d e medios terapéuticos extraordinarios para ayudar a que los
familiares estén preparados para afrontar las vicisitudes de la enfer-
medad.
Una indicación especial de psicoterapia familiar surge cuando la
familia necesita plantearse la convivencia de abstenerse de brindar
al enfermo medios extraordinarios de tratamiento y "dejar morir al
enfermo en paz", en el seno de su familia (21) y como consecuencia
de su propia enfermedad. La decisión adecuada puede ser el resulta-
d o del diálogo entre el enfermo -que a menudo no está apto para
decidir o no posee los elementos necesarios de información-, los
restantes miembros del grupo familiar, el médico, los enfermeros que
atienden al paciente y, eventualmente, un ministro religioso que
conozca al enfermo. La familia tendrá que participar en las decisio-
nes terapéuticas graves porque sin duda es la expresión más autoriza-
da del paciente cuando éste no puede expresarla.
En estos casos la psicoterapia familiar ayudará a la familia para
que elabore hasta qué grado hay proporción entre los inconvenientes
de los medios terapéuticos puestos en juego y los resultados razona-
bles que se prevé alcanzar. Dentro de esta evaluación se tendrán
en cuenta la frustración que tiene que soportar el paciente en un
ambiente tecnificado niie In sennrn do ciic narientor xr ~nmnn;nrro fin
la soledad, la angustia de los familiares que deben afrontar la desco-

nexión parcial con el paciente, el tiempo que deben dedicar al
cuidado del paciente, La carga económica y otros factores.
G) El paciente discapacitado
1. El paciente discapacitado. Se llaman discapacitados las perso-
nas que padecen una disminución psíquica o física que es consecuen-
cia o secuela de un trastorno patológico previo, congénito o adquiri-
do.
Siguie'ndo un criterio clínico existen discapacitados cardíacos, pulrnona-
res, neuropsiquiátricos, con trastornos sensoriales (ciegos, sordos), ortopédi-
cos y otros.
A veces se emplea el término de inválidos que implica que una persona
no puede valerse o protegerse por si misma; también se emplea el término
de incapacitado. Ambas expresiones no son totalmente adecuadas porque
pocos son totalmente inválidos o incapacitados, y en un elevado porcentaje
tienen la posibilidad de recuperación parcial. De ahí que se prefiera
denominarlos discapacitados, disminuidos físicos o psíquicos, o lisiados.
En los niños las causas principales son la poliomielitis, las parálisis cerebrales,
las malformaciones congénitas y la fiebre reumática; en los adultos, los acciden-
tes, artritis crónicas, hemiplejías, amputaciones y enfermedades cardíacas.
La experiencia de varios países demuestra que más del 70:~ de los

pacientes disminuidos pueden ser restituidos a una vida activa y
productiva si se los orienta adecuadamente (179). Se necesitan sólo 1
ó 2 años para rehabilitar a una persona adulta. A los efectos de la
rehabilitación interesa menos la disminución psicofísica que lo que
queda útil y aprovechable.
La rehabilitación en los casos severos suele estar a cargo de
establecimientos que tienen un programa integral.
2. El discapacitado y su medio familiar. Basombrío y Figueroa
(23) describen dos situaciones psicológicas fundamentales según sus
observaciones en una institución especializada: 1) Conflictos que de-
rivan de la enfermedad causal de la invalidez, cuando la enfermedad
tiene carácter agudo. El cuadro corresponde a una severa neurosis
traumática cuya gravedad depende de Ia personalidad y de la magni-
tud de las secuelas. 2) Problemas característicos del lisiado, entre los
cuales se destacan la depresión, angustia, dependencia, hostilidad y
ambivalencia.
Otros autores describen reacciones paranoides; acentuada agresivi-
dad y envidia hacia los que no son lisiados; resistencia a mejorar,
que parece tener relación con la tendencia a huir del mundo de los
no lisiados; y la búsqueda de soluciones mágicas a las limitaciones

que no son modificables.
3. Caracteres del medio familiar. La disminución en un miembro
del grupo, sobre todo si es un niño, puede provocar perturbaciones
en los otros miembros motivadas por las frustraciones y los senti-
mientos de culpa. En general, tiene un profundo efecto sobre el
sistema familiar (152).
En ocasiones se observa cierto grado de simbiosis entre el lisiado y
un miembro de la familia, que es necesaria debido al rol supletorio
que debe desempeñar el familiar del discapacitado. Tal es el caso del
no vidente, que necesita que le lean notas dirigidas a él, y el del
niño con parálisis cerebral, cuyos pies son los pies de la madre que
lo transporta. En este úitirnd caso la simbiosis puede tener aspectos
patológicos tanto por parte de la madre -conductas de sobreprotec-
ción; negación de las posibilidaddes del niño- como por parte del
paciente -dependencia inmadura; aislamiento; empobrecimiento de la
comunicación; restricciones de las posibilidades más maduras.
Por otra parte, la falta de madurez del grupo puede reforzar
algunos síntomas del paciente o interferir con el tratamiento.
En la tarea de rehabilitación de un niño- siempre está presente la
familia, favoreciendo o boicoteando el proceso. A veces sucede algo
similar con el adulto disminuido.
4. Tratamiento. El psicoterapeuta familiar puede desempeiiar un
rol importante en los centros de rehabilitación debido a que en la
rehabilitación con frecuencia es tan importante la colaboración del
enfermo como la cooperación de los padres del niño o de los
familiares del adulto. Descuidar esta cooperación sería dejar fuera del
campo de acción una parte considerable y a veces básica.
Los centros de ayuda al discapacitado establecen reuniones periódi-
cas con los familiares, que consisten en entrevistas, conferencias,
películas y otras actividades en las que la psicoterapia del grupo
familiar o de grupos de familias, con participación del enfermo o sin
él, puede ser significativa.
También está indicada la psicoterapia familiar cuando el discapaci-
tado vive en el medio familiar. En los casos en que es dado de alta
en un centro de rehabilitación es útil para preparar la colaboración
de los familiares y del paciente con el fin de que cumplan las
instrucciones indicadas por la institución.
En algunos casos la psicoterapia ayuda a que el enfermo acepte su
incapacidad y el límite de sus actividades y que el enfermo y su
familia conozcan en qué consiste la lesión, los fundamentos y objeti-
vos del tratamiento, el pronóstico y las posibilidades del disminuído.
PARTE QUINTA
Capítulo VI.
EVALUACION CLINICA
El objetivo básico de la evaluación clínica es el poder indicar un

tratamiento racional y completo de las perturbaciones que presenta
el grupo familiar y cada uno de sus miembros.
Es el resultado de la exploración semiológica del grupo y los
individuos que lo forman, y comprende principalmente tres aspectos:
la evaluación diagnóstica, la relación médico-pacientes y el pronósti-
co.
A) Evaluación diagnóstica. Se determinan las perturbaciones psico-
patológicas que padece el grupo familiar examinado y se establecen
los caracteres peculiares que presenta en los niveles descriptivo-
fenomenológico y psicodinámico: alianzas, subgrupos, pautas estereo-
tipadas y otros trastornos de la interacción; trastornos de la comuni-
cación; conflictos de roles; competencia patológica; simbiosis patoló-
gica; caracteres del medio ambiente extrafamiliar; relaciones con el
extragupo, etc. Se agrega la clasificación diagnóstica de cada miem-
bro del grupo; y otros datos del diagnóstico individual: fobias,
inhibiciones, dependencia patológica, etc.
Cuando el grupo padece perturbaciones psicopatológicas grupales
múltiples, se determina la perturbación primaria o fundamental si-
guiendo un criterio clínico, particularmenbe desde una perspectiva
terapéutica. En este sentido, se dará prioridad a la perturbación que
necesita tratamiento urgente o que es más accesible al tratamiento.
Cuando se asocian perturbaciones conyugales y familiares es frecuen-
te que la prioridad esté en el trastorno conyugal.
B) Relación médico-pacientes. Se examinan y evalúan: la transfe-
rencia de los distintos miembros del grupo y del grupo como totali-
130 EVALUACION CLINICA Y TRATAMIENTO
dad en casos tales como conductas agresivas solapadas o abiertas o

de dependencia patológica; verbalización escasa; rechazo de la ayuda
terapéutica; celos con el examinador, etc.; la contratransferencia, por
ejemplo, tendencia del terapeuta a actitudes superyoicas o a emplear
directivas, o a experimentar reacciones agresivas o de desinterés en
prestar ayuda al grupo; y fenómenos no transferenciales, como en el
caso de conducta hostil hacia el terapeuta justificada por actitudes
inadecuadas del mismo.
C) Pronóstieo, Su evaluación depende de la naturaleza de la per-

turbación psicopatológica familiar que presenta el grupo, de la pato-
logía de cada miembro y de las peculiaridades del caso particular
que se examina.
Se prestará atención a los indicios que tienen significado favorable
o desfavorable en el pronóstico.
1. Factores favorables. 1.1 Predominio de aspectos maduros y ar-
mónicos en ias relaciones interpersonales de los miembros del grupo,
y de partes sanas y maduras en las personalidades de cada miembro.
Por ejemplo, predominio de mecanismos de adaptación adecuados,
colaboración con el terapeuta, conciencia de enfermedad, comunica-
ción verbal satisfactoria.
1.2 Existencia en los miembros del grupo de tendencias valorativas
referidas a valores superiores: morales, religiosos, sociales y otros,
sobre todo si son compartidas por los miembros del grupo y se
refieren a los valores del matrimonio y ia familia. La observación
clínica de pacientes aislados y de grupos conyugales y familiares
muestra que existen personas y familias que presentan una tendencia
general a superar los conflictos y a recuperarse, aunque presenten
trastornos psicopatológicos muy adversos. Esta tendencia en parte es
atribuible a la existencia de una parte sana de la personalidad y de
las relaciones intrafamiliares y, en parte, a las tendencias valorativas,
en la medida en que condicionan conductas que conducen a la
superación de los trastornos.
1.3 Antecedentes de armonia y madurez del grupo previos a la
perturbación; de superación de crisis y trastornos anteriores; de
motivaciones maduras en la formación de la pareja conyugal y en las
decisiones importantes del grupo.
1.4 Diagnóstico y tratamiento precoces.
2. Factores desfavorables. 2.1 Relaciones intrafamiliares y persona-
lidades de los miembros del grupo muy patológicas y regresivas. Por
EVALUACION CLINICA 131
ejemplo, dependencia o independencia inmaduras, simbiosis, proyec-

ciones masivas, rasgos paranoides, narcisismo intenso, pérdida del
sentido de la realidad, negaciones persistentes de la propia patología.
2.2. Conductas psicopáticas en uno o varios miembros del grupo,
tales corno trampas, engaños, enamoramiento patológico de una ter-
cera persona, delitos.
2.3. Cronicidad de las perturbaciones, particularmente si hay esta-
bilidad en las relaciones intrafamiliares patológicas. Por ejemplo, de-
sarmonía conyugal crónica sin situaciones de crisis ni intentos de
cambios.
2.4 Resistencia de uno o varios miembros del grupo a colaborar
con el terapeuta, particularmente si son miembros claves del grupo
familiar. Esta oposición a los cambios terapéuticos puede coexistir
con asistencia regular a las entrevistas y una aparente colaboración.
Capítulo VII.
TRATAMIENTO
A) 1. Plan terapéutico y psicoterapéutico. 2. Prevención. 3. Asis-

tencia extramédica al matrimonio y la familia.
1. La exploración y evaluación clínica del grupo familiar hacen
posible la elaboración de un plan terapéutico racional y adecuado del
grupo familiar y de cada uno de sus miembros.
Se prescriben psicoterapia familiar, psicoterapia por separado de
los miembros del grupo (individual o en grupo tradicional), trata-
mientos biológicos, internaciones y todos los procedimientos médicos
que correspondan.
La psicoterapia es el tratamiento de los enfermos por medios psicológi-
cos. Algunos de estos medios son: palabras, gestos, actitudes, así como
también la formación de grupos, la pintura, el trabajo o la música.
La psicoterapia familiar es el tratamiento conjunto que se realiza con los
miembros de la familia con el objetivo de alcanzar cambias favorables en
la personalidad de los distintos miembros del grupo familiar y/o en las
relaciones interpersonales intrafamiliares.
2. Hay medidas de prevención de los trastornos mentales que es

posible aplicar de modo paralelo o complementario con la tarea
terapéutica directa que se realiza con el grupo familiar, de modo
similar a los roles asistencia1 y preventivo q u e asume el médico que
asiste a un enfermo infeccioso.
Eri los últimos veinte años el inlerfs sobn, la prevención de las enfermc-
dades mentales (higien!nc. rt7cntal) se desplaxb Iiacia la solud tncrilal, cuyo
objetivo es la promoción de la salud no solo en los individuos sino
tambien y principalmente en la comunidad (96, 98).
Caplan (41) describe la psir~ilia11,iapi.ci~*trlioucomo el cuerpo de conoci.
micntos que pueden utilizarse para planc>ar y llevar a cabo programas para
reducir, primero. la frecuencia dv los trastor~iosmentales (pwvp~tciOr~p1.i-
rnaria), segundo, el número de los que padecen enfermedad mental @re-

vención secundaria), y tercero, el deterioro consecutivo a la enfermedad
(prevención terciaria).
Los programas básicos preventivos se refieren a problemas del nivel
comunitario, pero algunas medidas preventivas se realizan con individuos o
con pequeños grupos, manteniéndose un criterio comunitario en el sentido,
por ejemplo, de dedicar mayores esfuerzos a pacientes que tienen buen
pronóstico o de preferir intervenciones terapéuticas que influyen sobre la
salud de varias personas. Por estos motivos, la acción de promoción de la
salud mental y de prevención es significativa cuando se dirige al grupo
familiar.
El psicoterapeuta familiar tiene posibilidades importantes para in-

tervenir sobre el grupo familiar que tiene en tratamiento, por medio
de múltiples medidas preventivas. En el nivel de la prevención prima-
ria dispone de procedimientos aptos para mejorar o mantener la
salud mental (enfoque promotor) y de procedimientos que buscan
reducir los estímulos patógenos (enfoque protector). Alguna de las
medidas promotoras son: informaciones, consejos e indicaciones a los
miembros del grupo familiar; orientación a los padres para que
cumplan sus roles con sus hijos según las necesidades adecuadas para
el desarrollo de la personalidad; asistencia y educación de la familia
como una totalidad, en el sentido de prepararla para el cumplimiento
de sus funciones y objetivos; y otros. Las medidas protectoras tien-
den a reducir los estímulos capaces de perjudicar la salud mental de
los miembros de la familia, particularmente a los que no llegaron a
la adultez. Los niíios requieren especial protección contra los trauma-
tismos psíquicos (conflictos psíquicos de la embarazada y de la
madre que cria; desarmonía conyugal y familiar, etc.), debido a que
son factores que impiden el desarrollo y maduración normal de su
personalidad y crean conductas regresivas.
Durante el curso de los trastornos mentales de un miembro del
grupo familiar o de perturbaciones que involucran a todos o parte de
los miembros, es posible aplicar medidas de prevención secunduria,
que corresponden a la realización de diagnóstico precoz y de trata-
miento inmediato y efectivo: y de prevención terciaria, tales como
las de rehabilitación de enfermos en general. y de los discapacitados
psiquiátricos.
Un procedimiento que tiene simultáneamente valor semiológico, terapéu-
tico y preventivo consiste en que el terapeuta mantenga un contacto personal
esporádico con los niños o adolescentes del grupo famiiiar que no partici-
pan de la psicoterapia conjunta, por ejemplo, en una psicoterapia conyugal
se invita a un hijo del matrimonio, para que intervenga en el trabajo del
grupo durante esa sesión. Esta técnica permite que el familiar invitado
TRATAMIENTO 135
tenga una experiencia que, eventualmente, puede evitar resistencias ulteria

res si necesita tratamiento.
3, En cierto número de casos, en forma simultánea o intermitente

con el tratamiento médico es necesario proporcionar asistencia no
médica al grupo familiar en los niveles de asistencia social, económi-
ca, cultural, religiosa, asesoramiento jurídico, orientación psicopedagó-
gica, orientación vocacional, escuela para padres y otros. Cabe desta-
car la importancia del tmbajo asistencia1 (casework), función de
organismos de servicio social que tiene por objetivo la resolución de
problemas específicamente relacionados con una previsión social. La
asistencia no médica a la familia y el tratamiento médico con
frecuencia coexisten en la práctica clínica y son recíprocamente
dependientes.
B) Indicaciones y contraindicaciones de la psicoterapia conyugal y

familiar.
1. Las indicaciones, en términos generales, son las de toda pertur-
bación psicopatológica conyugal y familiar (p. 2 63), como tratamien-
to principal o como complemento del tratamiento individual de los
miembros del grupo. Tiene por objetivo terapéutico alcanzar cambios
favorables en la personalidad de todos o parte de los miembros del
grupo y10 en las relaciones interpersonales intrafamiliares.
La psicoterapia familiar, de modo similar a la psicoterapia indivi-
dual, es particularmente útil en los casos en los cuales tienen impor-
tancia en la génesis del trastorno los factores evolutivos del desarro-
llo de la personalidad y los factores ambientales adversos, 'esto es,
cuando son importantes los componentes neuróticos de los miembros
del grupo familiar.
Una diferencia significativa entre la psicoterapia familiar y la psico-
terapia individual en relación a la evolución clínica de la neurosis
consiste en que la primera ofrece más posibilidades de lograr cambios
del modo de vida del paciente neurótico y del ambiente familiar que
cumplen la función de hacer superflua la neurosis y, como conse-
cuencia, pueden contribuir a la curación (a veces aparente) de las
neurosis, al logro de la mejoría de los síntomas y a la consolidación
de los resultados. Por ejemplo, gratificaciones conyugales y familiares
compartidas, abandono de la mutua agresión, cambio de vivienda,
etc.
Por otra parte, de modo análogo a la psicoterapia en grupos
tradicional, la psicoterapia familiar requiere, por parte de los pacientes,
un grado mayor de partes sanas y de madurez de la personalidad que

la psicoterapia individual.
Algunas de las indicaciones de elección son las siguientes:
1.1 Matrimonio con desarmonía conyugal que no fue superada por
medio del tratamiento por separado de cada cónyuge.
1.2 Matrimonio con desarmonía conyugal en el que uno o ambos
cónyuges se resisten al tratamiento por separado.
1.3 Interferencia y falta de cooperación de los padres en la psico-
terapia de un niño.
1.4 Interferencia y falta de cooperación del grupo familiar en el
tratamiento de un miembro familiar que padece enfermedad manifies-
ta, cuando el enfermo carece de la autonomía necesaria para alcanzar
cambios favorables y defender sus logros.
1.5 Adolescente con trastornos de conducta que se resiste al
tratamiento individual.
1.6 Casos de homeostasis patológica en los cuales la mejoría de un
miembro tiene relación con la aparición de enfermedad o conductas
sintomáticas en otro miembro.
2. Contraindicaciones. En general son escasas y siempre son relati-
vas. Eventualmente, en los casos de duda, se realiza un tratamiento
de prueba.
Algunas contraindicaciones son:
2.1. Matrimonio con desarmonía conyugal o cónyuges separados,
cuando uno de los cónyuges no tiene interés en reparar la pareja
porque la orientación de su vida excluye el compartirla con el otro
cónyuge. Hay que diferenciar este caso de aquél en el cual un
cónyuge sólo aparentemente carece de interés en reparar la pareja.
Por otra parte, la mencionada falta de interés en ocasiones no es
contraindicación para la psicoterapia conyugal que tenga por objetivo
esclarecer los factores que condujeron al fracaso matrimonial
(p. 77 y 79).
2.2 Grupo familiar en el cual un miembro tiene enfermedad mani-
fiesta, si este trastorno no tiene significado afectivo para los restantes
miembros del grupo. En algunos casos el desinterés por el enfermo y
su enfermedad es aparente.
2.3 Cónyuge que no acepta la imparcialidad del terapeuta en los
aspectos de desacuerdo conyugal, y exige la alianza del terapeuta con
e1 objetivo de imponer sus puntos de vista al otro cónyuge.
2.4 Padres que no aceptan su rol de pacientes en el caso de
psicoterapia conjunta por trastornos de conducta de1 hijo. ,Hay que
diferenciar estas personas de aquellas otras que no se reconocen
TRATAMIENTO 137
como pacientes abiertamente pero admiten la conveniencia de cam-

bios en su propia personalidad.
2.5 Cuando es necesario respetar la privacidad de un miembro del
grupo ante los otros miembros. Tal es el caso de un cónyuge que
mantiene un vínculo de pareja con un tercero, o dificultades de
salud, económicas o laborales que el paciente se opone a comunicar
a su familia, o cuando el terapeuta estima que ese informe sería
destructivo para el grupo.
2.6 Cónyuges con ligeros desajustes matrimoniales o en situaciones
de crisis, con quienes se estimó justificado realizar una exploración
semiológica, si la evaluación permite prever un curso favorable dentro
de un período razonable de tiempo.
2.7 Padres inseguros frente a un hijo adolescente, cuando la eva-
luación muestra que los trastornos del grupo se encuentran dentro de
límites normales.
C) Tipos de psicoterapia familiar y conyugal. Existen numerosas
teorías y técnicas dispares entre si en los distintos tipos o modelos
de psicoterapia en general, no obstante el progreso alcanzado en las
últimas décadas en cuanto a las orientaciones teóricas. La psicotera-
pia conyugal está involucrada en esta complejidad de enfoques, que
no permite descripciones más o menos unitarias. No existe en psico-
terapia familiar ningún tipo que posea técnicas muy regladas y más o
menos precisas, comparable al psicoanálisis tradicional en el caso de
las psicoterapias individuales. Por otra parte, no es rara la superposi-
ción de técnicas de psicoterapia o el pasaje de una técnica predomi-
nante a otra, en un mismo tratamiento. Por estos motivos la descrip-
ción que aquí propongo es provisoria y susceptible de mejoramiento y
cambios de enfoques.
Desde otro punto de vista, ningún tipo de psicoterapia es íitil en
todos los casos y para todas las perturbaciones familiares. La elec-
ción del tipo de psicoterapia familiar está condicionada, por una
parte, por la naturaleza de los problemas psicopatológicos .le1 grupo
familiar que se considera, el diagnóstico psiquiátrico de sus miein-
bros, la edad de los pacientes, la madurez afectiva, la inteligencia y
el nivel cultural; por otra parte, está condicionada por la orientación
teórica del terapeuta y su entrenamiento en las distintas técnicas.
Se describirán en este lugar solamente algunos tipos de psicotera-
pia que, según mi experiencia, han evidenciado ser de utilidad cuando
son aplicadas por el psicoterapeuta familiar que tiene formación psico-
analítica.
La psicoterapia familiar de orientación psicoanalítica es el tipo de
psicoterapia que permite alcanzar resultados más satisfactorios o dura-

deros, porque su objetivo principal es lograr cambios en las personali-
dades de los pacientes y hacer que se configuren conductas razona-
bles, particularmente en las relaciones intrafamiliares. Sin embargo,
no es raro que no esté indicada o bien, que sea de elección otro
tipo de psicoterapia. De modo que el psicoterapeuta familiar necesita
emplear tipos o métodos muy variados, que se extienden, según la
técnica predominante, desde un extremo en el que se encuentra la
psicoterapia psicoanalítica, que no es directiva y tiene como objetivo
terapéutico principal el insight profundo, hasta el extremo opuesto
que comprende psicoterapias directivas y de orientación, que están
encaminadas solamente a suprimir ciertas conductas patol8gicas, en
los casos que no tienen mejores posibilidades.
Cualquiera sea el tipo de psicoterapia que se emplee en un caso
particular, la teoría psicoanalítica complementada con otras teorías
(Cap. 11), permite comprender dinámicamente la patología de ese
grupo familiar, y puede ofrecer una comprensión psicológica valiosa
de los procesos dinámicos que se desarrollan cuando se emplean tipos
de psicoterapia familiar distintos de la psicoterapia psicoanalítica.
Los tipos de psicoterapia que se describen son los siguientes:
lo Según los miembros de la familia que integran el grupo tera-
péutico: psicoterapia de .la pareja conyugal; del grupo familiar; de
grupo de parejas conyugales y de grupos de familias.
2" Según las técnicas predominantes: psicoterapia familiar de
orientación y consejo; de abreacción; de esclarecimiento o clarifica-
ción; de orientación psicoanalítica, y otros tipos de psicoterapia
familiar.
1. Psicoterapia de la pareja conyugal. Habitualmente asisten am-
bos cónyuges a las sesiones pero por motivos especiales pueden
realizarse algunas sesiones con la presencia de uno solo de ellos. Hay
formas breves que consisten en 5 Ó 10 sesiones y otras, prolongadas,
que se realizan durante un período de tiempo que oscila entre 3
meses y 5 ó 6 años.
2. Psicoterapia del grupo familiar. Asiaen a las Sesiones todos
los miembros del grupo o una parte de ellos. En ocasiones el
terapeuta realiza la exclusión temporaria de uno o varios miembros
para facilitar la elaboración de ciertos conflictos vinculados a la
formación de coaliciones, distribución de roles, etc.
3. Psicoterapia de grupos de parejas conyugales. En mi experien-
cia personal los grupos se forman con dos a cinco matrimonios y los
TRATAMIENTO 139
integrantes han tenido una etapa previa de psicoterapia de pareja

conyugal, en la que la pareja, como grupo aislado, elaboró y superó
una parte importante de sus perturbaciones. En. el grupo de parejas
se hace posible la confrontación entre los distintos matrimonios.
4. Psicoterapia de grupo. de familias. Se puede realizar por me-
dio de sesiones mensuales a las que asisten las familias que poseen
un enfermo manifiesto de la misma enfermedad (esquizofrénico, dis-
capacitado, etc.) con exclusión del enfermo.
5, Estas distintas formas de psicoterapia pueden combinarse en-
tre s i y también con la psicoterapia individual y la psicoterapia en
grupos tradicional. La psicoterapia individual generalmente está a
cargo de un terapeuta distinto del psicoterapeuta familiar.
6. Orientación y consejo. El psicoterapeuta da a los pacientes
una dirección u orientación hacia una meta determinada, o aconseja
un modo o un camino a seguir con el fin de que sepan manejarse en
un asunto.
Esta psicoterapia tiene como objetivos principales ayudar al grupo
a encarar la realidad, solucionar sus problemas concretos y alcanzar
decisiones prácticas, particularmente en los aspectos de adaptación
que se presentan en el área conyugal y familiar.
Habitualmente se realiza en una o dos sesiones conjuntas o en
una serie de sesiones más o menos breve.
En términos teóricos el consejo que brinda el psicoterapeuta es
básicamente de orden psicológico, está fundado en factores médico-
psicológicos y excluye, por parte del terapeuta, orientar específica-
mente a los pacientes en el nivel axiológico, particularmente sobre
los valores morales y religiosos. En el orden práctico hay un grado
inevitable de intervención de las propias convicciones filosofico-reli-
giosas y normas morales del terapeuta, pero este grado puede llegar a
ser muy reducido y es compatible con el profundo respeto por las
convicciones afectivamente maduras de los pacientes.
El guiar y aconsejar implica conocer y haber evaluado al grupo
familiar. El conocimiento de la dinámica de ese grupo familiar según
la teoría psicoanalítica proporciona una base satisfactoria que permi-
te mejores posibilidades en el empleo de este tipo de psicoterapia.
La orientación y consejo son fundamentalmente técnicas de apo-
yo. Todas las técnicas de apoyo tienen por objetivo el reaseguramien-
to del yo en sus intentos de recuperación espontánea. Estan indica-
das básicamente cuando el menoscabo funcional del yo es temporario
y ha sido provocado por una tensión emocional aguda.
El efecto terapéutico de la orientación y consejo en parte se debe

al valor objetivo de la guía que proporciona el terapeuta y en parte,
como aspecto probablemente más importante, se debe a la buena
relación afectiva entre el terapeuta y los cónyuges u otros miembros
de la familia. De ahí la importancia de la actitud adecuada del
terapeuta, en cierto grado protectora y gratificadora de las necesida-
des de dependencia de los miembros del grupo que permite el
reaseguramiento del yo de los pacientes, con el consiguiente aumento
de la aptitud del yo para realizar sus funciones. Esta relación afecti-
va produce, además, una disminución de la angustia que, en cierta
medida paraliza e incapacita al yo frente a los problemas que tiene
que resolver.
La ayuda por medio del consejo y orientación no puede ir más
allá de ciertos limites bastante estrechos. Pocas, veces conduce a
resultados sólidos y duraderos; sin embargo en la psicoterapia que se
refiere al matrimonio y La familia las condiciones son relativamente
más favorables al mantenimiento de los cambios que en la psicotera-
pia individual, debido a que si mejora la relación conyugal u otras
relaciones familiares (cada paciente se siente más querido y tolerado,
mejoran las técnicas de convivencia y las gratificaciones compartidas,
etc.), se hace posible un progresivo aumento de la madurez afectiva
de los miembros del grupo y el abandono de conductas sintomáticas.
En ocasiones la mejoría es intensa porque en uno o varios
pacientes la relación afectiva conduce a una cum emocional, llama-
da cura de transferencia segiín el psicoanálisis. En este caso el
paciente cambia por. el sentimiento de admiración y el deseo de
agradar al terapeuta. El inconveniente consiste en que habitualmente
los síntomas reaparecen cuando termina este tipo de relación, con la
pérdida consiguiente de la ganancia terapéutica y, a veces, con un
empeoramiento.
Otro inconveniente que tiene este tipo de psicoterapia es el
peligro de estimular la dependencia y la pasividad. Este peligro se
reduce cuando el terapeuta lo emplea con un grupo de personas -en
este caso la familia- y no con un paciente individual.
La combinación con otras tkcnicas puede mejorar los resultados.
Con frecuencia se asocia con técnicas que son básicamente de apoyo,
tales como proporcionar información sobre objetivos y funciones del
matrimonio y la familia, modos de comunicación adaptados, etc.;
realizar una manipulación del ambiente familiar y , ocasionalmente,
extrafamiliar, intentando disminuir tensiones y buscando actitudes
adecuadas en algunos miembros del grupo; fomentar ciertas activida-
des y recreaciones particularmente en el nivel familiar; intentar el
TRATAMIENTO 141
adiestramiento psicosocial para facilitar la formación de hábitos

(automatismos) en pacientes con incapacidades definitivas, tales como
oligofrénicos o dementes.
En la psicoterapia de orientación constituida por varias sesiones
puede ser útil la combinación con técnicas expresivas superficiales
(p. 142): ventilación, abreacción, discusión franca de los problemas
familiares; y con la técnica de manipulación experiencia1 o entrena-
miento emocional (p. 145). En ocasiones puede reemplazarse progre-
sivamente el consejo por una psicoterapia de esclarecimiento o de
orientación psicoanalítica, pero no sería técnicamente coherente em-
plear simultáneamente el consejo y la psicoterapia psicoanalítica.
La orientación y consejo pueden complementarse con procedi-
mientos no midicos, entre ellos, 10s procedimientos pedagógicos (es-
cuela de padres, grupos de discusión de madres, cursillos), asistencia
social, asesoramiento jurídico, orientación psicopedagógica, orienta-
ción vocacional. Esta asistencia no médica se enriquece si se forman
equipos interdisciplinarios que trabajen en colaboración con los psici,
terapeutas.
Las indicaciones de este tipo de psicoterapia son muy restringidas
y, en general, corresponden a casos de excepción. Esto se debe a la
pobreza de los resultados, de modo que sólo se indica cuando no
existen posibilidades de psicoterapias más efectivas.
Puede ser útil en episodios agudos y urgentes. La ayuda inmedia-
ta ante una problemática aguda puede llegar a ser muy provechosa y
evitar un deterioro del gnipo conyugal y familiar. Es el caso de una
situación de crisis en un matrimonio en desarmonía: aconsejar el
abandono de la agresión mutua y algunas medidas concretas pueden
transitoriamente evitar conductas irreparables. Pasado el momento
agudo a veces tiene lugar una recuperación parcial espontánea de las
perturbaciones familiares; en otros casos la orientación puede dismi-
nuirse paulatinamente para ser substituida por otros tipos de psicote-
rapia.
También está indicada en determinados casos leves de perturbacio-
nes familiares (desarmonía conyugal o familiar, crisis, dificultades de
los padres ante trastornos de conducta del niño o adolescente);
cuando se dispone de escasas entrevistas por factores externos (viajes,
lugares de residencia muy distantes); y en el caso de nivel sociocul-
tural extremadamente bajo que no hace posible una psicoterapia de
insight. En este caso el consejo puede ser útil si hubo omisiones en
la educación pero es mejor abstenerse de dar consejos directos si los
pacientes tienen un mínimo de capacidad para tomar sus propias
decisiones.
Tiene relación con la psicoterapia familiar de orientación y consejo un

modo particular de asistencia que con frecuencia se ha prestado en niveles
no médicos al matrimonio y la familia en términos de consejo conyugal y
familiar.
Desde la antigüedad el consejo fue considerado un aporte básico que se
debía proporcionar a las personas y a las familias. Se sostenía que estaban
muy necesitadas de .consejo y de orientación. Este criterio se siguió en el
campo de la educación, de la asistencia social y otros.
Cuando se descubrieron las limitaciones que el consejo podría producir
en el desarrollo de la personalidad, se fue restringiendo su empleo y se
iiegó, en algunos casos, a la errónea creencia de que no se debería dar
consejo alguno.
En la actualidad se busca un. equilibrio entre ambas actitudes y, en
general, se tiende a que los individuos desarrollen su iniciativa y autonomía
en la medida de sus capacidades.
La demando de ayuda proveniente de los matrimonios y familias con
frecuencia dio origen a que personas no pertenecientes al m p o de la
medicina respondieran a esa solicitud. Tal es el caso de asistentes sociales,
sacerdotes, abogados, médicos de cabecera y otros.
Antes de la Segunda Guerra Mundial, en el año 1929, se crearon en
Los Angeles los primeros servicios de consulta conyugal (118). Las consul-
tas conyugales y familiares se desarrollaron con mucha rapidez en los
Estados Unidos de Norteamérica y en Inglaterra y estuvo a cargo de
personas que se formaban para cumplir con ese objetivo, particularmente
consejeros conyugales y familiares, y asistentes sociales con formación
psiquiátrica. En otros países las consultas de esta índole se desarrollaron
de modo muy dispar, debido a que. en algunos países despertaron muchas
resistencias. En nuestro país existen escasos servicios de consulta conyugal
y no hay carrera profesional de consejero conyugal.
El consejo conyugal como asistencia a los matrimonios y familias que
consultan -el llamado counseling en los países de habla inglesa- ha sido
concebido en fonna muy dispar. Para algunos consiste en un método
directivo en el que los consejeros muestran su propia escala de valores y
orientan conforme a sus propias concepciones. En estos casos no es difícil
distinguir entre el rol de consejero y el rol de psicoterapeuta, porque en
estos casos el consejo no es una actividad psicoterapéutica como no lo es
la guía de un padre a un hijo o la sugerencia que un amigo le hace a
otro.
Para otras personas el consejo se concibe como "el deliberar con
alguien", "asesorarlo", y se lo considera básicamente "no directivo". E3
consejero intenta despertar reflexiones, cambio de actitudes, esclarecer las
motivaciones, etc., y reserva una intervención directiva sólo en una situa-
ción apremiante o un problema psiquiátrico grave. El consejero utiliza en
su actividad procedimientos que no parece posible distinguirlos de las
técnicas psicoterapéuticas conocidas: esclarecimiento, abreacción, apoyo, y
aun interpretaciones en el sentido ~sicoanalítico. En estos casos habría
superposi&n de roles entre el consejero familiar y el psicoterapeuta
familiar.
2. Abreacción. Esta técnica de psicoterapia consiste en la descarga,

TRATAMIENTO 143
particularmente verbal, de la tensión emocional producida por la

angustia, culpa, aflicción, agresión u otros afectos más o menos
agudos.
La actividad terapéutica de la abreacción o catarsis (35) se debe
básicamente a la liberación directa de la tensión emocional. El
bloqueo de las funciones del yo se debe a los estímulos más o
menos agudos provocados por la tensión emocional; cuando el yo se
libera de esta tensión se produce su desbloqueo, recupera las condi-
ciones adecuadas de su funcionamiento y se encarga espontáneamente
de alcanzar una conducta razonable y adecuada. También intervienen
en el proceso curativo el ver desde una perspectiva más objetiva los
sentimientos, pensamientos, reacciones y otros contenidos psíquicos
que se verbalizan; la gratificación narcisística ante la actitud del
terapeuta y el sentimiento de sentirse aceptado y comprendido.
La utilidad terapéutica de la abreacción constituye un tema de
controversia. Para algunos su valor curativo es muy grande; para
otros, es escaso o nulo. En general, se reconoce su efectividad en los
estados emocionales agudos. A veces proporciona considerable alivio
aunque sólo de manera temporaria y a menudo previene el estableci-
miento de una neurosis crónica.
Como técnica predominante de la psicoterapia familiar la abreac-
ción propiamente dicha tiene especial indicación en las situaciones de
crisis conyugales y familiares y, en general, en los casos de neurosis
de uno o varios miembros de la familia que posean un componente
traumático. Los pacientes reviven emocionalmente la situación trau-
mática que produjo la crisis u otra perturbación al grupo o a algunos
de sus miembros. La descarga de las emociones almacenadas se asocia
al recuerdo del incidente o experiencia desencadenante. Con frecuen-
cia se 'combina con técnicas de apoyo, con la manipulación ambien-
tal y el esclarecimiento de los factores desencadenantes del aconteci-
miento traumátjco.
Btá' indicada la abreacción como técnica accesoria bajo la forma
de ventilación y confesión, para brindar al grupo la oportunidad de
"desahogarse" francamente y de discutir problemas conyugales que
ordinariamente no discutirían los esposos entre ellos o con otras
personas, o para realizar la discusión de la historia del grupo conyu-
gal o familiar. Suele ser más efectiva si se combina con la manipula-
ción experiencial (p. 145) y con la psicoterapia de esclarecimiento
(P. 144).
En ocasiones la abreacción puede ser importante bajo la forma de
uerbalización cargada de emociones de hostilidad y agresión, aunque
sin constituir la técnica predominante, en raros casos de agresión
verbal mutua de una pareja conyugal en desarmonía (durante la

sesión de psicoterapia); en la discusión entre un adolescente y su
padre y, en general, cuando se producen crisis emocionales de llanto,
miedo u otras, durante las sesiones.
3. Clarificación o esclarecimiento, La psicoterapia conyugal y
familiar de clarificación o esclarecimiento es un tipo de psicoterapia
de largo, mediano o breve plazo en la que la técnica predominante
es la clarificación.
El término clarificación fue introducido en el vocabulario de la
psicoterapia por Carl Rogers. Significa ayudar a los pacientes a "ver
con mucha mayor claridad". El terapeuta ayuda a los pacientes a
esclarecer sus contenidos psíquicos: afectos, pensamientos, motivacio-
nes, pautas de interacciones familiares, etc.
La técnica de la clarificación consiste en reformular de manera
más precisa los contenidos psíquicos conscientes, verbalizándolos de
un modo más claro del que utilizaron los pacientes. La reforrnula-
ción se basa en las manifestaciones verbales y no verbales y, además,
en los aspectos directamente observables de la interacción entre los
miembros del grupo.
La clarificación no se refiere al material inconsciente sino a
procesos conscientes y preconscientes que los pacientes no perciben
con precisión o no le han prestado suficiente atención. En conse-
cuencia, no pasa más allá del nivel descriptivo-fenomenológico.
Los pacientes a menudo muestran fenómenos psíquicos vagos y
oscuros para ellos, relacionan cuestiones que no están relacionadas, y
evalúan la realidad de manera no adecuada y de modo distorsionado,
bajo la influencia de afectos perturbadores y de conflictos neuróti-
c o ~ .La clarificación ayuda a los pacientes a alcanzar un grado mayor
de autoconocimiento y de claridad o visión interior, que se denomi-
na insight por clarificación ( 3 5 ) .
Por lo común la clarificación no despierta resistencias en el
sentido de las defensas inconscientes que surgen contra la emergencia
de material inconsciente, como sucede frente a las interpretaciones
pscicoanalíticas.
Los pacientes suelen reaccionar frente a la clarificación eficaz ,con
cierto grado de satisfacción. El insight que adquieren fortalece e1 yo
mediante una mayor objetividad. Al percibir sus dificultades con
mayor claridad y desde una perspectiva más realista y objetiva ya no
las consideran como partes integrantes de su personalidad. De este
modo su participación emocional es ihenor.
El principal factor curativo de la técnica de la clarificación es el
TRATAMIENTO 145
insight por clarificación. Este insight o autocomprensión tiende a

aumentar la capacidad del yo para afrontar sus conflictos y poder
alcanzar nuevas soluciones. Sin embargo, como agente curativo, esta
técnica tiene valor limitado.
En casi todos los tipos de psicoterapia se utiliza la clarificación
en distintos grados. También se emplea en la psicoterapia familiar
como técnica predominante. En estos casos es común combinarla con
otra técnica, la manipulación terapéutica.
Excluyendo algunas formas rudimentarias de manipulacihn terapéutica,
tales como el consejo, la guia y formas similares, esta técnica tiende a
producir un cambio adaptativo. Por medio de palabras o actitudes el
terapeuta trata de que los pacientes hagan mejor uso de sus potencialida-
des adaptativas, orientando estas potencialidades hacia soluciones construc-
tivas y alejándolos de sus luchas internas y complicaciones neuróticas.
El denominador común de la manipulación terapéutica parece ser "in-
fluir mediante la experiencia" (35). ~ a experiencia
1 puede Corregir actitu-
des existentes o bien reforzar tendencias latentes v auizá establecer acti-
tudes emocionales "nuevas" que favorecen el cambio adaptativo. Estos
procesos de la manipulación terapéutica equivalen al entrenamiento emocio-
nal o preeducacion emocional de Franz Alexander y Thomas French (14),
que estos autores atribuyen básicamente a las experiencias emocionales
correctivas transferenciales y extratransferenciales.
Se emplea la manipulación terapéutica cuando se intenta que el pacien-
te pase de metas neuróticas a metas adaptativas, por ejemplo, que un
cónyuge o un niño abandonen el sometimiento y desarrollen actitudes de
autonomía. Otra manipulación es la del terapeuta que alienta a un pacien-
te a asumir una responsabilidad; cuando el paciente asume la responsabili-
dad puede tener una experiencia nueva consigo mismo al aprender que es
capaz de asumir una responsabilidad y, además, lograr éxito.
La manipulación técnica es una forma de manipulación terapéutica que
sirve para promover el tratamiento, por ejemplo, persuadiendo a un pacien-
te fóbico a que enfrente sus temores.
Algunos aspectos de la manipulación terapéutica son equivalentes a la
técnica que en el psicoanálisis se denomina movilización libidinosa, median-
te la cual el terapeuta intenta sacar a un paciente de su retiro narcisista y
despertar en él un interés por las personas. La movilización libidinosa es
de mayor jerarquía cuando se realiza de manera sistemática y, en este
caso, consiste en una reeducación (109).
La manipulación terapéutica ofrece posibilidades interesantes para
el logro de cambios adaptativos entre los miembros del grupo fami-
liar, tales como el fomentar que los esposos u otros familiares
puedan compartir actividades y gratificaciones, o estimular en un
niño el progreso. hacia la autonomía.
La clarificación también puede combinarse con la abreacción y
con la psicoterapia de orientación psicoanalítica.
Las indicaciones de 1a psicoterapia de clarificación, en términos
generales, son las perturbaciones conyugales y familiares más o me-

nos crónicas, particularmente cuando no está indicada la psicoterapia
de orientación psicoanalitica (y el consiguiente insight por interpreta-
ción). Está contraindicada en las situaciones de crisis pero está
indicada cuando la familia presente una desadaptación crónica a la
crisis.
Wynne describe la "Terapia familiar exploratoria" (201), que es
equivalente a la psicoterapia de clarificación, y sostiene que es el
Único tipo de psicoterapia disponible en los casos de comuniczción
caótica intrafamiliar .
Otras indicaciones son la desarmonía conyugal subaguda o cróni-
ca, las perturbaciones familiares asociadas a trastornos de conducta
del adolescente y la seudomutualidad (p. 109).
4. Psicoterapia familiar de orientación psicoanalítica. Es un tipo
de psicoterapia de duración breve, mediana o prolongada que consis-
te en una combinación coherente de varias técnicas, con la inclusión,
como técnica predominante en cuanto a su jerarquía como factor
curativo, de la interpretación psicoanal ítica.
Se combinan principalmente la interpretación, la clarificación y la
rnan@ulación terapéutica. Se agregan en menor grado otras técnicas
no directivas tales como la abreacción, el proporcionar información y
la manipulación del. ambiente, pero se excluyen los procedimientos
directivos, entre ellos la sugestión y el consejo.
La interpretación psicoanalítica produce autoconocimiento o in-
sight en los pacientes, que es un importante factor curativo. El
insight logrado mediante la interpretación es distinto del que se
obtiene por medio de la clarificación. La interpretación se refiere de
manera exclusiva al material inconsciente: motivos de defensas, meca-
nismos de defensa, tendencias inhibidas, motivaciones inconscientes
de la conducta, etc.
En ia práctica de la psicoterapia están intimamente ligados los procesos
de interpretación y los de clarificación y, generaimente, éstos preceden y
preparan la interpretación. Desde que se introdujo el enfoque de la psico-
logía del yo en la psicoterapia psicoanalítica, que requiere una amplia
exploración fenomenológica de la conducta, la clarificación se convirtió en
una parte muy importante de la técnica de la interpretación, con el fin de
obtener la elaboración de los patrones de conducta del presente y del
pasado de los pacientes, como base para la interpretación. Según Bibnng
(35) a menudo el motivo por el cual los pacientes no aceptan una
interpretación radica en el hecho de que la clarificación de los patrones de
conducta no tuvo lugar en forma bastante clara como para hacer que los
pacientes sean accesibles a la interpretación.
La interpretación tiene por objetivo prwocar cambios -en el yo y, de
TRATAMIENTO 147
manera indirecta, en los otros sistemas de la personalidad- que permitan

llevar los conflictos inconscientes a nivel de la conciencia - e 1 insight- con
el resultado de que los pacientes puedan encontrar soluciones más adecua-
das en los conflictos que determinan diversos trastornos de la conducta.
Las bases teóricas de la psicoterapia familiar de orientación psico-

analitica están constituidas principalmente por la teoría psicoanalíti-
ca, la que se complementa con el enfoque interaccionista farniiiar y
las teorías de la comunicación, de los sistemas, de los grupos y de
los roles (Cap. II).
Los aspectos teórico-técnicos básicos consisten en la interpreta-
ción, arriba comentada, y los procesos de transferencia, contratransfe-
rencia y resistencia.
La transferencia, en sentido estricto, consiste en las reacciones que
experimenta un paciente hacia- el terapeuta, inadecuadas a la realidad y
derivadas de relaciones objetales del pasado, generalmente infantiles. Son
'
reacciones infantiles que dificultan la conecta valoración del presente y la

adaptación.
En sentido amplio se refiere también a los afectos y actitudes que'una
persona tiene con los otros, similares a las descriptas hacia el -terapeuta.
La contratransferencio consiste en las reacciones similares por' parte del.
terapeuta hacia los pacientes. En parte son perturbadoras pero en otro
aspecto son útiles porque su significado permite descubrir aspectos dinámi-
cos de algún miembro del grupo familiar o de todo el .grupo.
La resistencia consiste en las fuerzas del paciente, básicamente incons-
cientes, que se oponen al proceso de cambio hacia la curación.
La transferencia que se presenta en el grupo familiar es compleja
y múltiple, dado que se desarrolla entre cada miembro del grupo con
e1 terapeuta .o terapeutas, y con cada uno de los miembros restantes.
La contratransferencia es más compleja que la que se observa en
la .psicoterapia individual y a menudo más confusa.
La resistencia, en sentido amplio, puede surgir de las característi-
cas del grupo .familiar, por ejemplo, por ser un grupo prelormado
(p, 42) o por tener una homeostasis patológica (p. 40).
Existen miiltiples modificaciones técnicas que diferencian este mo-
delo de psicoterapia y el psicoanálisis tradicional. Algunas de elIas
son Ias siguientes:
lo La obtención del materia1 se realiza por medio de la comuni-
cación relativamente libre de los miembros del grupo familiar, que
reemplaza-a la asociación libre y respeta la privacidad de los pacien-
tes (p. 53), y por la observación directa de la conducta y la
interacción durante las sesiones.
2" Una tendencia general provechosi en el trabajo..terapéutico
consiste, en comparación con el modo de operar del psicoanálisis

tradicional, en poner menos énfasis en la transferencia y trabajar con
más intensidad en los problemas conscientes y en las situaciones de
realidad externa (realidad externa como opuesta a la realidad interior
de los pacientes). Esquemáticamente esa tendencia, en términos teóri-
co-técnicos, significa un desplazamiento desde el insight por interpre-
tación al insight por clarificación y a la manipulación terapéutica.
Por ejemplo, es Útil 'como modalidad operativa en general, que el
terapeuta intervenga a partir .del contenido manifiesto, para alcanzar en lo
posible el esclarecimiento de los aspectos que se refieren a la realidad
externa (la versión de cada miembro familiar sobre un acontecimiento; la
. parte de realidad externa que se refiere .a u n episodio, aceptada por todo
el grupo, etc.) y en un segundo paso, aun en la misma sesión, establecer
ciertas líneas de profundización relacionadas con contenidos latentes, que
puedan contribuir a que el grupo se oriente hacia experiencias que favorez-
can el cambio adaptativo (por ejemplo, experiencias de diálogb menos
regresivo, de cooperación mutua, de gratificaciones.compartidas).
3" Las intervenciones del terapeuta suelen centrarse en procesos

' grupales más que en procesos individuales, de modo similar al enfo-
que de la psicoterapia psicoanalítica en grupo. .
Por ejemplo, el terapeuta señala intetacciones tales como formación de
subgrupos o de coaliciones; síntomas en balanceo; relación entre domina-
dor y dominado.
Otras veces se inteipretan síntomas que se presentan en varios miem-
bros, tales como agresión e intolerancia mutua de los cónyuges; angustia
de todo el grupo familiar ante la pubertad de uno de sus miembros;
depresión y duelo por pérdidas que afectan a vanos familiares.
4" Frente al grupo familiar que posee un enfermo manifiesto las

intervenciones generalmente se centran en los procesos grupales y no
se convalida en todos los casos la distinción que suele hacer la
familia entre el enfermo y sanos. Por ejemplo, puede mostrarse al
enfermo como "portador" de síntomas y a los otros miembros como
parcialmente "inductores" de los síntomas.
Sin embargo, transitoriamente la intervención puede orientarse
hacia el enfermo y los otros miembros pasan a ser "coterapeutas".
Se trata de enfoques traiisitorios que sólo se justifican en momentos
de excepción porque exponen a dificultades posteriores en el curso
- de la psicoterapia conjunta.
Algunos ejemplos son: cón'yuge en situación de crisis; adolescente muy
agredido o rechazado por el gmpo; cónyuge que está muy débilmente
dispuesto a colaborar para reparar la pareja en desarmonía; adolescente que
TRATAMIENTO 149
se opuso a la entrevista individual y muestra escasa colaboración en las

sesiones conjuntas; miembro familiar con depresión intensa.
La psicoterapia familiar de orientación psicoanalítica tiene como

objetivo principal el que los miembros del grupo puedan alcanzar un
grado mayor de madurez sobre todo en las relaciones interpersonales
intrafamiliares. Este objetivo implica, en parte, que los . pacientes
puedan alcanzar un mejor desarrollo de sus personalidades.
Está indicada, en términos generales, en todas las perturbaciones
familiares que son básicamente el resultado de psiconeurosis y de
neurosis del carácter de los miembros del grupo,. cuyos síntomas se
expresan en el nivel de las relaciones intraconyugales e intrafamilia-
res.
Está contraindicada cuando los pacientes na tienen un yo razona-
ble, dado que en este tipo de psicoterapia la base de la cooperación
es la existencia de un yo capaz de cooperar razonablemente en
cierto grado. De ahí que a menudo está contraindicada en esquizo-
frénicos, fronterizos de la psicosis, y en otros pacientes con trastor-
nos psiquiátricos severos.
También está contraindicada en pacientes que no tengan un gado
suficiente de capacidad para la introspección y en los casos en los
que, si se señalan motivaciones inconscientes narcisísticas y egocéntri-
cas de un miembro de la familia, otros miembros reaccionan con
conductas perturbadoras tales como la desvalorización o el rechazo
hacia el primero.
5. Otros tipos de psicoterapia familiar. La psicoterapia familiar de
impacto múltiple (127, 128 y 82), es un tratamiento intensivo y
breve que realiza un equipo durante 2 ó 3 días. Se inició en Texas.
Está centrada en las situaciones de crisis familiares y consiste en
entrevistas individuales, entrevistas conjuntas y recomendaciones espe-
cíficas.
La psicoterapia familiar con niños y juguetes suele realizarse
combinada con las entrevistas exploratorias del mismo tipo (p. 57)
o a continuación de ellas. La observación de los niños permite
esclarecer y descubrir áreas de problemas familiares (88) a través de
sus expresiones no verbales tales como juegos, dibujos y la ubicación
física en el consultorio.
La psicoterapia conyugal y familiar por medio de técnicas psico-
dramáticas (55, 56, 133), puede ser de orientación psicoanaiítica o
sin ella. El psicodrama psicoanalítico es considerado una extensión y
un desarrollo de la teoría psicoanaiítica.
El análisis transaccional, las técnicas conductistas y los l a b o r a t ~

rios de interacción personal (grupos T , de sensibilización y afines) se
aplican a veces a los grupos conyugales y familiares. Estos labora-
torios realizan experiencias cuyos resultados deberán ser evaluados
con considerable cautela.
La psicoterapia familiar basada en Ia interacción familiar (p.,. 27)
busca modificar las redes de Ia interacción y prescinde del insight.
Algunas de las técnicas que se emplean en este tipo de psicoterapia
son las siguientes (101): señalar un patrón de interacción repetitivo;
explicitar lo que los miembros del grupo comunican implícitamente;
interpretación comunicacional (no psicoanalítica) de los mensajes;
mostrar el aspecto positivo de conductas provocativas; doble vínculo
terapéutico (p. 35 y 108). Esta Última técnica, que está en contra-
dicción con la psicoterapia de orientación psicoanalítica, consiste en
dar la instrucción de hacer A para que haga B; son mensajes
contradictorios que los terapeutas de esta orientación los utilizan en
familias que se comunican con ese tipo de mensajes.
CONCLUSIONES
1. La psicopatología y psicoterapia familiar constituyen un significa-
tivo avance médico definitivamente establecido. Algunos de sus pro-
gresos son: la creación de nuevas técnicas psicosemiológicas; la elabo-
ración teórica más profunda y, con frecuencia, original, de aspectos
psicopatológicos vinculados al matrimonio y la familia; la adquisición
de nuevas técnicas de psicoterapia; y el mejoramiento personal del
psicoterapeuta familiar en el ejercicio de otros procedimientos clíni-
cos, particularmente el ejercicio de la psicoterapia individual.
Estos progresos justifican ampliamente la dedicación a esta área de
la medicina, no obstante la complejidad de los problemas que aborda
y las dificultades de la formación en psicoterapia familiar.
2. La psicoterapia conyugal y familiar es una nueva evolución de la
psicoterapia que significa un aporte médico y terapéutico a la patolo-
gía del matrimonio y la familia.
Este aporte hace posible una asistencia más amplia y, en ocasiones
no raras, de una eficacia no alcanzada actualmente con otros proce-
dimientos médicos. La psicoterapia conyugal y familiar tiene indica-
ciones de elección y a veces es el bnico medio terapéutico útil y
accesible.
Todos estos motivos hacen que, en el presente, no se justifique
prescindir de ella en la medicina asistencial.
3. La psicopatología y la psicoterapia familiar constituyen un aporte
médico a la prevención primaria de la patología psiquiátrica de 10s
distintos miembros del grupo familiar, particularmente de los niños y
jóvenes, en la medida de sus resultados terapéuticos sobre las pertur-
baciones psicopatológicas del matrimonio y la familia.
152 CONCLUSIONES
4. La psicopatología y psicoterapia familiar contribuyen a ampliar las

bases teóricas y clínicas de las medidas preventivas de la psiquiatría.
Si bien el campo psiquiátrico de la prevención está escasamente
desarrollado, el enfoque preventivo es más racional que los tratamien-
tos médicos y, en la patología del matrimonio y la familia, es
indispensable que progresivamente alcance a desempeñar el rol funda-
mental que le corresponde.
Múltiples medidas preventivas, aplicadas desde el nacimiento de los
individuos, contribuirían a la- salud mental y - a la madurez afectiva
de lac personas que en el futuro forman un matrimonio y una
familia. Otras medidas se refieren más directamente al matrimonio,
tales como el asesoramiento médico-psicológico individual sobre la
oportunidad de concretar el matrimonio, y la promoción .de consul-
tas precoces de los matrimonios que presentan perturbaciones psico-
patológicas incipientes.
5. Los aportes terapéuticos y preventivos mencionados, no obstante
ser valiosos y necesarios, tienen un alcance limitado dentro de la
problemática general del matrimonio y la familia.
Algunas limitaciones se relacionan con la necesidad de realizar más
experiencias y de lograr nuevos progresos en el área de la psicopato-
logía y psicoterapia familiar.
Otras se relacionan con factores que se encuentran más allá del
campo específico de las disciplinas médicas: en la clinica es frecuen-
te observar matrimonios y familias en los que se presentan transtor-
nos patológicos y problemas extramédicos intimamente ligados entre
si.
Los problemas extramédicos a veces tienen particular relación con
condiciones sociales desfavorables (económicas, de vivienda, jurídicas,
pedagógicas, etc.) que no pueden tener soluciones básicas en el campo
médico. Otras veces se relacionan con el nivel axiológico, particular-
mente el de los valores morales y religiosos, y el aporte médico
específico permanece limitado a los aspectos que corresponden a su
propio campo.
Buenos Aires, Setiembre de 1978
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
1. Abadi, D.; La educación en la profilaxis de los trastornos
emocionales de kr infancia, "Psicología Médica", 1976, 2, 331.
2. Abbate, F. E.; Aspectos clínicos de la psicoterapia del grúpo
familiar y de la pareja conyugal, "Psicologia Médica", 1974, 1,
205.
3. Abbate, F. E.; Historia y desarrollo de la psicoterapia familiar,
"Iatría", 1978,48,74.
3. bis. Abbate, F. E.; La adolescencia, la sexualidad y la sociedad de
hoy, contribución en el Seminario de Adolescencia, Academia
Americana de Pediatría, 5/VIII/78 (en prensa).
4. Abbate, F. E.; Desarmonía conyugal en la crisis contemporánea,
contribución en las Jornadas Argentinas de Salud Mental, FA-
SAM, 22-VIL75. Inédito.
5. Aberasturi, A.; Inclusión de los padres en el cuadro de la
situación analítica, "Revista de Psicoanálisis", 1957, 14, 137.
6. Ackerman, N. W.; The diagnosis of neurotic marital interaction,
"Social Casework", 1954, 35, 139.
7. Ackerman, N. W.; (1958), Diagnóstico y tratamiento de las
relaciones familiares, Paidós, Bs. As., 1972.
8. Ackerman, N. W.; Family thempy, en Arieti, S.' American
Handbook of Psychiatry, Basic Books, New York, 1959.
9. Ackerman, N. W., Beatman, F. L., Jackson, D. D. y Sherman,
. S. N.,. (1968); Teoría y pníctica de la psicoterapia familiar,
Proteo, Bs. As., 1970.
10. Ackerman. N. W., y otros; Grupoterapia de la familia, Paidós,
Bs. h.,1976.
11. Actas del Primer Congreso Argentino de Psicopatología del
Grupo Familia,r, Acta, Bs. As., 1970.
12. Agulnik, P. L.; The spouse of the phobic patient, "The British
Journal of Psychiatry", 1970, 117, 59.
13. Alanen, Y. O., y Kinnunen, P.; Marriage and deuelopment of
schizophrenia, "Psychiatry", 1975, 48 346.
156 BIBLIOGRAFIA
14. Alexander, F., y French, T. M. (1946); Terapéutica psicoanali-

tica, Paidós, Bs. As.. 1956.
14 bis. Amato, A.; Test de Rorschach para la realización del
diagnóstico familiar, "Asociación Argentina de Psicodiagnóstico
de Rorschach'!, 1977, 6, 105.
15. Anzieu, D., y ~ a r t & ,Y.; La dymmique des groupes restraints,
Presses Universitaries de France, París, 1969.
15 bis. Arieti, S.; Parents o f the Schizophrenic Patients: a Reconsi-
deration, "The Joumal of the American Academy of Psycho-
anaiysis", 1977, 5, 347.
16. Aubry, J. M., y Saint-Arnaud, 1.; Dynamique des groupes,
Editions Universítaires, París, 1970.
17. Bach, G. R. (1954); Psicoterapia intensiva de grupo, Paidós, Bs.
As., 1958.
18. Balint, E.; Marital conflits arad their treatment, "Comprehensive
Psychiatry", 1966, 7, 403.
19. Balint, E.; Unconscious communciations between husband and
wife, en Joffe, W.: What is Psichoanalysis? , Institute of
Psycho-Analysis, London, 1968.
20. Balint, M.; El médico, el paciente y la enfermedad, Libros
Básicos, Bs. As., 1971.
21. Baliña, L. M.; El derecho a morir y a estar enfermo en el seno
de la familia, "Criterio", 1976, 49, 179.
22. Baliña, L. M.; La defensa del derecho a morir, "Iatria", 1975,
46, 17. S
23. Basombrío, L. I., y Figueroa, J. A-; Psicoterapia del grupo de

inválidos en El grupo psicológico, Nova, Bs. As., 1959.
24. Bateson, G. (1951); Metblogos, Tiempo Contemporáneo, Bs.
As., 1969.
25. Bateson, G., Jackson, D. D., Haley, J. y Weakland, J. H.,
(1956); Hacia una teoría de la esquiozofrenia, en Interacción
familiar, Tiempo Contemporáneo, Bs. As., 1971.
26. Bateson, G. (1936); Naven, Stanford University Press, Stanford,
1958.
27. Bateson, G.; ver Ruesch, J.
28. Beltrao, P.; Sociología de la familia contempomnea. Sígueme,
Salamanca, 1975.
29. Bell, J. E.; Recent advances in family group thempy, "Joumal
Child Psychol. Psychiat.", 1962, 3, 1.
30. Bender, L.; The family patterns o f 100 schizophrenic children
observed at Bellevue, "Journal of Autism and Childhood Schi-
zophrenia", 1974, 4, 279.
31. Berestein, 1.; Familia y enfermedad, Paidós, Bs. As., 1975.
32. Bergler, E. (1946); Infortunio matrimonial y diuorcio, Paidós,
Bs. As., 1964.
BIBLIOGRAFIA 157
33. Bertalanffy, L.; An outline of general system theory, "British

Journal of the Philosophy of Science", 1950, 1, 134.
34. Bertalanffy, L.; General system theory, "General Systems Year-
book", 1956, 1, 1.
35. Bibring, E. (1954); El psicoanálisis y las psicoterapias dina-
micas, "Psicología médica", 1974, 1, 177.
36. Bion, W. R. (1961); Experiencias en grupos, Paidós, Bs. As.,
1966.
37. Bolwby, J.; The study and reduction of group tensions in the
family, "Human Relations", 1949, 2, 123.
38. Briscoe, C. W., y col.; Divorce and psychiatric disease, "Archi-
ves of Genera1 Psychiatry", 1973, 29, 119.
39. Briscoe, C. W., y Smith, J. B.; Psychiutric illness-marital units
and diuorce, "The Journal of Nervous and Mental Disease",
1974, 158, 440.
40. Briscoe, C. W., y Smith, J. B.; Depression and marital turmoil,
"Archives of General Psychiatry", 1973, 29, 811.
41. Caplan, G.; Principios de psiquiatría preventiva, Paidós, Bs. As.,
1966.
42. Cárcamo, C., y Langer, M.; Psicoanálisis de la esterilidad feme-
nina, en Patología psicosom6tica, Biblioteca de Psicoanálisis, Bs.
As., 1948.
-43. Concilio Ecuménico Vaticano Segundo (1962-1965); "La pro-
moción de la ,dignidad del matrimonio y de la familia", Docu-
mentos Conciliares, Ediciones de L'Osservatore Romano (folleto
111), Bs. As., 1966.
44. Cooper, D.; La muerte de la familia, Paidós, Bs. As., 1972.
45. Chinoy, E.; Introducción a la sociología, Paidós, Bs. As., 1975.
46. Despert, J. L.; Hijos del divorcio, Paidós, Bs. As., 1962.
47. Deutsh, H.; The genesis of agoraphobia, "International Journal
Psychoanaiysis", 1926, 10.
48. Deutsch, M., y Krauss, R. M.; Teorías en psicología social,
Paidós, Bs. As., 1974.
49. Dicks, H. V.; Clinical studies in marriage and the family. A
symposium on methods, "British Journal of Medical Psycho-
logy", 1953, 26, 181
50. Dicks, H. V.; Objets relations theory arad marital studies, "Bri-
tish Journai of Medical Psychology",' 1963, 36,'125.
51. Dicks, H. V. (1967); Tensiones matrimoniales, Paidós, Bs. As.,
1970.
52. Dominian, J.; Fracaso matrimonial, Carlos Lohlé, Bs. As., 1969.
53. Dunner, D. L., y col.; Assortative mating in primary affectiue
disorder, "Biological Psychiatry", 1976, 11, 43.
54. Dupont Muñoz, M. A.; El paciente que va a morir, "Rev. de
Psicoanálisis", 1974, 31, 1005.
158 BIBLIOGRAFIX
53. Echániz, J. S.; Estudio psicodramatico de la estructura familiar,

"Acta Psiquiátrica y Psicol. de América Latina", 1972, 18, 160.
56. Echániz, J. S.; Psicodrama con parejas, "Acta Psiquiátrica y
Psicol. de América Latina", 1973, 19, 140.
57. Eisenstein, V.; Neurotic interaction in marriage, Basic Books,
New York, 1956.
58. Erikson, E. H.; Infancia y sociedad, Paidós, Bs. As., 1976.
59. Estes, N. J., y Hanson, K. J.; Sobriety: problems, challenges
and solutions, "American JoumaI of Psychotherapy", 1976, 30,
256.
60. Ey, H., Bernard, P., y Brisset, Ch.; Tmtado de psiquiatría,
Toray-Masson, Madrid, 1969.
61. Ezriel, H.; A psychoanalytic approach to group treatmen, "Bri-
tish Joumal of Medical Psychology", 1950, 23, 59.
62. Fabbri, E.; Promoción de la familia y desarrollo, "Rev. del
CIAS", 1970, 19, 5.
63. Fahrer, R. D.; El médico frente al paciente de mal pronóstico
de vida, "Psicologia Médica", 1975, 1, 31.
64. Family Discussion Bureau; Social casework in marital problems,
Tavistock Publications, 1955.
65. Fenichel, 0. (1946); Teoría psicoanalítica de las neurosis, Pai-
dós, Bs. As., 1974.
66. Fleck, S.; "The role OS the family in psychiatry", en Com-
prehensiue textbook of psychiatry, Williams y Wilkins, Balti-
more, 1967.
67. Flügel, J. C. (1926); Psicoanálisis de la familia, Paidós, Bs. As.,
1952.
68. Foulkes, S. H., y Anthony, E. J. (1957); Psicotempia psicoana-
lítica de grupo, Paidós, Bs. As., 1964.
69. Fowler, R. C., y Tsuang, M. T.: Spouses of schizophrenics: a
blind comparative study, "Comprehensive Psychiatry", 1975,
16, 339.
70. Framo, J. L.; Family of origin as a therapeutic resource for
adults in marital and family therapy, "Family Process", 1976,
15, 193.
71. Freud, S. (1909); Análisis de la fobia de un niño de cinco
años, Obras completas, t. 15, S. Rueda, Bs. As.
72. Freud, S. (1909); La novela farniliar del neurótico, Obras com-
pletas, t. 21.
73. Freud, S. (1913); Dos mentiras infantiles, Obras completas,
t. 13.
74. Friedman, A.S.; Interaction of drug thempy with marital thera-
py in depressive patients, "Arch. Gen. Psychiatry ", 1975, 32,
G19
BIBLIOCRAFIA 159
75. Friedman, A. S.; "La terapia familiar en el hogar", en Grupo-

terapia de la familia, Paidós, Bs. As., 1976.
76. Fry, W. F.; The marital context of the anxiety syndrome,
"Family .ProcessW,1962, 1, 245.
77. Gallejones, E.; Amor, sociedad y sexo en el matrimonio, Norte,
Madrid, 1971.
78. García, R.; Vivienda urbana y salud mental, "Psicologia Médi-
ca", 1976, 2, 389.
79. Geleerd, E. R. (1969); ta fase de separación-individuación,
"Rev. de Psicoanálisis", 1970, 27, 141.
80. Gerard, D. L., y Siegel, J.; The family background o f schizo-
phrenia, "Psychiatric Quarterly", 1950, 24, 47.
81. Glaser, B. G., y Strauss, A. L.; Awareness of dying, Aldine,
Chicago, 1965.
82. Goolishían, H. A-; "Psicoterapia familiar de impacto múltiple",
en Actas del Primer Congreso Argentino (ver' 11).
83. Greenson, R. R.; The technique and pmctice o f psychoanalysis,
Int. Univ. Press, New York, 1967.
84. Gnnberg, I., Langer, M., y Rodrigué, E.; El grupo psicológico,
Nova, Bs. As., 1959.
85. Grotjahn, M.; "Analytic family theraphy", en Individual and
Familial Dynamics, Grune and Stratton, New York-Londres,
1959.
86. Grotjahn, M. (1960); Psicoanálisis y neurosis de la familia,
Zeus, Barcelona, 1962.
87. Glover, E.; Psychoanalysis, Staples, London, i949.
88. Guttrnan, H. A.; The child participation in conjoint family
therapy, ' T h e Journal of Arnerican Academy Child Psychiatry",
1954, 14 490,
89. Hagnell, O., y Kreitman, N.; Mental iliness in married pairs in a
total population, "Brit. Joumal Psychiat., 1974, 125, 293.
90. Haley, J.; A n interactional description o f schizophrenia,
"Pscychiatry", 1959, 22, 321.
91. Haley, J. (1963); Estrategias en psicoterapia, Toray, Barcelona,
1966.
92. Haley, J.; "Terapia familiar. Un cambio radical", en Actas del
Primer Congreso Argentino (ver 11).
93. Hall, A. D., y Fagen, R. E.; "Definition of system", General
systems yearbood, 1956, 1, 18.
94. Hooper, D., y otros;. The melancholy marriage: an inquiry into
the intemction o f depression, "The British Journal of Medical
Psychology", 1977, 50, 113.
95. Insua, J. A.; Psicología médica, Columba, Bs. As., 1967.
96. Insua, J. A.; Introducción a la'psicología médica, Columba, Bs.
As., 1969.
97. Insua, J. A.; Sociología médica, "La Prensa Médica Argentina",
1971, 58, 245.
98. Insua, J. A.; Psicosemiología y psicopatología, Columba, Bs.
As., 1974.
99. Jackson, D. D.; The question o f family homeostasis, Psichia-
tric Quarterly Supplement, 1957, 31, 79, (ver 102).
100. Jackson, D. D. (1959); "Interacción familiar, homeostasis fami-
liar y psicoterapia familiar conjunta", en Interacción familiar,
Tiempos Contemporáneo, Bs. As., 1971.
101. Jackson, D.D.,y Weakland, J. H. (1961); "Terapia familiar
conjunta: consideraciones sobre la teoría, técnica y resultados",
en Interacción familiar, Tiempo Contemporáneo, Bs. As., 1971.
101 bis. Jackson, D. D.; The study o f the family, "Family Process",
1965, 4, 1.
102. Jackson, D. D.; (1969); Comunicación, familia y matrimonio,
Nueva Visión, Bs. As., 1977
103. Jackson, D. D.; Therapy, communication and change, Science
and Behavior Books, Palo Alto, 1969.
104. Johnson, A. M. y Szurek, S.A.; Etiology of antisocial behauior,
"Joumal of the American Medical Association", 1954; 154,
814.
105. Juri, L.; Técnica proyectiua para el diagnóstico del grupo fami-
liar, en Actas del Primer Congreso Argentino (ver 11).
106. Kattan, L., y otros; Caracteristicas del alcoholismo en la mujer,
"Acta Psiquiátrica y Psicol. de América Latina", 1973, 19, 194.
107. Knobloch, F., y otros; "La psicoterapia familiar", Acta Psi-
quiátrica y Psicológica de América Latina, 1964, 10, 17.
108. Koremblit, E.; Hoffmann, J. M.; Gago, M. I., y otros; Aplica-
ciones del conocimiento del psicoanulisis a la tocoginecología,
109. Krapf, E.; Psiquiatría, Paidós, Bs. As. 1959.
110. Laing, R. D.; Phillipson, H., y Lee, A. R. (1966); Percepción
interpersonal, Amorrortu, Bs. As., 1973.
111. Laing, R. D. (1969); El cuestionamiento de la familia, Paidós,
Bs. As., 1972.
112. Laing, R. D., y Esterson, A. (1964); Cordura, locura y familia,
Fondo de Cultura Económica, México, 1971.
113. Langer, M. (1951); Maternidad y sexo, Paidós, Bs. As., 1974.
114. Langer, M., y Ochandorena, R. P.; El espasmo de las trompas
como origen de esterilidad, "Rev. de Psicoanálisis", 1953, 10,
N" 1.
115. Langsley, D. G., y otros; "La terapia de la crisis familiar:
resultados e irnplicaciones", en Grupotempia de la familia, Pai-
dós, Bs. As., 1976.
116. Laseme. Ch.. v Falret. J.: La folie deux ou folie communi-
quée, "Annales Médico-Psychologiques", t. 18, nov. 1877;
"American Journal of Psychiatry", 1964, 121 (suplemento), 2.
117. Lederer, W. J., y Jackson, D. D.; The mirages o f marriage,
Norton. New York. 1968.
118. ~ e m a i k ,J. (1971); Terapias de pareja, Amorrortu, Bs. As.,
1974.
119. Levine, M.; Psicoterapia e n la práctica médica, El Ateneo, Bs.
As., 1951.
120. Lévi-Strauss, C. (1949); Las estructuras elementales del paren-
tesco, Paidós, Bs. As., 1969.
121. Lévi-Strauss, C. (1967); Antropología estructural, EUDEBA, Bs.
As., 1968.
122. Liberman, D.; La comunicación en terapéutica psicoa&lítica,
EUDEBA, Bs. As., 1962.
123. Liberman, D.; Lingüística, interaccion comunicativa y proceso
psicoanal itico, Nueva Visión, Bs. As., 1976.
124. Lidz, T.; Comelkon, A. R.; Terry Carlson, D. y Fleck, S.
(1958), "El medio intrafamiliar del paciente esquizofrénico: la
transmisión de la irracionalidad", en Interacción Familiar, Tiem-
po Contemporáneo, Bs. As., 1971.
125. Lidz, T.; Cornelison, A. R.; Fleck, S., y Terry Carlson, D.
(1958); "El medio intrafamiliar de los pacientes esquizofréni-
cos: cisma marital y sesgo marital", en Interacción familiar,
Tiempo Contemporáneo, Bs. As., 1971.
126. Mac Gregor, R.; Ritchie, A. M.; Serrano, C. A. y Schuster, F.
P.; Multiple impact thempy with families, Mc Graw-Hiil, New
York, 1964.
127. Mac Gregor, R.: "Progresos en la terapia de impacto múltiple",
en Teoría y práctica de la psicoterapia familiar, Proteo, Bs. As.,
1970.
128. Mac Gregor, R.; "Psicoterapia de múltiple impacto con fami-
lias", en Grupoterapia de la familia, Paidós, Bs. As., 1976.
129. Mahler, M.; O n Child psychosis and schizophrenia: autistic and
symbiotic infantile psychosis, "Psychoanal. Study Child", 1952,
7.
130. Mahier, M.; Autismo y simbiosis: dos trastornos extremos de la
identidad, "Rev. de Psicoanálisis", 1969, 26, 201.
131. Mahler, M. (1968); Simbiosis, vicisitudes de la individuación, J .
Moritz, México, 1972.
132. Mahler, M., y La Perriere, K.; Mother child interaction during a
separa tion-indiuiduation, "The Psychoanalytic Quarterly ", - 1965,
34.
133. Martínez Bouquet, C.; Teoría de la escena, "Rev. de Psicoaná-
lisis", 1976, 33, 347.
134. Masserman, J.; Individual and familiar dynamics, Grune and
Stratton, N e ~ vYork-London, 1959.
135. Masters, W. H., y Johnson, V. E.; Respuesta sexual humana,
Intemédica, Bs. As., 1976.
136. Mayer-Gross, W.; Slater, E.; y Roth, M.; Psiquiatría Clínica,
Paidós, 3s. As., 1974.
136 bis. Mazzei, E. S.; Lo deontologia médica en la época actual,
"Rev. de la Asociación Médica Argentina", 1977, 90, 177.
137. Menninger, K. (1958); Teoría de la técnica psicoanalítica, Pax-
México, México, 1960.
138. Merchante, F. R.; Planificación de la familia, "Iatría", 1974,
45, 25.
139. Minuchin, S.; Psychoanalitic thempies and the low socioecono-
mic population, en Marmor, J.: On Modern Psychoanalysis,
Basic Books, New Yo&, 1968.
140, Minuchin, S., y Montalvo, B.; A n approach for diagnosis of the
low socioeconomic family, en Cohen, 1.: Family, structure,
dynamics and thempy, American Psychiatric Association, Wa-
shington, 1966.
141. Minuchin, S., y Montalvo, B.; Techniques for working with
desorganized low socio-economic families, American Journal
of Orthopsychiatry, 1967, 37, 880.
142. Minuchin, S.; Families and family therapy, Harvard University
Press, Cambridge, 1974.
143. Mittelmann, B. ; Analysis of reciprocal neurotic pa tterns in
family relationships, en Neurotic interaction in marriage, Basic
Books, New York, 1956.
144. Newcomb, T. M. (1952); Manual de Psicología Sociul, EUDE-
BA, Bs. As., 1967.
145. Nicholson, R. F., y otros; Soluciones médicas y psicológicas a
los problemas del matrimonio, Paidós, Bs. As., 1971.
146. Noyes, A. P. (1958); Psiquiatría Clinica Moderna, La Prensa
Méd. Mexicana, México, 1961.
147. Nuttin, J. (1966); El psicoanálisis y la concepción espiritualista
del hombre, EUDEBA, Bs. As., 1972.
148. Oberndorf, C. P.; Psychoanalysis of married couples, "The
Psychoanalytic Review", 1938, 25, 453.
149. Olmsted, M. S.; El pequeño grupo, Paidós, Bs. As., 1972.
150. Orford, J., y otros; The cohesiueness of alcoholisrn-complicated
marriages and its influence on treatment outcome, The British
Journal of Psychiatry, 1976, 128, 318.
150 bis. Organización Mundial de la Salud, Salud y dcrechos huma-
nos, "Crónica de la O.M.S.". 1976, 30. 379; "Acta Psiquijtrica
y Psicol. de América Latina". 1977. 23, 67.
151. Ovenstone, 1. M. K.: ?'ha d c ~ i ~ c ~ l o p t ~oft c ~rieurosis
r~l in Ihc rcifes
of neurotic men, The British Joun~alof Psycliiatiy, 1973, 122,
711.
BIBLIOGRAFIA 163
152. Peck, B. B.: Physical medicine and family dynarnics: the dia-
lectics of reha bilitation, "Family Process", 1974, 13, 469.
153. Pérez Upegui, P.; Laboratorio con parejas matrimoniales, "Acta
Psiquiát. Psicol. Amér. lat.", 1975, 21, 28.
154. Pincus, L.: Marriage: Studies in emotional conflict and growth,
Methuen, London, 1960.
155. Pollak, O., y Friedman, A. S.; The family dynamics and female
sexual delincuency, Science and Behavior Books, Palo Alto,
1969.
156. Racker, H.; Estudios sobre técnica psicoamlítica, Paidós, Bs.
As., 1960.
156 bis. Ray, C. A.; Pam Padres, Sudamericana, Bs. As., 1978.
157. Rommetveit, R. (1955); Normas y roles sociales, Paidós, Bs.
As., 1967.
158. Rangell, L.; Psicoanálisis y psicoterapia dinámica: similitudes y
diferencias, "Rev. de Psicoanálisis", 1971, 28, 73.
159. Rinaldi, G. S.; Contribución al estudio de las fobias en el niño,
160. Ruesh, J., y Bateson, C . (1951); Comunicacion: la matriz social
de la psiquiatría, Paidós, Bs. As., 1969.
161. Russell, B.; Introduction, en Wittgenstein, L., Tractatus Logico-
philosophicus, Humanities Press, New Y ork, 1951.
162. Salas, E. J.; Aportes al estudio del papel de los padres en el
desarrollo, "Rev. de Psicoanálisis", 1974, 31, 403.
163. Saxton, Ll.; El individuo, el matrimonio y la familia, Guada-
lupe, Bs. As., 1975.
164. Shannon, C., y Weaver, W.; The matematical theory of commu-
nication, University of Illinois Press, 1949.
165. Shaw, P. M.; Social problems in a group of young women
treated with brief psychotherapy, The British Journal of Psy-
chiatry, 1977, 50, 155.
166. Skynner, A. C. R.; A group analytic approach to conjoint
family therapy, L'Journal of Child Psychology and Psychiatry",
1969, 10, 81.
167. Slavson, S. R. (1964). Tratado de psicoterapia grupa1 analítica,
PaidÓs, Bs. As., 1977.
168. Sojit, C. M.; El doble vínculo y los padres de esquizofrénicos,
"Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina", 1970, 16,
327.
169. Sojit, C. M.; Uyadic inlemction in a double bind situation,
"Family Process", 1969; "Acta Psiquiátrica y Psicológica de
América Latina", 1968. 14, 352.
170. Speck, R. V.; "Terapia familiar e11 el hogar", en Teoría y
1~)'ác.ticucIe la psicoterapiu famililrr, I)rot.eo, Bs. As, 1970.
164 BIBLIOCRAFIA
171. Spiegel, J. P.; The resolution of role conflict vithin the family,
"Psychiatry", 1957, 20, 1.
172. Spiegel, J. P., y Bell, N. W.: "The family of the psychiatric
patient", en American Handbook of Psychiatry, S. Arieti, New
York, 1959.
173. Spitz, R.; Familienneurose und neurotische Famillie, Intemazio-
nale Zeitschrift fuer Psychoanalyse", 1937, 23.
174. Sprott, W. J. H.; Introducción a la psicología social, Paidós, Bs.
As., 1968.
175. .Swanson, R.; Procesamiento electrónico en la empresa, El
Ateneo, Bs. As., 1971.
176. Szurek, S.A.; Notes on the genesis of psychopatic personality
trends, "Psychiatry", 1942, 5 y l.
177. Tashman, H. P.; Psicopatología sexual del matrimonio, Ilormé,
Bs. As., 1964.
1 78. Teruel, G.; Diagnóstico y tratamiento de parejas en con~licto,
Paidós, Bs. As., 1974.
179. Tesone, J. O.; El problema de rehabilitación funcional y social
del lisiado, CERENIL (foileto 16), Mar del Plata.
180. Tesson, R. P., y otros; Psicoanálisis y conciencia moral, Edicio-
nes Studiurn, Madrid-Bs. As., 1949.
181. Toomirn, M. K.; Structure separation with counseling: a them-
peutic approach for couples in conflict, "Family Process",
1972, 11, 299.
182. Timbos, C. (1964); Convivencia en el matrimonio y la familia,
C. Lohlé, Bs. As., 1966.
.. 183. Usandivaras, R. J.; Test de las bolitas, Paidós, Bs. As., 1970.
183 bis. Usandivaras, R. J. y Araujo de Asencio, M.; El test de las
bolitas aplicado al estudio de las parejas, "Acta Psiquiátrica y
Psicol. de América Latina", 1977, 23, 282.
184. U. S. Public Health Senrice, Vital Statistics Division; Trends in
Divorce and Family Disruption, Preprint, Washington, 1963.
185. Velazco Suárez, C. A.: Las relaciones entre los miembros del
grupo familiar, "Rev. de la Univ. Nac. de Córdoba", 1973, p.
95.
186. Velasco Suárez, C. A; Familia, salud y desarrollo, "Psicología
Médica", 1976, 3, 91.
187. Verspieren, P.; La muerte y el morir en la era tecnoibgica.
"Criterio", 1976, 49, 167.
188. Waltzlawick, P.; An Anthology of Human Cornmui~ication.
Science and Behavior Books, Palo Alto, 1964.
189. Watzlawick, P.; A review of the double bind theory. "Family
Process", 1963, 2, 132.
190. Watzlawick, P.; Familia y patogenfa, "Acta Psiquiátrica y Psico-
lógica de América Latina", 1969, 15, 334.
BIBLIOGRAFIA- 165
191. Watzlawick,. P.;. h v i n , J. H.: y Jackson, D. D.; (1967), Teoría

de la comunicación humana, Tiempo Contemporáneo, 3s.- As.,
1973.
191 bis. Weisfeld, D. y Laser, M. S.; Divorced parents in . family
therapy in a resid ential treatment setting, "Family Process",
1977, 16, 229.
192. Whitehead, A. N-; y Russell, B.; Principia. mathematica, C m -
bridge Univ. Press, Cambridge, '1910.
193. Wieder, H.; The family romance fantasies. of adopted children,
"The Psychoanalytic Quarterly ", 1977, 46, 185.
193 bis. Wieder, H.; On being told of adoption, "The Psychoanalitic
Quarterly", 1977, 46, l.
194. Wiener, N.; Time, communication and the nervous system, en
Teleological Mechanisms, R. W. Miner, New York, 1947.
195. Wiener, N.; Cibernética y sociedad, Sudamericana, Bs. As.,
1958.
196. Winnicott, D. W.; Piaying: its theoretical status in the clinical
situations, "The International J o r n a l of Psycho-Analysis",
1968, 49, 4.
197. Winnicott, D W.; Conozca a su niño, Paidós, Bs. As., 1970.
198. Winnicott, D. W.; Realidad y juego, Granica, Bs. As., 1972.
199. Wittgenstein, L.; Tractatus Logico-Philosophicus, Humanities
Press, New York, 1951.
200. Wynne, L. C., y otros (1957); Pseudomutualidad en lrrs relacio-
nes familiares de los esquizofr3nicos, en Interacción familiur,
Tiempo Contemporáneo, Bs. As., 1971.
201. Wynne, L. C. 1965); Indicaciones y contraindicaciones de b
terapia. familiar explomtoria, en Interacción Familiar, Tiempo
Contemporáneo, Bs. As., 1971.
202. Wynne, L. C.: Los esquizofrénicos y sus.familias, en Actas del
Primer Congreso A rgentino (ver 11).
203. Zuk, G. H.; y Boszormenyi-Nagy, f.: Family therapy and dis-
turbed families, Science and Behavior Books, Palo Alto, 1967.
204. Zuk, G. H.; Fuentes de angustia que afectan el compromiso en
terapia familiar, "Neurología-Neurocirugia-Psiquiatría", México,
1973, 14, 107.
205. Zuk, G. H.; Family Therapy: a Triadic-Based Approach, Be-
havior ~ublications,New York, 1973.
S4 terminó de imprimir en el
mes de noviembre de 1978, en PECIC
(Departamento impresiones),
Moreno 433, Buenos Aires,
Axgentina.

Perturbaciones Psicopatologicas Conyugal

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Perturbaciones Psicopatologicas Conyugal

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PERTURBACIONES PSICOPATOLOGICAS

Buenos Aires - 1978

@A-z Editora S.A., Paraguay 1346, (1057) Buenos Aires

Cap. 1 Historia y desarrollo de la psicoterapia

Cap. 11 Orientaciones y fundamentos teóricos

Cap. 111 ~ x ~ l o r a k i ósemiolÓgica

Cap. IV Perturbaciones psicopatológicas generales del gmpo conyugal

F . Simbiosis patológica del binomio madre-hijo ..........

1. Material clínico ...............................

F. Paciente con mal pronóstico de vida

C. Tipos de psicoterapia familiar y conyugal ............ 137

Una voz autorizada recordaba recientemente que la familia está en

CARLOS A. VELAZCO SUAREZ (h.)

Brienos Aires, julio de 1978.

"Y Dios los bendijo diciendo: Sed prolíficos y multiplicaos, po-

Entre los más elevados valores que se destacan e n . los Libros

Mi propósito con esta obra es introducir en los problemas de

que Los valores superiores son un fundamento imprescindible en la

Buenos Aires, julio de 1978.

A. Factores que contribuyeron a su origen y desarrollo

estos servicios comenzaron en Los Angeles en 1929. La consulta

a explorar y resolver algunos aspectos importantes de las relaciones

En etapas posteriores se desarrolló la psicoterapia de la familia del

psicopatología, particularmente sobre las teorías de la personalidad y

B. Bibliografía y centro de investigación.

modo alguno condujo a la conclusión de que ésta dejaba de ser

tratamiento de familias de escaso nivel cultural y económico, y Jean

A. Orientaciones teóricas en la psicopatologia y psicoterapia familiar

uno de los participantes d e la relación. El énfasis del enfoqub

B. Teorías básicas: Psicoanálisis e Interacciones familiares

1. En el campo psicoanalítico podría afirmarse que el trabsjo

Se trataba de un niño de 5 años de edad, que padecía una fobia: no

En el mismo año, 1909, en un libro de Otto Rank, Freud escribió

Ackerman publica la obra ya citada (p. 17), Diagnóstico y trata-

El psicoanálisis es de inestimable valor, debido a que una parte

Según los casos, los procesos intrapsíquicos que permiten compren-

La falta aparente de significado psíquico que se observa en mu-

3. El psicoanálisis como técnica terapéutica ha elaborado un con-

entre los miembros del grupo familiar. El psicoanálisis ha estudiado

El psicoanálisis ha examinado también otros aspectos de las relacio-

amilia, pero el enfoque psicoanalítico exclusivo no es suficiente y

Estos complejos procesos psicológicos no pueden entenderse si se

también la teoría. de los sistemas. Por motivos de claridad se los

Algunos autores describieron la interacción como una relación de

2.2. Otras veces se presenta un circuito, en el que A afecta a B,

2.3. Es más compleja la interacción cuando se busca anticipar un

2.4. La interacción familiar puede presentarse con la variante si-

Todos estos procesos de interacción pueden entenderse como circui-

La interacción simétrica se caracteriza por la igualdad entre los

Todos los participantes de una relación interpersonal tratan de

Las relaciones complementarias patológicas se presentan en las

concebirse como una interacción complementaria patológica entre los

La semiótica es la ciencia general de los signos y los lenguajes. Por lo

Interesa básicamente la pragmática de la comunicación humana,

Otro modo de describir el proceso comunicativo, más completo y

Empleando para cada caso el modelo d e comunicación de Shan-

2. Existe un concepto tomado del campo de la comunicación, que

Según el enfoque interaccionista estos trastornos pueden examinar-

La teoría de los tipos lógicos o de los niveles de abstracción es

Un ejemplo es el siguiente: el conjunto de libros de las bibliotecas (una

En el nivel clínico, la teoría del doble vínculo sostiene que el

D. . Teoría de los sistemas

Hay sistemas de ingeniería, económicos, biológicos, lingüísticos y