HISTORIA MÉDICA

Estudiante
José Alberto Tirado
CI: 28.105.883
Sección: 19
 EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos: Celvia Josefina Perales Rojas
Edad: 55 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Docente
Dirección: Calle los Laureles, Sector el Terminal.
ANTECEDENTES:
Personales: Insuficiencia Venosa grado II
Farmacológicos: Diosmina 500mg
Familiares: Madre Osteoartrosis Degenerativa, Polineuropatía Congénita, HTA e Insuficiencia venosa
grado III. Padre fallecido Infarto Agudo al Miocardio.
CUESTIONES ESPECIALES
Consumo de bebidas alcohólicas: Ocasionalmente
Fuma: No
Actividad Física: Ejercicios Aeróbicos eventualmente
¿Presenta dolor? SI
Aparición: 6 meses
Localización: Región Cervical
Calidad: Punzante y referido
Irradiación: Si. Recorre ambos brazos hasta los dedos.
Frecuencia: Intermitente
Intensidad: 5
Factores Agravantes: Movimientos
Factores Mitigantes: Reposo
Comportamiento de los síntomas: Vespertinos
Dx Médico: Cervicalgia
 ANAMNESIS
Paciente femenino de 55 años de edad, quien acude a evaluación fisioterapéutica, quien fue referida por
médico traumatólogo por presentar dolor de carácter punzante y referido en región cervical desde hace
6 meses aproximadamente, con irradiación de 5/10 en la escala de Eva. Presenta parestesia en zona
cervical la cual se irradia a ambos miembros superiores hasta falanges, donde dolor agrava mediante el
movimiento, específicamente en la flexión y extensión del mismo, como factor mitigante el reposo.
Siendo el comportamiento de los síntomas, vespertinos mediante la actividad diaria, generando dolor.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Pliegue Cutáneo:
10 cm hacia arriba
Circunferencia: 25 cm Derecho. 25 cm Izquierdo
15 cm por encima de la rótula: 49 cm Derecho 49 cm Izquierdo
15 cm por debajo de la rótula: 37 cm Derecho 36 cm Izquierdo
Manubrio esternal hasta apófisis radial: 60 cm Izquierdo 6o cm Derecho
Acromio Clavicular hasta apófisis radial: 63 cm Derecho 63 cm Izquierdo
Ombligo hasta maléolos:
Interno: 89 cm Derecho
Externo: 0 cm Derecho
Interno: 89 c Izquierdo
Externo: 90 cm Izquierdo
EVALUACIÓN DE LAS VISTAS
Vista Anterior y Posterior: Simétrica
Vista Lateral Derecha e Izquierda: Simétrica