GUÍA DE MANEJO DE HEMORRAGIA

INTRACRANEANA HEMORRAGIA PERI-

INTRAVENTRICULAR DEL RECIÉN
NACIDO PREMATURO.
 RECOMENDACIÓN.

Está basada en la detección de hemorragia en la matriz

germinal y en los ventrículos laterales mediante ultrasonido o
tomografía axial computarizada
 SEVERIDAD: DESCRIPCIÓN
Recomendación

• Grado I: hemorragia en la matriz germinal, con ninguno o mínimo componente

interventricular

• Grado II: hemorragia interventricular que compromete entre el 10 y el 50% del área
ventricular

• Grado III: hemorragia interventricular que compromete más del 50% del área ventricular
y dilata en la mayoría de los casos los ventrículos laterales

• Una anotación aparte debe ser hecha si aparece concomitantemente una

ecodencsidad peri ventricular ya sea localizada o extensa. En clasificaciones anteriores
como la de Papile se hablaba de H.P.I.V grado IV cuando además de hemorragia
intraventricular mayor del 50% y dilatación ventricular existía una ecodencsidad peri
ventricular.
 DIAGNOSTICO
Recomendación

• Se debe reconocer el neonato a riesgo, que básicamente es todo prematuro

menor de 1500 gr que ingresa a unidad de cuidados intensivos neonatal

• Se debe realizar ecografías transfontanerales de rutina a esos pacientes.

• Idealmente cada uno de estos neonatos debe tener al menos una ecografía
dentro de los tres primeros días de nacido, con un control al finalizar la primera
semana de vida.

• De allí en adelante el número de valoraciones depende de cada caso en

particular, siendo recomendable realizar una ecografía de control a la cuarta
semana de vida. Se debe tener en consideración que el 20 al 40% de las
hemorragias progresan a grados mayores durante los primeros 14 días.
 TRATAMIENTO
INTERVENCIONES PRENATALES
Recomendación

• Como no existe un tratamiento específico para la H.P.I.V., debe hacerse énfasis en

EVITAR EL NACIMIENTO DE NIÑOS PREMATUROS.

• Si el trabajo de parto prematuro no puede detenerse, es recomendable el

TRANSPORTE INMEDIATO de la embarazada a un centro de nivel III donde reciba una
valoración por especialista. El adecuado control de trabajo parto, la monitoria
intraparto y la oportuna atención del recién nacido prematuro, son pilares
importantes dentro de este enfoque preventivo de manejo.

• El parto vaginal, el trabajo de parto prolongado y el parto en presentación podálica

han sido considerados particularmente de alto riesgo. Sin embargo el rol que juega la
operación cesaría en prevenir H.P.I.V. en prematuros no está claro en el momento;
podría estar indicada en casos particulares seleccionados.
 ACCIONES DESTINADAS A DISMINUIR EL
RIESGO DE H.P.I.V.
Recomendación
• Reanimación adecuada del recién nacido, esto incluye la inmediata corrección de la hipoxemia y la hipercapnia,
evitar infusión rápida de coloides y/o cristaloides y el uso racional y limitado de bicarbonato después de toma de gases
arteriales.

• Corrección de fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral. Neonatos con Membrana Hialina severa pueden tener una
actividad respiratoria asincrónica con el ritmo del ventilador, la cual se ha asociado con un patrón fluctuante de
velocidad del flujo sanguíneo cerebral. Dichos neonatos podrían beneficiarse del uso de ventiladores sincronizados con
el paciente y/o maniobras para lograr esta sincronía, aunque falta la evidencia del beneficio de estas maniobras. El uso
de sedantes y/o relajantes musculares, tales como fentanyl y pancuronio no han demostrado beneficio y hay alta
controversia al respecto.

• Manejo oportuno y cuidadoso de trastornos hemodinámicos tales como shock séptico y Ductus arterioso. Debe
recordarse no aumentar en forma aguda el volumen intravascular mediante infusiones rápidas, coloides o “bolos” para
no producir cambios del flujo intracerebral.

• Corrección de anormalidades de la coagulación. Aunque es un grupo específico de recién nacidos los trastornos en la
coagulación (plaquetas, factores vitamina k dependientes) pueden desempeñar un rol en la patogénesis de la H.P.I.V.,
no está claro si las intervenciones terapéuticas para corregir esas anormalidades estén indicadas en todos los casos. No
existen estudios controlados sobre este aspecto y el medico a cargo debe seleccionar cuales pacientes se pueden
beneficiar de esta alternativa.
 MEDIDAS RECOMENDADAS EN PACIENTES
CON H.P.I.V.
Recomendación
• Ecografía: aproximadamente el 50% de los neonatos con H.P.I.V. presentan un cuadro
estable en el cual el tamaño de los ventrículos permanece normal o demuestra una muy
discreta dilatación.

• El otro 50% de las H.P.I.V. evoluciona hacia una dilatación progresiva del tamaño
ventricular que habitualmente ocurre durante el primer mes postnatal. Debido a que las
manifestaciones clínicas de aumento del perímetro cefálico, cambios en las suturas, etc.,
pueden demorarse días a semanas después de iniciada la dilatación, se deben tomar
ecografías sucesivas cada 5-10 días que mostrarían el crecimiento paulatino de los
ventrículos; esto puede estar asociado o no a un adelgazamiento de manto cerebral.

• Aun así, más de la mitad de estos neonatos experimentan una resolución espontanea de
la dilatación en un plazo de 4 a 6 semanas, en el resto los ventrículos continúan
dilatándose. El manejo terapéutico en estos casos incluye: uso de diuréticos, punciones
lumbares a repetición, ventriculostomias y derivaciones ventriculoperitoneales en última
instancia.
 MANEJO DE LA
HIDROCEFALIA/DILATACIÓN VENTRICULAR
POST H.P.I.V.

Recomendación

• 1.- progresión lenta (velocidad de crecimiento del perímetro cefálico < a 2 cm/semana)
(30%). La forma lenta solo se observa hasta que complete 4 semanas o cambie la
velocidad de dilatación; en ese caso se inicia tratamiento.

• 2.- progresión rápida (5%). La forma de progresión rápida requiere tratamiento desde el
principio. Las formas que detienen su crecimiento solo se observan

• 3.- detención de hidrocefalia por medicamentos o punción lumbar (65%). El tipo y

severidad de la hidrocefalia se deriva directamente de la severidad de la hemorragia.
 PRONOSTICO
Recomendación

• A corto plazo en termino de mortalidad y de incidencia de hidrocefalia.

• A largo plazo en términos de secuelas neurológicas.

• Las hemorragias pequeñas habitualmente están asociadas con relativa baja mortalidad y
poca probabilidad de hidrocefalia, no así las hemorragias extensas, las que
frecuentemente están asociadas a un pronóstico pobre

• El pronóstico a largo plazo depende especialmente del grado de compromiso

parenquimatoso. Lesiones extensas parenquimatosas están invariablemente asociadas con
déficit motor y casi siempre cognitivo; lesiones más localizadas se asocian con menor
déficit motor y función cognitiva normal en el 50% de los casos. Entre 80 a 90% de los
neonatos con hemorragia grado III pueden tener retardo psicomotor de grado variable.
 PRONOSTICO

Recomendación

• Durante el periodo neonatal, además de determinar la extensión de la lesión, debe tenerse

especial cuidado en considerar la patología asociada al momento de establecer un
pronóstico a largo plazo. Es así como la hipoglicemia sintomática, hiperbilirrubinemia
severa, retinopatía de la prematurez, convulsiones y displasia broncopulmonar severa son
factores que ensombrecen el pronóstico.

• El estado neurológico a las 40 semanas de edad cronológica corregida es un buen

indicador del futuro neurológico, puesto que más del 50% de niños con examen
neurológico anormal a esta edad también lo serán al año de edad cronológica corregida.