FORMATO DE ALTA EN RED PARA MÉDICOS

Datos Generales
Gerardo Raúl Mendieta Hernández
Nombre completo Apellido paterno Apellido materno

Medico Cirujano 799277 x

Sexo
Especialidad Cédula F M
Anestesiologia 4110493
Subespecialidad Cédula

MEHG5810098C0 5556378658 5545836503 dr.gerardomendieta@hotmail.com

R.F.C Teléfono Teléfono móvil Correo electrónico

Consultorio 1
2DA CDA PASEO DEL PREGONERO 230 8 COLINAS DEL SUR
Calle Número exterior Número interior Colonia

CDMX CDMX ALVARO OBREGON

Ciudad Estado Delegación o Municipio
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C.P. Teléfono L M M J V Horario S D Horario

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Información para Pago

GERADO RAUL MENDIETA HERNANDEZ
Razón social / Nombre (Persona Física)
2DA CDA PASEO DEL PREGONERO 230 8 COLONIAS DEL SUR
Domicilio Fiscal / Calle Número exterior Número interior Colonia

CDMX CDMX ALVARO OBREGON 01430

Ciudad Estado Delegación o Municipio C.P.
BANORTE 0012228974 072180000122289741
Institución Bancaria Número de cuenta Clabe Interbancaria

Documentación anexa Cedula de

Currículum vitae Subespecialidad

Identificación Oficial ■ Certificaciones

Título Profesional X
Comprobante de Póliza de
domicilio
X Cedula Profesional responsabilidad Civil

R.F.C. Título de Especialidad Estado de cuenta

Por medio de la presente y bajo protesta de decir verdad, informo a ustedes que la información aquí plasmada es verdadera
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