RED ASISTENCIAL PUNO

FORMATO DE CONTROL DE CALIDAD Nº (ANÁLISIS ORGANOLEPTICO)

I. DATOS DEL PRODUCTO:

Nombre y Concentración:.................................................................................................................................................

D.C.I.................................................................................................................................................................................

...Forma Farmacéutica:...................................................... .Condiciones de

Almacenamiento:.......................................... N° Reg. San:…………………….......................Vigencia del Reg

sanitario ...............................................................

Forma de Presentación......................................................................................................................

Fabricante:........................................................................................................................

País:.......................................................... Lote:..................................................

Fecha de Vencimiento:.............................

II. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS:

Es conforme con las especificaciones autorizado en el Registro Sanitario. ( SI) ( NO)

III. VERIFICACIÓN DEL ROTULADO:

ENVASE INMEDIATO
ENVASE
CARACTERÍSTICAS A MEDIATO BLISTER/ FOLIO/ FRASCO/ VIAL (SI
VERIFICAR TUBO CORRESPONDE)
/AMPOLLA/VIAL
Verificar SI NO NA Verificar SI NO NA Verifica S N NA
r I O
Nombre del Producto X X X

D.C.I. X X X

Concentración del Principio X X X

Activo
Forma Farmacéutica X X X

Vía de Administración X X X

Composición del Producto X X

Nombre, País y Dirección del

X X
Fabricante y otros relacionados

Dato del Importador X X

N° de Registro Sanitario X X

N° de Lote X X X

Fecha de Expiración X X X

Leyendas según corresponda X X

Nombre o Logotipo del X

Fabricante

IV. ADJUNTA INSERTO. SI NO

V. ADJUNTA OTRO DISPOSITIVO SI NO

VI. CERTIFICADO DE ANÁLISIS CONFORME NO CONFORME

VII. CONCLUSIÓN: CONFORME NO CONFORME

Observaciones:

........................................................................................................................................................................
..

........................................................................................................................................................................
..

........................................................................................................................................................................
..

........................................................................................................................................................................
..

VIII. CANTIDAD MUESTREADA CANTIDAD DEL LOTE

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responsable Director Técnico