13
Meningiomas
Introducción y etiologías propuestas 259
Definición y analogías con las células meningoteliales 259
Breve reseña histórica de la nomenclatura y las nociones
histogenéticas 260
Incidencia y demografía 260
Localización y manifestaciones clínicas 260
Características radiológicas y patología macroscópica 263
Histopatología 266
Variantes histológicas y clasificación 267
Diagnóstico diferencial 289
Estudios de diagnóstico auxiliares 292
Genética 294
Tratamiento y pronóstico 296
Introducción y etiologías propuestas
Los meningiomas se encuentran entre las neoplasias más comunes del sistema
nervioso central (SNC) y son, con mucho, los más comunes de los tumores
extraaxiales. Nuestra comprensión de la clasificación, la graduación y la genética
molecular de los meningiomas ha evolucionado mucho con el tiempo y se sigue
perfeccionando.1 Se han implicado factores tanto ambientales como genéticos en
la formación de meningiomas, aunque la mayoría de los ejemplos son idiopáticos.
La genética del meningioma se trata más adelante en este capítulo, mientras que
el síndrome asociado a meningiomaNF2 se analiza con más detalle en el capítulo
22. Los factores ambientales propuestos incluyen la irradiacióndiscutido más adelante),
exposiciones a hormonas (discutido más adelante), y Trauma de la cabeza, aunque sólo el
primero de ellos se ha establecido de forma inequívoca. Este último es ocasionalmente la base de
los casos médico-legales, aunque difícilmente es una causa probada. En la monografía de
Cushing y Eisenhardt de 1938, un sorprendente 32% de los meningiomas intracraneales tenían
antecedentes de traumatismo craneoencefálico,2 y un estudio epidemiológico moderno estimó
una razón de probabilidades de 4,33 para desarrollar meningiomas de 10 a 19 años después del
traumatismo craneoencefálico.3 Función de informes de casos raros
Arie Perry, Maryland
meningiomas que surgen en sitios de fractura de cráneo previa, craneoplastia o material extraño
alojado, como metralla, lo que implica la cicatrización de heridas y la proliferación aracnoidea
como posible mecanismo.4 Sin embargo, la mayoría de los estudios epidemiológicos no han
encontrado una correlación significativa.5,6 De manera similar, la evidencia hasta la fecha
argumenta en contra de la noción común de que celulares
causan meningiomas y otros tumores cerebrales, aunque es cierto que se trata de una
tecnología relativamente nueva y es posible que aún se necesite más seguimiento.7,8
A diferencia de, meningiomas causados por irradiación están bien documentados, y
este es un factor de riesgo irrefutable. Al igual que con otras neoplasias asociadas a la
radiación (capítulo 21), estos tumores deben surgir en el campo de radiación anterior,
desarrollarse después de una latencia prolongada (por lo general años), diferir
histológicamente del proceso de la enfermedad originalmente irradiado y surgir con más
frecuencia en el campo irradiado que en el control. pacientes. Los meningiomas
inducidos por radiación a veces se dividen en categorías de dosis baja (<10 Gy), dosis
media y miscelánea (10 a 20 Gy) y dosis alta (> 20 Gy). El grupo de dosis baja se ha
estudiado más extensamente, principalmente en niños que recibieron irradiación del
cuero cabelludo por tinea capitis en Israel durante la década de 1960.1
aunque estudios recientes han implicado de manera similar exposiciones previas a
imágenes de tomografía computarizada (TC) y radiografías dentales (principalmente las
películas de Panorex más antiguas y de dosis algo más altas en niños pequeños).9-11
El grupo misceláneo incluye la aplicación directa de radio, ventriculografía
torotrasta y mielografía, mientras que los ejemplos de dosis altas siguen
principalmente a la irradiación terapéutica para el cáncer. Los meniomas
inducidos por radiación suelen afectar a pacientes más jóvenes, con una mediana
de aparición de 45, 32 y 34 años para los grupos de dosis alta, media y baja,
respectivamente. Las latencias promedio son 35, 26 y 19,5 años, respectivamente.
Los niños parecen ser particularmente sensibles ("ventana de vulnerabilidad"), y la
latencia suele ser más corta que en los adultos. Proporcionando más evidencia,
los sobrevivientes de la bomba atómica también tienen un mayor riesgo de
desarrollar meningiomas, ya que la distancia desde el epicentro de la explosión
está inversamente asociada con el riesgo general.
Por último, es de interés que las enfermedades alérgicas, como el asma y el
eccema, se hayan confirmado en estudios epidemiológicos como protectores (es
decir, de menor riesgo) para el desarrollo posterior de meningiomas.12
Definición y analogías con las
células meningoteliales
Los meningiomas son un grupo clínico-patológicamente diverso de neoplasias con
características morfológicas, inmunohistoquímicas y ultraestructurales.
259
 Meningiomas

Abstracto

Representando más de un tercio de todas las neoplasias primarias del SNC, los
meningiomas se encuentran entre los diagnósticos más comunes encontrados en la
práctica neuroquirúrgica. Al igual que sus homólogos no neoplásicos, los meningiomas
muestran algunas características superpuestas con los tipos de células epiteliales y
mesenquimales. Como tal, se reconocen muchas variantes histológicas, algunas de las
cuales suelen generar confusión diagnóstica debido a su imitación de otros tipos de
tumores. Desde hace mucho tiempo se ha apreciado que las dos variables pronósticas
más importantes son la extensión de la resección quirúrgica y el grado del tumor. Si bien
la mayoría son histológica y clínicamente benignas, entre el 20% y el 30% muestran
características agresivas. Los criterios de clasificación actuales dentro del
13
esquema de la OMS de 2016 se derivan en gran medida de los hallazgos de dos
grandes series de Mayo Clinic, que se han validado posteriormente. No obstante,
predecir el comportamiento clínico en pacientes individuales aún puede ser un
desafío. Como tal, este capítulo revisado incorpora (e ilustra) avances
inmunohistoquímicos y moleculares recientes que mejoran nuestra precisión
diagnóstica y nuestra comprensión de la tumorigénesis del meningioma y la
progresión maligna, incluidas algunas de las variantes más raras.

Palabras clave

meningioma
clasificación
calificacion

inmunohistoquímica
genética molecular

259.e1
 Neuropatología quirúrgica práctica
asemejándose a las células meningoteliales normales. Más específicamente, la mayoría
se asemeja a lacélula del casquete aracnoideo, aunque variantes raras como el
meningioma microquístico se asemejan a otros tipos de células (célula trabecular
aracnoidea). Al igual que sus homólogos meningoteliales normales, los meningiomas
pueden mostrar una amplia gama de propiedades epiteliales y mesenquimales.
Características mesenquimales incluyen una morfología prominente en huso en
los meningiomas fibroblásticos y parecidos al sarcoma, la capacidad de producir
colágeno y otras proteínas de la matriz extracelular, y el hallazgo de "metaplasia"
mesenquimatosa en un subconjunto de meningiomas por lo demás clásicos
(discutidos más adelante en Variantes histológicas y clasificación). Características
epiteliales incluyen la morfología epitelioide en meningoteliales (y otras variantes)
meningiomas, la presencia de desmosomas y otras uniones intercelulares, la
positividad del antígeno de la membrana epitelial (EMA), la capacidad de
crecimiento papilar, la formación de lúmenes similares a glándulas en la variante
secretora, y histología de tipo carcinoma ocasional en meningiomas anaplásicos.
Como una célula candidata apropiada de origen, las células de la cubierta aracnoidea se
encuentran esencialmente en las mismas ubicaciones que los meningiomas (véase el capítulo
2). Éstas incluyen
• la capa externa de las leptomeninges y granulaciones aracnoideas que se adhieren
libremente a la superficie interna de la duramadre (p. Ej., basado en la duramadre
y, con menos frecuencia, meningiomas de base leptomeníngea);
• extensiones a lo largo de los espacios perivasculares de Virchow-Robin en el
cerebro subyacente (raro meningiomas intracerebrales);
• la tela coroidea (invaginación meníngea) en la base del estroma
del plexo coroideo (meningiomas intraventriculares); y
• raros restos meningoteliales / heterotopias, desplazamientos traumáticos,
metaplasias / diferenciación aberrante y extensiones perineurales (meningiomas
calvarial / intraóseo, cuero cabelludo, nasosinusal, pulmonar y otros
meningiomas extradurales).
Las similitudes microscópicas de luz y electrónica incluyen inclusiones intranucleares
frecuentes, membranas celulares interdigitantes, uniones intercelulares y filamentos
citoplasmáticos. Las células del casquete aracnoideo son tipos de células únicos que
también son funcionalmente similares a los tomeningiomas. Sus funciones conocidas
incluyen:
• baño o envase una alrededor de la otra, la superficie del SNC y las
porciones proximales de las raíces nerviosas, que forman parte de
las barreras SNC-líquido cefalorraquídeo (LCR) y sangre-LCR
(recapituladas en el espirales de meningiomas);
• ayudar a mantener la homeostasis del LCR, tanto en términos de secreción
de proteínasrecapitulado en los cuerpos de pseudopsammoma de
meningiomas secretores) y la regulación de la presión intracraneal;
• proporcionar soporte trófico para la migración de células neurogliales
durante el desarrollo; y
• teniendo encomo macrófagos funciona raramente, incluida alguna
capacidad limitada para la fagocitosis y la formación de nódulos
reumatoides; el meningioma más parecido a los macrófagos es el
metaplástico-xantomatoso subtipo.
Breve reseña histórica de la nomenclatura y las
nociones histogenéticas
El amplio espectro biológico e histológico de los meningiomas ha fascinado
a los médicos desde principios del siglo XX. Uno de los mayores avances en
nuestra comprensión de estos tumores se produjo en 1938 cuando los Dres.
Harvey Cushing y Louise Eisenhardt publicaron su monografía detallada
sobre 313 meningiomas acumulados durante casi 30 años.2 Durante las
siguientes décadas, las variantes se caracterizaron mejor y posteriormente
se aplicaron nuevas técnicas como el cariotipo, la microscopía electrónica y
la inmunohistoquímica. En 1982, una segunda gran monografía de John
Kepes resumió los muchos avances de esa época, junto con observaciones
personales obtenidas de una revisión de aproximadamente 1300 casos.13
Desde entonces, se han descrito o aclarado algunas variantes más
agresivas, los hemangiopericitomas (ahora denominados
260
tumor fibroso solitario / hemangiopericitoma) como un tipo de tumor biológicamente
distinto (véase el capítulo 14), los criterios de clasificación se han revisado en
profundidad, nuestro conocimiento de la patología molecular ha aumentado
considerablemente y las modalidades terapéuticas han evolucionado. El esquema de
clasificación utilizado por la mayoría de los patólogos en la actualidad es la edición de
2016 de la Organización Mundial de la Salud (OMS).1
Como ocurre con otras neoplasias, el tema de la histogénesis del meningioma
se ha debatido durante mucho tiempo.13 Los primeros términos intentaron
agrupar estos tumores en categorías extracraneales más conocidas, lo que resultó
en diagnósticos torpes e inexactos, como hongos de la duramadre, sarcoma,
carcinoma, mesotelioma, endotelioma, meningoexotelioma y fibroblastoma
aracnoideo / meníngeo. En 1922, reconociendo que estos tumores eran distintos
de los tipos de tumores sistémicos, Cushing propuso el términomeningioma, una
alternativa clínicamente práctica basada principalmente en la anatomía, en lugar
de nociones histogenéticas sin fundamento. No obstante, se postularon varias
hipótesis sobre la célula de origen, incluidos los tipos de células durales,
endoteliales, fibroblásticas y epiteliales. En 1831, el Dr. Richard Bright planteó la
posibilidad de que pudieran originarse en el revestimiento aracnoideo interno de
la duramadre, en lugar del tejido fibroso denso de la duramadre propiamente
dicha. De manera similar, Cleland y, más tarde, Schmidt enfatizaron la histología
similar de la mayoría de los meningiomas con los grupos de células que recubren
las vellosidades aracnoideas. Desde entonces, estoscélulas del casquete
aracnoideo se ha considerado la célula de origen más probable, aunque aún no
probada, de los meningiomas.
Incidencia y demografía
El meningioma representa aproximadamente el 36% de más de 356,000 tumores
cerebrales primarios notificados al Registro Central de Tumores Cerebrales de los
Estados Unidos en el censo de 2008 a 2012; es el subtipo de tumor más común en
general y también representa más de la mitad de todos los tumores del SNC no
malignos.14 La incidencia es de aproximadamente 7,86 por 100.000 personas-año
(4,68 en hombres y 10,62 en mujeres), con una edad media de diagnóstico de 65
años. Las cifras de incidencia de meningiomas han aumentado progresivamente
con el tiempo, posiblemente reflejando una detección radiológica cada vez mayor
de tumores incidentales. De hecho, los meningiomas incidentales son bastante
frecuentes, especialmente en los ancianos, donde se reportan hasta en un 2,3%
de las autopsias.15 La prevalencia de meningioma es mucho mayor en familias con
NF2 y rara vez también en aquellas con síndromes de Gorlin, Cowden, Li-
Fraumeni, Turcot o von Hippel-Lindau (véase capítulo 22). Ocasionalmente,
también se presenta en familias sin ningún síndromes de predisposición a
tumores bien establecidos.
Los meningiomas son más comunes en adultos de mediana edad a ancianos y su
incidencia varía según la raza en los Estados Unidos, afectando a negros, blancos y
asiáticos / isleños del Pacífico en orden decreciente, respectivamente.14 Sin embargo, son
considerablemente más comunes en mujeres que en hombres, con una proporción de
aproximadamente 2 a 1 mujer-hombre. Esta predilección por sexo es aún mayor en los
meningiomas de la columna torácica, donde la proporción es casi de 9 a 1.13 Los
meningiomas pediátricos son claramente raros, pero son más propensos que los adultos
a presentar tumores de gran tamaño, formación de quistes, falta de unión dural,
histología de alto grado, comportamiento agresivo y / o histología variante agresiva,
particularmente de células claras o subtipos papilares.16-18 Carecen de predominio
femenino y es más probable que se presenten en ubicaciones inusuales, como los
ventrículos laterales, la fosa posterior y las regiones epidurales espinales. Los factores
predisponentes a menudo incluyen NF2 o antecedentes de radiación previa, aunque más
de la mitad todavía son esporádicos. En comparación con los casos de adultos, el
comportamiento clínico es más difícil de predecir.
Localización y manifestaciones clínicas
Localización
Los meningiomas ocurren a lo largo del eje craneoespinal (Figura 13.1). Intracrani-
ally, son más comunes en elconvexidad y parasagital regiones, con
aproximadamente la mitad que se extiende hasta el seno sagital superior y

Surco olfativo
Lateral
esfenoides
Medio
ala
esfenoides
ala
A Foramen magnum
Parasagital
Convexidad
C D
Figura 13.1 Ubicaciones comunes de los meningiomas. Sitios comunes de crecimiento tumoral en relación a los reflejos adyacentes del cráneo, el cerebro y la duramadre (A – D). Ilustraciones creadas por MedPIC
en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington con aportes adicionales del Dr. Michael Chicoine, Departamento de Neurocirugía.
la mitad afecta áreas más laterales (Figura 13.2A). Meningiomas falcinos se
adhieren al tejido fibroso denso de la hoz en lugar del seno per se, mientras que
los meningiomas parasagitales se ubican un poco más lateralmente (Fig. 13.1C y D
). "Meningiomas de la base del cráneo" a menudo son técnicamente difíciles de
resecar e involucran de manera variable el surco olfatorio, la región paraselar, el
ala esfenoidal lateral o medial (Figura 13.2B), foramen magnum, seno cavernoso o
tuberculum sella (Fig. 13.1A y B). Meningiomas orbitarios (vía óptica) o aquellos
que involucran la vía visual anterior en general son a menudo muy invasivos y
recurren con frecuencia, a pesar de una apariencia histológica benigna. Estudios
recientes sugieren cierta heterogeneidad en esta ubicación, siendo clínicamente
más agresivos aquellos que involucran la región esfenoorbitaria, especialmente
aquellos con pérdidas cromosómicas 1p y 6q.19,20
Sin embargo, los avances en la radioterapia generalmente han mejorado el
control local de estos tumores.21 En la fosa posterior, surgen en regiones
como el peñasco, la tienda del cerebelo y el foramen magnum. Los
meningiomas tentoriales pueden ser supratentoriales, infratentoriales o
ambos.
Meningiomas espinales ocurren principalmente en la región torácica (Figura 13.2C),
aunque es menos probable que los hombres muestren esta predilección regional. Los ejemplos
cervicales y torácicos se presentan en su mayoría por delante y por detrás del cordón,
respectivamente. La mayoría cubre múltiples segmentos y se presenta como intradural.
Meningiomas
Tuberculum 13
sellae
Cavernoso
seno
B Petroclival
Falcine
Tumores extramedulares similares a los schwannomas. Sin embargo, con menos
frecuencia se presentan como masas leptomeníngeas o epidurales.
Meningiomas intraventriculares son relativamente raros (0,5% a 3%) y
muy probablemente se originan en la tela coroidea del plexo coroideo (Higo.
13.2D). Los ventrículos laterales son los más afectados y existe una predilección
inexplicable por el lado izquierdo. La mayoría alcanza un gran tamaño en el
momento de presentarse, lo que dificulta la resección completa.
Extracraneal o meningiomas extradurales se han informado en la órbita (ver
discusión anterior), el cuero cabelludo, los senos paranasales, las cavidades
nasales y el cráneo (“Meningioma intraóseo”). En este último, primero se debe
descartar la posibilidad de invasión ósea desde un delgado en placa o
meningioma de base dural similar a una alfombra (Figura 13.3).22 El origen de
otros meningiomas extracraneales es controvertido. En los casos en los que se ha
descartado la extensión del meningioma intracraneal, las heterotopías o restos
meningoteliales parecen más plausibles. El nervio periférico, el pulmón, la
glándula salival y el tejido blando del dedo meñique son sitios aún más raros de
supuesta afectación. En el pulmónnódulos pulmonares meningoteliales diminutos
se cree que surgen de cambios reactivos o metaplásicos y proporcionan una
explicación histogenética viable (Figura 13.4).23 La función de estas estructuras
inusuales no está clara, pero puede implicar el drenaje del líquido del edema
pulmonar. Algunos de los informes de casos más antiguos también podrían incluir
261
 Neuropatología quirúrgica práctica

A B

C D
Figura 13.2 Sitios y apariencias comunes de meningiomas en la resonancia magnética. (A) Meningioma de convexidad en la resonancia magnética ponderada en T1 con contraste. Obsérvese la ubicación extraaxial, el realce

uniforme del contraste y el signo de la “cola dural”, con el efecto de masa que provoca la compresión del asta occipital del ventrículo lateral. (B) Meningioma del ala esfenoidal en la resonancia magnética ponderada en T1

con contraste. Masa extraaxial de contraste uniforme centrada en el ala esfenoidal y empujando los lóbulos frontales y temporales adyacentes. (C) Meningioma de la médula espinal en la resonancia magnética ponderada

en T2. Este meningioma del cordón torácico (imagen inferior) empuja y comprime la médula espinal posteriormente. El borde normal de LCR brillante es desplazado por el tumor y el cordón comprimido. (D) Meningioma

intraventricular en la resonancia magnética ponderada en T1 con contraste. Un gran meningioma intraventricular con realce homogéneo llena el ventrículo lateral izquierdo.

perineuriomas, dada la extensa superposición morfológica e
inmunohistoquímica de esta rara entidad (v. cap. 15).
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de los meningiomas varían según la ubicación y también
pueden incluir síntomas inespecíficos de efecto de masa. Los dolores de cabeza,
Los meningiomas de grado II de la OMS (atípica, de células claras, cordoidea)
se caracterizan por un riesgo considerablemente mayor de recurrencia en comparación
con los homólogos benignos (grado I de la OMS), incluso después de una resección total
macroscópica. También tienen una tasa de mortalidad aumentada modesta pero
estadísticamente significativa. Por tanto, su identificación precisa es de vital importancia.
La tasa de recurrencia estimada a 5 años para los meningiomas atípicos es del 40%

convulsiones, cambios de personalidad y signos de localización como hemiparesia, incluso después de la resección total macroscópica, en comparación con el 5% para los

déficits sensoriales y ataxia son los más comunes. Los meningiomas paraagitales pueden meningiomas benignos tratados de manera similar.24 Después de la resección subtotal, la

causar debilidad en las piernas combinada con incontinencia urinaria. Los meningiomas gran mayoría de los meningiomas atípicos reaparecen. Como mínimo, estos tumores

paraselares y orbitarios a menudo producen síntomas visuales que en ocasiones requieren un seguimiento radiológico cuidadoso; si deben tratarse con radioterapia

conducen a la ceguera. De manera similar, la hipoacusia es común en los meningiomas
del ángulo pontocerebeloso. Los ejemplos espinales comprimen la médula, lo que
provoca deficiencias motoras y sensoriales. Aquellos en lugares con mayor espacio para
el crecimiento (p. Ej., Ventrículos laterales) pueden permanecer asintomáticos durante
años, alcanzando finalmente una masa crítica que llama la atención clínica. También es
bien sabido que la morbilidad y la mortalidad de los pacientes aumentan conedema
cerebral peritumoral, al igual que la probabilidad de manifestaciones psiquiátricas.
auxiliar sigue siendo controvertido y, a menudo, también depende de otras variables,
como la edad del paciente y la extensión de la resección.25,26
Además del aumento de las tasas de recurrencia, los tumores de grado III de la OMS
(anaplásico, papilar, rabdoide) están asociados con riesgos significativos de
enfermedad local altamente agresiva, diseminación generalizada y muerte
del paciente relacionada con el tumor. Como tal, se consideranmeningiomas
malignos. Carecen del predominio femenino habitual de benignos

262
 Meningiomas

13

1
LAH

PFL
A 5cms B C
Figura 13.3 (A) En placa meningioma en la resonancia magnética ponderada en T1 con contraste. Meningioma delgado en forma de alfombra que afecta una gran parte de la convexidad izquierda. Hay un edema cerebral

asociado marcado con desplazamiento de la línea media. (B) Radiografía de cráneo de una muestra de meningioma con invasión ósea. Nótese la hiperostosis extensa asociada con el engrosamiento óseo y un patrón de

"rayos de sol" de formación de hueso nuevo. (C) Hueso hiperostótico. Hueso laminar engrosado con reemplazo del espacio medular por agregados de meningioma.

Figura 13.5 Pieza de resección de “meningioma multicéntrico”. Esta gran muestra de resección dural

mostró un nódulo tumoral primario (más a la derecha) con un nódulo satélite cercano, que probablemente

representa la diseminación intradural del tumor.

Figura 13.4 Nódulos pulmonares meningoteliales diminutos. Nódulos pulmonares intersticiales con
agregados de células de tipo meningotelial.
meningiomas y se presentan como anaplásicos desde el principio (de novo) o por
progresión de meningiomas atípicos o benignos. De cualquier manera, el pronóstico es
malo con una mediana de supervivencia de 2 a 5 años.27 Aproximadamente una cuarta
parte de los pacientes viven considerablemente más tiempo y la mayoría de sus tumores
carecen de deleciones 9p21 (ver Genética molecular sección).1,28
extraído de un solo paciente, compatible con un origen monoclonal a pesar
de la multicentricidad.30 Esto sugiere la propagación intradural como una
explicación mecanicista (ver Fig. 13.10C y D), lo que se ve respaldado por el
hallazgo común de focos tumorales microscópicos en muestras de
duramadre de pacientes con meningioma, por lo demás sin complicaciones.
31 En el caso más raro de un niño con meningiomas múltiples, esto es casi
patognomónico de NF2.
Características radiológicas y patología macroscópica

Meningiomas múltiples Radiología y edema cerebral

Los meningiomas múltiples son típicos de la NF2, pero también se observan en pacientes
adultos esporádicos y representan aproximadamente el 3% de los casos quirúrgicos y
hasta el 8% de los casos post mortem. En algunos pacientes, hay un meningioma
predominante con una o más masas satélite (Figura 13.5), ya sea en las proximidades o
en la distancia; a menudo muestran la misma morfología de tipo variante, muchas de las
cuales son transicionales o psamomatosas. El número de meningiomas múltiples varía,
con hasta 47 tumores histológicamente similares informados en un paciente sin NF2.29 A
menudo, lo mismo NF2 La mutación genética se encuentra en pacientes con
meningiomas múltiples en todos los tumores.
La neuroimagen juega un papel fundamental en el diagnóstico de meningiomas y
su planificación terapéutica. Los meningiomas suelen ser isodensos a la sustancia
gris en los estudios de TC sin contraste y de resonancia magnética (RM)
ponderada en T1, lo que dificulta la apreciación de sus bordes. Sin embargo, son
realza ávidamente el contraste, de modo que a menudo se detectan meningiomas
tan pequeños como de 3 mm. Los radiólogos utilizan"Cola dural"
signo como una característica útil para diagnosticar meningioma o para confirmar que la
lesión es de hecho extraaxial, en lugar de un origen parenquimatoso (ver Higo.
13,2 A). Esto se refiere a la extensión en forma de cola de la mejora del contraste en

263