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TUMORES EXTRAAXIALES Y POSTERIORES

CAPÍTULO 23

Manejo Quirúrgico de Parasagital

y meningiomas de convexidad

ASHOK ASTHAGIRI•AMMAR SHAIKHOUNI•RUSSELL R. LONSER

Epidemiología y significado MENINGIOMA INDUCIDO POR RADIACIÓN

La radiación ionizante es el factor de riesgo asociado más

Los meningiomas son los tumores cerebrales primarios y del sistema
sólidamente para el meningioma adquirido.8,13Esta asociación fue
nervioso central más frecuentes (incidencia: 8,41 por 100.000 personas).
establecida por dos grandes cohortes de personas expuestas a la
Los datos del Registro Central de Tumores Cerebrales de 2010 a 2014
radiación que posteriormente desarrollaron tumores, incluidos los
revelan que estos tumores representan aproximadamente el 37 % de
meningiomas. Estudios publicados sobre un grupo de casi 11.000
todos los tumores cerebrales primarios. Los meningiomas ocurren en
niños israelíes tratados con dosis bajas (aproximadamente
mujeres 2,2 veces más frecuentemente que en hombres (incidencia:
1,5 Gy) de radiación para la tiña de la cabeza reveló un riesgo 9,5 veces
11,25 por 100 000 mujeres frente a 5,15 por 100 000 hombres).1Se ha
mayor de desarrollar meningioma en comparación con controles
informado una mayor incidencia entre los africanos y los afroamericanos.
emparejados y hermanos no tratados.14,15De manera similar, la
1–3La tasa de incidencia aumenta con la edad y alcanza su punto máximo
incidencia de formación de meningioma entre 68 sobrevivientes de la
en personas mayores de 85 años (incidencia mayores de 85 años: 52,95
explosión de la bomba atómica de Hiroshima dentro de un radio de 2 km
por 100.000 personas).1Los meningiomas ocurren con mayor frecuencia
del hipocentro identificó un riesgo 2,9 veces mayor para el desarrollo de
en la convexidad (19% a 34%) y en localizaciones parasagitales (18% a
meningioma, con un riesgo mayor para los pacientes dentro de un radio
25%), seguidos por el ala esfenoidal y la fosa craneal media (17% a 25%),
de 1 km. 6,7 veces mayor riesgo).dieciséisOtras formas iatrogénicas de
base anterior del cráneo (10%). , fosa posterior (9% a 15%), convexidad
exposición a la radiación ionizante también se han relacionado con el
cerebelosa (5%) y clivus (<1%).4–6Para optimizar el manejo del paciente y
desarrollo posterior de meningiomas intracraneales, incluidas las
el resultado quirúrgico, es fundamental comprender los objetivos y las
radiografías dentales de boca completa con dosis más altas y la
técnicas quirúrgicas adecuadas en función de la ubicación y la biología de
radioterapia proporcionada para el tratamiento de otros tipos de cáncer.
estas neoplasias.
17–20Los meningiomas inducidos por radiación generalmente tienen una
latencia de desarrollo dependiente de la dosis de 10 a más de 30 años,
con morbilidad y mortalidad significativas.21–23
y tienen una mayor propensión que otros meningiomas a reaparecer
Etiología después de la resección.24
ESPORÁDICO Los meningiomas inducidos por radiación tienden a ser de un grado
patológico más alto en comparación con sus contrapartes esporádicas,
La etiología de los meningiomas esporádicos aún no se conoce.
pero incluso los meningiomas inducidos por radiación de grado I de la
Aunque las lesiones en la cabeza, las infecciones virales y el uso de
Organización Mundial de la Salud (OMS) exhiben un comportamiento
teléfonos celulares se han relacionado con el desarrollo de
clínico más agresivo y tienen una mayor propensión a la recurrencia en
meningiomas intracraneales,7,8los datos no son concluyentes y son
comparación con sus contrapartes esporádicas. contrapartes19,25,26Los
contradictorios para cada una de estas posibles etiologías.8El apoyo
pacientes con meningiomas inducidos por radiación también tienen una
más fuerte para un papel etiológico en el desarrollo y la progresión
mayor incidencia de tumores múltiples, lo que debe tenerse en cuenta al
de los meningiomas esporádicos es hormonal. Específicamente, los
planificar la colocación de la incisión quirúrgica.17,27,28Además, los
estudios han demostrado una influencia potencial de la
cambios atróficos en el cuero cabelludo que comúnmente acompañan a
progesterona en el desarrollo de meningiomas con base en la
la irradiación craneal pueden requerir la modificación del cierre estándar
propensión de estos tumores a ocurrir en mujeres y la presencia de
del cuero cabelludo en múltiples capas. Debido a que la exposición a la
receptores de progesterona en la mayoría de los meningiomas.8–12
radiación puede provocar otros efectos secundarios tardíos, los
Aunque se han hecho pocas correlaciones etiológicas definitivas
pacientes con meningiomas inducidos por la radiación requieren un
para los meningiomas, varias causas iatrogénicas, ambientales y
seguimiento médico estricto para detectar otras secuelas, como
genéticas se han relacionado con su desarrollo. Estas etiologías
disfunción pituitaria, trastornos visuales (atrofia óptica), necrosis por
tumorigénicas tienen implicaciones significativas para el manejo de
radiación y desarrollo de otras neoplasias (sarcoma, glioma).29
un paciente con meningioma que se presenta para tratamiento.

267
268 Seccion uno•MANEJO QUIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRALES Y DE LA BASE DEL CRÁNEO
NEUROFIBROMATOSIS TIPO 2
La neurofibromatosis tipo 2 (NF2) es un síndrome de
predisposición tumoral hereditario autosómico dominante que
conduce al desarrollo de tumores del sistema nervioso central y
periférico (meningiomas, schwannomas, ependimomas),
hallazgos oftalmológicos (cataratas, membranas epirretinianas,
hamartomas retinianos) y hallazgos cutáneos. placas cutáneas,
tumores subcutáneos).30Los meningiomas intracraneales se
identifican en aproximadamente la mitad de los pacientes con
NF2 y son una fuente importante de morbilidad y mortalidad.
Los meningiomas intracraneales asociados a NF2 suelen ser
múltiples y se desarrollan a una edad más temprana en
comparación con los casos esporádicos de meningiomas.31–35
Hasta el 20 % de los niños que presentan un meningioma
tendrán NF2, lo que requerirá un examen clínico completo y un
seguimiento longitudinal.31,35La presencia de meningiomas
intracraneales se asocia con un aumento de 2,5 veces en el
riesgo relativo de mortalidad en pacientes con NF2.36Los
meningiomas asociados con NF2 frecuentemente tienen una
mayor actividad proliferativa y una mayor tasa de grados
atípicos y anaplásicos que los meningiomas esporádicos.37,38
Debido a la frecuente multiplicidad de lesiones, realizamos una
resección de tumores en función del desarrollo de los síntomas
en lugar del crecimiento tumoral radiográfico.
MENINGIOMAS MÚLTIPLES
El examen de una gran serie que informa sobre la presencia de
múltiples meningiomas encontró que entre el 1 % y el 10,5 % de los
pacientes pueden presentar múltiples tumores.37,39La identificación
de pacientes con meningiomas múltiples ha aumentado
significativamente con el advenimiento de técnicas de imagen
mejoradas. Se han descrito en la literatura formas tanto esporádicas
como familiares de meningiomas múltiples independientes de NF2 o
antecedentes de exposición a la radiación.40–43Las formas familiares
de la enfermedad siguen un patrón de herencia autosómico
dominante y están causadas por una mutación independiente del
NF2gene.44,45Los tumores en pacientes con meningiomas
esporádicos múltiples parecen originarse a partir de un solo clon (lo
que sugiere diseminación metastásica), mientras que otros pueden
desarrollar estos tumores de forma independiente según las
diferencias citogenéticas entre los tumores.46–48Los pacientes con
formas esporádicas o familiares de meningiomas múltiples
presentan dilemas en el manejo similares a los pacientes con NF2; la
resección a menudo se reserva hasta el desarrollo de los síntomas
más bien sobre la base del crecimiento radiográfico del tumor.
Biología Molecular
Pérdida del cromosoma 22 con o sin mutación delNF2gen es la
alteración más comúnmente descrita en ambosNF2
-Oncogénesis de meningiomas asociados y esporádicos.49,50
Aproximadamente del 40% al 60% de los meningiomas
esporádicos albergan unaNF2alteración genética o deleción del
cromosoma 22.49,51–53Análisis genómico reciente de no-NF2
meningiomas mutantes identificaron mutaciones en elTRAF7...
AKT1... KLF-4... SMO... PI3K, ySMARCE1 genes51,53–57Algunas de
estas mutaciones se han asociado con localizaciones
anatómicas específicas y características histológicas. Aunque la
mayoría de losNF2Los meningiomas asociados tienden a ocurrir
a lo largo de las convexidades cerebrales y cerebelosas, la gran
mayoría de lasTRAF7... AKT1... SMO... PI3K, yKLF-4Los
meningiomas mutantes ocurren a lo largo de la
base anterior y media del cráneo.51,53,54,57TRAF7yKLF-4
meningiomas mutantes eran meninigomas secretores,53,55
mientras que elSMARCE1la mutación se asoció con
meningiomas de células claras.58No está claro cómo se
relacionan estas mutaciones con la patogenia del meningioma;
sin embargo, es seguro que la elucidación continua de la
patología molecular del meningioma afectará el tratamiento y
manejo futuros de estos tumores.52
Clasificación anatómica
Los meningiomas se originan a partir de las células del casquete
aracnoideo, que se distribuyen a lo largo de todo el neuroeje y
reflejan el amplio espectro de localización tumoral. La clasificación
preoperatoria de los meningiomas se basa en la ubicación del
tumor, la unión dural primaria y la relación con las estructuras
neurovasculares.
MENINGIOMAS DE CONVEXIDAD
Los meningiomas de convexidad son tumores del espacio
supratentorial que tienen su única unión a la duramadre que
recubre la convexidad de los hemisferios cerebrales. La clasificación
original de los meningiomas de convexidad de Cushing incluía
ubicaciones temporales, frontales, paracentrales, parietales y
occipitales.59Varios estudios que examinan la distribución de los
tumores de convexidad revelan que la región frontal es el sitio de
origen más común (más del 50 %), las ubicaciones posteriores son
las menos frecuentes (7 % a 11 %) y el resto se distribuye por igual
entre las ubicaciones temporales y paracentrales. .60,61
Debido a las mejoras en la capacidad para localizar tumores y
su relación con las cortezas funcionales con base en estudios de
imágenes anatómicos y funcionales, es posible clasificar los
tumores de convexidad antes de la operación, así como
anticipar los síntomas clínicos y los riesgos específicos
asociados con su manejo.
MENINGIOMAS PARASAGITALES
Los meningiomas parasagital se adhieren a la duramadre, que
forma la capa externa del seno sagital superior (SSS) (Figura
23.1). Olivecrona clasificó los meningiomas parasagitales en
función de su ubicación anatómica (anterior, media, posterior) a
lo largo del SSS debido a las consecuencias de la oclusión del
seno durante la extirpación completa de los meningiomas en
cada ubicación.62El sitio más común en el que surgen los
meningiomas parasagital es el tercio medio del SSS (desde la
sutura coronal hasta el bregma; 37% a 70% de los meningiomas
parasagital). Del 15 al 42 % de los meningiomas parasagital se
localizan a lo largo del tercio anterior del SSS (desde la glabela a
la sutura coronal) y del 9 al 16 % se localizan a lo largo del tercio
posterior del SSS (entre el bregma y la tórcula).63,64
Para la evaluación preoperatoria y la planificación quirúrgica, es
fundamental diferenciar los meningiomas parasagitales de los
meningiomas de convexidad y falcinos. Los meningiomas de
convexidad se distinguen de los tumores parasagital por la
presencia de tejido cerebral en el ángulo parasagital y la falta de
unión a la duramadre del SSS. Los meningiomas falcinos se
distinguen de los tumores parasagitales por su unión dural única a
la hoz del cerebro. Los meningiomas parasagital pueden variar en la
cantidad de unión a la convexidad de la duramadre y la hoz del
cerebro, pero todos tienen una unión a la duramadre del SSS (ver
Figura 23.1).
 23•Manejo Quirúrgico de Meningiomas Parasagitales y de Convexidad
A B
FIGURA 23.1Diferenciación anatómica de los meningiomas parasagitales y falcinos de convexidad. (A) Los meningiomas de convexidad no tienen afiliación con
el seno sagital superior (SSS) y están separados del SSS por tejido cerebral intermedio que se presenta en la superficie.(flecha). (B) Los meningiomas
parasagitales llenan el ángulo entre la convexidad y el meningioma falcino. Están unidos a al menos una pared.(flecha)del SSS, y el tejido cerebral en el ángulo
se desplaza lateralmente o profundamente. (C) Los meningiomas falcinos surgen principalmente de la hoz y están ocultos en la superficie por tejido cerebral
convexo.(flecha).
Presentación clínica
Los meningiomas se descubren incidentalmente o debido a signos y/o
síntomas relacionados. Actualmente, los meningiomas descubiertos
incidentalmente representan del 10% al 20% de todos los meningiomas
que se llevan a la atención clínica. En general, los síntomas clínicos de los
meningiomas se desarrollan como resultado del aumento de la presión
intracraneal, la interrupción de la electrofisiología cortical o el efecto de
masa directo en las estructuras neurales adyacentes.
MENINGIOMAS DE CONVEXIDAD
Al igual que otras lesiones ocupantes de masas en el sistema nervioso
central, los meningiomas de convexidad pueden presentarse con una
variedad de signos y síntomas según su ubicación anatómica. Los
meningiomas de convexidad sintomáticos se asocian más comúnmente
con dolor de cabeza (39% a 48%), convulsiones (20% a 34%) y/o
hemiparesia (10% a 21%).60,61,sesenta y cincoOtra sintomatología específica,
como disfasia, cambios sensoriales y alteraciones visuales, ocurre con
menos frecuencia pero se desarrolla cuando los tumores se localizan
específicamente sobre las respectivas cortezas elocuentes.
MENINGIOMAS PARASAGITALES
Los signos y síntomas asociados con los meningiomas parasagitales
dependen de su ubicación a lo largo del SSS. Los tumores del tercio
anterior del SSS suelen causar cefalea y cambios de personalidad.
Los tumores del tercio medio del SSS a menudo se asocian con
convulsiones jacksonianas, cefalea y hemiparesia progresiva. Los
tumores del tercio posterior del SSS a menudo causan dolor de
cabeza, convulsiones y hemianopsia gradual.63,64
Al igual que en el caso de los tumores de convexidad, los síntomas
más frecuentes asociados a los meningiomas parasagital en el
momento de presentación son convulsiones (46% a 51%), cefalea
(42% a 54%) y/o debilidad motora (39% a 49%). %).
Indicaciones para la cirugía
MENINGIOMAS INCIDENTALES
Debido a que no muestran crecimiento o tienen un crecimiento lineal
lento, la mayoría de los meningiomas incidentales asintomáticos pueden
observarse sin intervención quirúrgica.66,67Varios estudios que informan
sobre la historia natural a largo plazo de estos
269
C
Los tumores también revelan que un subconjunto de tumores puede
mostrar un crecimiento exponencial o un crecimiento sigmoidal.68,69La
variabilidad en las tasas y patrones de crecimiento requiere vigilancia
hasta que se puedan establecer estas propiedades.70Realizamos una
resonancia magnética nuclear (RMN) de seguimiento 3 meses después
del diagnóstico inicial de un meningioma descubierto incidentalmente. Si
el tumor no muestra crecimiento o un crecimiento lineal lento,
controlaremos el tumor en intervalos de 6 a 12 meses. Alternativamente,
monitoreamos los tumores que muestran un crecimiento exponencial en
intervalos de 3 a 6 meses. Se han identificado características específicas
de imágenes y pacientes asociadas con tasas de crecimiento de
meningioma más rápidas. La probabilidad de crecimiento tumoral es
mayor en pacientes jóvenes y cuando los tumores miden más de 3 cm de
diámetro.66,71–73Los tumores que carecen de calcificación y son
hiperintensos en las imágenes ponderadas en T2 también tienen más
probabilidades de mostrar un patrón de crecimiento agresivo.68,70,74Para
cada situación clínica, la decisión de recomendar la cirugía debe tomarse
de forma individual, incorporando las comorbilidades del paciente, la
edad, la tasa de crecimiento observada y los factores predictivos de
crecimiento basados en imágenes.
MENINGIOMAS DE CONVEXIDAD
Las indicaciones para la extirpación del meningioma y el
momento de la resección dependen de varios factores.
Generalmente, la indicación más clara para la cirugía es el
desarrollo de síntomas neurológicos atribuibles al tumor. En
raras ocasiones, los tumores pueden presentarse con
hiperostosis significativa o ulceración de la piel, lo que
requiere una intervención quirúrgica por razones estéticas
y/o para reducir el riesgo de infección. Los meningiomas
asociados con un edema peritumoral significativo también
pueden tener un mayor potencial epileptogénico y
representar una indicación para la extirpación temprana,
incluso si son de tamaño relativamente pequeño. Además,
los tumores de convexidad adyacentes a importantes
estructuras neurovasculares (venas de Silvio, arterias
cerebrales medias,
MENINGIOMAS PARASAGITALES
Además de las indicaciones presentadas para los tumores de
convexidad, el momento de la resección para un tumor parasagital
270 Seccion uno•MANEJO QUIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRALES Y DE LA BASE DEL CRÁNEO
el meningioma está influenciado por el grado de
compromiso del SSS. Debido a que la obstrucción quirúrgica
aguda del SSS permeable puede causar un edema cerebral
significativo e infarto venoso, un tumor que cause una
obstrucción parcial debe ser seguido de cerca para observar
el desarrollo de una oclusión completa, asegurándose de
que el componente intracraneal del tumor no aumente
mucho de tamaño. , causar síntomas o invadir grandes
venas superficiales adyacentes que se anastomosan.
Alternativamente, un meningioma asintomático sin
evidencia de invasión al SSS puede requerir intervención
ante el primer signo de crecimiento para que se pueda
realizar una resección completa sin ingresar al SSS.
Evaluación preoperatoria
Tres características tumorales importantes, que se pueden
evaluar antes de la operación, afectarán significativamente el
objetivo y el abordaje de la resección de estos tumores.
Incluyen (1) la afectación del SSS y el desarrollo de venas
colaterales, (2) la extensión y el tipo de afectación ósea y (3) la
presencia de edema e invasión cerebral en cortezas elocuentes
adyacentes.
COMPROMISO DEL SENO SAGITAL SUPERIOR
Aunque se ha realizado la extirpación completa de meningiomas
parasagitales con reconstrucción o derivación del SSS,75la
recurrencia local sigue siendo un problema.76Con base en el
aumento de la morbilidad asociada con la reconstrucción/
derivación, la historia natural conocida del meningioma y el uso de
radiocirugía adyuvante,77–79A menudo se ha adoptado un enfoque
más conservador para gestionar la invasión de SSS.76,77,80
Se puede usar un sistema de clasificación para estratificar los
meningiomas parasagitales en tres tipos según las imágenes
preoperatorias (Figura 23.2). Los tumores tipo I se adhieren a la
capa externa de la duramadre SSS. Los tumores de tipo II invaden
visiblemente el SSS y estrechan su luz, pero no causan una
obstrucción completa. Los tumores de tipo III invaden el SSS y
provocan una obstrucción completa.
SSS
meningioma
A B
FIGURA 23.2Clasificación clínica de los meningiomas parasagitales. Estos meningiomas pueden clasificarse según su relación con el seno sagital
superior.(SSS). (A) Los meningiomas de tipo I se adhieren solo a la superficie exterior del SSS. (B) Los meningiomas tipo II invaden el SSS, pero la luz
permanece permeable. (C) Los meningiomas tipo III invaden el SSS y provocan su oclusión.
La permeabilidad del SSS, la invasión y las vías venosas
colaterales se determinan mediante venografía por resonancia
magnética mejorada con contraste (CE-MRV) y/o angiografía por
sustracción digital (DSA). La sensibilidad y especificidad de CE-MRV
es similar a la de DSA pero no está asociada con los riesgos
relacionados con DSA.81,82La DSA se realiza si se considera la
embolización del tumor o para definir mejor el suministro arterial/
drenaje venoso del tumor. Las imágenes pueden revelar cuero
cabelludo dilatado y venas diploicas, así como colaterales venosas
corticales con obstrucción del SSS. Las vías venosas colaterales son
críticas para el drenaje venoso, especialmente con meningiomas
que ocluyen el tercio medio o posterior del SSS. La interrupción de
estas estructuras se evita mediante incisiones a medida en el cuero
cabelludo y colgajos óseos.76,83Los meningiomas de convexidad y
parasagital normalmente reciben su riego sanguíneo de las arterias
meníngeas dilatadas, pero pueden ser alimentados por la arteria
carótida interna (parasitación pial) o las arterias del cuero cabelludo
dilatadas.Figura 23.3).
CAMBIOS ÓSEOS
La evaluación preoperatoria del compromiso óseo es útil para evaluar la
necesidad de extracción ósea y craneoplastia. Debido a que la resonancia
magnética por sí sola subestima significativamente los cambios óseos
asociados con los meningiomas, realizamos de manera rutinaria una
tomografía computarizada (TC) craneal para evaluar el grado de
compromiso óseo de todos los meningiomas parasagitales y de
convexidad.84Se ha demostrado que el uso intraoperatorio de la
fluorescencia de 5-ALA es útil para la identificación y extirpación del
hueso afectado por meningiomas, pero aún no se ha demostrado su
eficacia clínica.85Los cambios óseos asociados con los meningiomas
pueden ser causados por cambios hiperostóticos o por la invasión
directa del hueso por parte del tumor. Los cambios hiperostóticos
generalmente se consideran una forma benigna de osificación inductiva
causada por aumentos tumorales en la producción de fosfatasa alcalina.
86Para manejar los cambios hiperostóticos sin invasión ósea por parte del
tumor, usamos un taladro de alta velocidad para eliminar la mayor parte
del hueso hiperostótico, a veces dejando intacta solo la tabla cortical
externa del hueso. Para los tumores que se presentan con
C
 23•Manejo Quirúrgico de Meningiomas Parasagitales y de Convexidad 271

destrucción ósea significativa y sustitución por tumor, es
necesaria la extirpación del hueso invadido para la resección
completa del tumor.
CARACTERÍSTICAS DEL TUMOR Y DEL CEREBRO
El estándar de oro para la evaluación del tamaño, la ubicación y el efecto
del meningioma en las estructuras cerebrales adyacentes es la
resonancia magnética realizada con y sin contraste. Los meningiomas
suelen aparecer como masas isointensas en las imágenes ponderadas en
T1 previas al contraste y realzan homogéneamente después de la
administración del contraste. La resonancia magnética posterior al
contraste a menudo revela una estructura realzada lineal posterior a lo
largo de su inserción dural, denominada "cola dural".87Esto no es
específico del diagnóstico de meningioma, pero su manejo continúa
siendo un punto de controversia.87,88Aunque la evidencia sugiere que la
mayor parte de la cola dural es un correlato de imágenes de vasos
meníngeos dilatados y congestión dural,89muchos aún defienden la
resección extensa de la cola dural, creyendo que puede contener el
tumor. Generalmente resecamos al menos un margen de 1 cm de
duramadre desde su interfaz con el tumor.
Las secuencias de resonancia magnética potenciadas en T2 suelen
mostrar más variabilidad en la intensidad tumoral (50 % isointenso, 40 %
hiperintenso y 10 % hipointenso)90pero puede ayudar a predecir el
comportamiento clínico de los meningiomas. La identificación de una
hendidura aracnoidea hiperintensa ponderada en T2 entre el tumor y el
cerebro a menudo es indicativa de un plano anatómico distinto.Figura
23.4). La ausencia de una hendidura aracnoidea en combinación con un
edema peritumoral significativo puede ser indicativa de parasitación de
vasos piales y/o invasión cerebral. Abordar la invasión cerebral es un
paso clave en el manejo quirúrgico de los meningiomas parasagitales y
de convexidad. El manejo equilibra las expectativas preoperatorias, la
edad del paciente y la elocuencia de las cortezas involucradas. Si la
resección extrapial no es posible en un área de elocuencia, puede dejarse
una pequeña cantidad de tumor adherida a la superficie cortical y
observarse después de la operación.91Para tumores cerca de áreas
elocuentes con representación variable, como las áreas de Broca y
Wernick, la resonancia magnética funcional o la cirugía con el paciente
despierto con mapeo pueden ser valiosas para dilucidar sus relaciones
anatómicas y determinar los riesgos de la resección.

A B
FIGURA 23.3Irrigación arterial de los meningiomas. Los meningiomas de convexidad y parasagital normalmente reciben su riego sanguíneo primario de las arterias
meníngeas dilatadas. (A) Algunos tumores pueden desarrollar vasos de alimentación de la circulación carotídea interna(flechas grandes)con mínima contribución de los
vasos meníngeos(flechas pequeñas). (B) Cuando los tumores tienen compromiso óseo significativo, el suministro de sangre arterial desde las arterias del cuero cabelludo(
puntas de flecha negras)puede transgredir el cráneo(puntas de flecha blancas)para irrigar las porciones intracraneales del tumor. También se muestra el vaso de
alimentación meníngeo medio(flecha).(Imágenes cortesía de Nicholas Patronas, Institutos Nacionales de Salud.)

A B C
FIGURA 23.4Hallazgos radiológicos importantes en la evaluación preoperatoria por imágenes. (A) Las tomografías computarizadas pueden brindar información sobre la
consistencia del tumor y ayudar a identificar cambios óseos. Para tumores con calcificación tumoral significativa(flecha), el aspirador ultrasónico puede ser una herramienta
menos eficaz para la citorreducción central. (B) Identificación de la hendidura aracnoidea(flechas)es sugestivo de un plano anatómico distinto y se puede visualizar mejor en
imágenes ponderadas en T2. Desaparición de la hendidura aracnoidea(punta de flecha)en combinación con edema peritumoral significativo puede ser indicativo de parasitación
de vasos piales o invasión cerebral. (C) La resección de los meningiomas de la convexidad cerca de la cisura de Silvio requiere una identificación extracapsular meticulosa de los
vasos de alimentación, así como los vasos de paso nativos del cerebro medio.(flecha).
272 Seccion uno•MANEJO QUIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRALES Y DE LA BASE DEL CRÁNEO
Tratamiento quirúrgico
CUIDADO PREOPERATORIO
Para los pacientes que presentan convulsiones, los medicamentos
antiepilépticos están optimizados para prevenir las complicaciones que
pueden resultar de las convulsiones intraoperatorias y perioperatorias,
como la hipertensión venosa y la inflamación del cerebro. Para tumores
con edema circundante, se pueden iniciar esteroides preoperatorios
(dexametasona) de 4 a 7 días antes de la cirugía para reducir el edema
vasogénico peritumoral y la inflamación. Se recomienda la
administración concomitante de inhibidores de la bomba de protones
para la profilaxis de úlceras gastrointestinales.92Debido a que la mayoría
de los tumores parasagitales y de convexidad tienen una amplia unión a
la convexidad de la duramadre, preferimos no administrar diuréticos
como manitol (un diurético osmótico) o furosemida (un diurético de asa).
Por lo general, reservamos estos agentes para su uso en el contexto de
un tumor parasagital grande con un accesorio falcino primario para
minimizar la necesidad de retracción cerebral. Para la profilaxis de la
trombosis venosa profunda, todos los pacientes usan medias de
compresión graduada y/o utilizan un dispositivo de compresión
neumática intermitente que se aplica antes de la inducción de la
anestesia.
EMBOLIZACIÓN
Desde que se introdujo la embolización para el tratamiento
preoperatorio de los meningiomas en 1971,93los informes han indicado
que se puede utilizar para reducir la pérdida de sangre intraoperatoria,
lo que puede reducir potencialmente las complicaciones quirúrgicas y
mejorar el resultado general.94–96A pesar de estas ventajas teóricas, el
uso de la embolización perioperatoria sigue siendo controvertido.97
Aunque puede reducir la pérdida de sangre, no se ha demostrado que
afecte la duración de la operación, las complicaciones o la extensión de la
resección.98El cirujano debe sopesar el uso de la embolización frente a
sus complicaciones conocidas (6%), que incluyen accidente
cerebrovascular isquémico, hemorragia y edema cerebral agudo.99–102
Mientras que hay poco beneficio en realizar la embolización
preoperatoria para tumores pequeños,103los riesgos de la angiografía y
la embolización pueden considerarse para el tratamiento de tumores
más grandes. Rara vez hemos encontrado necesario embolizar
meningiomas de convexidad o parasagital de cualquier tamaño porque
la fuente de sangrado del tumor es evidente en la superficie de trabajo y
puede controlarse con hemostasia meticulosa.
MENINGIOMAS PARASAGITALES
Posicionamiento
El posicionamiento para la resección de los meningiomas parasagitales
está determinado por la ubicación anteroposterior del tumor a lo largo
del SSS. Para los tumores ubicados a lo largo del tercio anterior del SSS,
una posición supina con la cabeza y el cuello en una posición neutra o
ligeramente flexionada permitirá el acceso directo al tumor. Para los
tumores ubicados a lo largo del tercio medio del SSS, una posición
semisentada en decúbito supino con una ligera flexión de la cabeza y el
cuello a menudo permitirá el acceso directo al tumor. Otra opción de
posicionamiento para tumores en esta ubicación incluye colocar al
paciente de lado con la cabeza elevada, de modo que el cuero cabelludo
sobre el tumor quede en el punto más alto del campo.76
Finalmente, para los tumores parasagitales ubicados a lo largo del tercio
posterior del SSS, una posición prona con la cabeza y el cuello en posición
neutra o ligeramente extendida puede proporcionar un acceso directo al
tumor. Otra opción de posicionamiento para tumores en esta ubicación incluye
colocar al paciente tres cuartas partes en decúbito prono
con el tumor por debajo de la línea media, lo que permite que el cerebro
se caiga con una retracción mínima.91,104
Incisión
Una vez que se ha colocado al paciente, se registra la navegación
estereotáxica sin marco para el paciente. El uso de navegación sin
marco facilita la identificación de la presentación superficial del
tumor subyacente con referencia al cuero cabelludo suprayacente.
La navegación quirúrgica se puede utilizar para ayudar a determinar
la ubicación, la forma y el tamaño precisos de la incisión, al mismo
tiempo que facilita la planificación y el tamaño de la craneotomía
después de la incisión y la exposición de la bóveda craneal.105
Durante el curso de la resección (siempre que haya poco
desplazamiento del parénquima cerebral), la neuronavegación sin
marco también será útil para afirmar las relaciones locales con las
principales estructuras vasculares (senos venosos de la duramadre,
venas anastomóticas superficiales y arterias de alimentación) y
cortezas elocuentes. Después de marcar la incisión en la piel, el sitio
de la incisión y la región circundante se preparan de forma estéril y
se cubren. Luego se infiltra la piel del sitio de la incisión con un
anestésico local con epinefrina (1:200,000).
Los meningiomas parasagital del tercio anterior del SSS
generalmente se exponen a través de una incisión bicoronal. Los
meningiomas del tercio medio y posterior del SSS se pueden exponer a
través de un bicoronalS-en forma o untu-incisión en forma. bicoronal oS-
las incisiones con forma están centradas sobre la masa tumoral en el
plano anteroposterior y deben permitir la exposición del lado no
afectado del SSS. Similarmente,tu-las incisiones con forma para tumores
parasagitales deben extenderse al menos 2 cm más allá de la línea media
para proporcionar exposición al lado no afectado del SSS.tu-las incisiones
deben tener una base ancha que sea 1,5 veces la longitud del colgajo
pedunculado para asegurar una perfusión adecuada a las porciones
distales. Durante la incisión, es importante intentar mantener las
colaterales anastomóticas grandes que pueden haberse desarrollado
dentro del cuero cabelludo y diploë para prevenir la congestión venosa,
la inflamación del cerebro y/o el infarto.83
Exposición
La incisión en la piel se realiza con un bisturí hasta el pericráneo. Los clips
hemostáticos se aplican a los bordes del cuero cabelludo. Se utilizan
tijeras medianamente curvas o el borde posterior del bisturí n.º 10 para
separar la galea del pericráneo subyacente. La visualización de esta
interfaz de tejido se ve reforzada por la tensión hacia arriba en el colgajo
de cuero cabelludo en el punto de disección. Debido a que se puede
ingresar a los senos frontales durante el abordaje de los tumores del
tercio anterior del SSS, mantenemos un pedículo vascularizado para el
injerto pericraneal. En esta circunstancia, el pericráneo se separa lateral y
posteriormente con cauterio bovie y se desplaza hacia delante sobre el
cuero cabelludo. Para otras localizaciones, se extrae un injerto
pericraneal libre y se mantiene húmedo en solución salina hasta su uso.
Una vez que se ha disecado el pericráneo y se ha expuesto la bóveda
craneal, las regiones de mayor sangrado de la bóveda craneal pueden
representar la ubicación cruda del tumor debajo de ella. La neuronavegación
se utiliza para definir la craneotomía. Las áreas de la bóveda craneal afectadas
por el tumor se definen con neuronavegación y se incluyen en un colgajo óseo.
Si es posible, la craneotomía se realiza a una distancia de 1,5 a 2 cm de la
unión de la masa tumoral y la cola de la duramadre. Para los tumores
parasagitales, se pueden colocar dos agujeros de trepanación en el lado
opuesto del SSS, aproximadamente a 1 cm de la línea media, y un agujero de
trepanación en la convexidad ipsolateral al tumor. Se usa un elevador dural en
ángulo recto o el Penfield-3 para separar
 23•Manejo Quirúrgico de Meningiomas Parasagitales y de Convexidad 273

la duramadre subyacente a lo largo del colgajo de craneotomía. El Resección

SSS se separa del cráneo suprayacente y el craneótomo se utiliza
para conectar el margen exterior de los agujeros de trepanación. El
colgajo de craneotomía se separa de la duramadre subyacente y de
la sección longitudinal del SSS expuesto. La masa tumoral se separa
bruscamente del hueso invadido para evitar la avulsión del tumor de
su lecho. La hemostasia del borde sangrante superficial del tumor y
los desgarros durales se logra con cauterio bipolar. El sangrado de
las granulaciones aracnoideas y los lagos venosos se detiene con la
aplicación de polímero de celulosa oxidada tejido y Gelfoam.
Después de retirar el colgajo óseo, se colocan suturas adhesivas de
duramadre circunferencial.
Los principales obstáculos para una resección segura se relacionan con
el manejo del SSS y el puente de los vasos corticales superficiales que
ingresan a esta estructura. Después de la craneotomía, la ecografía
intraoperatoria o la neuronavegación pueden complementar la
observación del cirujano y el rastreo táctil del tumor subyacente y las
estructuras neurovasculares adyacentes. AC-Se planea una abertura
dural con su base hacia el SSS y se realiza una pequeña durotomía con la
hoja n.° 15 sobre la convexidad cerebral ipsilateral a 1 cm del margen del
tumor (Figura 23.5). Como la durotomía se extiende a lo largo de la "C"
en ambas direcciones hacia el SSS, se debe tener mucho cuidado para
examinar las venas corticales que pueden

SSS
SSS vena cortical
cortes de hueso

incisión en la piel

Tumor
SSS
Hoz cerebral

Tumor
invadiendo
SSS

Pericráneo dura

vena cortical Sección de tumor adherido

A y seno invaginante
Disección extracapsular

Tumor
resección
cavidad

Falx
cerebro

B Cápsula tumoral
C Vena cortical dejada intacta
mantenido

dura dura
remoto remoto

Tipo i Tipo II Tipo III

D
FIGURA 23.5Abordaje quirúrgico de los meningiomas parasagitales. (A) Después de la recolección del injerto pericraneal, se colocan dos agujeros de trepanación en el lado
opuesto del seno sagital superior(SSS), aproximadamente a 1,5 cm de la línea media, y se coloca un orificio de trepanación en la convexidad ipsolateral al tumor. (B) La
duramadre se abre y se refleja contralateralmente. Se tiene cuidado de evitar las venas corticales que pueden cruzarse para formar un puente con el SSS. Se realiza disección
extracapsular y reducción intratumoral hasta que se haya eliminado la masa. (C) Una vez eliminada la masa principal, se examinan las áreas de inserción de la duramadre en
la convexidad y/o la hoz y se determina el grado de afectación del SSS. (D) Para los tumores de tipo I, se separa el tumor de la duramadre del SSS y se cauteriza el área de
unión (resección de grado II de Simpson). Las áreas de unión dural se pueden resecar(línea gruesa)hasta dentro de unos pocos milímetros del SSS. Para los tumores de tipo
II, se cauteriza una capa de tumor residual que invade la pared del SSS y se deja in situ. Las áreas de unión dural se pueden resecar(línea gruesa)hasta dentro de unos pocos
milímetros del SSS. Los tumores dentro del seno no se tratan (resección de grado III de Simpson). Para los tumores de tipo III, el SSS ocluido se liga y se reseca(línea gruesa),
junto con convexidad comprometida y/o duramadre falcina(puntas de flecha)(resección de grado I de Simpson).
274 Seccion uno•MANEJO QUIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRALES Y DE LA BASE DEL CRÁNEO
cruzar al puente con la SSS. Debido a la importancia potencial
de estas venas para el drenaje crítico, preferimos alterar el
curso de la durotomía en lugar de correr el riesgo de dañar
estos vasos.
Una vez que se completa la durotomía, la cauterización bipolar
aplicada al centro de la valva dural provoca la eversión de los márgenes
cortados y permite la visualización del compartimento intradural.
Prosigue la separación inicial del tumor de la corteza subyacente a lo
largo de los planos aracnoideos y la duramadre se refleja
progresivamente sobre el hemisferio contralateral, lo que provoca la
eversión del tumor. Se colocan empanadas algodonoides en la hendidura
aracnoidea del tumor-cerebro. Cuando esto comienza, realizamos una
citorreducción central del tumor para evitar la avulsión o la interrupción
de los elementos venosos en el lado falcino del tumor y el
desprendimiento de la convexidad de la duramadre. La reducción central
del tumor se lleva a cabo con el uso del aspirador ultrasónico. Para
tumores muy grandes, fibrosos y muy calcificados, el dispositivo de
cauterización de asa a veces puede ser más efectivo que el aspirador
ultrasónico. Se tiene cuidado de nunca romper la cápsula del tumor
mientras se realiza la citorreducción interna. Alternar entre la disección
extracapsular y la citorreducción intratumoral permite la disección y
extirpación del tumor al mismo tiempo que minimiza la manipulación del
tejido cerebral. La inserción dural primaria en la convexidad y/o la hoz se
reseca a unos pocos milímetros del SSS, dejando una pequeña porción
adherida al SSS.
Compromiso del seno sagital superior
Los tumores tipo I pueden desprenderse de su unión a la
duramadre que recubre el SSS (verFigura 23.5). Después de lograr
esto, la capa externa de la duramadre se cauteriza para lograr una
resección de grado II de Simpson. Si la evaluación preoperatoria
indica que el tumor está presente dentro de la luz del SSS (tipo II),
realizamos una resección de grado III de Simpson. El tumor se
reduce en su inserción a través de la pared del SSS, pero no se
puede extirpar o pelar por completo sin entrar en la luz del SSS. En
cambio, este tumor residual se cauteriza y el tumor residual dentro
del lumen del SSS se deja in situ. Los tumores de tipo III permiten la
ligadura y resección del SSS. Debido a que las venas
inmediatamente adyacentes que ingresan al SSS justo por delante o
por detrás de la obstrucción representan importantes colaterales, es
imperativo que estos vasos no se vean comprometidos por un
intento de resección mayor. Para ligar el SSS, la duramadre sobre el
hemisferio contralateral se abre aproximadamente 1 cm desde el
SSS a lo largo de la resección planificada del SSS. En los márgenes
anterior y posterior de la resección, se pasa una sutura de seda 2-0 a
través de la hoz bajo visualización directa, rodeando el SSS. Una vez
que se ha ligado el SSS de esta manera, se puede seccionar y
extirpar, logrando una resección de grado I de Simpson.
Cierre
Para todos los tumores, el pericráneo se extrae en el momento de la
exposición; se mantiene humedecido durante la resección y disponible
para el cierre dural. Debido a que la contracción de la duramadre es
inevitable debido al manejo de los vasos de alimentación meníngeos, a
menudo no es factible lograr un cierre dural primario hermético. Algunos
cirujanos prefieren usar un sustituto dural onlay para el injerto y pueden
renunciar a un cierre hermético con tasas bajas de fuga de líquido
cefalorraquídeo (LCR) posoperatoria.106Preferimos obtener un cierre
hermético con autoinjerto/aloinjerto siempre que sea posible. En casos
con pequeños defectos de convexidad, se pueden colocar porciones del
injerto pericraneal como injertos de interposición para lograr un mejor
sellado. El injerto pericraneal también se puede utilizar
para reemplazar la totalidad de los defectos grandes creados por las
resecciones de grado I de Simpson (tumores tipo III) o la resección de
una gran unión primaria a la convexidad de la duramadre en el ángulo
parasagital (tumores tipo I y II). Se utilizan varias suturas interrumpidas
no reabsorbibles no trenzadas pequeñas para fijar el injerto en su
posición. Luego se completa el cierre de la duramadre con una sutura
continua. Luego, la línea de sutura se aumenta con una capa delgada de
sellador de fibrina. Se colocan de dos a tres suturas centrales de la
duramadre a través de la duramadre y el colgajo óseo en el cierre.
El colgajo óseo se examina en busca de evidencia de cambios óseos (
Figura 23.6). Debido a que la invasión tumoral directa puede identificarse
con imágenes de TC preoperatorias, registramos conjuntamente la TC y
la RM en el sistema de neuronavegación para identificar el grado de
afectación tumoral del hueso antes de que se eleve el colgajo de
craneotomía, como se describió anteriormente. Esto permite una
resección precisa de la porción del colgajo óseo que está involucrada en
lugar de depender únicamente de la inspección visual. Se puede utilizar
malla de titanio o metacrilato de metilo para salvar el defecto creado en
el colgajo de craneotomía. Si se necesita una craneectomía debido a una
invasión extensa del hueso por parte del tumor, se realiza una
craneoplastia. En la planificación preoperatoria se puede incluir una
craneoplastia diseñada a medida para estos defectos más grandes. Las
regiones hiperostósicas sin invasión tumoral directa se eliminan con una
fresa de corte de alta velocidad hasta lograr el contorno y el grosor
apropiados. Luego, el colgajo óseo se devuelve a su posición original y se
alinea sin espacios en porciones que se cubren con cuero cabelludo
adelgazado o no tricogénico. Las placas de cubierta y las miniplacas de
titanio para agujeros de fresado se sujetan con tornillos de titanio.
Posteriormente se reaproxima la galea con puntos absorbibles invertidos
y se reaproxima el cuero cabelludo con grapas.
MENINGIOMAS DE CONVEXIDAD
Posicionamiento
Durante el posicionamiento, la cabeza se coloca por encima del nivel del
corazón y se sitúa para presentar la convexidad que alberga el tumor
paralela al techo. Esto puede requerir colocar al paciente en un banco del
parque o en decúbito prono, especialmente para tumores parietales y
occipitales.107dependiendo de qué tan móviles sean el cuello y el torso
para acomodar la rotación. Para simplificar el posicionamiento, evitar el
riesgo de embolia gaseosa venosa e idealmente colocar el tumor en el
punto más alto del campo operatorio para minimizar la retracción del
cerebro, generalmente evitamos la posición sentada para cirugías que
involucran tumores de convexidad.
Exposición
Aunque los tumores más pequeños de la convexidad se abordan a través
de una incisión lineal, los tumores más grandes y los de la región
parietooccipital a menudo se abordan a través deS-en forma otu-
incisiones en forma. para lineal yS-incisiones con forma, el diámetro del
colgajo craneal propuesto debe estar centrado a lo largo de la incisión y
no debe exceder la mitad de la longitud de la incisión propuesta.tu-las
incisiones con forma deben tener una base ancha que sea 1,5 veces la
longitud del colgajo pedunculado para garantizar una perfusión
adecuada de las porciones distales. Para tumores de la convexidad
frontal, una incisión bicoronal de tres cuartos o una incisión pterional,
respetando el músculo temporal y conservando las ramas frontales del
nervio facial dentro de la almohadilla de grasa superficial, permite una
gran exposición con resultados estéticos ideales. Al igual que con los
tumores parasagitales, se puede extraer un injerto pericraneal libre (para
una reparación posterior de la duramadre) y mantenerlo húmedo con
solución salina en la mesa trasera.
 23•Manejo Quirúrgico de Meningiomas Parasagitales y de Convexidad 275

A B
FIGURA 23.6Compromiso óseo con convexidad y meningiomas parasagitales. La extensión preoperatoria de la afectación ósea se determina mediante tomografía
computarizada. (A) Marcas en la tabla interna de vasos de alimentación meníngeos dilatados(flechas)o las venas emisarias congestionadas no son hallazgos
preocupantes. El colgajo craneal se platea y se devuelve a su posición original. (B) Para los tumores que involucran extensamente la bóveda craneal, realizamos
una resección del hueso afectado con un margen de al menos 1 cm de hueso no afectado y realizamos una craneoplastia completa para la reconstrucción. Después
de la craneotomía, se extirpa esta área y se cubre el defecto con malla de titanio o metacrilato de metilo.

Una vez que se ha disecado el pericráneo y se ha expuesto la bóveda craneal, usamos
puntos de referencia anatómicos y de neuronavegación para delinear la craneotomía
planificada y marcar cualquier área de hueso invadido por el tumor. Según el tamaño del
tumor y la edad del paciente, se pueden colocar de una a tres perforaciones circunferenciales
alrededor del tumor subyacente. Se colocan más agujeros de trepanación en pacientes de
edad avanzada porque la adherencia de la duramadre a la calota aumenta con la edad. Se
utiliza un elevador de duramadre en ángulo recto o el Penfield-3 para separar la duramadre
subyacente a lo largo del colgajo de craneotomía. El craneótomo se utiliza para conectar el
margen exterior de los agujeros de trepanación. Preferiblemente bajo visualización directa,
el colgajo de craneotomía se separa de la duramadre subyacente. El hueso invadido por el
tumor se separa bruscamente de la masa intracraneal subyacente. El sangrado del tumor
expuesto y los desgarros de la duramadre se cauterizan agresivamente con el uso de
cauterio bipolar una vez que el colgajo de craneotomía se ha elevado por completo. El
sangrado de las granulaciones aracnoideas y los lagos venosos cerca del SSS se detienen con
la aplicación de polímero de celulosa oxidada tejido y Gelfoam. El colgajo óseo se reserva
para la resección del tumor. La eliminación de las áreas sospechosas de invasión ósea y la
remodelación del hueso hiperostótico se realizan en el momento del cierre. Una vez extraído
el hueso, se colocan puntos de sutura circunferenciales. La eliminación de las áreas
sospechosas de invasión ósea y la remodelación del hueso hiperostótico se realizan en el
momento del cierre. Una vez extraído el hueso, se colocan puntos de sutura
circunferenciales. La eliminación de las áreas sospechosas de invasión ósea y la
remodelación del hueso hiperostótico se realizan en el momento del cierre. Una vez extraído
el hueso, se colocan puntos de sutura circunferenciales.
Resección
El objetivo en la cirugía de los meningiomas de convexidad es una
resección de grado I de Simpson. Después de la craneotomía, la unión
del tumor con la duramadre se delinea circunferencialmente utilizando
neuronavegación, ecografía intraoperatoria e inspección visual. Se realiza
una incisión en la duramadre, al menos 1 cm alejada de la unión de la
masa tumoral a la duramadre y se extiende circunferencialmente
alrededor del tumor, manteniendo este margen. Se tiene cuidado de
separar el cerebro subyacente y visualizar directamente y evitar puentes
entre las venas y la duramadre. Después de rodear el tumor, se aplica
cauterio bipolar en el centro de la unión dural, lo que provoca la eversión
de los márgenes cortados. Esto permite una visualización clara del
margen aracnoideo. Alternativamente, la duramadre
se puede quitar el accesorio para exponer la superficie intracraneal del
tumor. En este momento, se realiza la separación inicial de la cápsula
tumoral a lo largo de estos planos aracnoideos. Se colocan empanadas
algodonoides en la hendidura aracnoidea entre el tumor y el cerebro
para mantener los planos disecados y evitar la manipulación directa del
tejido cortical. Con tumores pequeños, el tumor puede extirparse
completamente de esta manera.
Los tumores grandes se citorreductores centralmente por varias
razones. En primer lugar, esto permite la retracción de la cápsula
tumoral hacia el propio tumor. En segundo lugar, a medida que los
tumores aumentan de tamaño, a menudo comienzan a parasitar el
suministro de sangre mediante el desarrollo de vasos de
alimentación colaterales de la piamadre. La identificación cuidadosa,
la cauterización y la sección nítida de estos vasos permitirán una
alteración mínima de la corteza subyacente. Por último, la
citorreducción permite la diferenciación extracapsular entre los
vasos de alimentación y los vasos de paso, lo cual es fundamental
para extirpar tumores cerca de la fisura de Silvio (verFigura 23.4). Si
se planea una citorreducción central, generalmente adquirimos
tejido para evaluación histológica en este momento porque la
cauterización subsiguiente en la cápsula causa artefactos
histopatológicos significativos. La reducción central del tumor se
realiza con el aspirador ultrasónico. Para tumores fibrosos y muy
calcificados, el cauterio de asa puede ser más efectivo que el
aspirador ultrasónico. Durante la reducción interna del tumor, es
útil tener disponibles agentes hemostáticos como Gelfoam
empapado en trombina para colocar en la cavidad del tumor. Con la
suave aplicación de presión sobre Gelfoam empapado en trombina,
la mayoría de las hemorragias intratumorales se detendrán. Es
importante evitar la ruptura de la cápsula a medida que avanza la
citorreducción interna, por lo que alternar la citorreducción interna
y la posterior disección extracapsular es una forma ideal de
proceder sin lapsos de tiempo significativos.
Cierre
El pericráneo se extrae en el momento de la exposición, se mantiene
húmedo durante la resección y se utiliza para el cierre de la duramadre.
El injerto dural se asegura con no reabsorbible no trenzado
276 Seccion uno•MANEJO QUIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRALES Y DE LA BASE DEL CRÁNEO
suturas interrumpidas y continuas. La línea de sutura se puede
aumentar con un sellador de fibrina. Se colocan de dos a tres
suturas centrales de la duramadre a través de la duramadre y el
colgajo óseo en el cierre. Debido a que la invasión tumoral directa se
puede identificar con imágenes de CT preoperatorias, preferimos
utilizar la neuronavegación registrada por CT/MRI para identificar el
grado de compromiso del tumor con el hueso antes de que se eleve
el colgajo de craneotomía, como se mencionó anteriormente. Esto
permite una resección precisa de la porción del colgajo óseo
afectado. Se puede utilizar malla de titanio o metacrilato de metilo
para salvar el defecto creado en el colgajo de craneotomía. Si se
necesita una craneectomía debido a una invasión extensa del hueso
por parte del tumor, se realiza una craneoplastia. Las regiones
hiperostósicas sin invasión tumoral directa se eliminan con una
fresa de corte de alta velocidad hasta lograr el contorno y el grosor
apropiados. Luego, el colgajo óseo se asegura con placas y tornillos
de titanio. No dejamos drenajes en el lecho operatorio, sino que nos
esforzamos por obtener una hemostasia adecuada durante el cierre.
Se reaproxima la galea con suturas reabsorbibles invertidas y se
reaproxima el cuero cabelludo con grapas.
Cuidados Postoperatorios y Complicaciones
Inmediatamente después de la colocación del apósito, se despierta
a los pacientes de la anestesia y se evalúa su estado neurológico. Es
imperativo que durante este tiempo el dolor y la hipoxia se manejen
adecuadamente para evitar una agitación excesiva.108Deben evitarse
las maniobras de tos y Valsalva durante la emergencia y la
extubación. Una vez recuperados de la anestesia, todos los
pacientes se mantienen bajo observación neurológica con
exámenes de cabecera realizados por personal de enfermería cada
1 a 2 horas durante la noche. La cabecera de la cama se mantiene
elevada a 30 grados. El inicio de una nueva terapia con fármacos
antiepilépticos para la profilaxis de las convulsiones posoperatorias
no está respaldado por la literatura.109–111Después de la operación,
se evita el inicio de esteroides y se detiene la dosificación
preoperatoria (si el paciente ha estado tomando esteroides menos
de 7 días antes de la cirugía) o se reduce sistemáticamente durante
días. Se realizan y registran evaluaciones estrictas de la ingesta y
eliminación de líquidos, y se mantiene la euvolemia.
Para cirugías de convexidad sin complicaciones que duran
menos de 3 horas, retiramos de forma rutinaria el catéter de Foley
antes de la emergencia y alentamos una mayor actividad según lo
tolerado después del período de recuperación posanestésico
inmediato. Para los pacientes que se someten a operaciones más
prolongadas o que tienen déficits motores preoperatorios, el nivel
de actividad se controla y avanza según lo tolerado. La profilaxis
antibiótica perioperatoria se suspende dentro de las 24 horas
posteriores a la cirugía. La profilaxis de la trombosis venosa
profunda con heparina subcutánea no fraccionada en dosis baja o
heparina de bajo peso molecular se agrega a medias de compresión
graduada y/o un dispositivo de compresión neumática intermitente
en el primer día posoperatorio y se continúa hasta el alta del
paciente.112
Con los tumores parasagital, cualquier interrupción de las venas
colaterales justifica un seguimiento prolongado para el desarrollo
de secuelas tardías (2 a 4 días después de la resección), como infarto
venoso y convulsiones. Antes de aumentar el nivel de actividad del
paciente y disminuir la frecuencia de la evaluación neurológica, se
debe evaluar a los pacientes para detectar complicaciones ocultas
con CT o MRI. Cuando las imágenes postoperatorias tempranas
Tabla 23.1Clasificación de Simpson de la extensión de la resección y
Tasa de recurrencia de los meningiomas intracraneales
Extensión de la resección Tasa de recurrencia
Calificación
I Resección total macroscópica del tumor, 9%
inserciones durales y hueso anormal
II Resección total macroscópica de tumor, 19%
coagulación de inserciones durales
tercero Resección total macroscópica del 29%
tumor sin resección o coagulación de
la unión dural o sus extensiones
extradurales
IV Resección parcial del tumor 44%
V Descompresión sencilla
se obtiene, a menudo se prefiere la resonancia magnética porque puede
proporcionar una evaluación de referencia de la resección. Los vendajes se
retiran el segundo día después de la cirugía y las incisiones se examinan de
cerca para detectar signos de dehiscencia o inflamación.
A pesar de la implementación estándar de evaluaciones
preoperatorias extensas, la morbilidad médica todavía ocurre en 2%
a 5% de todas las operaciones por meningioma de convexidad.
Aunque la mortalidad perioperatoria es muy baja, la morbilidad se
mantiene en aproximadamente un 10%. Estos casos se dividen por
igual entre complicaciones neuroquirúrgicas y médicas. Los
primeros incluyen el desarrollo de nuevos déficits neurológicos
(aproximadamente 2 %), infección de la herida (3 %), fuga de LCR (1
%), hematoma posoperatorio (1 %), convulsiones (1 %), hidrocefalia
tardía (1 %); estos últimos incluyen infecciones no relacionadas con
heridas (1%), eventos cardíacos (1%), trombosis venosa profunda
(3%) y embolia pulmonar (1%).60,61
La mortalidad perioperatoria, aunque significativamente reducida en
la era microquirúrgica, aún ocurre en 2% a 3% de los casos.64,75,113La
morbilidad perioperatoria (alrededor del 20%) es ligeramente mayor
para los meningiomas parasagitales y falcinos en comparación con los
meningiomas de la convexidad. Las complicaciones médicas
comprenden alrededor del 8%, mientras que las complicaciones
neuroquirúrgicas representan el 12%.113,114Las operaciones que
involucran el SSS presentan el riesgo adicional de embolia gaseosa (1%) y
pérdida significativa de sangre.75El déficit neurológico permanente y el
empeoramiento del estado funcional (5% a 10%) ocurren como resultado
de la inflamación cerebral posoperatoria y/o infarto venoso,
probablemente por la oclusión aguda de vasos colaterales importantes.
64,75,113Los hematomas posoperatorios (3 %) y las infecciones de heridas
(5 %) también son más frecuentes en pacientes sometidos a resección de
tumores parasagital y pueden estar relacionados con el mayor tiempo
que suele requerirse para extirpar los meningiomas en esta ubicación en
comparación con los tumores de convexidad.
Resultados y seguimiento
La extensión de la resección quirúrgica es el factor más importante
en la prevención de la recurrencia.115,116Simpson revisó la tasa de
recurrencia entre 265 pacientes que se sometieron a una operación
por meningiomas y observó un aumento proporcional en la
recurrencia que se asoció con la cantidad de tumor residual que
quedó después de la cirugía.Tabla 23.1).116Estudios recientes han
cuestionado la relevancia de la extensión de la resección para la
recurrencia en la era de las técnicas modernas de imagenología y
microcirugía. No mostraron diferencias significativas en la ausencia
de recurrencia.
 23•Manejo Quirúrgico de Meningiomas Parasagitales y de Convexidad
supervivencia entre los pacientes que recibieron varias resecciones de
grado Simpson.117Estos resultados fueron cuestionados por otros que
demostraron que la extensión de la resección continúa siendo un factor
importante para predecir la recurrencia del tumor.118–120
Otros han sugerido que la extensión de la resección no es igualmente
pronóstica para todas las ubicaciones de los tumores, y que las tasas de
recurrencia de los meningiomas de convexidad están más relacionadas
con la extensión de la resección que con los meningiomas parasagitales y
falcinos..121Otros factores pronósticos que se ha demostrado que afectan
la recurrencia incluyen el grado de atipia histológica y el índice MIB-1..122,
123La mayoría de los neurocirujanos están de acuerdo en que el objetivo
de la cirugía debe ser la resección máxima segura sin riesgo de
compromiso neurológico. Debido a que los tumores de convexidad están
libres de afectación de los senos venosos principales y son susceptibles
de una resección más agresiva, la tasa de recurrencia a los 5 años de los
meningiomas benignos en esta ubicación es de 0 a 3%.60,115Usando
estrategias de tratamiento multimodal junto con resección de
preservación venosa,114,124,125la tasa de recurrencia a los 5 años para los
meningiomas parasagitales es del 2% al 18%.63,64,75,115Una edad más
joven y la ausencia de calcificación, junto con una mayor intensidad de la
señal T2 de la RM, se han asociado con una tasa de crecimiento más
rápida de los meningiomas resecados de forma incompleta..126
PATOLOGÍA
Además de la extensión de la resección quirúrgica, la clasificación
histopatológica de meningiomas de la OMS es el otro factor predictivo
principal de recurrencia.127,128Entre el 80% y el 90% de los meningiomas
son tumores benignos (grado I de la OMS), cuya resección total bruta da
como resultado tasas de recurrencia del 7% al 25%.127,129Aunque algunas
variantes histológicas de meningioma benigno (grado I de la OMS)
(secretor) se asocian con mayores hallazgos de edema en las imágenes
preoperatorias, no se ha identificado una tasa diferencial de crecimiento
o recurrencia entre los subgrupos histológicos de meningiomas
benignos.128Los meningiomas atípicos (grado II de la OMS) se asocian
con tasas de recurrencia del 29 % al 52 %, y los meningiomas anaplásicos
(grado III de la OMS) recurren en el 50 % al 94 % de los casos.129Aunque
la invasión cerebral se ha considerado durante mucho tiempo una
característica patológica que confiere una mayor probabilidad de
recurrencia, las clasificaciones anteriores de la OMS la consideraban una
característica de estadificación más que de clasificación. En las
clasificaciones de la OMS de 2016, la invasión cerebral se convirtió en un
criterio que por sí solo podría señalar meningiomas atípicos.128,130
Reconocimiento
El Programa de Investigación Intramural del Instituto Nacional de
Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares de los
Institutos Nacionales de Salud apoyó partes de este manuscrito.
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