REGISTRO DE 

FORMACIÓN PRÁCTICA EN EL PUESTO DE TRABAJO

DIRECCIÓN DE SERVICIO:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: VICHI CABALLERO, MANUELA

FECHA DE LA FORMACIÓN: 30-01-2022

DURACIÓN DE LA FORMACIÓN:

FORMACIÓN IMPARTIDA POR:

Se muestran las instalaciones y equipos, se describen in situ las tareas a realizar y cómo realizarlas de
FORMACIÓN EN: forma segura (pautas preventivas básicas).

1. NORMAS BASICAS Y GENERALES X

Otros:
VER REVERSO

2. UTILES Y PRODUCTOS X

3. LIMPIEZA Y CONSERVACIÓN DE MAQUINARIA X

4. CONDICIONES DE SEGURIDAD Y ERGONOMÍA X

5. MEDIO AMBIENTE X

6. OTROS …Seguridad Vial

Uso y manejo de maquinaria de limpieza (fregadora y/o barredora)

FIRMA GESTOR DE SERVICIO O FORMADOR

FIRMA RESP. CENTRO FIRMA TRABAJADOR
ASIGNADO

Una vez consolidado el servicio en el puesto de trabajo el Gestor de centro/ servicio evaluará si la formación
impartida ha sido eficaz.

Fecha Evaluación: Si no ha sido eficaz:

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA: SI NO FECHA NUEVA FORMACIÓN:

SH-CORP-SP-FO-021 - Ed. 01 Rev. 02

1. NORMAS BASICAS Y GENERALES
Para ISS es muy importante que los trabajadores cuiden la imagen profesional, procurando ser discretos, educados y apliquen
normas básicas de limpieza.
Imagen profesional-uniformidad Normas generales
Sólo en actividades de limpieza: Limpiaremos de arriba abajo, de dentro hacia fuera
Correcto empleo del uniforme establecido por ISS: limpio y planchado
y de mas limpio a sucio.

Pelo recogido y ausencia de elementos que interfieran en las tareas Observa la zona a acondicionar, piensa la forma mas efectiva de realizar la tarea y
(pulseras, piercings…) actúa para que la limpieza u otras actividades previstas, sean lo más satisfactorias.

Trato correcto y respetuoso hacia el cliente Orden y limpieza en mi puesto de trabajo

2. UTILES Y PRODUCTOS
Identificar y explicar los diferentes utiles y productos en cada centro, definiendo el uso correcto, utilidad de cada uno de ellos y
dosificación correcta de uso.
Equipos, utiles y Productos Almacenaje
Identificación y utilización segura de los equipos y útiles para llevar a
Las fichas tecnicas y de seguridad de los productos deben estar a disposición de la
cabo la actividad en el centro (carros, codigo colores bayetas, maquinaria a
plantilla
emplear, etc…)
Identificación y utilización segura de los productos químicos para llevar a
No utilizar botellas de agua para contener productos químicos.
cabo la limpieza en el centro

Principales caracteristica y condiciones de uso seguro de equipos, útiles y Revisión de área destinada al depósito de productos: mostrar ubicación, envases
productos químicos empleados y trasladar las funciones del etiquetaje de seguridad en cada caso

Dosificación establecida (indicar responsables si procede). Revisar normas basicas de almacenaje e incompatibilidad de almacenamiento

Solicitar etiquetas homologadas Identificar y clasificar correctamente los productos en el almacen

Correcta utilización y conservación de los útiles

Comunicación inmediata de cualquier incidencia o anomalía en el uso de
equipos, utiles y productos al responsable.

3. LIMPIEZA Y CONSERVACIÓN DE MAQUINARIA

Identificar y explicar los diferentes tipo de maquinas y el correcto mantenimiento preventivo de las mismas.
Tareas preventivas - diarias
Verificación de puntos criticos (carcasas colocadas, cableado bien
conservado, funciones de paro y accionamiento correctas)
Limpieza carcasa
Vaciado y limpieza de bandejas, tanque agua, bayeta secado
Mantener en buen estado general y de limpieza el equipo
Tareas preventivas semanales
Limpieza de filtros
Rellenar niveles
Limpiar ruedas
Como norma general se limpiaran las máquinas paradas y bloqueadas. Si fuera
imprescindible la limpieza de algún equipo en movimiento, mi responsable me lo
tendrá que comunicar previamente y durante la realización de los trabajos
mantendré una distancia de seguridad de al menso 1 m. con el fin de evitar
accidentes por atrapamiento haciendo uso de alargadores tipo lanza u otros
elementos complementarios que garanticen en todo momento la seguridad.

4. CONDICIONES DE SEGURIDAD Y ERGONOMÍA

La seguridad en el trabajo se puede definir como el conjunto de técnicas, actuaciones y procedimientos que tienen por objeto
detectar o disminuir el riesgo de accidente o minimizar sus consecuencias.
Normas básicas
Normas de seguridad en las instalaciones del cliente
Actuación ante una emergencia y/o accidente laboral
Identificación de recorridos de evacuación, salidas de emergencia, ubicación de extintores y punto de emergencia o de reunión
Escaleras portatiles: identificación de las escaleras disponibles, sus emplazamiento y tareas donde pueden usarse. Colocación y uso seguro. Revision visiual
antes de su utilizacion. Verificacion de puntos criticos: zapatas antideslizantes, estado peldaños, limitador de apertura.
Electricidad: Identificación de los elementos eléctricos en la instalación (enchufes, cuadros eléctricos, etc) y elementos de seguridad para evitar el contacto
eléctrico. Precauciones a adoptar durante las tareas habituales.
Posturas Forzadas y manejo de cargas: Identificacion de las activiades diarias que pueden conllevar la manipulacion de objetos voluminosos o pesados.
Medidas preventivas que debe adoptar, para evitar sobreesfuerzos durante la manipulacion de objetos pesados(mantener la espalda recta durante las
operaciones, utilizacioón de ayudas mecánicas, evitar giros del tronco, mantener la carga cerca del centro de gravedad, etc.)
Equipos de protección individual (EPI): Identificación de los equipos de protección individual que debe emplear. Utilización y mantenimiento de los equipos
de protección proporcionados.

5. MEDIO AMBIENTE
Explicar las acciones necesarias para preservar el medio ambiente, utilizando buenas prácticas de gestión
Respetemos el medioambiente
Gestionar los residuos según indicaciones del cliente
No dejar correr el agua en grifos y cisternas más tiempo del necesario. Notificaremos averías de inmediato
Debemos seguir indicaciones de fichas técnicas para dosificar correctamente los productos químicos.
Aprovechar la luz natural, cuando sea posible, para la realización de tareas previstas.
Seguir las instrucciones de actuación en caso de vertido/derrame accidental (ej. Se derrama un producto químico y como debe recogerse y gestionarse)
Realizar apagado y encendido de las luces según instrucciones del cliente

SH-CORP-SP-FO-021 - Ed. 01 Rev. 02

 VICHI CABALLERO, MANUELA 043138511X
D.  /  Dña.  .....................................................................................  con  D.N.I.  ......................................Trabajador  de  la 
empresa  ISS  
 
DECLARA: 
1. Que  una  vez  suscrito  el  contrato  de  trabajo  he  recibido  por  parte  de  la  empresa  documentación  relativa  a 
Prevención de riesgos, en concreto, me ha sido entregada la Guía del Trabajador y las Fichas de información de 
riesgos laborales, correspondientes a mi puesto y centro de trabajo y que éstas han sido leídas y comprendidas. 
 
2.  Que  una  vez  suscrito  el  contrato,  he  sido  informado/a  por  parte  de  la  empresa  sobre  mis  obligaciones  en 
materia de prevención de riesgos laborales, que son: 
 
1.­ Cumplir diligentemente con las instrucciones dadas por el Encargado/Gestor de Servicio, atendiendo a las 
medidas de seguridad de mi centro de trabajo y de la empresa 
2.­ Usar adecuadamente las máquinas, aparatos, herramientas, sustancias peligrosas y equipos de transporte. 
No  operar  sobre  máquinas  en  funcionamiento.  No  utilizar  vehículos,  productos  químicos  y  equipos  de 
trabajo sin permiso del Encargado o Gestor de servicio. 
3.­ Utilizar correctamente los medios y equipos de protección facilitados por la empresa, de acuerdo con las 
instrucciones recibidas. 
4.­ No poner fuera de funcionamiento los dispositivos de seguridad existentes en el centro de trabajo.  
5.­ Poner en conocimiento de mi encargado/gestor de servicio o de la empresa cualquier situación de riesgo 
que crea detectar, especialmente, si ese riesgo pudiera ser grave e inminente para mí o mis compañeros. 
6.­ Cooperar con la empresa para que ésta pueda garantizar unas condiciones de seguridad y salud adecuadas. 
7.­ Velar, según mis posibilidades y mediante el cumplimiento de las medidas de prevención que en cada caso 
sean adoptadas, por mi propia seguridad y salud en el trabajo y por la de aquellas otras personas a las que 
pueda afectar mi actividad profesional, a causa de mis actos y omisiones en el trabajo, de conformidad con 
mi formación y las instrucciones del empresario (art. 29 LPRL) 
El  incumplimiento  de  las  obligaciones  en  materia  de  prevención  tiene  la  consideración  de  incumplimiento 
contractual motivo de la aplicación del régimen disciplinario. 
 
3.     Que una vez suscrito el contrato de trabajo, me han sido comunicados por parte de la empresa los derechos que 
me asisten en materia preventiva, que son:  
 
1.­ Recibir una formación inicial teórica y práctica, suficiente, necesaria y adecuada en materia de PRL, así como 
cuando se produzcan cambios de funciones; formación de la cual se realizará una prueba de evaluación de 
conocimientos. Cuando deba utilizar equipos o maquinaria, tendrá derecho a recibir formación por personal 
competente sobre el uso adecuado y, si fuera necesario, sobre su mantenimiento cotidiano. 
2.­ Interrumpir la actividad y abandonar el lugar de trabajo, en caso necesario, cuando se considere que dicha 
actividad entraña un riesgo grave e inminente para su vida o salud. 
3.­ Disponer de los equipos de protección y medios de seguridad adecuados, así como recibir formación de 
personal competente por la empresa sobre cómo usarlos, cómo conservarlos y cuándo emplearlos. 
4.­ Tiene derecho a la vigilancia periódica de su estado de salud en relación a los riesgos inherentes a su puesto 
de trabajo. 
 
4.  Que  una  vez  suscrito  el  contrato  de  trabajo,  se  me  ha  comunicado  por  la  empresa  sobre  mi  derecho  a 
someterme a un examen de Salud Inicial en relación al artículo 22 de la Ley de Prevención. 
 
FIRMADO 
 
VICHI CABALLERO, MANUELA
NOMBRE........................................................  
 
043138511X
D.N.I................................................................ 

F50R101 Ed. 4
 RECIBÍ DOSSIER DE FORMACIÓN

Nombre y apellidos VICHI CABALLERO, MANUELA

DNI 043138511X

Empresa ISS FACILITY SERVICES S.A.

Centro de trabajo

He recibido la acción formativa Principios básicos de prevención, del puesto

Limpiador/a
_____________________________, habiéndoseme expuesto la sistemática correcta para el

seguimiento de dicho curso, y recibiendo la documentación necesaria para su seguimiento

(manual, calendario a seguir y prueba de evaluación) firmándo el presente escrito en señal de

recepción del mismo y de comprensión de cómo realizarlo.

Conozco que dispongo de un servicio de tutoría vía telefónica 935 173 000/ 914 842 400 (desde

dónde me devolveran la llamada para que no me suponga coste), durante los próximos 5 días

laborables (en horario de 8 a 14 horas), y/o vía e-mail: prevencion.iberia@es.issworld.com

dónde me derivarán al técnico tutor que tenga asignado.

Firma del empleado:

Fecha: 30-01-2022

Copia para la empresa

 CERTIFICADO DE FORMACIÓN

D/Dña.  ANTONIA  ALARCON  ESCRIBANO,  con  D.N.I.  47095689­S,  en  calidad  de  Técnico  Superior  de 
Prevención de Riesgos Laborales perteneciente al Servicio de Prevención Mancomunado de la empresa _ISS 
FACILITYS SERVICES, S.A. con CIF A­61895371 con domicilio en c/Jesús Serra Santamans,7 08174 Sant Cugat 
del Vallès. 
CERTIFICA 
Que el trabajador que se indica a continuación: 
Nombre del Empleado  DNI 

VICHI CABALLERO, MANUELA   043138511X  

 

Ha  cursado  y  superado  la  acción  formativa  Principios  básicos  de  prevención  personal  de  limpieza,  del 
puesto  LIMPIADOR  (5  horas  lectivas,  modalidad  a  distancia,  acorde  con  el  art.  19  Ley  31/1995)  según  la 
documentación y sistemática desarrollada para ello, habiendo superado el correspondiente examen.
Esta acción formativa dispone del siguiente contenido: 
• 1 Introducción 
• 2 La prevención de riesgos laborales   
• 3 Derechos y obligaciones en prevención de riesgos laborales   
• 4 Representantes en materia de prevención en la empresa (Delegados de Prevención) 
• 5 Riesgos y medidas preventivas relacionadas con las tareas 
5.1 Caída de personas al mismo nivel 
5.2 Caída de personas a distinto nivel 
5.3 Golpes/cortes/atrapamientos por objetos o herramientas 
5.4 Proyección de fragmentos o partículas 
5.5 Contactos térmicos (quemaduras) 
5.6 Contactos eléctricos 
5.7 Exposición a sustancias nocivas o tóxicas, cáusticas o corrosivas. 
5.8 Exposición prolongada a contaminantes químicos 
5.9 Incendio/explosión 
5.10 Exposición a agentes biológicos 
5.11 Posturas forzadas y manipulación de cargas 
• 6 Riesgos y medidas preventivas para el empleo de equipos de trabajo de limpieza 
6.1 Medidas comunes. 
6.2 Barredora/fregadora 
6.3 Aspiradora 
6.4 Rotativa 
• 7 Aspectos transversales en prevención 
7.1 Señalización en los centros de trabajo 
7.2 Equipos de protección individual (EPIs) 
7.3 Trabajar en ambientes calientes y fríos   
7.4 Alcohol y Drogas 
7.5 Respuesta ante emergencias 
7.5.1 Acciones en caso de emergencia 
7.5.2 Evacuación en caso de emergencia 
7.5.3 Actuación en caso de incidente/accidente 
7.6 Seguridad Vial 
7.7 Ejercicios de estiramientos y relajación 
• 8 ISS SAFETY RULES 
 

Y para que así conste y surta los efectos oportunos, se expide el presente CERTIFICADO, en Quart de Poblet, 
30-01-2022
a fecha: ________________________________ 
.:Fdo: Antonia Alarcon Escribano   Fdo trabajador:  

Técnico Superior Servicio de Prevención   
Mancomunado 
 
 CUESTIONARIO LIMPIEZA

Una vez haya leído y comprendido el Manual de Principios Básicos, por favor, conteste estas preguntas.
Una vez finalizado, entréguesela a su superior.

No se aceptarán los cuestionarios incompletos. Si tiene dudas, consulte con su tutor asignado o con sus
propios superiores.

1) Usted sólo debe seguir las instrucciones que le dé: 6) Si considera ud haber sufrido un daño derivado del
trabajo que realizaba ¿cómo debe actuar?
 Sus compañeros  No diré nada porque lo mismo me pasa el dolor
 Su inmediato superior  Dejo las tareas y me voy a la Mutua
 El cliente  Informo al cliente y me voy al centro médico más
 Otros trabajadores cercano
 Avisaré inmediatamente a mi responsable
2) ¿Cuál de los siguientes hechos es una obligación 7) ¿Cuál de las siguientes acciones le ayuda a cuidar su
del trabajador en materia preventiva? espalda?
 Utilizar correctamente los medios de protección  No es necesario planificar los trabajos a realizar
personal  Los giros bruscos hacen que la columna vertebral
 Recibir formación mejore
 Ser informado de los riesgos del puesto de trabajo  Debe trabajarse sin curvar la posición natural de la
 Recibir protección especial en caso de maternidad espalda
 Pueden manejarse cargas muy pesadas solo con
agarrarlas correctamente
3) En caso de accidente se deben seguir las iniciales 8) ¿Cuál de las siguientes opciones corresponde a un
PAS, que significan: hábito saludable?
 Pasear Avisar Salir  Es recomendable realizar actividad física diaria,
 Pasar Andar Sentar acostarse y levantarse a la misma hora, cinco comidas
al día procurando que la cena sea ligera y dormir entre
 Pensar Abrir Sedar
7 y 8 horas diarias.
 Proteger Avisar Socorrer
 Realizar actividad física un día durante bastantes
horas, no tener horarios estables de sueño ni de
comidas, dormir unas 5 horas es suficiente.
4) En caso de salpicadura de un producto al ojo, lo 9. ¿Qué debo hacer al detectar una situación de riesgo
primero que se debe hacer es: en el trabajo?
 Lavar el ojo con abundante agua  Comunicar al responsable sólo si me afecta a mí.
 Rascar el ojo  Continuar el trabajo prestando mayor atención.
 Parpadear 50 veces Comunicarlo siempre al responsable,
 Aplicar una crema inmediatamente.
 Informar al cliente directamente.
5) En caso de descubrir un incendio, lo primero que 10) ¿Cuál de las siguientes acciones puede derivar a
se debe hacer es: una infracción?
 Coger un extintor y apagar el incendio  Hablar por el móvil sin manos libres si voy en coche
 Coger el ascensor  Escuchar música
 Dar la alarma  Pararme siempre que el semáforo esté en rojo
 Ir a recoger todas sus cosas y correr  Hacer caso de las indicaciones de la policía urbana

Nombre y Apellidos: Firma:

VICHI CABALLERO, MANUELA

DNI: 043138511X Fecha:30-01-2022

 Empresa: ISS FACILITY SERVICES, S.A. 

ENTREGA DE INFORMACIÓN A LOS TRABAJADORES 
En base a lo dispuesto en el artículo 18 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 
(Ley  31/1995,  de  8  de  Noviembre),  se  entrega  la  siguiente  información  la  cual  se 
compromete a conocer y respetar:  

 
Información ISS Coronavirus 
 
➢  Información general Coronavirus. Recomendaciones 
  o ¿Como se propagan los gérmenes? ¿Cómo se transmite? 
  o ¿Cómo detener la propagación? 
➢  Medidas preventivas en el lugar de trabajo 
 
➢ Limpieza de las zonas de trabajo  
 
➢  Medidas complementarias y posteriores a las tareas de limpieza e higiene habituales 
 
➢  Perfiles de mayor riesgo. Colectivo Vulnerable. 
➢  Infografía: Que debes saber del nuevo Coronavirus. Medidas recomendadas. Lavado de manos 
 
➢ Cartel:  La  colaboración  de  todos es  un  acto  de  responsabilidad colectiva  para  evitar la  propagación
  del Covid19. Medidas Individuales. 
 
➢ Cartel: Sigue las recomendaciones para un adecuado Distanciamiento Social. Mínimo 2m 
 
➢  Infografía Mascarillas  ¿Debo  utilizar mascarilla  para  protegerme?  Cuadro  resumen Mascarillas  (Qué
  es Qué). Utilización correcta mascarilla. 
➢  Cartel: Agradecimiento ISS a los trabajadores. 
 
➢ Otros: Info Covid conducción, FDS productos desinfectantes,…. 
 
➢  Prevencion Contacto Estrechos   COVID´19 – Entorno laboral. 
 
Protocolo Limpieza y Desinfección para Actuaciones Preventivas frente al Covid´19 
 
Plan de Contingencia ISS 
 
 
Manual Buenas Prácticas Centro de Trabajo ISS  (Mayo 2020) 
 
 
Con  la  firma de  este  documento  el  trabajador  se  compromete  a  leer  atentamente  la 
información  y,  como  consecuencia  de  ello,  a  cumplir  las  medidas  de  seguridad 
contenidas en el mismo. 
 

Nombre  D.N.I.  Firma 

VICHI CABALLERO, MANUELA 043138511X    

  30-01-2022
Baleares
En …………………………………………, a ........ de ...................... de ................ 

SH­CORP­SP­FP­022 Ed.01 Rev.02 
Página 1 de 1
 Empresa: ISS FACILITY SERVICES SA 

ENTREGA DE INFORMACIÓN A LOS TRABAJADORES 
 
 
En base a lo dispuesto en el artículo 18 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 
(Ley  31/1995,  de  8  de  Noviembre),  se  entrega  la  siguiente  información  la  cual  se
compromete a conocer y respetar: 

 
 

• Manual de Seguridad y salud en el trabajo

• Principios básicos de prevención para el personal de
limpieza. Manual de Formación Limpieza
• Ficha informativa de riesgos laborales: Limpieza
• Ficha informativa de riesgos laborales: contaminantes
biológicos
• Ficha informativa de riesgos laborales: Utilización de
productos químicos
• Ficha informativa de riesgos laborales: Consejos frente
al riesgo de sobreesfuerzos
• Safety Rules
• Normas de actuación en caso de emergencias para el
centro de trabajo
• Riesgos propios del centro de trabajo en el que se
presta servicio

 
 
 
 
Con  la  firma  de  este  documento  el  trabajador  se  compromete  a  leer  atentamente  la 
información  y,  como  consecuencia  de  ello,  a  cumplir  las  medidas  de  seguridad 
contenidas en el mismo. 
 
 
 
Nombre  D.N.I.  Firma 
 
 

VICHI CABALLERO, MANUELA 043138511X

 
 
  Baleares 30-01-2022

En.............................., a …………..  de ………….  de ………………. 

 
 
SH­CORP­SP­FP­022 Ed.01 Rev.0
 Empresa: ISS FACILITY SERVICES SA 

ENTREGA DE INFORMACIÓN A LOS TRABAJADORES 
 
 
En base a lo dispuesto en el artículo 18 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 
(Ley  31/1995,  de  8  de  Noviembre),  se  entrega  la  siguiente  información  la  cual  se 
compromete a conocer y respetar:  
 
• Ficha informativa de los riesgos propios de la actividad a desarrollar.
• Riesgos propios del centro de trabajo en el que se presta servicios.
• Normas de actuación en caso de emergencia para el centro de trabajo.
• Safety Rules.
• Manual de Seguridad ISS.
• SH-CORP-SP-GUI-002 - Ficha Informativa puesto Limpieza
• SH-CORP-SP-GUI-018 - Guía Informativa Productos Químicos
• SH-CORP-SP-GUI-021 Modelo Ficha Informativa sobreesfuerzos
• SH-CORP-SP-GUI-029_Manual Formación LIMPIEZA
Información ISS Coronavirus  
• Información general Coronavirus. Recomendaciones  
• Medidas preventivas en el lugar de trabajo  
• Infografía: Que debes saber del nuevo Coronavirus. Medidas recomendadas.  
• Cartel: La colaboración de todos es un acto de responsabilidad colectiva para evitar la 
propagación del Covid19. Medidas Individuales.  
• PRMCM02 Plan Contingencia ISS Iberia_ES_INTERNO 

 
Con  la  firma  de  este  documento  el  trabajador  se  compromete  a  leer  atentamente  la 
información  y,  como  consecuencia  de  ello,  a  cumplir  las  medidas  de  seguridad 
contenidas en el mismo. 
 
 
Nombre  D.N.I.  Firma 
 
 

VICHI CABALLERO, MANUELA 043138511X

 
 
  30-01-2022
Baleares
En.............................., a …………..  de ………….  de ………………. 
 
 
SH­CORP­SP­FP­022 Ed.01 Rev.02 
 Servicio de Prevención Mancomunado de ISS

FORMATO DE ACEPTACIÓN O RENUNCIA AL RECONOCIMIENTO MÉDICO

Nombre y apellidos del trabajador/a: VICHI CABALLERO, MANUELA

DNI: 043138511X Teléfono:

Sociedad ISS en la que presta servicio: ISS Facility Services S.A.

Puesto de trabajo:

Observaciones:

Periodicidad del reconocimiento: _________________________________

Tipo de reconocimiento ofrecido por ISS al trabajador/a (marque con una cruz lo que corresponda):
a) Revisión Médica inicial (incorporación en plantilla).
b) Revisión Médica por reincorporación tras baja prolongada (>1 mes).
c) Revisión Médica periódica (por los riesgos del puesto/ condiciones individuales).
El trabajador arriba indicado manifiesta a continuación su:

ACEPTACIÓN al Reconocimiento Médico RENUNCIA al Reconocimiento Médico

De conformidad con lo establecido en el artículo 22 de la Ley 31/95 de la Ley de Prevención de Riesgos laborales.
Y para que así conste a los oportunos efectos legales, firmo la presente en lugar y fechas indicados,

Fdo (empleado/a):

30-01-2022
En Baleares , de de 20

En caso de RENUNCIA por parte de usted a someterse a los reconocimientos médicos periódicos ofrecidos por esta Empresa, la Dirección
de la Empresa quiere reiterarle el ofrecimiento a que ejerza su derecho a la vigilancia de la salud, así como informarle de las obligaciones
empresariales en esta materia.

El artículo 22.1 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales establece que el empresario garantizará a los trabajadores a su servicio la
vigilancia periódica de su estado de salud en función de los riesgos inherentes al trabajo. Esto es, las medidas de vigilancia de la salud
tienen por objeto detectar alteraciones en la salud de los trabajadores causadas por el trabajo, así como evaluar y prevenir los riesgos. Por
ello, los reconocimientos médicos han de realizarse «en función de los riesgos inherentes al trabajo» (art. 22.1 LPRL). Esta vinculación de
las pruebas médicas a los riesgos específicos que afectan a cada trabajador se hace manifiesta en el Reglamento de los Servicios de
Prevención (RSP), que señala que la vigilancia de la salud deberá realizarse en atención a los protocolos específicos que ha de aprobar el
Ministerio de Sanidad y Consumo «con respecto a los factores de riesgo a los que esté expuesto el trabajador» [art. 37.3.c) RSP].

De acuerdo con el mencionado artículo 37 del RSP, la evaluación de la salud de los trabajadores deberá ser:

a) Inicial, tras la incorporación del trabajador.

b) Tras una ausencia prolongada del trabajo (mayor a 1 mes) por motivos de salud, con el fin de descubrir posibles orígenes
laborales y recomendar acciones apropiadas para proteger al trabajador
c) A intervalos periódicos, en función de lo requerido por los riesgos a que está sometido el trabajador o por sus peculiares
condiciones individuales.

Por todo ello, esta Empresa quiere reiterarle la importancia llevar a cabo la vigilancia de la salud para evitar posibles pr oblemas de salud
causadas por el trabajo. Ahora bien, y de acuerdo con el artículo 22.1 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales la vigilancia de la salud
es un derecho del trabajador, por lo que es necesario, como principio general, su consentimiento. Por consiguiente, en el caso de que Vd.
mantenga su decisión de no someterse a los reconocimientos correspondientes, le solicitamos que firme el presente documento indicando su
decisión en la casilla correspondiente.

En virtud de lo establecido en los artículos 22 y 29 de la Ley 31/95 de Prevención de riesgos laborales, la empresa ISS le comunica
mediante el presente escrito, la necesidad de realizar de forma periódica un reconocimiento médico. Le informamos de que en caso de
aceptación a la realización del reconocimiento médico o de éste sea de carácter obligatorio, remitiremos los datos que usted nos ha
facilitado al servicio de vigilancia de la salud con el fin de que usted pueda realizar el referido reconocimiento. Asimismo, una vez realizado,
el servicio de vigilancia de la salud remitirá a la empresa una copia de su certificado de aptitud. En los casos en los que el Reconocimiento
Médico sea de carácter obligatorio (de acuerdo al protocolo médico que le sea de aplicación), este mismo escrito tendrá vigencia mientras
dure la relación laboral con ISS, sin ser necesario por lo tanto, una renovación expresa del presente documento.

SH­CORP­SP­FO­002 – Ed.01 Rev.06
     ENTREGA EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL  (EPI)                                                     SH­CORP­SP­FO­014 Rev.03 Ed.01
En cumplimiento del artículo 17.2 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (Ley 31/95), sobre equipos de trabajo y medios de protección, y una vez estudiadas las condiciones de trabajo, con el fin de obtener una protección eficaz para el puesto 
de trabajo y trababjos realizados por el firmante en las condiciones técnicas y organizativas actuales, es obligatorio el uso de equipo de protección individual. Por ello y en función del mencionado artículo, en el que se contempla la obligación del 
empresario en cuanto a proporcionar equipos de trabajo adecuados para el desempeño de sus funciones, se pone a disposición del firmante la protección individual siguiente: 
Puesto trabajo: Limpiador/a
                       NOMBRE Y APELLIDOS DEL EMPLEADO: VICHI CABALLERO, MANUELA DNI: 043138511X
     Equipo de protección (EPI) ** Unidad * Categoría* Equipo de protección (EPI) ** Unidad * Categoría*
Particulas Salpicadura Nitrilo Neopreno Latex

Gafas de protección  (EN 166) Química (EN 388; EN 374)
OCULAR Y
FACIAL

Gafas para soldadura (EN 166) Mecánica (EN 388)

MANOS
Pantalla facial (EN 166; EN 169) Anticorte (EN 388; EN 1082­1/2)

Tapón auditivo con cordón (EN 352­2) Térmica (Frío: EN 511; Calor: EN 407)

AUDITIVA

Tapones auditivos desechables  (EN 352­2) Dieléctrica (EN 60903)

Orejeras (EN 352­1) Soldadura (EN 388; EN 407)

Orejeras para cascos (EN 352­3) Parka Frío (EN 342)

OTROS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN

Arnés de Seguridad anti­caída (EN 361; EN 354) Traje de agua 2 piezas (EN 343)
ANTICAIDA

Mosquetón (EN 361; EN 354) Delantal (EN 343)

Cuerda Amarre (EN 362; EN 354) Chaleco reflectante (EN 20471)
Vapores Partículas
Mascarilla autofiltrante  (EN 149) FFP2 Traje Buzo tipo Tyvek (EN 13034)
RESPIRATORIA

Media máscara (EN 405:2001) Uniformidad reflectante (EN 20471)

Vestuario ignífugo/ antiestático 
Máscara Completa (EN 136; EN 140)
(ISO 11612/ ISO 11611/ ISO EN 149 ­5)

Filtros (EN 140) Mascarillas quirúrgicas
Guantes desechable Nitrilo Protección
CABE

Casco de seguridad (EN 397; EN 50365) química y microbiológica (EN 374 ­1 /EN

ZA

OTROS ***
374­5 VIRUS)
Puntera Anti­perfo Agua

Zapato  (EN ISO 20345)
PIES

Bota (EN ISO 20345)

Notas:
* Cumplimentación obligatoria de todos los campos según los equipos de protección individual entregados.
** Las características e identificación del equipo de protección se realizará en consonancia a la evaluación de riesgos y según la homologación de equipos de la Compañía. 
*** Este formato se ha elaborado para documentar la entrega de EPIs. Con el fin de simplificar la documentación que habitualmente emplean las UN, se puede emplear el apartado "OTROS" para registrar las entregas de uniformidad (elemento no considerado EPI), así como
otros elementos de protección inicialmente no incluidos en el documento y cuya entrega se considera importante registrar.
Baleares 30-01-2022
 
El trabajador firmante, declara que:
 En_______________________________________a_____ de ____________de 20__
1º.­ Ha recibido el equipo arriba mencionado. Este material es propiedad de la empresa, por lo que el trabajador lo recibe en depósito. En caso de pérdida, rotura o extravío 
deberá notificarlo inmediatamente a su responsable.
2º.­ Ha sido formado e informado y conoce el correcto uso y mantenimiento de los equipos de protección entregados.
3º.­ Se compromete a utilizarlos debidamente en la realización de las tareas que así los requieran.
Firma del empleado