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CO-PE-1PE324--SS-PN-ANEXO 13 REGISTRO DE INMUNIZACION COVID-19 CONTRATISTAS - OHLA

CONTRATISTA : PROYECTO OHLA :


PERSONA RESPONSABLE DEL REGISTRO: FIRMA Y SELLO DE LA PERSONA FECHA DEL ENVIO DEL
CMP /CEP /CIP: FECHA DEL REGISTRO : REGISTRO
RESPONSABLE DEL REGISTRO :
DATOS GENERALES COVID-19
FACTOR DE RIESGO PARA
N° DNI/CE/PASAPORTE FECHA DE EMISION DEL DNI APELLIDOS Y NOMBRES NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO EDAD PUESTO LABORAL COVID -19 ANTECEDENTE DE CONTAGIO DE COVID-19 observacion (2) Lugar o País donde se vacuno NOMBRE DE VACUNA NÚMERO DE DOSIS Fecha de 1era dosis Fecha de 2da dosis Fecha de 3 era dosis CERTIFICADO DE VACUNACION
(De acuerdo a la 321-2021 MINSA)
Observacion 1
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