FECHA PROGRAMADA DE TRABAJOS:

SCTR EMOS
ITEM

NOMBRES DNI
(Vence) (Vence)

10

* En caso de enviar declaracion Jurada esta debe ser hecha po

OBSERVACIONES: * La informacion enviada solo debe ser del personal que va a
* Revisar las notas adjuntas en los requisitos COVID 19.
* Llenar todo el cuadro con fechas de emisión o vencimiento s

APLICA PA
 ESTADO DE DOCUMENTOS DEL PERSONAL

CERTIFICADO O DECLARACION JURADA

COVID 19
DE ANTECEDENTES

Prueba Rapida /
Test Covid-19
Alta Médica Declaración Jurada Triaje
(vence)
Policiales Penales
(vence)

ada esta debe ser hecha por la empresa en representacion de los trabajadores y debe ser actualizada por actividad
e ser del personal que va a realizar los trabajos
requisitos COVID 19.
de emisión o vencimiento según corresponda

APLICA PARA TODA CONTRATISTA QUE VA A REALIZAR TRABAJOS DENTRO DEL TPM
L

EMPRESA :

DECLARACION JURADA CURSOS PORTUARIOS (a partir del Tercer ingreso al

TECEDENTES puerto y/o 15 días consecutivos)
INDUCCIÓN
(Fecha de
emisión)
Judiciales PBIP Seg. Portu MerPel

ser actualizada por actividad.

AJOS DENTRO DEL TPM

OBSERVACIONES