Helga K. Valdés C.

Terapeuta Ocupacional

Anamnesis infanto juvenil

Informante:______________ Fecha:

Relación:

I) Antecedentes personales:
o Nombre c.:
o Rut:
o Fecha de nacimiento: Edad:
o Domicilio:
o Teléfono:
o Escuela: Curso:
o Diagnósticos:_________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
o Esquema Farmacológico:
o Derivación:

II) Antecedentes Familiares: genograma

 Helga K. Valdés C. Terapeuta Ocupacional

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

III) Antecedentes prenatales, perinatales y postnatales

Embarazo controlado:

Consumo de medicamentos:
________________________________________________________
________________________________________________________

Complicaciones durante el embarazo:

Tiempo gestacional: (37 a 41 semanas normal)

Tipo de parto:

Peso Talla:

Hospitalizaciones:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Vacunas: _____________

IV) Desarrollo psicomotor:

Control cabeza Sonrisa social

Control sedente Gateo
Camina C/A Camina S/A
Control esfínter diurno Control esfínter nocturno
 Helga K. Valdés C. Terapeuta Ocupacional

Motricidad gruesa actual:

________________________________________________________
________________________________________________________

Motricidad fina actual:

________________________________________________________
________________________________________________________

Lenguaje:

- Comprensivo:
___________________________________________________
___________________________________________________

- Expresivo:
___________________________________________________
___________________________________________________

V) Juego

Preferencias:
________________________________________________________
________________________________________________________

Duración: _________________________________________________

Dinámica: ________________________________________________

Patrones fijos: _____________________________________________

VI) Rutina

VII) Independencia en ADV

 Helga K. Valdés C. Terapeuta Ocupacional

Actividades independientes:

En qué actividades necesita ayuda:

VIII) Conducta

Conducta:

Causa:

Intensidad:

Frecuencia:

Duración:

Manejo: