CÓDIGO LOGO DE LA

R28-002-15
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A PRIMERA
EDICIÓN
EMPRESA
CONTRATISTA

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA CONTRATISTA MINERA O DE ACTIVIDADES CONEXAS

RAZÓN SOCIAL
N° RUC
DIRECCIÓN
TELÉFONO-FAX
RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN
N° DNI RESPONSABLE ELABORACIÓN
CELULAR RESPONSABLE DE ELABORACIÓN
CORREO(S) ELECTRÓNICO(S)

FIRMA DEL RESPONSABLE

INDICADORES DE GESTIÓN DE SEGURIDAD

ACUMULADO A LA
AÑO :2016 "MES" MENSUAL FECHA
ÍNDICE DE FRECUENCIA (IF) 0 0
ÍNDICE DE SEVERIDAD (IS) 0 0
ÍNDICE DE ACCIDENTABILIDAD (IA) 0 0
N° DE INCIDENTES 0 0
N° DE ACCIDENTES LEVES 0 0
N° DE ACCIDENTES INCAPACITANTES 0 0
N° DE ACCIDENTES MECÁNICOS 0 0
N° DE ACCIDENTES MORTALES 0 0
HORAS HOMBRE TRABAJADAS (HHT) 0 0
NUMERO DE TRABAJADORES 0 0
DÍAS PERDIDOS Y PREVIOS POR ACC. INCAPACITANTES Y MORTALES 0 0
N° CAPACITACIONES DE SEGURIDAD (ANEXO 6 Y ART. 75 DS-024-2016-EM) 0 0
N° ASISTENTES A CAPACITACION (ANEXO 6 Y ART. 75DS-024-2016-EM) 0 0
N° CAPACITACIONES PROGRAMADAS DE SEGURIDAD 0 0
N° ASISTENTES A CAPACITACION DE SEGURIDAD 0 0
N° DE CHARLAS DE CINCO MINUTOS 0 0
N° DE ASISTENTES A CHARLAS DE CINCO MINUTOS 0 0
N° DE EXPOSITORES DE CHARLAS DE CINCO MINUTOS 0 0
N° DE INSPECCIONES DE SEGURIDAD 0 0
N° OBSERVACIONES ENCONTRADAS 0 0
N° DE CONDICIONES SUB-ESTANDAR REPORTADOS 0 0
N° DE CONDICIONES SUB-ESTANDAR CORREGIDOS 0 0
N° DE ACTOS SUB-ESTANDAR REPORTADOS 0 0
N° DE ACTOS SUB-ESTANDAR CORREGIDOS 0 0
N° DE SIMULACROS PROGRAMADOS 0 0
N° DE CAPACITACIONES EN PRIMEROS AUXILIOS 0 0
CANTIDAD "IPERC" CONTINUO 0 0
CANTIDAD DE "PETAR" 0 0
% DE CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA ANUAL DE SEGURIDAD Y SALUD
0% 0%
OCUPACIONAL
 INDICADORES DE GESTIÓN DE SEGURIDAD
CODIGO: FOT-SSO-057 VERSIÓN: 1 MES
FECHA: 01/02/2020 Pag. 1-2 ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
1. DATOS GENERALES MAYO
JUNIO
RAZON SOCIAL DE LA CONTRATISTA CVC INGENIEROS SAC JULIO
RUBRO - CIU
CONSTRUCCION - MECANICA AGOSTO
RUC
20510340079 SETIEMBRE
DOMICILIO LEGAL AA.HH VILLA HERMOSA A 20 OCTUBRE
NOMBRE DE LA ASEGURADORA DEL SCTR MAPFRE PERU VIDA NOVIEMBRE
TOTAL DE TRABAJADORES EN LA EMPRESA SHP 56 DICIEMBRE
TOTAL DE HORAS HOMBRE TRABAJADAS EN SHP 13274

2. DETALLES DEL SERVICIO

FECHA DE OC ADMINISTRADOR DEL CONTRATO RESPONSABLE DE SSO NÚMERO DE HORAS HOMBRE

MES CONTRATO / SERVICIO N° CONTRATO / OC AREA USUARIA DE SHP / SUPERVISOR DE CONTRATO CONTRATISTA TRABAJADORES TRABAJADAS
INICIO FIN

CONSTRUCCION DE CICLOVIA EN CAMPAMENTO MINERO -

SETIEMBRE CGI-SHP-028-2021 8/11/2021 10/9/2021 RENZO LARABURRE Nabil Moharam ANGELA VELASQUEZ RAMIREZ 30 10534
SAN JUAN

SETIEMBRE CONSTRUCCION DE OBRAS PROYECTOS MENORES 2021 - CGI-SHP-023-2021 9/6/2021 11/19/2021 RENZO LARABURRE Luis Rojas/ Alan Hualpa ANGELA VELASQUEZ RAMIREZ 26 2740
PAQUETE 1 - SAN NICOLAS
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

3. HHT Y ACCIDENTES

DATOS DEL MES TOTAL AÑO ACCIDENTES DÍAS PERDIDOS INCIDENTES

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES N° HHT TOTALES Total Trab. TOTAL HHT N. Acc. Leves N° Acc. N° Acc. Incap. N° Acc. Mortales N. Acc. Mec. Días Perdidos Días Perdidos N° Inc.
MES OBREROS EMPLEADOS N° TOTAL DE TRABAJADORES DEL MES Acum Acum N° Acc. Leves Acum Incapacitantes Acum N° Acc. Mortales Acum N° Acc. Mec. Acum Por Accidentes Acumulados Incidentes N° Inc. Acum Incid. Peligrosos Peligrosos.
Acum.
ENERO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
FEBRERO - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
MARZO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
ABRIL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
MAYO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUNIO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JULIO
AGOSTO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SEPTIEMBRE 37 19 56 13274 56 31376 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OCTUBRE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NOVIEMBRE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
DICIEMBRE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. INDICADORES

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

MES N° ACCIDENTE MORTAL ACCID. DE TRABAJO LEVE N° Trabaj.

N° Total Indice de N° dÍas Indice de Indice de N° Trabajadores Tasa de Con
Accid. Trab. Incap. Horas hombres frecuencia IF. ACUM perdidos por gravedad IG- ACUM accidenta- IA. ACUM N° Enf. Ocup. expuestos al Incidencia Cáncer
trabajadas accidente bilidad agente Profesional

ENERO - - - - - - - - - - -
FEBRERO - - - 0 - - - - - - -
MARZO - - - - - - - - - - -
ABRIL - - - - - - - - - - -
MAYO - - - - - - - - - - -
JUNIO - - - - - - - - - - -
JULIO
AGOSTO - - - - - - - - - - -
SEPTIEMBRE 0 - 0 13274 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0.000 0.000
OCTUBRE - - - - - - - - - - -
NOVIEMBRE - - - - - - - - - - -
DICIEMBRE - - - - - - - - - - -
 OBRERO EMPLEADO
NRO HOMBRES NRO MUJERES NRO HOMBRES NRO MUJERES
Tipo Cliente
T - Titular Actividades
RUC Codigo de la Nombre Concesion o UEA E - Empresa Contratista Minero Nombre Empresa Total Total Horas mineras 
Concesion Trab. Trab. Trab. Trab. Trabajadores Trabajadas (art.2
O - Empresa Conexa Trab. Local Trab. Regional Trab. Nacional Trab. Extranjero Trab. Local Trab. Regional Trab. Nacional Trab. Extranjero Trab. Local Trab. Regional Trab. Nacional Trab. Local
Extranjero Regional Nacional Extranjero reglamento)

CPS MARCONA O CVC INGENIEROS SAC 16 21 37 0 0 0 0 0 6 7 13 0 4 2 6 0 56 13274

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 ANEXO Nº 24

CUADRO ESTADÍSTICO DE INCIDENTES

CUADRO ESTADÍSTICO DE INCIDENTES OCURRIDOS EN EL MES SEPTIEMBRE DEL 2021 , U.E.A.: , CONCESIÓN X

CPS - 1 MARCONA DE SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

(CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIÓN/DENUNCIO) (TITULAR)

EXPLORACIÓN EXPLOTACIÓN SUBTERRANEA EXPLOTACIÓN TAJO ABIERTO BENEFICIO ALMACENAMIENTO CONCENTRADOS LABOR GENERAL ACTIVIDAD CONEXA X

CLASIFICACIÓN DE TIPO INCIDENTE, ACCIDENTES EN MINERÍA

Nombre del titular de
Actividad Minera (TAM) y/o Nº DE TRABAJADORES TIPO DE INCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N° 31)
Emp. Contratrista (E.C.M.) y/o TABLA 10 TIPO DEL INCIDENTE, ACCIDENTE EN SUB SECTOR MINERÍA
Emp. Contratista de
Actividades Conexas 1 CAÍDA DE PERSONAS
(CONEXAS) TOTAL
EMPLEADOS OBREROS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL 2 CAÍDA DE OBJETOS
TRABAJAD.
3 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS
E.C.M. 19 37 56 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 4 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL CARGUÍO Y
DESCARGA DE MINERAL/DESMONTE
5 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL MANIPULEO DE
MATERIALES.
6 CHOQUES CONTRA O ATRAPADO EN O GOLPES POR VEHÍCULO MOTORIZADO
(TRÁNSITO VEHICULAR).
7 ATRAPADO POR O GOLPES POR MAQUINARIAS EN MOVIMIENTO
8 ATRAPADO EN CHUTES O TOLVAS Y OTROS DURANTE DESATORO
9 ATRAPADO POR SUCCIÓN DE MINERAL/DESMONTE
10 ATRAPADO POR DERRUMBE, DESLIZAMIENTO, SOPLADO DE MINERAL O DESMONTE
11 ATRAPADO O GOLPES DURANTE PERFORACIÓN
12 GOLPES POR OBJETOS EN DETONACIÓN DE EXPLOSIVOS
13 GOLPES POR HERRAMIENTAS
TOTAL 19 37 56 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 14 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON TEMPERATURAS EXTREMAS
15 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON ENERGÍA ELÉCTRICA
*OTROS.- Especificar claramente el tipo de incidente: 16 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON RADIACIONES.
17 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON TORMENTAS ELÉCTRICAS (CAÍDA DE RAYO)
18 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON SUSTANCIAS PELIGROSAS.
NOTA.- 19 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO POR INHALACIÓN CON GASES
DATOS GENERALES TÓXICOS/ASFIXIANTES (VENTILACIÓN DEFICIENTE)
1.- Las estadisticas deben incluir la Empresa Contratista y sus Empresas Subcontratistas. Dirección del Contratista: VILLA HERMOSA A -20 20 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO POR INGESTIÓN DE ALIMENTOS (INTOXICACIÓN)
2.- El titular minero de actividad minera deberá informar independiente las estadísticas de los Incidentes, cuando tenga varias
unidades mineras. Teléfono: 966486793 Correo Electrónico: angela_8885@hotmail.com 21 ESFUERZOS EXCESIVOS O FALSOS MOVIMIENTOS.
3.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad de minera (mina, planta y otros
servicicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) Formato Elaborado por: Ing. Angela Velasquez Ramirez 22 OTROS (ESPECIFICAR)
4.- El plazo máximo de presentación para las Empresas Contratisstas es al 03 tercer díascalendario vencido el mes.
Firma del Responsable:
 ANEXO Nº 25

CUADRO ESTADÍSTICO DE INCIDENTES PELIGROSOS

CUADRO ESTADÍSTICO DE INCIDENTES OCURRIDOS EN EL MES SEPTIEMBRE DEL 2021 , U.E.A.: , CONCESIÓN X

CPS - 1 MARCONA DE SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

(CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIÓN/DENUNCIO) (TITULAR)

EXPLORACIÓN EXPLOTACIÓN SUBTERRANEA EXPLOTACIÓN TAJO ABIERTO BENEFICIO ALMACENAMIENTO CONCENTRADOS LABOR GENERAL ACTIVIDAD CONEXA X

CLASIFICACIÓN DE INCIDENTE PELIGROSO

Nombre del titular de
Actividad Minera (TAM) y/o Nº DE TRABAJADORES TIPO DE INCIDENTES PELIGROSOS (TABLA 9 DE ANEXO N° 31) TABLA 9 INCIDENTE PELIGROSO
Emp. Contratrista (E.C.M.) y/o
Emp. Contratista de CÓDIGO DESCRIPCIÓN
Actividades Conexas 1 ATRAPAMIENTO SIN DAÑO (DENTRO, FUERA, ENTRE, DEBAJO)
(CONEXAS) TOTAL
EMPLEADOS OBREROS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL 2 CAÍDA DE UN ASCENSOR
TRABAJAD.
3 CAÍDAS DE CABLES DE ALTA TENSIÓN - CONTACTO DE MAQUINARIAS O PARTE
E.C.M. 19 37 56 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
DE ELLAS CON CABLES DE ALTA TENSIÓN
4 CAÍDAS DE CARGAS IZADAS (CONTENEDORES, PAQUETES DESCARGAS, ETC)
5 CHOQUE DE VEHÍCULOS DE TRABAJO
6 DERRAME, ESCAPES, FUGAS DE MATERIALES PELIGROSOS (CORROSIVOS,
REACTIVOS, EXPLOSIVOS, TÓXICOS, INFLAMABLE, BIOLÓGICOS PATÓGENOS)
7 DERRUMBE DE UNA CONSTRUCCIÓN
8 DERRUMBE DE UNA MINA
9 DERRUMBES (ZANJAS, TALUDES, CALZADURAS,EXCAVACIONES,DE TERRENOS
EN GENERAL, ETC)
10 DESASTRES DE ORIGEN ANTROPOGÉNICO (AÉREO, MARÍTIMO)
11 DESASTRES DE ORIGEN NATURAL (SISMOS, FLUVIALES, PLUVIALES, TERRESTRE)
12 DESPLOMES ESTRUCTURAS, INSTALACIONES, PRODUCTOS ALMACENADOS
TOTAL 20 37 57 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 13 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS
14 EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS
*OTROS.- Especificar claramente el tipo de incidente: 15 EXPLOSIONES
16 INCENDIOS
17 INCURSIONES TERRORISTAS/ATENTADOS/SABOTAJES
NOTA.-
18 SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL / MOTINES
DATOS GENERALES 19 TORMENTAS ELÉCTRICAS INUSUALES
1.- Las estadisticas deben incluir la Empresa Contratista y sus Empresas Subcontratistas. Dirección del Contratista: VILLA HERMOSA A - 20 20 VOLCADURA CON EXPLOSIVOS SIN PREVIO AVISO
2.- El titular minero de actividad minera deberá informar independiente las estadísticas de los Incidentes Peligrosos, cuando tenga
varias unidades mineras. Teléfono: 966486793 Correo Electrónico: angela_8885@hotmail.com 21 VOLCADURA DE BOTELLAS PRESURIZADAS
3.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad de minera (mina, planta de beneficio y
otros servicicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) Formato Elaborado por: Ing. Angela Velasquez Ramirez 22 OTROS
4.- El plazo máximo de presentación para las Empresas Contratisstas es al 03 tercer díascalendario vencido el mes.
Firma del Responsable:
 ANEXO Nº 26

CUADRO ESTADÍSTICO DE ACCIDENTES LEVES

CUADRO ESTADÍSTICO DE INCIDENTES OCURRIDOS EN EL MES SEPTIEMBRE DEL 2021 , U.E.A.: , CONCESIÓN X

CPS - 1 MARCONA DE SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

(CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIÓN/DENUNCIO) (TITULAR)

EXPLORACIÓN EXPLOTACIÓN SUBTERRANEA EXPLOTACIÓN TAJO ABIERTO BENEFICIO ALMACENAMIENTO CONCENTRADOS LABOR GENERAL ACTIVIDAD CONEXA X

CLASIFICACIÓN DE TIPO INCIDENTE, ACCIDENTES EN MINERÍA

Nombre del titular de
Actividad Minera (TAM) y/o Nº DE TRABAJADORES TIPO DE ACCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N° 31) TABLA 10 TIPO DEL INCIDENTE, ACCIDENTE EN SUB SECTOR MINERÍA
Emp. Contratrista (E.C.M.) y/o
Emp. Contratista de 1 CAÍDA DE PERSONAS
Actividades Conexas 2 CAÍDA DE OBJETOS
(CONEXAS) TOTAL
EMPLEADOS OBREROS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL 3 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS
TRABAJAD.
4 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL CARGUÍO Y
E.C.M. 19 37 56 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 DESCARGA DE MINERAL/DESMONTE
5 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL MANIPULEO DE
MATERIALES.
6 CHOQUES CONTRA O ATRAPADO EN O GOLPES POR VEHÍCULO MOTORIZADO
(TRÁNSITO VEHICULAR).
7 ATRAPADO POR O GOLPES POR MAQUINARIAS EN MOVIMIENTO
8 ATRAPADO EN CHUTES O TOLVAS Y OTROS DURANTE DESATORO
9 ATRAPADO POR SUCCIÓN DE MINERAL/DESMONTE
10 ATRAPADO POR DERRUMBE, DESLIZAMIENTO, SOPLADO DE MINERAL O DESMONTE
11 ATRAPADO O GOLPES DURANTE PERFORACIÓN
12 GOLPES POR OBJETOS EN DETONACIÓN DE EXPLOSIVOS
13 GOLPES POR HERRAMIENTAS
14 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON TEMPERATURAS EXTREMAS
TOTAL 19 37 56 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 15 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON ENERGÍA ELÉCTRICA
16 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON RADIACIONES.
*OTROS.- Especificar claramente el tipo de incidente: 17 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON TORMENTAS ELÉCTRICAS (CAÍDA DE RAYO)
18 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON SUSTANCIAS PELIGROSAS.
19 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO POR INHALACIÓN CON GASES
NOTA.-
TÓXICOS/ASFIXIANTES (VENTILACIÓN DEFICIENTE)
DATOS GENERALES
20 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO POR INGESTIÓN DE ALIMENTOS (INTOXICACIÓN)
1.- Las estadisticas deben incluir la Empresa Contratista y sus Empresas Subcontratistas. Dirección del Contratista: Villa Hermosa A-20 21 ESFUERZOS EXCESIVOS O FALSOS MOVIMIENTOS.
2.- El titular minero de actividad minera deberá informar independiente las estadísticas de los Accidentes Leves, cuando tenga
varias unidades mineras. Teléfono: 966486793 Correo Electrónico: angela_8885@hotmail.com 22 OTROS (ESPECIFICAR)
3.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad de minera (mina, planta de beneficio y
otros servicicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) Formato Elaborado por: Ing. Angela Velasquez Ramirez
4.- El plazo máximo de presentación para las Empresas Contratisstas es al 03 tercer díascalendario vencido el mes.
Firma del Responsable:
 ANEXO Nº 27

CUADRO ESTADÍSTICO DE ACCIDENTES INCAPACITANTES

CUADRO ESTADÍSTICO DE INCIDENTES OCURRIDOS EN EL MES SEPTIEMBRE DEL 2021 , U.E.A.: , CONCESIÓN X

CPS - 1 MARCONA DE SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

(CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIÓN/DENUNCIO) (TITULAR)

EXPLORACIÓN EXPLOTACIÓN SUBTERRANEA EXPLOTACIÓN TAJO ABIERTO BENEFICIO ALMACENAMIENTO CONCENTRADOS LABOR GENERAL ACTIVIDAD CONEXA X

CLASIFICACIÓN DE TIPO INCIDENTE, ACCIDENTES EN MINERÍA

Nombre del titular de
Actividad Minera (TAM) y/o Nº DE TRABAJADORES TIPO DE ACCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N° 31) TABLA 10 TIPO DEL INCIDENTE, ACCIDENTE EN SUB SECTOR MINERÍA
Emp. Contratrista (E.C.M.) y/o
Emp. Contratista de 1 CAÍDA DE PERSONAS
Actividades Conexas 2 CAÍDA DE OBJETOS
(CONEXAS) TOTAL
EMPLEADOS OBREROS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL 3 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS
TRABAJAD.
4 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL CARGUÍO Y
E.C.M. 19 37 56 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 DESCARGA DE MINERAL/DESMONTE
5 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL MANIPULEO DE
MATERIALES.
6 CHOQUES CONTRA O ATRAPADO EN O GOLPES POR VEHÍCULO MOTORIZADO
(TRÁNSITO VEHICULAR).
7 ATRAPADO POR O GOLPES POR MAQUINARIAS EN MOVIMIENTO
8 ATRAPADO EN CHUTES O TOLVAS Y OTROS DURANTE DESATORO
9 ATRAPADO POR SUCCIÓN DE MINERAL/DESMONTE
10 ATRAPADO POR DERRUMBE, DESLIZAMIENTO, SOPLADO DE MINERAL O DESMONTE
11 ATRAPADO O GOLPES DURANTE PERFORACIÓN
12 GOLPES POR OBJETOS EN DETONACIÓN DE EXPLOSIVOS
13 GOLPES POR HERRAMIENTAS
14 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON TEMPERATURAS EXTREMAS
TOTAL 19 37 56 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 15 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON ENERGÍA ELÉCTRICA
16 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON RADIACIONES.
*OTROS.- Especificar claramente el tipo de incidente: 17 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON TORMENTAS ELÉCTRICAS (CAÍDA DE RAYO)
18 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON SUSTANCIAS PELIGROSAS.
19 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO POR INHALACIÓN CON GASES
NOTA.-
TÓXICOS/ASFIXIANTES (VENTILACIÓN DEFICIENTE)
DATOS GENERALES
20 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO POR INGESTIÓN DE ALIMENTOS (INTOXICACIÓN)
1.- Las estadisticas deben incluir la Empresa Contratista y sus Empresas Subcontratistas.
Dirección del Contratista: AA.HH VILLA HERMOZA A20
2.- El titular minero de actividad minera deberá informar independiente las estadísticasde los Accidentes Incapacitantes, cuando 21 ESFUERZOS EXCESIVOS O FALSOS MOVIMIENTOS.
tenga varias unidades mineras. Teléfono: 966486793 Correo Electrónico: angela_8885@hotmail.com
3.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad de producción (mina, planta de beneficio 22 OTROS (ESPECIFICAR)
y otros servicicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) Formato Elaborado por: Ing. Angela Velasuqez R.
4.- El plazo máximo de presentación para las Empresas Contratisstas es al 03 tercer díascalendario vencido el mes.
5.- Los indices totales de Frecuencia, Severidad se calcularán incluyendo al personal de las ECM y CONEXAS. Firma del Responsable:
 ANEXO Nº 28
CUADRO ESTADÍSTICO DE SEGURIDAD

CUADRO ESTADÍSTICO DE SEGURIDAD DEL MES SEPTIEMBRE DE 2021 , EN LA U.E.A. , CONCESIÓN X

CPS - 1 MARCONA DE SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

(CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIÓN/DENUNCIO) (TITULAR)

EXPLORACIÓN EXPLOTACIÓN SUBTERRANEA EXPLOTACIÓN TAJO ABIERTO BENEFICIO ALMACENAMIENTO CONCENTRADOS ACTIVIDAD CONEXA X

Nombre del titular de Nº INCIDENTES Nº DE ACCIDENTES DÍAS HORAS HOMBRE ÍNDICES ÍNDICES ÍNDICES
Nº INCIDENTES PELIGROSOS LEVES Nº ACCIDENTES CON PERDIDA DE TIEMPO PERDIDOS TRABAJADAS FRECUENCIA SEVERIDAD ACCIDENTAB.
Actividad Minera (TAM) y/o Nº DE TRABAJADORES
Emp. Contratrista (E.C.M.) y/o
Emp. Contratista de ACUMULADO
Actividades Conexas
(CONEXAS) TOTAL MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. INCAP. FATAL TOTAL MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM.
EMPLEADOS OBREROS TRABAJAD. INCAP. FATAL TOTAL

E.C.M. 19 37 56 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 13274 31376 00 00 00 00 00 00

TOTAL 19 37 56 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 13274 31376 00 00 00 00 00 00

Nota.- DATOS GENERALES

Dirección del Titular: AA.HH VILLA HERMOZA A20
1.- El titular minero de actividad minera deberá informar independiente las estadísticas, cuando tenga varias unidades mineras.
2.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad de producción (mina, planta de beneficio y otros Teléfono - Fax: 966486793 Correo Electrónico: angela_8885@hotmail.com
servicicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) Formato Elaborado por: Ing. Angela Velasquez R
3.- El plazo máximo de presentación para las Empresas Contratisstas es al 03 tercer díascalendario vencido el mes.
4.- Los indices totales de Frecuencia, Severidad se calcularán incluyendo al personal de las ECM y CONEXAS. Firma del Responsable:
 ANEXO Nº 30

ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES INCAPACITANTES SEGÚN CÓDIGO DE CLASIFICACIÓN

MES: SEPTIEMBRE AÑO: 2021 CÓDIGO Y NOMBRE DEL DENUNCIO/ CONCESIÓN /U.E.A: CPS-1 MARCONA

EXPLORACIÓN EXPLOTACIÓN SUBTERRANEA EXPLOTACIÓN TAJO ABIERTO BENEFICIO ALMACENAMIENTO CONCENTRADOS ACTIVIDAD CONEXA X

CLASIFICACION DE LESIONES
Nombre de la Emp. Contratista Grado de Años de
Minera (E.C.M.) y/o Emp. Edad Estado Civil Instrucción experiencia Hora Día Mes Parte Temporal y Total Parcial Permanente y Total Incapacidad Ocupación Remuneración
Contratista de Actividades (A) (B) (E) (F) (G) Temporal Permanente (H) (Tabla N° 3 del ANEXO N° 31) S/.
(C) (D)
Conexas (CONEXAS) (Tabla N° 6 de Días a
ANEXO N° 31) *D.P. ANEXO N°33 Cargarse
CVC INGENIEROS SAC

Nota:
*D.P.= Días Perdidos (Diagnostico médico).
1. Plazo máximo de presentación es al tercer 03 días calendario vencido cada mes.
2. Para preparar este cuadro se tomará en cuenta el código de clasificación del Anexo N° 18 y Anexos 31 y 33.
3. El titular de actividad minero insertará tantas filas como sean necesarias para el llenado del presente anexo, de acuerdo al número de accidentes incapacitantes.
4. El titular de actividad minero deberá informar de manera independiente los análisis de los accidentes incapacitantes, cuando tenga varias unidades de producción.
5. En el presente anexo deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad de producción (mina, planta de beneficio, talleres, E.C.M., CONEXAS y otros servicios).
 CÓDIGO DE CLASIFICACIÓN DEL ANEXO Nº 32 ANEXO Nº 33
EDAD ESTADO CIVIL (B) GRADO DE AÑOS DE HORA (E) DÍA (F) MES (G) INCAPACIDAD (H) TABLA 3 CATEGORIA TABLA 6 PARTE DEL CUERDO AFECTADO PARTE DEL CUERPO LESIONADO (ITT)
(A) INSTRUCCIÓN (C) EXPERIENCIA (D) OCUPACION
18 - 20 CASADO (A) PRIMARIA 0-1 0-1 LUNES ENERO INCAPACIDAD PARCIAL TEMPORAL 1 Funcionario 1 REGIÓN CRANEANA (CRÁNEO, CUERO CABELLUDO) MANOS (INCLUIDOS DEDOS)
21 - 25 SOLTERO SECUNDARIA 1-2 1-2 MARTES FEBRERO INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL 2 Empleado 2 OJOS (CON INCLUSIÓN DE LOS PÁRPADOS, LA ÓRBITA Y EL NERVIO ÓPTICO) BRAZOS
26 - 30 VIUDO TÉCNICA 2-3 2-3 MIÉRCOLES MARZO INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE 3 Jefe de Planta 3 BOCA (CON INCLUSIÓN DE LABIOS, DIENTES Y LENGUA) CABEZA/CARA (NO INCLUYE OJOS, OÍDOS)
31 - 35 DIVRCIADO SUPERIOR 3-4 3-4 JUEVES ABRIL INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE 4 Capataz 4 CARA (UBICACIÓN NO CLASIFICADA EN OTRO EPÍGRAFE) OJOS
36 - 40 CONVIVIENTE 4-5 4-5 VIERNES MAYO 5 Técnico 5 NARIZ Y SENOS PARANASALES OÍDOS
41 - 45 5 - 10 5-6 SÁBADO JUNIO 6 Operario 6 APARATO AUDITIVO CUELLO
46 - 50 10 - 15 6-7 DOMINGO JULIO 7 Oficial 7 CABEZA, UBICACIONES MÚLTIPLES TÓRAX
51 - 55 15 - 20 7-8 AGOSTO 8 Peón 8 CUELLO ABDOMEN
56 - 60 20 - 25 8-9 SEPTIEMBRE 9 Otros 9 REGIÓN CERVICAL PELVIS
60 - + 25 - 30 9 - 10 OCTUBRE 10 REGIÓN DORSAL COLUMNA
más de 30 10 - 11 NOVIEMBRE 11 REGIÓN LUMBOSACRA (COLUMNA VERTEBRAL Y MUSCULAR ADYACENTES) PIERNAS - CADERAS
11 - 12 DICIEMBRE 12 TÓRAX (COSTILLAS, ESTERNÓN) PIES (INCLUIDOS DEDOS)
12 - 13 13 ABDOMEN (PARED ABDOMINAL) OTROS
13 - 14 14 PELVIS
14 - 15 15 TRONCO, UBICACIONES MÚLTIPLES
15 - 16 16 HOMBRO (INCLUSIÓN DE CLAVÍCULAS, OMOPLATO Y AXILA)
16 - 17 17 BRAZO
17 - 18 18 CODO
18 - 19 19 ANTEBRAZO
19 - 20 20 MUÑECA
20 - 21 21 MANO (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS SOLOS)
21 - 22 22 DEDOS DE LA MANO
22 - 23 23 MIEMBRO SUPERIOR, UBICACIONES MÚLTIPLES
23 - 24 24 CADERA
25 MUSLO
26 RODILLA
27 PIERNA
28 TOBILLO
29 PIE (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS)
30 DEDOS DE LOS PIES
31 MIEMBRO INFERIOR, UBICACIONES MÚLTIPLES
32 APARATO CARDIOVASCULAR EN GENERAL
33 APARATO RESPIRATORIO EN GENERAL
34 APARATO DIGESTIVO EN GENERAL
35 SISTEMA NERVIOSO EN GENERAL
36 MAMAS
37 APARATO GENITAL EN GENERAL
38 APARATO URINARIO EN GENERAL
39 SISTEMA HEMATOPOYÉTICO EN GENERAL
40 SISTEMA ENDOCRINO EN GENERAL
41 PIE (SOLO AFECCIONES DÉRMICAS)
42 APARATO PSÍQUICO EN GENERAL
43 UBICACIONES MÚLTIPLES, COMPROMISO DE DOS O MÁS ZONAS AFECTADAS
ESPECIFICADAS EN LA TABLA
44 ÓRGANO, APARATO O SISTEMA AFECTADO POR SUSTANCIAS QUÍMICAS -
PLAGUICIDAS
45 OTROS
 ANEXO Nº 31
TABLAS PARA NOTIFICACIONES Y ANEXOS
TABLA 1 TAMAÑO DE LA EMPRESA
1 Microempresa
2 Pequeña Empresa
3 Mediana Empresa
4 Gran Empresa
5 Instituciones del Estado
6 Minería Artesanal
7 Pequeña Minería
8 Mediana y Gran Minería

TABLA 2 ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA EMPRESA

A Agricultura
B Pesca
C Minas y Canteras
D Manufactura
E Electricidad, Gas y Agua
F Construcción
G Comercio
H Hoteles y Restaurantes
I Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones
J Intermediación Financiera
K Activ. Inmob. Empresarial
L Administración Pública y Defensa
M Enseñanza
N Servicios Sociales y de Salud
O Servicios

TABLA 3 CATEGORÍA OCUPACIONAL

1 Funcionario
2 Empleado
3 Jefe de Planta
4 Capataz
5 Técnico
6 Operario
7 Oficial
8 Peón
9 Otros

TABLA 4 TIPO DEL ACCIDENTE

1 Caídas de personas
11 Caídas de personas con desnivelación [caídas desde alturas (árboles, edificios, andamios, escaleras, máquinas de trabajo,
vehículos) y en profundidades (pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]
12 Caídas de personas que ocurren al mismo nivel
2 Caídas de objetos
21 Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, de piedras, de nieve)
22 Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de pilas de mercancías)
23 Caídas de objetos en curso de manutención manual
24 Otras caídas de objetos
3 Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a excepción de caídas de objetos
31 Pisadas sobre objetos
32 Choques contra objetos inmóviles (a excepción de choques debidos a una caída anterior)
33 Choque contra objetos móviles
34 Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos volantes y las partículas), a excepción de los golpes por objetos
que caen
4 Atrapada por un objeto o entre objetos
41 Atrapada por un objeto
42 Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil
43 Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de los objetos volantes o que caen)
5 Esfuerzos excesivos o falsos movimientos
51 Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos
52 Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos
53 Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos
54 Falsos movimientos
 6 Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas
61 Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)
62 Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)
63 Contacto con sustancias u objetos ardientes
64 Contacto con sustancias u objetos muy fríos
7 Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica
8 Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o radiaciones
81 Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con sustancias nocivas
82 Exposición a radiaciones ionizantes
83 Exposición a otras radiaciones
9 Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes, incluidos aquellos accidentes no clasificados por falta de
datos suficientes

TABLA 5 AGENTE CAUSANTE

1 Máquinas
11 Generadores de energía, excepto motores eléctricos:
111  Máquinas de vapor
112  Máquinas de combustión interna
119 Otros
12 Sistemas de transmisión:
121  Árboles de transmisión
122  Correas, cables, poleas, cadenas, engranajes
129 Otros
13 Máquinas para el trabajo del metal:
131  Prensas mecánicas
132  Tomos
133  Fresadoras
134  Rectificadoras y muelas
135  Cizallas
136  Forjadoras
137  Laminadoras
139 Otras
14 Máquinas para trabajar la madera y otras materias similares:
141  Sierras circulares
142  Otras sierras
143  Máquinas de moldurar
144  Cepilladoras
149 Otras
15 Máquinas agrícolas:
151  Segadoras, incluso segadoras-trilladoras
152  Trilladoras
159 Otras
16 Máquinas para el trabajo en las minas
161 Máquinas de rozar
169 Otras
19 Otras máquinas no clasificadas bajo otros epígrafes:
191  Máquinas para desmontes, excavaciones, etc., a excepción de los medios de transporte
192  Máquinas de hilar, de tejer y otras máquinas para la industria textil
193  Máquinas para la manufactura de productos alimenticios y bebidas
194  Máquinas para la fabricación del papel
195  Máquinas de imprenta
199 Otras
2 Medios de transporte y de manutención
21 Aparatos de izar:
211  Grúas
212  Ascensores, montacargas
213  Cabrestantes
214  Poleas
219 Otros
22 Medios de transporte por vía férrea:
221  Ferrocarriles interurbanos
222  Equipos de transporte por vía férrea utilizados en las minas, las galerías, las canteras, los establecimientos
industriales, los muelles, etc.
229 Otros
 23 Medios de transporte rodantes, a excepción de los transportes por vía férrea:
231  Tractores
232  Camiones
233  Carretillas motorizadas
234  Vehículos motorizados no clasificados bajo otros epígrafes
235  Vehículos de tracción animal
236  Vehículos accionados por la fuerza del hombre
239 Otros
24  Medios de transporte por aire
25  Medios de transporte acuático:
251  Medios de transporte por agua con motor
252  Medios de transporte por agua sin motor
26  Otros medios de transporte:
261  Transportadores aéreos por cable
262  Transportadores mecánicos a excepción de los transportadores aéreos por cable
269 Otros
3 Otros aparatos
31 Recipientes de presión:
311  Calderas
312  Recipientes de presión sin fogón
313  Cañerías y accesorios de presión
314  Cilindros de gas
315  Cajones de aire comprimido, equipo de buzo
319 Otros
32 Hornos, fogones, estufas:
321  Altos hornos
322  Hornos de refinería
323  Otros hornos
324  Estufas
325 Fogones
33  Plantas refrigeradoras
34  Instalaciones eléctricas, incluidos los motores eléctricos pero con exclusión de las herramientas eléctricas manuales:

341  Máquinas giratorias

342  Conductores y cables eléctricos
343  Transformadores
344  Aparatos de mando y de control
349 Otros
35  Herramientas eléctricas manuales
36  Herramientas, implementos y utensilios, a excepción de las herramientas eléctricas manuales:
361  Herramientas manuales accionadas mecánicamente a excepción de las herramientas eléctricas manuales

362  Herramientas manuales no accionadas mecánicamente

369 Otros
37  Escaleras, rampas móviles
38  Andamios
39  Otros aparatos no clasificados bajo otros epígrafes
4 Materiales, sustancias y radiaciones
41  Explosivos
42  Polvos, gases, líquidos y productos químicos, a excepción de los explosivos:
421  Polvos
422  Gases, vapores, humos
423  Líquidos no clasificados bajo otros epígrafes
424  Productos químicos no clasificados bajo otros epígrafes
429 Otros
43  Fragmentos volantes
44  Radiaciones:
441 Radiaciones ionizantes
449 Radiaciones de otro tipo
49 Otros materiales y sustancias no clasificados bajo otros epígrafes
5 Ambiente del trabajo
51 Exterior:
511 Condiciones climáticas.
512 Superficies de tránsito y de trabajo
513 Agua
519 Otros
 53 Interior:
521 Pisos
522 Espacios exiguos
523 Escaleras
524 Otras superficies de tránsito y de trabajo
525 Aberturas en el suelo y en las paredes
526 Factores que crean el ambiente (alumbrado, ventilación, temperatura, ruidos, etc.)
529 Otros
54 Subterráneos:
531  Techados y revestimientos de galerías, de túneles, etc.
532  Pisos de galerías, de túneles, etc.
533  Frentes de minas, túneles, etc.
534  Pozos de minas
535  Fuego
536  Agua
539 Otros
6 Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes
61 Animales:
611 Animales vivos
612 Productos de animales
69 Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes
7 Agentes no clasificados por falta de datos suficientes

TABLA 6 PARTE DEL CUERPO AFECTADA

1 REGIÓN CRANEANA (CRÁNEO, CUERO CABELLUDO)
2 OJOS (CON INCLUSIÓN DE LOS PÁRPADOS, LA ÓRBITA Y EL NERVIO ÓPTICO)
3 BOCA (CON INCLUSIÓN DE LABIOS, DIENTES Y LENGUA)
4 CARA (UBICACIÓN NO CLASIFICADA EN OTRO EPÍGRAFE)
5 NARIZ Y SENOS PARANASALES
6 APARATO AUDITIVO
7 CABEZA, UBICACIONES MÚLTIPLES
8 CUELLO
9 REGIÓN CERVICAL
10 REGIÓN DORSAL
11 REGIÓN LUMBOSACRA (COLUMNA VERTEBRAL Y MUSCULAR ADYACENTES)
12 TÓRAX (COSTILLAS, ESTERNÓN)
13 ABDOMEN (PARED ABDOMINAL)
14 PELVIS
15 TRONCO, UBICACIONES MÚLTIPLES
16 HOMBRO (INCLUSIÓN DE CLAVÍCULAS, OMOPLATO Y AXILA)
17 BRAZO
18 CODO
19 ANTEBRAZO
20 MUÑECA
21 MANO (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS SOLOS)
22 DEDOS DE LA MANO
23 MIEMBRO SUPERIOR, UBICACIONES MÚLTIPLES
24 CADERA
25 MUSLO
26 RODILLA
27 PIERNA
28 TOBILLO
29 PIE (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS)
30 DEDOS DE LOS PIES
31 MIEMBRO INFERIOR, UBICACIONES MÚLTIPLES
32 APARATO CARDIOVASCULAR EN GENERAL
33 APARATO RESPIRATORIO EN GENERAL
34 APARATO DIGESTIVO EN GENERAL
35 SISTEMA NERVIOSO EN GENERAL
36 MAMAS
37 APARATO GENITAL EN GENERAL
38 APARATO URINARIO EN GENERAL
39 SISTEMA HEMATOPOYÉTICO EN GENERAL
40 SISTEMA ENDOCRINO EN GENERAL
41 PIE (SOLO AFECCIONES DÉRMICAS)
42 APARATO PSÍQUICO EN GENERAL
43 UBICACIONES MÚLTIPLES, COMPROMISO DE DOS O MÁS ZONAS AFECTADAS ESPECIFICADAS EN LA TABLA
44 ÓRGANO, APARATO O SISTEMA AFECTADO POR SUSTANCIAS QUÍMICAS - PLAGUICIDAS
45 OTROS
TABLA 7 NATURALEZA DE LA LESIÓN
CÓDIGO DESCRIPCIÓN
1 ESCORIACIONES
2 HERIDAS PUNZANTES
3 HERIDAS CORTANTES
4 HERIDAS CONTUSAS (POR GOLPES O DE BORDES IRREGULAR)
5 HERIDA DE BALA
6 HERIDA DE TEJIDOS
7 CONTUSIONES
8 TRAUMATISMOS INTERNOS
9 TORCEDURAS Y ESGUINCES
10 LUXACIONES
11 FRACTURAS
12 AMPUTACIONES
13 GANGRENAS
14 QUEMADURAS
15 CUERPO EXTRAÑO EN OJOS
16 ENUCREACIÓN (PÉRDIDA OCULAR)
17 INTOXICACIONES
18 INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS
19 ASFIXIA
20 EFECTOS DE ELECTRICIDAD
21 EFECTOS DE LAS RADIACIONES
22 DISFUNCIONES ORGÁNICAS
0 OTROS

TABLA 8 ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL

NTS.068-MINSA/DGSP -V.1 APROBADA MEDIANTE R.M.Nº 480-2008/MINSA Y SU MODIFICATORIA
CÓDIGO DESCRIPCIÓN
1 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES QUÍMICOS
2 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES FÍSICOS
3 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES BIOLÓGICOS
4 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR INHALACIÓN DE SUSTANCIAS Y AGENTES NO COMPRENDIDAS EN OTROS
APARTADOS
5 ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA PIEL CAUSADAS POR SUSTANCIAS Y AGENTES NO COMPRENDIDOS EN ALGUNO DE
LOS OTROS APARTADOS
6 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES CARCINOGÉNICOS
7 OTRAS

TABLA 9 INCIDENTE PELIGROSO

CÓDIGO DESCRIPCIÓN
1 ATRAPAMIENTO SIN DAÑO (DENTRO, FUERA, ENTRE, DEBAJO)
2 CAÍDA DE UN ASCENSOR
3 CAÍDAS DE CABLES DE ALTA TENSIÓN - CONTACTO DE MAQUINARIAS O PARTE DE ELLAS CON CABLES DE ALTA TENSIÓN

4 CAÍDAS DE CARGAS IZADAS (CONTENEDORES, PAQUETES DESCARGAS, ETC)

5 CHOQUE DE VEHÍCULOS DE TRABAJO
6 DERRAME, ESCAPES, FUGAS DE MATERIALES PELIGROSOS (CORROSIVOS, REACTIVOS, EXPLOSIVOS, TÓXICOS, INFLAMABLE,
BIOLÓGICOS PATÓGENOS)
7 DERRUMBE DE UNA CONSTRUCCIÓN
8 DERRUMBE DE UNA MINA
9 DERRUMBES (ZANJAS, TALUDES, CALZADURAS,EXCAVACIONES,DE TERRENOS EN GENERAL, ETC)
10 DESASTRES DE ORIGEN ANTROPOGÉNICO (AÉREO, MARÍTIMO)
11 DESASTRES DE ORIGEN NATURAL (SISMOS, FLUVIALES, PLUVIALES, TERRESTRE)
12 DESPLOMES ESTRUCTURAS, INSTALACIONES, PRODUCTOS ALMACENADOS
13 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS
14 EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS
15 EXPLOSIONES
16 INCENDIOS
17 INCURSIONES TERRORISTAS/ATENTADOS/SABOTAJES
18 SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL / MOTINES
19 TORMENTAS ELÉCTRICAS INUSUALES
20 VOLCADURA CON EXPLOSIVOS SIN PREVIO AVISO
21 VOLCADURA DE BOTELLAS PRESURIZADAS
22 OTROS
TABLA 10 TIPO DEL INCIDENTE, ACCIDENTE EN SUB SECTOR MINERÍA
1 CAÍDA DE PERSONAS
2 CAÍDA DE OBJETOS
3 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS
4 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL CARGUÍO Y DESCARGA DE MINERAL/DESMONTE
5 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL MANIPULEO DE MATERIALES.
6 CHOQUES CONTRA O ATRAPADO EN O GOLPES POR VEHÍCULO MOTORIZADO (TRÁNSITO VEHICULAR).
7 ATRAPADO POR O GOLPES POR MAQUINARIAS EN MOVIMIENTO
8 ATRAPADO EN CHUTES O TOLVAS Y OTROS DURANTE DESATORO
9 ATRAPADO POR SUCCIÓN DE MINERAL/DESMONTE
10 ATRAPADO POR DERRUMBE, DESLIZAMIENTO, SOPLADO DE MINERAL O DESMONTE
11 ATRAPADO O GOLPES DURANTE PERFORACIÓN
12 GOLPES POR OBJETOS EN DETONACIÓN DE EXPLOSIVOS
13 GOLPES POR HERRAMIENTAS
14 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON TEMPERATURAS EXTREMAS
15 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON ENERGÍA ELÉCTRICA
16 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON RADIACIONES.
17 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON TORMENTAS ELÉCTRICAS (CAÍDA DE RAYO)
18 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON SUSTANCIAS PELIGROSAS.
19 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO POR INHALACIÓN CON GASES TÓXICOS/ASFIXIANTES (VENTILACIÓN DEFICIENTE)
20 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO POR INGESTIÓN DE ALIMENTOS (INTOXICACIÓN)
21 ESFUERZOS EXCESIVOS O FALSOS MOVIMIENTOS.
22 OTROS (ESPECIFICAR)
 Gerencia de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente Fecha: 20.01.2016

SEGUIMIENTO - REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES SUBESTÁNDARES Versión: 0

LOGO
Página: 01 de 01
CONTRATISTA

EMPRESA: ABENGOA PERU S.A. GERENCIA: DEPARTAMENTO: MES: TOTAL REPORTES:

DEPARTAMENTO/ PERSONAL ¿CUÁNDO SE

BLANCO NIVEL DE ACCIÓN INMEDIATA ¿QUÉ SE VA A ¿QUIÉN LO VA A ESTADO DE LA ACCIÓN
EMPRESA GERENCIA SUPERINTENDENCI FECHA HORA ÁREA LUGAR ESPECÍFICO REPORTADO POR OBSERVADO TIPO DE REPORTE CÓDIGO A/C DESCRIPCIÓN VA A
AFECTADO RIESGO REALIZAR? REALIZAR? INMEDIATA
A (Sí Aplica) REALIZAR?

El personal realiza la actividad de

NOMBRE Huerta Salazar Paralización de la Actividad ,Reinducción
Construcción Ingeneria 9/10/2015 11:30:00 AM Mina Plataforma 2 Marita Puicon Seguridad Medio Acto Sub Estandar 1 Opera sin Autorizacion compactacion y no tiene check list de Marita Piucon 9/10/2015 Cerrada
EMPRESA Roberto ,Suspensión
vibrapisón
NOMBRE Camion de Transporte no pone cono al
Construcción Ingeneria 9/11/2015 12:00:00 AM Mina Plataforma 2 Darwin Coñes N.A. Seguridad Medio Condicion Sub Estandar 43 Otras condiciones Reiunducción,Llamada de Atención Erlan Cuadros 9/11/2015 Cerrada
EMPRESA momento de la descarga

NOMBRE El personal trabaja sin la firma del superviror Reiunducción al personal, Regularizar
Construcción Ingeneria 9/11/2015 10:00:00 AM Mina Reclymer Erlan Cuadros N.A. Seguridad Medio Condicion Sub Estandar 43 Otras condiciones Erlan Cuadros 9/11/2015 Cerrada
EMPRESA o residente en la zona de compactación las firmas

NOMBRE Reinducción al personal ,Implementar

Construcción Ingeneria 9/12/2015 10:00:00 AM Mina Plataforma 2 Leonel Flores N.A. Seguridad Medio Condicion Sub Estandar 43 Otras condiciones Se evidencia vehiculo sin conos de seguridad Leonel Flores 9/12/2015 Cerrada
EMPRESA conos de seguridad
NOMBRE
Construcción Ingeneria 9/12/2015 11:30:00 AM Mina Reclymer Erlan Cuadros N.A. Seguridad Medio Condicion Sub Estandar 34 Sistemas de Advertencia Inaducado El exitintor no tiene tjeta de inspeccin Implementar la tarjeta de operatividad Erlan Cuadros 9/12/2015 Cerrada
EMPRESA

NOMBRE La retroexcavadora realiza maniobras sin Reiunducción al personal de los trabajos

Construcción Ingeneria 9/12/2015 10:30:00 AM Mina Stacker Erlan Cuadros N.A. Seguridad Medio Acto Sub Estandar 15 Uso Indebido del equipo Erlan Cuadros 9/12/2015 Cerrada
EMPRESA estar la vigia que realiza y la importancia de la vigia

El conductor de la camioneta no coloca los

NOMBRE Reiunducción al personal ,llamda de
Construcción Ingeneria 9/12/2015 11:30:00 AM Mina Plataforma 2 Leonel Flores N.A. Seguridad Medio Condicion Sub Estandar 34 Sistemas de Advertencia Inaducado conos de seguridad en la zona de Leonel Flores 9/12/2015 Cerrada
EMPRESA Atención
estacionamiento
NOMBRE
Construcción Ingeneria 9/12/2015 10:00:00 AM Mina Plataforma 2 Leonel Flores N.A. Seguridad Bajo Acto Sub Estandar 7 No usar el EPP correctamente No usa el EPP(Casco) por zonas de trabajo Llamada de Atención Leonel Flores 9/12/2015 Cerrada
EMPRESA

Se converso con Topografo sobre las

NOMBRE Se encontro a Topografo caminando por el
Construcción Ingeneria 9/14/2015 17:00 Mina Chancadora Richard Milla N.A. Seguridad Medio Acto Subestándar 16 Otros actos SSO. consecuencias negativas al caminar por Richard Milla 9/14/2015 Cerrada
EMPRESA talud
el talud

NOMBRE
Ingeneria 9/15/2015 09:30:00 AM Mina Paquete 04 Leonel Flores N.A. Seguridad Bajo Acto Sub Estandar 7 No usar el EPP correctamente No usar el EPP correctamente Reiunduccion al personal Fredy Barrientos 9/15/2015 Cerrada
EMPRESA Construcción
NOMBRE Orden y Limpieza deficientes / Se evidencia maderas con clavos expuestos Realizar el orden y limpieza ,Retirar los
Ingeneria 9/15/2015 09:00:00 AM Mina Dry Cobyng Hermogenes Cabrera N.A. Seguridad Bajo Condición Subestándar 36 Fredy Barrientos 9/15/2015 Cerrada
EMPRESA Construcción desorden y desorden en el area de trabajo clavos

NOMBRE Materiales peligrosos en almacen sin hojas Se procedio a colocar las hojas MSDS a
Ingeneria 9/15/2015 9:00 Mina Chancadora Luis Mera N.A. Seguridad Bajo Condición Subestándar 43 Otras condiciones de SSO. Luis Mera 9/15/2015 Cerrada
EMPRESA MSDS. los materiales peligrosos del almacen.
Construcción
Se pudo observar que en la via se Se cordina con el capataz responsable
NOMBRE
Ingeneria 9/15/2015 08:30:00 AM Mina Plataforma 3 Julio de la Cruz N.A. Seguridad Medio Condicion Sub Estandar 36 Orden y Limpieza deficientes/dedorden encontraba piedras, impidiendo el transito para la remocion de rocas y limpieza de Miranda Sifuentes 9/15/2015 Cerrada
EMPRESA
Construcción normal . la via .

Personal se encuentra laborando en

Se reindujo al personal ,acepto su falta y
NOMBRE Manhole electrico y contaba con un solo
Ingeneria 9/16/2015 09:00:00 AM Mina Edificio 1 Andres Lino N.A. Seguridad Medio Acto Sub Estandar 3 Omision de Asegurar que tengan conocimiento de los peligros Andres Lino 9/16/2015 Cerrada
EMPRESA permiso de espacio confinado y se hiba a
y riesgos en los espacios confinados
realizar trabajos en dos Manholes
Construcción

Personal civil se encontraba en espacio Se converso con el equipo de trabajo

confinado y se hallo acumulación de explicado los riesgos que se exponian
NOMBRE Orden y Limpieza
Ingeneria 9/16/2015 07:00:00 AM Mina Edificio 2 Andres Lino N.A. Seguridad Bajo Condicion Sub Estandar 36 maderas ,paneles material de excavacion al laborar en un espacio en desorden ,Se Andres Lino 9/16/2015 Cerrada
EMPRESA deficientes/dedorden
mallas en el piso ,cintas de señalización implemento la charla de la predisposicion
tiradas. al cambio.
Construcción

Se converso con conductor sobre la

NOMBRE
Ingeneria 9/16/2015 15:00 Mina Chancadora Brus Meza N.A. Seguridad Medio Condición Subestándar 34 Sistemas de advertencia inadecuado. Camioneta sin conos de seguridad. necesidad de colocar los conos de Brus Meza 9/16/2015 Cerrada
EMPRESA
seguridad.
Construcción
NOMBRE El personal de carpinteria no usan los
Ingeneria 9/16/2015 08:30:00 AM Mina Casa 1 Luis la Rosa Carrascal N.A. Seguridad Bajo Acto Sub Estandar 7 No usar el EPP correctamente Reiunducción a los carpinteros Beto Arizaca 9/16/2015 Cerrada
EMPRESA Construcción guantes de badana
NOMBRE Iniciar labores sin antes haber firmado el
Ingeneria 9/17/2015 07:45:00 AM Mina Reclymer Pardo Calero N.A. Seguridad Medio Acto Sub Estandar 16 Otros Actos Se le hizo la reinuducción al personal Pardo Calero 9/17/2015 Cerrada
EMPRESA IPERC
Construcción

Se converso con el equipo de trabajo

NOMBRE Se evidencia al personal de relleno y
Ingeneria 9/17/2015 02:30:00 PM Mina Edificio 1 Martin Palomino N.A. Seguridad Bajo Acto Sub Estandar 7 No usar el EPP correctamente poniendo los riesgos que se exponian Fredy Barrientos 9/17/2015 Cerrada
EMPRESA compactación sin tapones auditivos
al laborar sin la protección debida
Construcción
NOMBRE Se encontro el botiquine roto en el taller de Se comunica al personal medico para
Ingeneria 9/17/2015 07:50:00 AM Mina Taller de Fierreria Orlando Rojas N.A. Seguridad Medio Condicion Sub Estandar 43 Otras condiciones SSO Ruth Ninapayta 9/17/2015 Cerrada
EMPRESA Construcción fierreria poder implementar el botiquin

NOMBRE Se evidencia al personal trabajando picando Reiunducción al personal sobre el uso

Ingeneria 9/17/2015 09:45:00 AM Mina Plataforma 1 Orlando Rojas N.A. Seguridad Bajo Acto Sub Estandar 7 No usar el EPP correctamente Orlando Rojas 9/17/2015 Cerrada
EMPRESA pedestales sin el uso de su respirador correcto de Respiradores
Construcción

NOTA: META MENSUAL 10 REPORTES RACS POR SUPERVISOR