Comunicación de BP de HSSE

Actualización de la investigación del incidente

Incidente: MIA – Caída fatal de un operador
Unidad de Negocios: Whiting Business Unit
Ubicación: Planta de tratamiento de agua de
Lakefront
Fecha del incidente: Enero 1, 2004
Breve recuento del incidente: Un operador de la
Unidad de Negocios de Whiting sufrió una caída fatal
de una altura de aproximadamente 10 pies desde el
descanso de una escalera, mientras realizaba tareas
de rutina en la planta de tratamiento de agua. El
incidente ocurrió aproximadamente a las 4:00PM, el 1
de enero de 2004. En una evaluación inicial del lugar
del incidente se encontró una baranda defectuosa.
El Equipo de Respuesta a Emergencias de la planta
llegó a la escena del accidente. El operador fue
transportado a St. Catherine’s Hospital al este de
Chicago, al llegar al hospital, fue declarado muerto.
Se conformó un equipo conjunto de investigación
liderado por el Sindicato / la Gerencia, que incluyó un
jefe de equipo externo y un especialista en causa
raíz, para determinar la causa raíz del incidente y las
acciones recomendadas para evitar incidentes
similares.
Qué salió mal (factores críticos): Debido a la
corrosión de las patas de soporte, una baranda no
funcionó cuando el operador la necesitó como
protección contra caídas.
Causas primarias inmediatas: La baranda falló
cuando se utilizó como protección contra caídas.
Causas del sistema primario: El anticuado diseño
de la baranda de 1947 (dónde se inserta un tubo de
soporte a una camisa más grande) permitió el
desarrollo de una célula de corrosión que generó un
deterioro no detectado en las patas de soporte.
No existe ningún programa de mantenimiento
preventivo en las instalaciones de Lakefront para
barandas y superficies de trabajo/corredores.
Adicionalmente, éstas no hacen parte de un programa
de inspección de integridad en Lakefront ni son parte
del programa Civil de WBU / Manejo Estructural.
Debe aclararse la responsabilidad del equipo de
integridad en las obras de estructura civil. Además,
se le debe dar la misma importancia a la integridad de
las estructuras civiles que a la integridad de los
procesos mecánicos.
La condición de las estructuras civiles de Lakefront
debe contar con inspecciones adecuadas y acciones
de seguimiento. Debe desarrollarse una cultura de
concientización permanente para identificar y corregir
las condiciones de deterioro en las estructuras civiles.
Acciones inmediatas:
En Lakefront, se está realizando una inspección
permanente para todas los componentes de diseño
de las barandas “rieles & camisas de unión” (en el
cual un tubo de soporte se insertaba en una camisa
más grande).
Todas las barandas similares que se determinaron
que necesitan reparación, fueron puestas fuera de
servicio y se reemplazarán con un diseño apropiado
antes de utilizarse de nuevo.
Acciones a seguir:
1) Evaluación de Integridad / reglamentación, 2)
mantenimiento preventivo, 3) plan de inspección de
activos, 4) programa para el manejo de integridad de
las estructuras civiles, 5) mejorar el análisis de datos
de lesiones y casi accidentes, y 6) crear un sistema
Puntos
de fallas
Tubo de la
baranda
Camisa
de unión
COMUNICACIÓN DE BP DE HSE
de responsabilidades para reportar condiciones subestándar
de la infraestructura, con seguimiento a las
órdenes de trabajo.
Se emitirá un resumen final de una página cuando
termine el informe del equipo investigador.
Para mayor información, por favor comuníquese con
Stan Sorrels en sorrelsw@bp.com o al 219-473-
3157.