Detección de caries

Caries: enfermedad no transmisible, multifactorial, modulada por la dieta, mediada por biofilm, perdida mineral de
tejidos duros.

Modelo de Fejerskov y Manjii (1990):

- Multifactoriedad
- Factores necesarios + determinantes biológicos + determinantes externos
o Necesarios: diente, áreas retentivas, microorganismos, carbohidratos fermentables (sacarosa
principalmente), tiempo
o Biológicos: detectarlos durante la anamnesis idealmente. Fluoruros, saliva (capacidad buffer, flujo,
composición), dieta (composición, frecuencia)
o Externos: no los podemos cambiar, es la misma sociedad de la persona. Clase social, actitudes, ingresos,
conocimiento, conducta, educación

Modelo patogénesis de la caries, Paris, Meyer – Lueckel 2015:

Las lesiones de caries se producen por cambios metabólicos en el biofilm que esta en contacto con la superficie del
diente.
Solving the etiology of dental caries:
- Enfermedad polimicrobiana
- Patobiontes o bacterias presentes en salud con potencial de causar enfermedad bajo condiciones de
desequilibrio (disbiosis)
- El tratamiento: reestablecer el balance.

Definición de caires: disbiosis ecológica azúcar dependiente causada por patobiontes.

- Streptococcus mutans no es el único como se pensaba antes, hay muchas bacterias más.

Lesión de caires: ¿Diferente en esmalte vs dentina?

Esmalte: 96% inorgánicos, 4% trazas orgánicas y agua. Acelular por lo tanto no tiene respuesta adaptativa.
Dentina: 70% inorgánico, 20% orgánico, 10% agua. Odontoblasto permite la interacción pulpo dentinaria.

Caries de esmalte:
- Respuesta físico química
- Proceso de disolución
- Aumento de microporosidad presión  colapso cavitación + invasión bacteriana

Caries dentinaria:
- Respuesta físico químico biológica.
- Desmineralización: por ácidos de bacterias acidúricas y acidogénicas
- Destrucción matriz orgánica: colagenasas bacteriana y enzimas derivadas del hospedero (metaloproteinasas).

Los ácidos bacterianos avanzan más rápido que las bacterias. La reacción del dientes es evitar que la lesión siga
avanzando. Los ácidos que avanzaron más rápido llegan antes a la dentina, por eso puedo tener reacción pulpo dentinaria
cuando la caries aun esta en esmalte.

Desde el punto de vista clínico, ¿qué áreas debemos distinguir de la dentina cariada?
Características descritas según Fusayama (1966, 1979)
- Dentina infectada (externa. Hay que eliminarla con cuchareta de caries siempre contra las paredes y no contra
el piso)
o Húmeda-blanda
o Color amarillo pálido
o Cargada de bacterias
o Colágeno desnaturalizado
o No remineralizable
o No vital y asintomática

- Dentina afectada
o Seca-dura
o Color café
o Ausencia o pocas bacterias
o Red de colágeno intacta
o Remineralizable
o Vital y sintomática
*Dentina desmineralizada

Detección clínica de caries

4D:
1. Determinar
2. Detectar: código ICDAS, actividad
3. Decidir
4. Hacer (do)

Detectar:
- Identificar los SIGNOS de caries: lesiones de caries
- Método de detección: visual y táctil (corrobora el visual, no partir por ahí). Evaluación táctil atraumática
mediante instrumento manual. Buscar retenciones esta obsoleto.
- Actualmente no se indica el uso de sonda de caries para la detección de lesiones. Daño irreversible, esmalte no
repara al ser acelular. Recomendación: Sonda OMS, en su defecto, sonda periodontal.

Criterios de detección de caries:

- OMS: afectado por caries/libre de caries (si está o no cavitado)
- ICDAS: todas afectado por caries, libre o no de cavidad
ICDAS II / ICDAS-ICCMS
- Índice desarrollado el año 2002
- Universidades del Reino Unido (Dundee)
- Universidades de Estados Unidos (Temple, Philadelphia, Indianápolis)
- Dinamarca (Copenhague)
- Clasifica la lesión de caries de acuerdo a su severidad
- Códigos del 0 al 6 por superficie dentaria, no por diente

Desde el 4 hay compromiso de dentina. En el 4 APARENTEMENTE el esmalte está sano pero para que haya ocurrido tiene
que haber alguna microporosidad por donde se haya infiltrado.

Código 1: confinado al fondo o bajo biofilm. A los 5 seg de secar se ve si es blanco.

Código 2: más allá de confinado al surco si es café, se ve más anchado. Si al secar además tienen halo blanco es 2.
Código 3: ruptura de esmalte. Corroborar con la sonda con angulación. Cuidado con ultrasonidos que pueden cavitar.
Código 4: único que no requiere luz directa ni superficie seca para detectar.
Código 5: compromiso dentinario, menos 50% de la superficie

Formato fusionado ICDAS-ICCMS. Fusión según cambios histológicos.

- A-ICDAS: códigos 1 y 2. Caries inicial
- B-ICDAS: códigos 3 y 4. Solo en el B los códigos que se fusionaron tienen tratamientos distintos, no mezclarlos al
momento de detallar diagnóstico y tratamiento
- C-ICDAS: códigos 5 y 6. Caries severa

¿La detección clínica es suficiente?

Herramienta complementaria: Rx
La evidencia: lesiones proximales.
- En los estudios incluidos en la revisión de Kidd y Pitts se encontró que: en Rx BW es posible detectar de 50%
hasta 250% más lesiones de caries. Esencial para lesiones en etapa inicial (igual requieren tratamiento:
modificación de dieta, hábitos, etc.)
- Otro estudio: El examen Rx detecta 220% más lesiones interproximales. Aumenta la precisión diagnostica.

La evidencia: lesiones oclusales.

- Más lesiones oclusales:
o Weerheijm et al, 1992 (15%-37.5%)
o Newman et al. 2009 12%
- Limitado aporte:
o Machiulskiene et al, 1992
o Diniz et al, 2012
- El examen clínico es suficiente:
o Braga et al 2010

*El mejor rendimiento de radiografías es para lesiones interproximales con Rx BW

Detección radiográfica:
- Proceso de caries: imagen radiolúcida o hipodensa.
- La imagen Rx provee al profesional solo una imagen
parcial con información limitada en la forma de
densidades diferentes.
- Herramienta complementarios: reconocer
fenómenos absorcionales.

Ventajas de la Rx BW:
- Método no invasivo
- Detección de lesiones no identificadas clínicamente
- Valoración de la profundidad de la lesión (parcialmente)
- Posibilidad de monitorear registros reproducibles (controlar pacientes en el tiempo)

*angulación de la película para compensar la angulación de la arcada.

*Toma para molares y premolares son distintas. No todos los dientes en una toma porque sino de sobrepone todo. 2
tomas por cada lado.
*La clínica manda

La lesión de caries se ve más grande si hay mayor

angulación de la película. Por eso es importante
distinguir entre BW para molares y premolares.

En las lesiones de caries libres se va a ver siempre proyectadas

de la misma manera, no se puede saber si es lingual o vestibular.
Lo mismo pasa con la profundidad. No indica ni profundidad ni
cercanía con la cámara. Corroborar con la clínica y
complementar.
 En este caso, en radiografías tendrían la misma ubicación, a
pesar de que clínicamente no

Lesión de caries recidivante o adyacente a restauración (CARS): Rebalses y hombros generan retención de placa
bacteriana que termina en caries con peor pronostico que la caries inicial.

No toda lesión de caries profunda termina con endodoncia.

Lesión de caries radicular: si hay ROM fijarse en lesiones redondas que no se vean clínicamente por la encía.

Radiografías periapicales:
El haz de rayos va dirigido al ápice, por lo que esa es la zona que se va a ver sin distorsión. Hacia la corona se producen
distorsiones y proyección de cúspides. Sugerencia no pedir Rx periapical para evaluar lesiones de caries. Nos ayudaría
solo en caso de caries penetrante.

Sistema de clasificación de caries en radiografías: distintas clasificaciones.

La clasificación ICDAS aun no está validada pero cada vez se usa más.
¿Cómo informamos?

Incipiente: esmalte o banda adamantina

Superficial: bajo limite amelodentinario. Sigue siendo inicial.

¿Cada cuanto tiempo pedir evaluación con Rx?

ALARA: as low as reasonably achievable

Umbral de tratamiento restaurador

Recomendación:

Umbral de tratamiento determinado por:

- Actividad
- Cavitación
- Posibilidad de limpieza (autolimpieza, si puede o no permanecer no retentiva)

Árbol para la toma de decisiones:

Para lesiones interproximales:

Nivel de riesgo del paciente

Cada lesión debe

tener definido su
tratamiento
individual
Justifique la decisión de
tratamiento que usted
considera optima para el
paciente
Casos clínicos:

Caso 1:

Paciente joven con muchas lesiones cervicales (factor importante de retención de biofilm). Lesiones se van a seguir
cavitando si persiste el biofilm. Si no hay control de hábitos el éxito no va a cambiar.

Caso 2:
 ICDAS 4 con distintas angulaciones. Decidir si
sellar o abrir. En este caso abrir.

Caso 3:

Centrales diferentes en incisal. (desgaste)

Cupping en los caninos.

*Elásticos de ortodoncia se dejan 72 horas en promedio para lograr separación y determinar cavitaciones
interproximales.
Caso 4:

Las restauraciones desajustadas muestran que los desgastes han seguido

después de la restauración, lo que indica que no ha habido un cambio de
hábitos.

El paciente tenía mordida abierta anterior por lo que el desgaste palatino del grupo 2 no se relaciona con patrones
oclusivos.

Valoración BEWE por sextante:

BEWE sumado: 18

Hipótesis diagnóstico:
- RGE
- Rumiación
- Bulimia
- Ingesta de bebidas y alimentos ácidos

Instrucciones o recomendaciones para el paciente:

1. Interconsulta al gastroenterólogo
2. Reducción del consumo de dieta ácida
 3. Aumentar la concentración de flúor en pasta dental y enjuague bucal
4. Aumentar el flujo salival (por ejemplo, en la noche después de la comida masticar chicle unos segundos)

Plan de tratamiento de urgencias:

1. Control de la sensibilidad
2. Mejoramiento de la estética del sector anterior
3. Analizar si hay perdida de DV, y el espacio de inoclusión fisiológica
4. Analizar si hay migración de segmentos
5. Analizar si hay guías protectoras de desoclusión

Diagnóstico integral de la condición del paciente:

- Desgaste patológico severo en relación a acción ácida de origen intrínseco y extrínseca
- Perdida de la DV
- Intrusión de segmentos molares
- Overjet aumentado
¿Qué ventajas ofrece para el clínico utilizar el escaneo digital de las arcadas dentarias?
- Evaluar en el tiempo la progresión del desgaste
- Informar al paciente de su condición
- Planificar digitalmente la recuperación de la mesa oclusal posterior y la guía anterior

Caso 5:

Caries cervicales. Poca saliva

En erosión severa es importante recuperar el plano oclusal. (estabilización, dvo)