Acta Colomb Cuid Intensivo.

2020;20():282---286

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REPORTE DE CASO

Intoxicación por sulfato de magnesio en paciente

gestante, reporte de caso
Francisco Camargo-Assis a,∗ , Aldair J. Chaar Hernández b y Ubaldo Vásquez Monterroza c
a
Clínica Zayma y Clínica del Río, Montería, Córdoba, Colombia
b
Universidad de La Sabana, Chía, Cundinamarca, Colombia
c
Médico, Universidad del Sinú, Montería , Córdoba

Recibido el 12 de julio de 2019; aceptado el 19 de diciembre de 2019

Disponible en Internet el 24 de marzo de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen El magnesio es un ion importante en el organismo dadas las implicaciones que tiene
Sulfato de magnesio; en diversos procesos metabólicos, especialmente a nivel del sistema nervioso central y el bene-
Reacciones adversas; ficio en mejorar el flujo sanguíneo en caso de resistencia placentaria. Se ha propuesto como el
Preeclampsia; agente de elección en el manejo de trastornos hipertensivos del embarazo en los que adicio-
Embarazo; nalmente se busca generar efecto protector neurológico. A pesar de no ser común la toxicidad
Falla renal aguda en el manejo de estas entidades, se expone a continuación un caso clínico que se manifiesta
por deterioro progresivo de la función renal hasta requerir terapia de soporte, lo que hace
necesario tener una adecuada vigilancia clínica durante su administración.
© 2020 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Magnesium sulphate poisoning in pregnancy, a case report

Magnesium sulphate;
Adverse drug Abstract Magnesium is an ion with great importance in the organism, given the involvement it
reactions; has in various metabolic processes, especially at the level of the central nervous system and a
Preeclampsia; certain benefit in improving blood flow in case of placental resistance. It has been proposed as
Pregnancy; the agent of choice in the management of hypertension disorders during pregnancy in which an
Acute renal failure additional neurological protective effect is sought. Although the rates of complications in the
management of these diseases are low, a clinical case is presented of a patient with progressive
acute renal failure who required support therapy. Close monitoring was necessary during its
administration.
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España, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: pcamassis@gmail.com (F. Camargo-Assis).

https://doi.org/10.1016/j.acci.2019.12.011
0122-7262/© 2020 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
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Intoxicación por sulfato de magnesio en paciente gestante, reporte de caso
Introducción
El magnesio es un ion crítico, el cuarto en orden de
importancia en el organismo humano y que se encuentra
predominantemente en hueso, músculo y tejido neuronal;
menos del 1% del magnesio corporal total se encuentra en
el plasma y en las células rojas. La ingesta diaria prome-
dio de magnesio es de 350 mg en hombres y de 280 mg en
mujeres; durante el embarazo y la lactancia aumentan los
requerimientos (360-400 mg/día)1 .
El magnesio es vital en muchos procesos enzimáticos,
que incluyen metabolismo de hidratos de carbono, síntesis
de proteínas, fosforilación oxidativa, síntesis de ATP, DNA
y RNA. La regulación de magnesio depende de la concen-
tración plasmática y de la excreción renal, y de acuerdo a
los niveles estimula receptores e induce a la diuresis. Es un
ion intracelular, con concentraciones séricas normales entre
0,75-1,0 mmol/L, cuya deficiencia tiene muchas implicacio-
nes clínicas como son: fatiga, delirio, debilidad muscular,
desórdenes del metabolismo de la glucosa, arritmias car-
díacas, desórdenes vasculares, desequilibrios electrolíticos,
especialmente del potasio2 . El impacto de la deficiencia de
magnesio puede producir lesiones permanentes, como son
falla en el neurodesarrollo, progresión acelerada de la calci-
ficación vascular, alteraciones en la composición porcentual
de la grasa corporal, disregulación de los niveles de insulina,
lo que predispone al síndrome de resistencia a la insulina3 .
Se ha demostrado que durante el embarazo los niveles de
magnesio disminuyen por dilución y expansión del espacio
extracelular, siendo más frecuente en el primer trimes-
tre, y contribuyen al desarrollo de insuficiencia placentaria,
preeclampsia y retardo del crecimiento intrauterino4,5 .
La preeclampsia se presenta en el 5-7% de los embara-
zos y menos del 1% tienen convulsiones eclámpticas; en
estos casos la deficiencia de magnesio conlleva muchas
implicaciones6 . Hay muchos beneficios del sulfato de magne-
sio en las pacientes obstétricas con trastornos hipertensivos
del embarazo porque mejora el flujo sanguíneo placentario
cuando hay aumento de las resistencias arteriales que con-
dicionan el flujo sanguíneo fetal e impactan los desenlaces7 .
El primer reporte publicado acerca de la utilidad del
magnesio intravenoso para el control de las convulsiones
eclámpticas fue realizado por Lazard en 1925, pero desde
principios del siglo XX, Meltzer y Auer habían descrito su
utilidad en la acción sedativa en las células nerviosas, así
como también para el control de las convulsiones tetánicas
cuando se usaba a nivel subaracnoideo8,9 .
El mecanismo de acción del sulfato de magnesio ha sido
un enigma a lo largo de casi un siglo de uso. Algunos autores
describen que es predominantemente periférico a nivel de la
unión neuromuscular con mínimo efecto central, y otros des-
criben el mecanismo a nivel central sin efecto periférico7 .
Sibai et al. encontraron que los hallazgos anormales en el
electroencefalograma de las pacientes con preeclampsia y
eclampsia no están influidos por lo niveles de sulfato de
magnesio10 .
Hay varios estudios que comparan la dosificación del
sulfato de magnesio, que incluye el uso de bolo más la admi-
nistración intramuscular cada 4 h (régimen Pritchard) con el
bolo e infusión continua (régimen Zuspan) con la finalidad de
reducir la toxicidad y efectos secundarios de este fármaco,
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sin encontrar diferencias significativas en los resultados.
También hay descritos múltiples esquemas de dosificación
que modifican las dosis y la duración de la terapia con un
buen perfil de seguridad, con recurrencias similares de la
preeclampsia y con baja progresión a eclampsia11 . Posterior-
mente a la administración del bolo, se alcanzan los niveles
terapéuticos transitorios de la concentración plasmática en
1 h; a los 90 min el 50% de este compuesto se deposita en
hueso y células, y a las 4 h el 50% de este ha sido excretado
en la orina. Por tanto, en presencia de oliguria o falla renal,
el volumen de distribución es el único determinante de las
concentraciones plasmáticas de sulfato de magnesio9 .
La hipermagnesemia presenta diversas manifestaciones
clínicas de acuerdo al rango de los niveles séricos en que se
encuentre. Con 2-3 mmol/L se evidencian náuseas, vómitos
y disminución de los reflejos osteotendinosos. Cuando son
mayores, con 3-5 mmol/L se presenta somnolencia, ausencia
de reflejos tendinosos, hipocalcemia y cambios eléctricos.
La parálisis muscular, bloqueo cardíaco completo, depre-
sión respiratoria, coma y parada cardíaca se evidencia con
concentraciones superiores a 5 mmol/L12 .
La preparación comercial de sulfato de magnesio viene
en una concentración del 10%; es decir, en 1 g de esta
mezcla vienen 98 mg de magnesio elemental. Los niveles
plasmáticos de magnesio están afectados por el volumen de
distribución y la excreción renal, teniendo en cuenta que se
modifican fisiológicamente durante la gestación. Los ajustes
en las dosis del bolo de 4 g y el aumento de las dosis de 1 a
2 g por hora no han mostrado disminución drástica en la inci-
dencia de eclampsia, a pesar de corregir los bajos niveles de
magnesio11 .
La evidencia clínica soporta que el magnesio limita la
progresión de la enfermedad cardíaca por ser un potente
inhibidor de la calcificación vascular, y los niveles séricos
bajos están asociados con alta morbimortalidad cardiovas-
cular, así mismo acentúa el deterioro de la enfermedad
renal crónica. Los niveles adecuados de magnesio atenúan
la liberación de endotelina-1 e incrementan la liberación de
prostaciclina y óxido nítrico a nivel endotelial, promoviendo
la vasodilatación. También es cofactor de la vía glicolítica y
es requerido para la fosforilación del receptor tirosina cinasa
de insulina, por lo tanto, la deficiencia puede desarrollar
resistencia a la insulina13 .
Smith et al. realizaron una revisión sistemática que obje-
tivó que los efectos adversos del sulfato de magnesio son
poco frecuentes. Las alertas de toxicidad son la ausencia del
reflejo patelar reportado en el 1,6% de las pacientes en las
series, depresión respiratoria en el 1,3% y el requerimiento
de tratamiento de estas anormalidades con gluconato de
calcio fue en el 0,2% de los casos11,14 . El trabajo publicado
en The Lancet por The Magpie Trial Collaborative Group
reporta que los eventos adversos fueron más frecuentes en
el grupo que recibió sulfato de magnesio que en el que reci-
bió placebo, pero las mujeres que quedaron en el grupo de
tratamiento presentaron un 58% de menor riesgo de progre-
sión a eclampsia (IC 95% 40-71) y probablemente reduce el
riesgo de muerte de las maternas15 .
Small et al. realizaron un trabajo en Haití, cuya
regresión logística identifica factores predictores de
mortalidad materna, reportando que la oliguria es un
factor predictivo para este desenlace en pacientes con
284 F. Camargo-Assis et al.

preeclampsia/eclampsia que reciben sulfato de magnesio

(RR 5,39; IC 95% 1,80-10,69)16 .

Caso clínico

Paciente de 20 años de edad sin antecedentes conocidos,

quien ingresó al servicio de urgencias por cuadro clínico
consistente en cefalea opresiva en casco, visión borrosa,
tinnitus y epigastralgia. Cursaba con embarazo de 32,2
semanas por fecha de última menstruación, con 6 controles
prenatales que habían sido normales y venía remitida desde
consulta externa por presentar cuadro clínico descrito y
cifras tensionales elevadas con diagnóstico de preeclampsia
grave. Fue hospitalizada y recibió maduración pulmonar con
betametasona 12 mg IM cada 24 h por 2 dosis, ecografía obs-
tétrica que reportó embarazo de 30,4 semanas, oligoamnios
severo y peso fetal aproximado de 1.422 g, por lo cual fue
llevada a cesárea de urgencia. En la valoración preanesté-
sica se documentó presión arterial 170/95 mmHg, frecuencia
cardíaca de 84 latidos por minuto, buena mecánica res-
piratoria, peso de 84 kg, examen cardiopulmonar normal,
útero grávido, frecuencia cardíaca fetal de 135 latidos por
minuto, orina clara en bolsa de cistoflo. Se inició manejo
antes de ser llevada a cirugía con sulfato de magnesio con
dosis de impregnación de 4 g en 20 min diluidos en solu-
ción salina normal y se dejó infusión de mantenimiento a
1 g por hora; posteriormente se trasladó a la unidad de cui-
dados intensivos para manejo postoperatorio. El producto
fue hospitalizado en la unidad de recién nacidos. Ingresó
con cifras tensionales de 200/105, se inició labetalol hasta
dosis de 2 mg/min; en los paraclínicos de ingreso se docu-
mentó alteración de la función renal dado por niveles de
creatinina sérica de 3,4 mg/dL y nitrógeno ureico (BUN)
de 68,5 mg/dL, sin conocer previamente alteraciones de
la función renal; siempre conservó adecuados volúmenes
urinarios (0,5-1 cm3 /kg/h). En el primer día postoperato-
rio presentó somnolencia, arreflexia, hipotermia e hipotonía
generalizada, con evidencia en visoscopio de QRS mayor de
120 ms, electrocardiograma de superficie con QTc de 492 ms
(fig. 1, QTc prolongado y QRS ensanchado), gases arteria-
les con acidosis metabólica moderada, niveles de magnesio
sérico de 5,2 mmol/L (valores normales 0,75-1,0 mmol/L)
y calcio iónico de 0,90 mmol/L (valores normales: 1,20-
Figura 1 Ekg DII largo.
1,40 mmol/L). Los exámenes al ingreso de la paciente en
la UCI se muestran en la tabla 1.
Se optimizó el manejo médico, vigilancia y soporte mul-
tisistémico, aporte de volumen con cristaloides isotónicos,
monitoreo hemodinámico con línea arterial radial derecha,
gluconato de calcio 1 g intravenoso cada 8 h y control seriado
de electrólitos.
El estudio tomográfico simple de cráneo fue normal,
ecografía renal y vías urinarias con evidencia de riñón dere-
cho de tamaño normal, hiperecogénico con pérdida de la
relación corteza-médula, dilatación leve de los sistemas
colectores derechos; en el riñón izquierdo se observó dismi-
nución del tamaño, de igual forma con pérdida de la relación
corteza-médula, sin dilatación de los sistemas colectores,
hallazgos que se corroboraron en la tomografía de vías uri-
narias, sin causa obstructiva que explicara la dilatación leve
de los sistemas colectores en el riñón derecho. El resul-
tado de la medición de proteínas en orina de 24 h fue
de 2.527 mg/dL en un volumen de 1.900 cm3 , con depura-
ción de creatinina de 15,2 mL/min. Teniendo en cuenta el
cuadro clínico y los resultados de los exámenes de labo-
ratorio se realizó junta médica de nefrología y cuidado
crítico, considerando que el cuadro correspondía a intoxi-
cación por hipermagnesemia y que estaba indicado el inicio
de terapia de reemplazo renal. Sin embargo, se extendie-
ron estudios para aclarar la etiología de la enfermedad
renal en paciente gestante con trastorno hipertensivo del
embarazo asociado, manejo médico con la intención de pre-
servar la función renal residual, los volúmenes urinarios y
el equilibrio del medio interno. Se evidenció mejoría pro-

Tabla 1 Laboratorios clínicos

LDH 520 U/L Leucocitos 7.700 mm3
ALT 21 U/L Dímero D 1,2 ␮g/L
AST 24 U/L Sodio 142 mmol/L
Creatinina 3,45 mg/dL Potasio 3,14 mmol/L
Nitrógeno ureico 68,5 mg/dL Cloro 98 mmol/L
Plaquetas 158.000 Calcio ionizado 8,5 mg/dL
Proteínas totales 5,07 g/dL PT 12 s
Albúmina 2,90 g/dL PTT 32 s
Globulina 2,17 g/dL INR 1,3
Bilirrubina total 1,0 mg/dL Fibrinógeno 182 mg/dL
Bilirrubina directa 0,74 mg/dL Hematocrito 23%
Bilirrubina indirecta 0,36 mg/dL Hemoglobina 8,7 g/dL

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Intoxicación por sulfato de magnesio en paciente gestante, reporte de caso
gresiva de la fuerza muscular, recuperación de los reflejos
osteotendinosos, mejor estado de alertamiento, corrección
hidroelectrolítica, sin compromiso del estado hemodiná-
mico, por lo cual fue trasladada a hospitalización para
continuar manejo por ginecoobstetricia y nefrología.
Previamente al ingreso a la unidad de cuidados intensivo,
la paciente otorgó el consentimiento para su estudio y trata-
miento, que incluyó procedimientos para monitoreo y toma
de muestras. Por el interés de esta patología en la población
obstétrica, el grupo investigativo solicitó autorización para
tomar datos de la historia clínica, que solo serían usados
para fines académicos, siempre protegiendo la identidad de
la paciente.
Discusión
Se ha documentado en este caso clínico la toxicidad del
sulfato de magnesio como factor asociado a las alteracio-
nes clínicas. Este fármaco es frecuentemente usado para
el manejo de trastornos hipertensivos del embarazo, con
efectos secundarios descritos poco frecuentes, pero entre
los más relevantes está la depresión respiratoria, con una
presentación del 1,3% en las pacientes toxémicas, dato que
parece ser bajo, pero por la incidencia de los trastornos
hipertensivos del embarazo, un episodio de este se multi-
plicaría por el total de pacientes con estas alteraciones, en
especial en un país con muchas gestaciones no controladas,
por lo tanto la cifra es de varios cientos de casos al año,
y de ahí radica la importancia de tener en cuenta el caso
clínico.
En The Collaborative Eclampsia Trial17 , la depresión res-
piratoria reportada es del 8% en las pacientes que recibieron
esquema de Pritchard o Zuspan, en contraste con The Mag-
pie Trial Collaborative Group, que reporta una incidencia
del 1%15 ; ambos estudios fueron llevados a cabo con esque-
mas de tratamiento similares, en países en vía de desarrollo,
y esa amplia diferencia puede corresponder a reportes
inadecuados de los estudios, teniendo en cuenta que se
administró el tratamiento en pacientes que tienen la indi-
cación de recibir sulfato de magnesio.
La enfermedad renal no había sido documentada previa-
mente en esta paciente; sin embargo, los hallazgos clínicos y
paraclínicos coinciden con un cuadro de características cró-
nicas, por tanto, es importante tener en cuenta para hacer
búsqueda activa de los factores de riesgo. Sin embargo, se
consideraron los diagnósticos diferenciales, entre los que se
describen síndrome de leucoencefalopatía posterior reversi-
ble (PRES)18 , sin evidencia de convulsiones y con tomografía
cerebral dentro de límites normales, en paciente con disfun-
ción renal. Las manifestaciones clínicas van a depender de
los niveles séricos de magnesio, predominando las alteracio-
nes neurológicas y cardiovasculares, que ponen en riesgo la
vida de las pacientes. Una vez documentados, debe suspen-
derse la infusión del fármaco, iniciar manejo médico para
limitar las alteraciones clínicas y, de acuerdo a la progresión
de la enfermedad, respuesta al manejo y la inminencia de
riesgo para la vida, se prescribirá terapia de reemplazo renal
en pacientes con criterios para requerirla. No es frecuente
instaurar terapias extracorpóreas en embarazadas, situación
que genera alteraciones hemodinámicas y del medio interno
significativas.
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Las limitaciones de este trabajo radican en que la litera-
tura disponible es amplia para la población general, pero
limitada para los diferentes regímenes de tratamiento y
dosis propuestas en las embarazadas, teniendo en cuenta
que este grupo poblacional experimenta cambios fisiopa-
tológicos relevantes. Otra condición limitante es que se
reporta un solo caso, pero aporta claridad en hacer bús-
queda activa de factores de riesgo para enfermedad renal
crónica, que puede agudizarse en estado de gestación y ser
concurrente con trastornos hipertensivos del embarazo.
En conclusión, el sulfato de magnesio es un fármaco de
uso diario en la práctica obstétrica, las alteraciones de los
niveles séricos producen diversos estados de enfermedad y
tener los niveles adecuados mejora los desenlaces maternos
y fetales.
Conflicto de intereses
Manifestamos no tener conflicto de intereses.
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