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AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTOS

Yo_______________________________ RUT _______________________________


Fono _______________, dirección __________________________________________
______________________________________________________________________.
Autorizo a realizar los procedimientos necesarios a mi mascota de nombre
_______________, especie _______________ raza _______________,
edad_______________ según lo solicitado por el médico tratante.

Presupuesto procedimientos

1.- __________________________________ $ _______________


2.- __________________________________ $ _______________
3.- __________________________________ $ _______________
4.- __________________________________ $ _______________
5.- __________________________________ $ _______________
6.- __________________________________ $ _______________
7.- __________________________________ $ _______________
8.- __________________________________ $ _______________
9.- __________________________________ $ _______________
10.- __________________________________ $ _______________

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Firma Propietario/Responsable Firma y Timbre Médico Veterinario

Fecha, __________________________________

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