1Tratamiento de las demencias

El tratamiento de la enfermedad de Alzehimer y las otras formas clínicas de las demencias

debe estar basado sobre expectativas como lo son:

 Disminuir la progresión de la enfermedad

 Disminuir y retardar la intensidad de los síntomas cognoscitivos y de las funciones
globales del paciente
 Mejorar los síntomas depresivos y proveer mejores recursos de cuidado al enfermo.

2Tratamiento farmacológico.
Aún no se cuenta con un fármaco de acción específica. El tratamiento farmacológico hasta la
fecha es empírico, basado sobre las teórias más lógicas que hay actualmente.

Inhibidores de la acetilcolinesterasa.

Son los fármacos que mejores resultados han mostrado en el tratamiento de los síntomas
cognoscitivos de la enfermedad de Alzheimer, si son empleados en las etapas tempranas de la
enfermedad.

Mejoran el rendimiento cognitivo, los defectos funcionales y los trastornos de la conducta.

Indicados en fase leve-moderada.

Donezepilo: inhibidor de la acetilcolinesterasa.

Rivastagmina: Inhibidor de la acetilcolinesterasa y de la butilril-colinesterasa.

Galantamina: Inhibidor de la acetilcolinesterasa y modulador de receptores nicotínicos de AcH

La eficacia de estos fármacos radica en su capacidad de inhibir la degradación de la acetilcolina

en la hendidura sináptica y aumentar su biodisponibilidad para estimular durante un mayor
período de tiempo a los receptores postsinápticos.

En la medida que la enfermedad de Alzheimer progresa se altera la estructura de las proteínas

que conforman los receptores lo que imposibilita la respuesta terapéutica. Este fenómeno
explica la falta de respuesta que presentan los pacientes en etapas avanzadas de la
enfermedad.

Los inhibidores de la colinesterasa pueden producir bradicardia, aumento de la secreción de

ácido gástrico, retención urinaria, espasmo bronquial y disminución del umbral convulsivo.

Se deben emplear con precaución en pacientes con problemas supraventiculares, con historia
de sangrado gástrico o con riesgo de desarrollar enfermedad ácido-péptica, prostatismo, asma
y epilepsia.
3El donepezilo es una piperidina que inhibe la acetilcolinesterasa y debido a su estructura
química produce menores efectos colinérgicos y no es hepatotóxico.

Se absorbe bien por vía oral, metabolizado por el hígado y excretado por vía renal. Tiene una
vida media larga, que permite la administración en una sola toma al día y su dosis no requiere
ajustes paulatinos.

Hay estudios que sugieren que el fármaco es capaz de activar las áreas hipoactivas en
pacientes con enfermedad de Alzheimer leve.

Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas, diarrea, insomnio, vómito, calambres
musculares, fatiga y anorexia.

La dosis terapéutica es de 10 mg diarios administrados en una sola toma, al tiempo de

acostarse.

4La rivastigmina es un inhibidor pseudoirreversible de la acetilcolinesterasa tipo carbamato,

que actúa en la corteza cerebral e hipotálamo, las dos estructuras que muestran una mayor
relación con los procesos de memoria. El fármaco se une al sitio esterático de la
acetilcolinesterasa y su disociación es muy lenta.

Su biodisponibilidad aumenta con la dosis, posee una acción rápida, con buena penetración en
el tejido cerebral.

Se inicia con una dosis de 3 mg diarios, con incremento de la dosis cada dos semanas, hasta
alcanzar la dosis terapéutica de 9 a 12 mg diarios. Se administra en dos dosis diarias, con los
alimentos.

Sus efectos secundarios más frecuentes son la intolerancia gástrica, las náuseas y la anorexia.

5La galantamina es un alcaloide terciario con acción inhibitoria reversible sobre la

acetilcolinesterasa. Se administra a dosis de 20 a 45 mg diarios.

6Antagonistas del receptor NMDA.

Las investigaciones mostraron la presencia de neurotoxicidad en la enfermedad de Alzheimer
mediada por la alteración de los receptores NMDA del glutamato que permiten el ingreso del
ión calcio a la neurona y desencadenan una cascada de factores de neurotoxicidad.

La memantina es un antagonista no competitivo del receptor NMDA que mostró mejorar los
síntomas de deterioro cognoscitivo cuando se administra en los estadios iniciales de la
enfermedad demencial.

Estudios recientes sugieren que el fármaco posee propiedades neurogénicas.

Es necesario iniciar con dosis de 5 mg e incrementar la dosis en 5 mg cada semana hasta

alcanzar la dosis máxima de 20 mg, dados en una sola toma, en la mañana.
7Tratamiento de la comorbilidad
Delirium

Haloperidol. Controla la agitación y tiene un buen perfil de seguridad.

No produce hipotensión postural pero con frecuencia origina reacciones extrapiramidales

(distonías, acatisia) que pueden incrementar los comportamientos violentos.

La mayoría de los pacientes responden a una dosis de 10-15 mg diarios, administrados vía
intramuscular (IM).

Puede presentar interacciones medicamentosas en los pacientes que reciben anfetaminas,

dextrometorfano, codeína, metoprolol, propranolol, propafenona, inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos tricíclicos o timolol.

Antipsicóticos atípicos. Se consideran eficaces, seguros, son bien tolerados y no desencadenan

síntomas extrapiramidales, como con el haloperidol.

Se utilizan por vía oral y algunos como la olanzapina o la ziprazidona tienen presentaciones
para aplicación intramuscular.

Las dosis diarias son: olanzapina (10-20 mg), quetiapina (100-300 mg), risperidona (2-6 mg),
ziprazidona (80-160 mg) y aripiprazol (15-30 mg).

Benzodiacepinas.

Las benzodiacepinas, como lo son el lorazepam o alprazolam, controlan la agitación y no

producen hipotensión postural ni síntomas extrapiramidales, pero no poseen un efecto
antipsicótico.

Si se utilizan como monoterapia se obtiene una respuesta favorable en el 30% a 50% de los
casos, pero su eficacia disminuye con el tiempo.

El efecto terapéutico se ejerce mediante su acción moduladora de las vías dopaminérgicas y su

acción gabaérgica, pero en algunos casos se pueden observar reacciones paradójicas de ira y
cólera.

El Lorazepam: tiene una vida media de 10- 20 horas y no posee metabolitos activos. Se
administra en dosis de 1-2 mg, hasta una dosis máxima de 8-10 mg diarios.

8Depresión
En el tratamiento de los síntomas depresivos que con frecuencia se asocian al deterioro
cognoscitivo se utilizan los antidepresivos.
Los antidepresivos tricíclicos son eficaces pero producen sedación y síntomas colinérgicos, que
sumados al efecto anticolinérgico de los inhibidores de la colinesterasa pueden ocasionar un
síndrome colinérgico y aumentar la confusión mental.

Es preferible utilizar los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina,

sertralina, citalopram, paroxetina, escitalopran) o los antidepresivos duales (venlafaxina,
bupropión) que no presentan estos inconvenientes.

9Ansiedad y trastornos del sueño

Las benzodiacepinas (alprazolam, lorazepam, clonazepam) se emplean en el tratamiento de las
crisis de ansiedad y el insomnio por la sedación que producen.

Pero con frecuencia deterioran la cognición, reducen los niveles de atención y concentración y
alteran la coordinación motriz. El paciente puede presentar sedación excesiva y ataxia,
amnesia anterógrada, desinhibición de la conducta y presencia de agitación paradójica.

Debido a estas posibles complicaciones se recomienda el empleo de zolpidem o de

neurolépticos como la levomepromazina para el tratamiento del insomnio.

10Tratamiento farmacológico no específico.

Comprende el tratamiento de las enfermedades asociadas como hipertensión arterial,
dislipidemias, diabetes, enfermedad de Parkinson y los problemas osteoarticulares, que suelen
ser las enfermedades crónicas que con mayor frecuencia se asocian.

Es necesario detectar y tratar en forma precoz los procesos infecciosos sobretodo las
infecciones del tracto urinario y de las vías respiratorias, que pueden precipitar crisis de
delirium o estados séptiticos que pueden desencadenar un desenlace fatal. Hay que tener en
cuenta que la mayoría de los pacientes con demencia son ancianos y que los fármacos deben
ser prescritos con cuidado por los cambios en la farmacocinética y la farmacodinamia de este
grupo de edad y que éstos son más susceptibles a presentar efectos secundarios indeseables
con medicamentos como los neurolépticos, las benzodiacepinas y los antidepresivos.

11Manejo familiar.
La familia debe ser educada para tomar medidas de precaución con respecto al enfermo, pero
sin violar sus derechos. Es posible que en la fase inicial el paciente pueda continuar con su
cuenta bancaria y en ese caso es preferible convencerlo de que se asesore de un familiar para
todos los movimientos de su cuenta.

Deben tomarse medidas de precaución con respecto a la posibilidad de que el paciente se

extravie, por que salga y pierda la ruta de regreso a su casa. En algún momento de la evolución
deberá siempre salir acompañado.
En la casa, las precauciones se relacionan con el manejo de electrodomésticos, veladoras,
fósforos y objetos de fuego que puedan generar, ante un descuido, un incendio; este cuidado
debe esforzarse en pacientes fumadores.

A veces es necesario la institucionalización para el adecuado manejo del paciente, pero hasta
donde sea posible el mejor lugar es el ambiente familiar, tratando de ayudarle a tener el
mayor grado de actividad física y psíquica posible y de conservar al máximo su capacidad de
autonomía en actividades de la vida cotidiana, como el baño, el vestirse, la alimentación, etc.