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POLITRAUMATISMOS

En la tabla 1 se recogen los mecanismos comunes de lesión y las lesiones probables asociadas.

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Aunque las lesiones que puede presentar el paciente politraumatizado son muy diversas, es
importante conocer y prestar especial atención a las lesiones con Riesgo Inminente de Muerte,
las cuales son aquellas que, si no se detectan y se tratan con prontitud, pueden ocasionar la
muerte del paciente:

• Neumotórax a tensión: diagnóstico clínico. Sospechar en caso de distrés, desviación de

tráquea, ingurgitación yugular, hiperdistensión, hipertimpanismo, ausencia de ruidos
respiratorios del hemitórax afecto y desplazamiento de tonos cardiacos.

• Neumotórax abierto o aspirativo: por herida penetrante en tórax (> 2/3 del diámetro
traqueal) que llega a cavidad pleural. Diagnóstico clínico al visualizar herida penetrante y
traumatopnea (ruido soplante por el paso del aire a través de la herida en cada respiración).

• Hemotórax masivo: presencia de sangre (al menos el 25% de la volemia) en cavidad pleural
por lesión de grandes vasos, rotura cardiaca o estallido pulmonar. Clínica similar al
neumotórax pero con matidez a la percusión y shock hipovolémico asociado.

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• Contusión pulmonar bilateral: dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurítico,

hipofonesis con crepitantes y matidez a la percusión.
• Tórax inestable o volet costal: sospechar ante fracturas costales múltiples (más de tres
costillas vecinas), dos o más fracturas de la misma costilla, desinserción costocondral o fractura
esternal. Produce movimiento paradójico del área pulmonar subyacente, colapsándose en la
inspiración.

• Taponamiento cardiaco: raro, sospechar ante herida penetrante anterior o en región lateral
izquierda del tórax. La clínica típica es la tríada de Beck (ingurgitación yugular, ruidos cardíacos
amortiguados e hipotensión), signo de Kussmaul (aumento de presión venosa en inspiración),
pulso paradójico (descenso de la TA en inspiración), disminución del voltaje en el ECG o
actividad eléctrica sin pulso.

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas del TCE pueden ir desde la ausencia de síntomas o signos
exploratorios, que es lo más frecuente, hasta la aparición de síntomas guía que orientan hacia
la posible existencia de lesión intracraneal.

Se considerarán las inmediatas o agudas con relación al traumatismo y las tardías, o

secuelares. Entre las primeras destacan el Síndrome de hipertensión intracraneal, la Alteración
del estado de conciencia o coma neurológico y las Crisis convulsivas.

Es habitual la aparición en las primeras fases postrauma de crisis disautonómicas (crisis de

hipertermia, hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea, midriasis, hipersalivación,
espasticidad y posturas en hiperextensión), también denominadas crisis diencefálicas, o
“tormenta simpática paroxística”, que se han relacionado con la gravedad del TCE (Escala de
Glasgow ≤ 8) y con el tipo de lesión (atrofia corticosubcortical, dilatación ventricular o DAD).

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Tiene especial interés la relación entre TCE y crisis convulsivas y entre estas y la instauración
de una epilepsia postraumática, complicación ésta última de gran importancia especialmente
por el significado secuelar y las implicaciones medico-legales que puede conllevar.

En función de la relación cronológica entre las crisis y el TCE se conocen tres posibilidades :

a) Crisis inmediatas: Aparecen en los primeros segundos o minutos tras el TCE.

b) Crisis precoces: Aparecen entre la primera hora y los 7 días postraumatismo.

c) Crisis tardías: Aparecen después de la primera semana del TCE y definen la existencia de una
epilepsia postraumática a partir de la segunda crisis (recurrencia que define el concepto de
epilepsia).

– Crisis inmediatas: Se producen como consecuencia del impacto traumático directo.

Representan una reacción vegetativa dolorosa (usualmente por tracción mecánica de la
duramadre), asociada al fenómeno fisiopatogénico de desaferentización cortico-subcortical. Se
manifiestan con atonía o hipertonía generalizada, seguida en ocasiones de clonias simétricas y
breves. No tienen valor pronóstico en lo que a la posterior aparición de una epilepsia
postraumática se refiere.

– Crisis precoces: Relacionadas con seis hipotéticos factores casuales : 1) hematomas

intracraneales (20% de las ocasiones); 2) focos de contusión cerebral; 3) Alteración electrolítica
aguda; 4) trastorno de circulación vascular cerebral; 5) embolia grasa; 6) complicación
infecciosa (meningitis, absceso cerebral etc.). Predominan las crisis parciales simples, seguidas
en frecuencia por las crisis parciales con generalización secundaria. En un 8 al 10% de las
ocasiones se instaura un estado de mal (parcial o parcial con generalización secundaria). La
mayor precocidad de aparición de éste tipo de crisis conlleva un menor riesgo de hematoma
intracraneal responsable y una menor posibilidad de recurrencia. Hay que recordar que los
factores genéticos (antecedentes familiares en primer grado de epilepsia e incluso
antecedentes personales de crisis febriles) tienen significación estadística en la aparición de
crisis precoces postraumáticas, por ello una historia clínica completa y bien estructurada
puede ser de gran utilidad en la orientación de estos casos, cuando no aparece una causa que
las justifiquen.

– Crisis tardías: Aparecen en el 50-60% de las ocasiones en el primer mes postraumatismo, y se

completa el 80-90% en el primer año. La presentación en etapas posteriores es menos
frecuente estadísticamente. El desarrollo es más precoz en las originadas en el lóbulo parietal y
temporal y más tardío las de los lóbulos frontal y occipital. En los niños se expresan
mayoritariamente como crisis parciales simples y en menor grado complejas, aumentando el
porcentaje de crisis generalizadas en el adolescente y adulto joven.

La relación entre crisis precoces y posterior aparición de crisis tardías no está definida, aunque
las diferentes casuísticas establecen porcentajes entre el 13 y el 25% de TCE con crisis precoces
que abocan a la génesis de crisis tardías recurrentes (epilepsia postraumática).

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Existen cinco circunstancias que incrementan el riesgo de epilepsia postraumática:

1) Hematoma intracraneal, especialmente los intraparenquimatosos, aumentando la

posibilidad cuando se asocia a pérdida de conciencia superior a 24 h. de duración.

2) Contusión cerebral, con mayor riesgo en las focales que en las generalizadas (11:7).

3) Fracturas de base de cráneo y fracturas con hundimiento. En las primeras el riesgo aumenta
si se asocia pérdida de conciencia superior a 24 h., en las segundas cuando hay desgarro de
dura que traduce la existencia, aunque sea mínima, de un componente de contusión y cuando
el paciente manifiesta una amnesia postraumática prolongada.

4) Amnesia postraumática / coma postraumático, teniendo un especial interés cuando se

asocia a alguno de los factores anteriormente señalados y especialmente con las fracturas con
hundimiento, existiendo en la combinación de ambos factores una relación estadística
demostrada con el riesgo de aparición de epilepsia postraumática, siendo cuatro veces mayor
la posibilidad cuando se asocia amnesia postraumática superior a 24 h. con fractura con
hundimiento (tabla I).

5) Traumatismo craneoencefálico abierto, con mayor riesgo de una epilepsia postraumática

posterior si se combinan tres factores: volumen cerebral perdido, coexistencia de hematoma
intracraneal y persistencia de fragmentos metálicos en el parénquima cerebral, disminuyendo
el riesgo estadístico la persistencia de fragmentos óseos, las complicaciones inflamatorias y la
necesidad de reparación plástica de la duramadre.

Por todo ello el análisis detenido de cada caso puede orientar sobre el riesgo de epilepsia,
siendo especialmente útil esta valoración para optar por un tratamiento anticonvulsivante
cuando se asocian tres o más factores de riesgo (tabla II), teniendo especial interés los casos
con amnesia postraumática prolongada que cursan con hematoma intracraneal y signos
neurológicos focales.

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3. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD

A registrar en la exploración general ante cualquier traumatismo de elevada energía, todos los
órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario. Por ello habrá que pasar a
evaluar el ABCDE.

Una vez priorizada la evaluación sistemática ABCDE y estabilización del paciente, se realizará la
historia clínica, exploración física y en algunas ocasiones las pruebas complementarias
necesarias. El objetivo del pediatra de Urgencias es identificar a aquellos pacientes con riesgo
de lesión traumática clínicamente importante, limitando la realización de pruebas
complementarias en aquellos niños que no están en riesgo.

En el caso del traumatismo craneoencefalico se establecen grupos de riesgo en función de la

clínica y la exploración física.

Los pacientes de riesgo intermedio requieren observación hospitalaria con revaloraciones

periódicas de la escala de coma de Glasgow (GCS), detección de nuevos síntomas o
empeoramiento clínico. En estos pacientes se recomienda una observación hospitalaria
mínima de 4-6 horas tras el traumatismo.

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EVALUACIONES DIAGNOSTICAS
Son aquellas pruebas de laboratorio radiografías y otras pruebas avanzadas que ayudan a
identificar el diagnóstico y el estado fisiológico del niño.

Laboratorios

En los pacientes politraumatizados se debe de pedir la realización de exámenes de base para

un control adecuado del mismo: Grupo y Rh, Biometría hemática completa, tiempos de
coagulación, química sanguínea, gasometría arterial y venosa, lactato arterial. Si se sospecha
de intoxicación es adecuado solicitar un perfil toxicológico.

Estudios radiológicos

Todo niño politraumatizado deberá disponer de tres radiografías simples obligadas: Lateral de
columna cervical, Postero-anterior de tórax y Postero-anterior de pelvis. Estas deben realizarse
en la evaluación secundaria sin que ello suponga la demora en otras medidas encaminadas a
resolver situaciones de riesgo vital. Para su interpretación se utiliza una regla sistemática de
secuencia: A, B, C, D, E. Esta secuencia se explicará a continuación.

Radiografía cervical

Se realizará siempre con collarín, ya que ante todo paciente politraumatizado debemos
sospechar una lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario, y sólo se utilizará la
proyección lateral. Se buscará en la radiografía las siguientes valoraciones.

A: Adecuación: corroborar visualización de los 7 cuerpos cervicales y el primer cuerpo torácico.

Alineación: se valorará la correcta alineación mediante 4 líneas imaginarias: Vertebral anterior.
Vertebral posterior, Espino-laminar (contorno de la cara anterior de los arcos vertebrales
posteriores) y línea de las apófisis espinosas. Una alteración de la continuidad en cualquiera de
estas líneas constituye un signo de probable patología Figura 2

B: Bone (hueso). Valorar la forma de los cuerpos vertebrales, medir el espacio preodontoideo,
que en condiciones normales es menor de3 mm en el adulto y de 5 mm en el niño, valorar los
pedículos, arcos posteriores y apófisis espinosas en busca de lineas de fractura

C: Cartílago: se valorarán las facetas y placas fisarias de los cuerpos vertebrales.

D: Discos intervertebrales: se observan como espacios vacíos de igual tamaño entre los
cuerpos vertebrales. Ante la ausencia de estos sospechar aplastamiento vertebral.

E: Resto de estructuras: medir el espacio prevertebral (< de 7 mm a nivel de C2-C3 y de 22 mm

a nivel de C7) el aumento de estos espacios es sugestivo de hematoma o edema de partes
blandas.

Radiografía de tórax

A Vía aérea: visualizar tráquea, bronquios, así como la presencia de aire en cuello y mediastino.

B “Breathing” (ventilación): se observarán los campos pulmonares tratando de descartar la

existencia de los siguientes problemas: Neumotórax: presencia de aire en el espacio pleural.

Hemotórax: presencia de sangre en el espacio pleural que aparece como una opacificación con
densidad líquida (blanca) entre la pared torácica y el pulmón.
Contusión pulmonar: presencia de condensaciones blanquecinas, a veces algodonosas o
nodulares que aumentan en tamaño y densidad con el paso de las horas.

C: Circulación: valorar aumento de tamaño de la silueta cardiaca (derrame pericárdico,

contusión cardiaca) y del mediastino, (ruptura aórtica o esofágica).

D: Diafragma: La rotura diafragmática asocia niveles hidroaéreos con presencia de la cámara

gástrica en el hemitórax. El neumoperitoneo se caracteriza por la presencia de aire bajo los
diafragmas.

E: Estructuras: se valorará la presencia de fracturas óseas en costillas, clavícula, zona proximal

del húmero y columna vertebral. Es necesario fijarse en las estructuras abdominales visibles,
como el estómago y el hígado. Se revalorará la colocación correcta de tubo endotraqueal,
sonda nasogástrica, vías centrales, vías centrales de acceso periférico, tubos de drenaje
torácico.

Radiografía de pelvis

A: Adecuación: la radiografía debe permitir ver todas las estructuras óseas y partes blandas de
la pelvis, así como las cabezas femorales de ambas extremidades.

B Bones (huesos): se deben valorar la integridad de las ramas ilio e isquiopubianas, así como la
simetría y altura de las crestas ilíacas .

C: Contorno: se debe observar la pelvis menor, los agujeros obturadores y ambos cóndilos

D: Disability (lesión neurológica): es importante valorar la zona del sacro y las vértebras
lumbares junto a la articulación sacroilíaca.

E: Estructuras: hay que comprobar la integridad de las cabezas y cuellos femorales. Intentar
ver las estructuras abdominales bajas, la posición de la sonda vesical, de las vías centrales
femorales.

Radiografías de miembros

Las radiografías de las extremidades deben de pedirse cuando se sospeche fractura de alguna.
Con frecuencia las fracturas sólo son visibles en una de las proyecciones por lo que resulta
obligatorio solicitar siempre las dos proyecciones del hueso a estudiar (AP y lateral). La
valoración de la radiografía debe incluir: Líneas blancas anormales (fracturas), Líneas de
disrupción de la corteza ósea, especialmente en las zonas intraarticulares (fracturas),
Estrechamientos o aumentos del espacio articular, Valorar signos de edema o inflamación en
los tejidos blandos.

Ecografía abdominal/TC abdominal: el eco-FAST es una exploración simplificada y rápida (3–

5min) que se realiza por personal médico no experto en ecografía, con el objetivo de
identificar líquido libre, centrando la atención en las 4 «P» (pericardio, perihepático,
periesplénico y pelvis; puede ampliarse a pleura y retroperitoneo). Esta prueba no sustituye a
la ecografía abdominal realizada por un radiólogo. Algunos estudios indican que la exploración
clínica, la ecografía abdominal realizada por un ecografista experto y los marcadores
bioquímicos de lesión abdominal (transaminasas, amilasa y lipasa) pueden descartar con un
70–87% de fiabilidad
https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/19_Politrauma.pdf

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/17-tce.pdf

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18_traumatismo_craneal.pdf

https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-atencion-inicial-al-
traumatismo-pediatrico-S1696281813701136#:~:text=protocolizada%20y%20agresiva.-,Se
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