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FISURA DE ANO
AUTORES
COORDINACIÓN
Nieves Cáceres Alvarado
J. Enrique Casal Núñez
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CONCEPTO
La fisura anal es una úlcera lineal que se extiende desde la línea pectínea hasta el
margen del ano afectando al anodermo que cubre la mitad inferior del esfínter anal
interno (EAI) (1). Aunque es rara en pacientes menores de 20 años,suele ser la causa
más común de sangrado defecatorio en niños. Es un transtorno frecuente que puede
observarse a cualquier edad aunque su mayor incidencia ocurre en adultos jóvenes de
mediana edad. Con una incidencia similar en ambos sexos(2, 3). afecta
significativamente a la actividad diaria por lo que un rápido y adecuado diagnóstico y
tratamiento es fundamental.
ETIOPATOGENIA
3.- Teoría vascular.- Estudios en cadáveres han demostrado que pequeñas ramas
arteriales procedentes de la artera rectal inferior atraviesan el esfínter anal interno en
forma perpendicular a las fibras musculares, irrigan el ano siguiendo una dirección
lateral hacia la línea media anterior y posterior siendo terminales en la línea media.
Estudios angiográficos realizados en autopsias mostraron que hasta un 85% de casos la
zona posterior del canal anal a nivel de la línea media existe una hipovascularización
debido a escasas anastomosis vasculares a este nivel (13) (Fig.1).
además de un flujo sanguíneo disminuido en la comisura posterior (Fig 2), una relación
inversa entre la perfusión del anodermo y presión: al aumentar la presión del esfínter
interno disminuiría el flujo sanguíneo en la línea media posterior provocando una
isquemia que perpetuaría la fisura (14).
Klosterhalfen B et al. Dis Colon Rectum 1989 Schouten WR et al. Dis Colon Rectum 1994
Fig.1 Fig.2
Se postula que las fisuras son habitualmente causadas por un traumatismo a nivel del
revestimiento interno del ano (Fig. 3). Clásicamente se ha atribuido esta patología a la
expulsión de heces duras, aunque también la diarrea o heces blandas pueden ser la
causa. Tras el trauma se produce un dolor anal intenso dando lugar a un espasmo del
esfínter anal interno y consecuentemente a un incremento de la presión esfínteriana.
Este incremento de presión provoca una disminución del flujo sanguíneo, alterando
por ello la cicatrización de la herida. Posteriores movimientos intestinales dan lugar a
incremento del dolor, aumento del espasmo y mayor disminución del flujo en el lugar
de la lesión, perpetuando el ciclo. Las estrategias del tratamiento deberán orientarse a
interrumpir este ciclo para promover la curación de la fisura.
4
Fig.3
LOCALIZACIÓN
La fisura anal suele ser única y localizada línea media, en el 90% de los casos en línea
media posterior y en el 10% en línea media anterior (10% en mujeres, 1% en hombres)
(15).
ASPECTOS CLÍNICOS
La fisura anal causa morbilidad importante en sujetos habitualmente sanos (16) siendo
el dolor el motivo de consulta principal de estos pacientes (90%). Éste es intenso,
acompaña a la defecación, persiste minutos u horas tras la misma (17) y con bastante
frecuencia se presentan mínimas rectorragias (71%). En las fisuras de larga evolución
es frecuente el desarrollo de un nódulo centinela grande que puede originar aumento
de la secreción anal y prurito, los cuales pueden condicionar el ensuciamiento de la
5
a.- Primaria o Idiopática: Aparece en un individuo sano y sin una causa bien
establecida, con mayor frecuencia ocurre en mujeres y adultos jóvenes.
En función de la duración de los síntomas podemos clasificar una fisura en: aguda (Figs.
4, 5), cuando la sintomatología persiste menos de 4-6 semanas, y crónica (Figs. 6, 7), si
la duración es mayor.
DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIÓN
Figs. 4,5 Figs. 6,7
6
TRATAMIENTO
Existen diferentes opciones con resultados muy diversos y que abarcan desde medidas
higiénico-dietéticas hasta la cirugía. De cualquier manera, deberá ser escalonado
empezando por el tratamiento médico y terminando por la cirugía.
Existen una serie de medidas que son comunes a cualquier tipo de fisura (18, 19, 20).
Tienen los siguientes objetivos:
A1.- Conseguir deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio para disminuir el dolor.
Anestésicos locales: vaselinas con anestésicos tópicos tipo lidocaína o tetracaina, antes
y después de la defecación. Pueden ofrecer un alivio transitorio (22), pero deben ser
introducidos en el conducto anal. Aplicados en la región perineal son poco eficaces y
además pueden provocar dermatitis.
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Se ha sugerido que se necesita al menos una concentración del 0,3% de NTG para
lograr una relajación suficiente relajación del esfínter anal interno para permitir la
cicatrización de la fisura (32). Para otros autores la concentración óptima es del 0.4%,
concentraciones superiores no han demostrado un mayor índice de curaciones pero sí
un aumento y severidad de efectos secundarios(33). La aplicación 2-3 veces al día
durante 4-8 semanas, ha demostrado resultados superiores al placebo, con
porcentajes de curación del 60-90% (dos tercios de las fisuras crónicas).
Con la terapia con NTG se refieren recaídas que oscilan según el tiempo de
seguimiento entre el 27% y 67% (34, 35, 36, 37).
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Hasta el año 2007, en nuestro País sólo se podía obtener NTG gel al 0,2% preparado
mediante fórmula magistral. A partir de dicho año, la Agencia Española del
Medicamento informó favorablemente sobre la NTG tópica al 0.4% (Rectogesic®) a la
que se puede acceder en farmacias bajo prescripción facultativa.
La utilización tópica de NTG en el tratamiento de la fisura anal está avalada por una
fuerte recomendación basada en evidencia de alta calidad (23, 24, 45).
Actúan bloqueando los canales lentos del calcio provocando dilatación del músculo liso
y arteriolas, relajación del esfínter anal interno e incremento de la vascularización.
Tanto el Diltiazem como el Nifedipino se utilizan como antianginosos y
antihipertensivos. Su aplicación en la fisura anal crónica ha demostrado la reducción
de la presión basal de reposo y la curación de la fisura (35, 46, 47).
La aplicación tópica es más efectiva que la vía oral (48) y la dosis óptima de diltiazem
en gel es del 2%. Ensayos controlados aleatorizados han puesto de relieve que
provocan un efecto similar a los nitratos tópicos, con un índice de curación completa
del 39% (48, 49, 50) y con menos efectos secundarios que no suelen provocar el
abandono del tratamiento (42, 51, 52, 53, 54, 55, 56). Aunque existe algún estudio que
intenta demostrar una mayor recurrencia utilizando bloqueadores de los canales del
calcio (57), no existen evidencias que puedan demostrar que estos son menos eficaces
que la NTG al 0.2% en el tratamiento de la fisura anal crónica (58).
Por ello se sugiere que los bloqueadores de los canales del calcio pueden ser utilizados
como tratamiento de primera línea basándonos en ensayos con evidencia de calidad
moderada (23,24).
C1.- Esfinterotomía.-
Esta intervención puede ser realizada de manera segura con anestesia local y
ambulatoriamente, sin diferencias significativas con otro tipo de anestesia en índice de
curación, dolor, infección o porcentaje de incontinencia (96).
C2.- Fisurectomía.-
C3.- Fisurotomía.-
C4.- Esfinterolisis.-
Algunos autores proponen la fragmentación digital de las fibras del esfínter anal
interno, sin romper la mucosa, para disminuir el espasmo esfinteriano. En un estudio
prospectivo (117), solo 1 paciente presentó recurrencia a 1 mes de seguimiento y
ningún paciente presentaba incontinencia a los 6 meses del procedimiento. Los
12
autores concluyen que es una técnica segura, de fácil ejecución y efectiva para el
tratamiento de la fisura anal crónica. Son necesarios más estudios para determinar las
complicaciones y la tasa de recurrencia a largo plazo (116).
Se necesitarán más estudios que corroboren estos datos prometedores para poder
recomendar esta técnica.
En pacientes con fisura anal crónica y tono esfinteriano normal o bajo o en pacientes
con fisura de localización anterior se sugiere la realización de anoplastia de avance con
o sin curetaje de la fisura. Con un seguimiento medio de 18 meses, en 21 pacientes con
fisuras recurrentes y o con valores presivos bajos, no hubo alteraciones en la
continencia y todas las fisuras habían curado (130). Se han comunicado excelentes
resultados a los 12 meses tras fisurectomía y anoplastia de avance ( 0% de
reintervenciones, 0% recurrencias y 8.3%-12.5% de alteraciones en la continencia) en
pacientes con fisura anal crónica sin hipertonía o en mujeres con fisura anterior
resistentes a tratamiento médico tópico (131, 132).
Los pacientes con enfermedad de Crohn y fisura anal son un desafío particular. Las
fisuras son generalmente posteriores pero pueden localizarse en cualquier sitio de la
circunferencia anal, en la mayoría de los casos son indoloras, de modo que cuando
duelen hay que descartar una infección asociada, además no están asociadas a
hipertonía esfinteriana (133, 134, 135). Suelen tener un curso benigno y la mayoría
curarán con el tratamiento médico dirigido a su enfemedad de base (136). El
tratamiento con toxina botulínica, diltiazen y NTG no está bien establecido. La
esfinterotomía lateral interna es la técnica de elección pero debe reservarse para los
pacientes con mínima actividad inflamatoria anorrectal en los que ha fallado el
tratamiento conservador (134, 136, 137, 138).
Los nitratos de uso tópico pueden ser utilizados como tratamiento de primera línea.
Los bloqueadores de los canales del calcio vía tópica pueden utilizarse como
tratamiento de primera línea, son de una eficacia similar a los nitratos y producen
menos efectos adversos.
6-8 SEMANAS
CURACIÓN. Alta y mantener
NO CURACIÓN: FISURA CRÓNICA
medidas higiénico-dietéticas
NO CURACIÓN. SINTOMÁTICA
NO CURACIÓN. SINTOMÁTICA
PERO CON ALGUNA MEJORÍA
A
ESFINTEROTOMÍA QUÍMICA
SIN RIESGO CON RIESGO
NTG 0.4% / Diltiazem 2%
INCONTINENCIA INCONTINENCIA
(durante 6-8 semanas)
NO CURACIÓN. SINTOMÁTICA.
TOXINA
NO MEJORÍA: PAUTA A
BOTULÍNICA
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