DIARREA

- La diarrea se define como la evacuación de deposiciones de consistencia disminuida y

con frecuencia aumentada. Estas evacuaciones diarreicas pueden ser sólo material
fecal o contener elementos patológicos (sangre o pus) y pueden o no acompañarse de
síntomas concomitantes (dolor abdominal, vómitos, fiebre)

- Debe distinguirse la diarrea de una pseudodiarrea que consiste en la evacuación

repetida de pequeñas cantidades de líquido fecaloide debido a una inflamación
mecánica del recto por una masa fecal dura retenida en la ampolla. Esta es una forma
extrema de constipación que simula una diarrea

CLASIFICACION

 DIARREA AGUDA (Menos de 2 semanas) :

- Comienza de manera brusca y su causa más frecuente son las infecciones de diversa
índole (virales, bacterianas y parasitarias), esto debido a la acción de agentes
infecciosos que se adquieren por la ingestión de comidas o bebidas contaminadas

Etiologías:

- E. coli:

o ETEC (E coli enterotoxigénica) El principal síndrome que desarrolla es la

diarrea acuosa, sin fiebre y que se autolimita entre 1 y 4 días.

o EIEC (E coli enteroinvasiva) produce una lesión colónica y se presenta como un

síndrome disentérico, diarrea con muchas deposiciones poco abundantes y
sanguinolentas, pujos tenesmos, fiebre y dolor abdominal.

o EHEC (E coli enterohemorrágica) causa un síndrome diarreico caracterizado

por hematoquecia, pujos, tenesmo y fiebre en un tercio de pacientes.

o ECEP (E coli enteropatogena) actúa por adherencia a la mucosa del intestino

delgado originando diarrea de color marrón sin fiebre

- Campylobacter yeyuni: Gram – que constituye la causa más frecuente de diarrea

aguda infecciosa, periodo de incubación de 2 a 4 días y los pacientes presentan junto
con la diarrea fiebre y dolor abdominal. Se adquiere por ingestión de carne de aves
contaminadas

- Shigella: Produce un síndrome disentérico con fiebre elevada. Se adquiere a través del
contacto directo de persona a persona o por ingesta de agua y alimentos
contaminados

- Yersinia enterocolitica: Cuadro clínico similar a Shigella y E coli enteroinvasiva, periodo

de incubación de 4-7 días. Se adquiere por ingesta de agua y mariscos contaminados
- Vibrio cholerae: Gram – que produce la clásica diarrea secretoria acuosa mediada por
enterotoxina, la diarrea es importante ya que puede causar deshidratación grave. Se
adquiere con ingesta de agua y mariscos contaminados.

- Clostridium difficile: Causa más frecuente de diarrea intrahospitalaria, presentación

habitual es diarrea acuosa con dolor abdominal bajo, fiebre y leucocitosis

*INSERTAR TABLA DE TOXINAS*

o Las enterotoxinas se encuentran ya formadas en la comida ingerida y actúa

sobre intestino delgado generando cambios en la absorción de los electrolitos
y movimiento de líquidos hacia la luz intestinal

o Las neurotoxinas actúan sobre el sistema nervioso autónomo produciendo

aumento del peristaltismo intestinal

o Las citotoxinas causan daño directo a la mucosa intestinal, se forman dentro

del cuerpo y actúan a nivel del colon

o Existen mecanismos que desencadenan diarrea por enteroadherencia sin

invadir la mucosa

- Se debe investigar si la presentan otros miembros del grupo familiar, en búsqueda del
antecedente de ingestión común de un alimento sospechoso. La estimación del tiempo
trascurrido entre la ingestión de un alimento sospechoso y el inicio de los síntomas
pueden orientar a la etiología:

- Un corto periodo de incubación (menos de 4 horas), así como ausencia de fiebre y

vómitos inclinan hacia una diarrea estafilocócica (intoxicación alimentaria)

- Un periodo de incubación más largo (más de 6 – 8 horas), sin fiebre y con o sin vómitos
sugiere una diarrea por E. coli enterotoxigénica o por Clostridium perfringens

- Si hay fiebre importante nos orienta hacia una shigelosis o salmonelosis

- La mayoria de las diarreas agudas infecciosas son de intensidad moderada y

autolimitada y en general se resuelven al termino de 3 a 5 días, el tratamiento con
antibióticos solo se recomienda en pacientes con cuadros infecciosos graves

*INSERTAR CUADRO 42-5-5*

- Los fármacos son otra de las causas que puede producir diarrea aguda por ello es
importante preguntarle al paciente acerca del consumo de farmacos, cualquier
antimicrobiano pude producir diarrea y los mas frecuentes son ampicilinas,
cefalosporinas y la clindamicina

*INSERTAR TABLA DE FARMACOS*

- También un episodio de diarrea aguda puede ser la manifestación inicial de una
enfermedad crónica del intestino como ileitis regional, colitis ulcerosa inespecífica o un
cáncer de colon

 Diarreas persistentes ( 2 a 4 semanas)

 DIARREA CRÓNICA (Más de 4 semanas) :

- Entre las etiologías se incluyen enfermedades inflamatorias del intestino, tumores,
patologías que evolucionan con el síndrome de mala absorción, infecciones crónicas y
enfermedades que alteran motilidad intestinal.

- En algunos casos la etiología de las diarreas crónicas son agentes infecciosos como
Giardia lamblia (diarrea espumosa acompañada por cólicos abdominales) o Entamoeba
histolytica (diarrea sanguinolenta y acuosa)

- Siempre se debe tener en cuenta que la diarrea crónica puede ser un síntoma de una
enfermedad general como hipertiroidismo, uremia crónica, enteropatía diabética
insuficiencia suprarrenal, es buena norma clínica descartar hipertiroidismo en todo
paciente con diarrea crónica

- Es importante saber si se trata de una diarrea crónica de causa funcional u orgánica, una
presentación nocturna, presencia de sangrado rectal, perdida de peso, anemia y fiebre
nos hacen sospechar de una diarrea orgánica.

- Mientras más antigua es la diarrea con más probabilidad es que sea funcional,
especialmente si el estado general no se ha comprometido

*INSERTAR GRAFICO DE DIFERENCIAS ENTRE DIARREA FUNCIONAL Y ORGÁNICA

- Se puede reconocer según su patogenia por los mecanismos por la que la diarrea es
producida, teniéndose 5 mecanismos:

 Diarreas inflamatorias: Resulta del daño del epitelio absortivo o liberación de

citocinas como leucotrienos, prostaglandinas y histamina. Acompañadas de fiebre,
dolor y hemorragia digestiva. (Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)

 Diarreas osmóticas: Ciertos solutos no se absorben y provocan retención de

agua en la luz intestinal, se incrementan las secreciones intestinales y ese
aumento del contenido de la luz intestinal provoca la diarrea. Además, el aumento
de la osmolalidad intraluminal es causado por elementos exógenos que no se
absorben debido a alteraciones en su digestión como los carbohidratos, lactulosa,
antiácidos, laxantes; o una imposibilidad absortiva de la mucosa intestinal. Un
hecho clínico que ayuda al diagnóstico de este tipo de diarrea es que el cuadro
diarreico mejora con el ayuno.

 Diarreas secretorias: Hay aumento de la secreción de electrolitos, así se

produce diarreas acuosas y de grandes volúmenes. Las criptas intestinales son
estimuladas por agentes endógenos como hormonas, o exógenos como
enterotoxinas. No está relacionada con la ingesta por lo que un elemento
 distintivo respecto a la diarrea osmótica es que en las secretorias el cuadro
diarreico no se modifica con el ayuno. Si la diarrea se prolonga en el tiempo puede
conducir a deshidratación y trastornos electrolíticos graves.

 Diarrea malabsortiva: Se producen alteraciones en el proceso de transporte,

clínicamente se caracterizan por marcada pérdida de peso y déficit nutricional. Es
frecuente que los pacientes con este tipo de diarrea se presenten con anemia,
hipoalbuminemia e hipocalcemia, un dato orientador es la presencia de
esteatorrea.

 Alteración de la motilidad intestinal: La causa de producción de diarrea no

aparece tan clara, en ocasiones la existencia de cirugía abdominal previa o de
enfermedades sistémicas modificarían el transito intestinal pudiendo aumentarlo
o disminuirlo, con un sobrecrecimiento bacteriano que deriva a su vez en mala
absorción y diarrea

*INSERTAR TABLA DE ETIOLOGIAS DE LA DIARREA CRÓNICA*

SÍNDROME DIARREICO:

Esta asociado por lo general con otros síntomas y signos sugestivos de compromiso entérico,
como náuseas, vómitos, dolor abdominal y fiebre

ENFOQUE DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

- Se debe hacer una correcta anamnesis que nos indicara la forma de comienzo y el
tiempo de duración del cuadro diarreico

- Es útil establecer si el cuadro diarreico es agudo o crónico

- Los cuadros diarreicos de reciente iniciación con evacuaciones frecuentes y liquidas

nos hacen suponer que se trata de una diarrea aguda, que suele estar acompañada
por dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómitos

- El interrogatorio debe obtener información sobre el tipo de ingesta reciente, viajes

realizados últimamente, afección similar de otros miembros de la familia y comunidad
cercana, la procedencia de los líquidos ingeridos y la administración de antibióticos.
Pues esto será útil para evaluar el agente etiológico causal y el mecanismo de
producción

- En un paciente con diarrea se debe investigar:

 Comienzo y circunstancias de aparición

o Puede ser el comienzo brusco en diarreas agudas o insidioso en la mayoria

de las diarreas crónicas

o Comienzo puede ser violento como en intoxicaciones alimentarias

 o En circunstancias debe averiguarse el contexto en el que apareció la
diarrea, comida en el hogar, viajes, y si otras personas que compartieron el
alimento están o no afectadas (intoxicaciones alimentarias o diarreas
agudas infecciosas)

o Aparición de síntomas en primeras 6 horas (toxina por S. aureus)

o Aparición de síntomas de 8 a 16 horas (C. perfringens)

o Inicio de síntomas después de 16 horas orienta a una infección viral

o Ingesta de productos lácteos y hueco sugiere salmonelosis

 Características de la deposición

o La consistencia puede ser blanda, pastosa o liquida dependiendo del

mayor o menor contenido de agua en las deposiciones

o El color puede ser café, verdoso o amarillo claro

o Las deposiciones de color café oscuro o verde pueden confundirse con

melena, en la melena el color es negro alquitrán y el olor muy penetrante
(Melena son las deposiciones de color negro que tienen relación con un
sangrado que tiene origen en vías digestivas altas como esófago y
estomago y para que aparezcan son necesarios al menos 50 ml de sangre
en parte superior del tubo digestivo.

o Para el paciente con diarrea crónica es indispensable saber si presenta o

no esteatorrea, y esto se averigua a través de la prueba de Van de Kamer.
Las deposiciones con alto contenido de grasa son voluminosas, de color
amarillo claro y de aspecto grasoso, flotan en el agua y tienen olor rancio
(deposiciones esteatorreicas), se deben a eliminacion exagerada de grasas
(esteatorrea) debido a una malabsorción intestinal

o La presencia de moco no es en si un hecho patológico , indica una

hipersecreción de las glándulas mucosas del colon y se observa en las
diarreas funcionales

o La presencia de sangre y pus siempre es un hecho patológico e indica

rectitis o colitis, se observa en el síndrome disentérico de cualquier
etiología y se acompaña de pujo y tenesmo. La diarrea con sangre, moco y
pus, que se acompaña de pujo y tenesmo se denomina disentería y se
debe a una inflamación del recto y o del colon

o Diarrea según color:

 Verde: Lesión localizada en primeras porciones del intestino

delgado por su alto contenido en bilis sin oxidar

 Amarillo claro: Presencia de bilis por alteraciones de porciones

más bajas del intestino delgado
  Café: Porciones bajas del colon

 Blanquecina: Hipocolia o acolia (Hepatitis)

 Clara y con burbujas: Procesos fermentativos

 Pálidas: Si además son grasosas, voluminosas y malolientes

sugieren síndrome de malabsorción

 Sanguinolenta: Bacteria más común es E. coli despues sigue

Shigella, Campylobacter y Salmonella

 Número de evacuaciones y evolución diaria

o Las evacuaciones son muy frecuentes en las diarreas de origen bacteriano

o enterotóxico

o La evolución en el día permite orientarse sobre la naturaleza orgánica o

funcional de una diarrea, ya que en general la diarrea de origen funcional
se presenta solo durante el día y no en la noche, mientras que la orgánica
es diurna y nocturna

 Síntomas concomitantes

o Tanto en los casos agudos como crónicos puede haber o no dolor

abdominal, pero cuando existe este dolor suele preceder a la diarrea y es
aliviado después de la evacuación

o Las diarreas con dolor de tipo crónico son de origen inflamatorio, mientras
que las debidas a hipertiroidismo o diabetes (enteropatía diabética) son
por lo general indoloras

o En general las diarreas agudas de origen bacteriano se acompañan de

fiebre, mas no las inducidas por enterotoxinas

o Son febriles las diarreas crónicas por tuberculosis intestinal o

enfermedades granulomatosas del intestino

o Las diarreas infecciosas en especial las ocasionadas por toxinas bacterianas

son acompañadas de náuseas y vómitos

SINDROME DIARREICO AGUDO

 - Desde el punto de vista clínico es útil clasificar la diarrea aguda en no inflamatoria y
diarrea inflamatoria para la búsqueda de un diagnostico etiológico y un adecuado
tratamiento.

- La mayoria de las diarreas agudas son no inflamatorias y se caracterizan por tener

heces liquidas, sin sangre ni pues en las deposiciones, poco dolor abdominal, tenesmo
y fiebre.

- Dentro de esta hay tres tipos, la simple que se conoce como gastroenteritis
corresponde a la más frecuente y aunque no hay fiebre puede haber nauseas, vómitos
y dolor cólico abdominal. Se debe a toxinas bacterianas, sobrecarga alimentaria,
farmacos o virus

- La diarrea febril también se le conoce como enteritis infecciosa y afecta generalmente

al intestino delgado, se acompaña de fiebre y de corta duración, se debe generalmente
a bacterias como Ecoli enteropatogena, salmonella, Campylobacter, Shigella, C.
difficile), o virus como rotavirus, adenovirus, enterovirus.

- La diarrea coleriforme corresponde a la diarrea acuosa de alto volumen, generalmente

sin fiebre, ni dolor abdominal, y puede llevar rápidamente a una hipovolemia marcada
con un alto riesgo de muerte y es causada por Vibrio Cholerae, E coli enterotoxigénica

- Para el caso de la inflamatoria se caracteriza por ser deposiciones con sangre, mucus y
pus, se acompaña de pujo, tenesmo y fiebre en algunos casos, causas mas frecuentes
son Shigella, Salmonella, Yersinia, E coli entero invasora, Amebiasis, C

SINDROME DIARRICO CRÓNICO

- Es vital diferenciar si la diarrea es de origen orgánico o funcional, se entiende por

funcional a una diarrea secundaria a una alteración del funcionamiento del tubo
digestivo sin ninguna alteración estructural.

- Si el cuadro sugiere una diarrea orgánica lo que sigue es distinguir el nivel de origen de
la diarrea, ya sea alto o bajo y luego se evalúa las características de las deposiciones
para orientarnos al mecanismo fisiopatológico.

- Diarrea acuosa se sebe establecer si es osmótica o secretora, en caso de una diarrea

osmótica esta cede con el ayuno pero si es secretora esto no sucede, no cede con el
ayuno

- Si la diarrea es esteatorreica o lientería lo que existe es una malabsorción clínicamente

evidente

- Si la diarrea es inflamatoria existe un daño y destrucción del epitelio del tubo digestivo
y el órgano comprometido es habitualmente el colon

EXAMEN FÍSICO

- En el examen físico en los casos agudos lo más importante es determinar si existe

signos de deshidratación y características del abdomen como presencia de signos de
peritonitis.
- Para estos casos se debe solicitar examen microscópico de heces para establecer
presencia de leucocitos y hematies. Y examen directo y cultivo bacteriológico y
parasitario.

- El estudio endoscópico esta indicado ante la persistencia del cuadro diarreico,

sospecha de enfermedad inflamatoria del colon, colitis pseudomembranosa o
predominio de signos de proctitis como tenesmo y dolor rectal

- También se estudia la osmolalidad y presencia de leucocitos y hematies en la materia

fecal, se debe realizar también coprocultivos y exámenes directos para la investigación
de gérmenes y parásitos.

- En los exámenes de laboratorio se establecerá existencia o no de anemia, también se

debe solicitar determinación de albúmina, colesterol, calcio, fósforo, factores de
coagulación, pruebas de función hepática, electrolitos y hormonas tiroideas