EFICIENCIA ENTRE ESCALA RASS Y ESCALA RAMSAY PARA SEDACIÓN
DE PACIENTES VENTILADOS DE URGENCIAS. UNA REVISION
SISTEMATICA
Efficiency between RASS scale and RAMSAY scale for sedation of ventilated
emergency patients. A systematic review
Regina, Cab; Janet, Couoh; Sindy, Ceballos; Josue, Medina.
RESUMEN
Introducción: La administración de sedantes es un componente fundamental del
tratamiento de los pacientes críticos y adquiere especial relevancia en los
pacientes que se encuentran en ventilación mecánica. Los sedantes se deben
ajustar a las necesidades individuales del paciente, administrando la mínima dosis
necesaria para alcanzar su objetivo. Se requiere la implementación de una serie
de prácticas, idealmente establecidas en protocolos de actuación, que incluyan la
utilización de herramientas como las escalas de valoración. Unas de las más
utilizadas son las escalas Richmond Agitation - Sedation Scale (RASS) y la escala
de valoración RAMSAY.
Objetivo: Determinar cuál la mejor escala de valoración entre RASS y RAMSAY
para la sedación de pacientes ventilados de urgencias: una revisión sistemática
Metodología: se realizó una revisión bibliográfica del mes de septiembre del 2020
al mes de febrero del 2021, con el propósito de determinar la mejor escala de
valoración entre RASS y RAMSAY para la sedación de pacientes ventilados de
urgencias: una revisión sistemática. La búsqueda se realizó con los siguientes
datos informatizados Pubmed, Medline, Scielo, Lilacs y buscador Google. Los
descriptores fueron RASS AND RAMSAY OR escala de valoración. Se incluyó
artículos de texto completo con diseño descriptivo y correlacional que incluyeron
solo pacientes adultos.
Resultados: La escala Richmond Agitation Sedation Scale más conocida como
escala RASS, mide el estado de sedación. En varios estudios realizados se
demostró su validez a la hora de cambios en la sedación del paciente y detectar
estado de agitación o delirio. VA AL FINAL…….
Conclusión: Existe una amplia variedad de escalas de valoración, aunque solo
una minoría son utilizadas y conocidas; sin embargo la escala de valoración
RAMSAY, que comúnmente es la más conocida a pesar de ser muy sencilla, no
valora adecuadamente los estados de agitación y sobresedación por lo que se
recomienda mejor la utilización de la escala RASS, ya que a diferencia de la
escala Ramsay se ha comprobado su validez y confiabilidad en otros estudios.
Palabras claves: Escala de valoración Ramsay, escala de valoración Rass,
eficiencia, validez.
Introducción
La sedación es un procedimiento básico y necesario en la intervención del
paciente crítico en las unidades de cuidados intensivos, una buena sedación
facilita las intervenciones en el paciente y disminuye su ansiedad, pero una
sedación profunda o sobre sedación puede prolongar la estancia de los pacientes
en este servicio. Por ello, se necesita evaluar el buen estado de sedación. (1)
La administración de sedantes es un componente fundamental del tratamiento de
los pacientes críticos y adquiere especial relevancia en los que se encuentran en
ventilación mecánica. Los sedantes se administran principalmente con tres
objetivos: a) conseguir el confort del paciente y abolir la respuesta fisiológica al
estrés; b) que el paciente tolere adecuadamente las técnicas necesarias para su
tratamiento; y c) con fines terapéuticos, ya sea para el control de la presión
intracraneal, de las convulsiones o para el tratamiento del broncoespasmo o para
mantener al paciente relajado y cooperativo para tratar su patología. (2)
Las escalas de valoración de la sedación (EVS) son instrumentos subjetivos que,
en general, miden la respuesta de los pacientes a la estimulación auditiva o física,
a través de la observación. En los últimos años se han realizado múltiples estudios
que intentan identificar una EVS ideal, es decir, válida, fiable, fácil de recordar y
utilizar con un entrenamiento mínimo, caracterizada por: determinar el grado de
sedación y agitación, aplicarse en distintos tipos de pacientes, establecer un
objetivo de sedación, poseer suficientes niveles que permita el ajuste de la
medicación, indicar descriptores del comportamiento y desarrollarse de forma
multidisciplinar. (3)
En el área de urgencias es común la sedación farmacológica de los pacientes,
sobretodo de los que están sometidos a ventilación mecánica. Conseguir una
buena sedación en el paciente es importante, ya que facilita las intervenciones que
se realizan en ese paciente, reduce su ansiedad, o facilita el sueño y descanso
etc. Por otro lado, una sedación prolongada o la sobresedación (sedación
profunda) puede llegar a ser contraproducente para el paciente, ya que se ha visto
que en algunos casos se prolonga más la estancia en el hospital, aumentan el
riesgo de padecer neumonía asociada a la ventilación mecánica o produce
debilidad neuromuscular. (2)
La escala Ramsay es la más usada y el patrón de referencia para validar nuevas
escalas u otros métodos de monitorización objetiva, ha sido validado en los
pacientes críticos. Tiene buena correlación intra e interobservador y también con
métodos de monitorización objetiva. Ha sido la escala más empleada en estudios
controlados y aleatorizados con respecto a la calidad de sedación y su repercusión
en la duración de la ventilación mecánica. (1)
La escala Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) fue descrita en el año 2002.
Su elaboración fue llevada a cabo por un equipo multidisciplinario en el que se
incluyeron médicos, enfermeras y el resto del personal involucrado en el manejo
de los pacientes críticos. Ha sido validada tanto en pacientes ventilados como en
los no ventilados y es la única escala que se ha estudiado específicamente para
evaluar los cambios de sedación a lo largo del tiempo. Es una escala de 10
puntos, muy intuitiva en su descripción, ya que los valores positivos indican
agitación y los valores negativos son usados para analizar la sedación. (4)
La valoración del estado de sedación es una actividad del personal de enfermería,
por lo que es fundamental que los enfermeros tengan el conocimiento adecuado
para la utilización correcta de las escalas y también es importante el uso de
instrumentos validados y adecuados para la buena valoración de los pacientes,
facilitando la manipulación, manejo y tratamiento, mejorando el pronóstico,
reduciendo los riesgos de extubación o disminuyendo su permanencia
hospitalaria. (2)
Metodología
Se realizó una búsqueda bibliográfica entre los meses de septiembre del 2020 a
febrero del 2021 con el propósito de determinar la mejor escala de valoración
entre RASS y RAMSAY para la sedación de pacientes ventilados de urgencias:
una revisión sistemática. La búsqueda se realizó con los siguientes datos
informatizados Pubmed, Medline, Scielo, Lilacs y buscador Google académico.
Los descriptores fueron RASS AND RAMSAY OR escala de valoración. Se incluyó
artículos de texto completo no mayores a 10 años con diseño descriptivo y
correlacional que incluyeron personal de enfermería y pacientes adultos del área
de urgencias o área critica. Se excluyeron estudios publicados en forma de
resumen. Los pasos que se siguieron para la selección de los artículos fueron
primero determinar las palabras claves con ayuda del decs, después leer el título y
el resumen para poder identificar la pregunta de investigación y los criterios de
inclusión. Posteriormente ya cumplidos estos pasos se procede a la lectura
minuciosa de los artículos completos por los investigadores seleccionados.
Finalmente se extrajo la información para dar respuesta a la pregunta de
investigación. De cada artículo se consideró: primer autor, fecha de publicación,
número de participantes, diseño de estudio, criterios de inclusión y exclusión,
principales resultados.
Resultados
Se seleccionó para abordar en los resultados …… artículos
1) Conocimiento y nivel de aplicación de la escala de Ramsay por parte
de enfermeras mexicanas especialistas en cuidados intensivos
El objetivo del estudio fue evaluar el nivel de conocimiento que las
enfermeras especializadas en cuidados intensivos tienen de la escala
RAMSAY y la forma en que la aplican en su trabajo cotidiano. El estudio fue
realizado en la ciudad de Mérida Yucatán en el 2003 a enfermeras de 28 a
54 años con una muestra de 60. Los criterios de inclusión fueron que sean
especialistas intensivistas los criterios de exclusión fueron no cumplir con la
edad correspondiente para el estudio y trabajar con pacientes pediátricos.
Se aplicó una serie de cuestionarios al personal de enfermería de diferentes
hospitales públicos, en el que se evaluó los componentes clínicos, que
evalúa la escala, frecuencia de uso por semana y por día, en el cual el
estudio arrojo que de 60 enfermeras entrevistadas, el 75% no conocía la
escala RAMSAY. Este mismo estudio nos indicó que la edad fue un factor
significativo asociado con su conocimiento, pues 11 de 23 (47,8%) con
edad igual o menor de 38 años y 4 de 37 (10,8%) mayores de 38 años
sabían qué evalúa, conocían sus definiciones operacionales, y refirieron
que la aplicaban adecuadamente por día. (5)
2) La correlación entre la escala de sedación de Ramsay, la escala de
sedación de agitación de Richmond y la escala de agitación de
sedación de Riker durante la sedación de midazolam-remifentanilo
El objetivo del artículo es evaluar periódicamente el tratamiento con
sedantes y analgésicos administrados a pacientes críticamente enfermos
para lograr una reducción mínima del riesgo de complicaciones de la
sedación excesiva. Se realizó con una población adulta con edad entre 18-
68 años en Brasil, la muestra fue de 92 participantes siendo mujeres n=42 y
hombres n=50. Entre los criterios de inclusión están que sean pacientes
con ventilación mecánica en los de exclusión pacientes menores o mayores
del rango de edades.
Cuando se evaluó con escala RAMSAY el 10,9% estaban ansiosos o
agitados, el 68,5% estaban tranquilos y el 20,6% estaban sedados. Cuando
se evaluó con escala RASS el 20,7% estaban ansiosos o agitados, el
63,0% estaban tranquilos y el 16,3% estaban sedados.
Se encontró que la escala RAMSAY esta alta mente correlacionada con
escala RASS para evaluar la agitación y sedación de pacientes adultos (6)
3) Comparación de las escalas de sedación Ramsay y Richmond –
agitación (rass) valorado por enfermería en pacientes de la unidad de
cuidados intensivos.
En este estudio el objetivo fue analizar estadísticamente la relación entre la
preferencia de las escalas de sedación RAMSAY y RICHMOND-
AGITACIÓN (RASS), y el nivel de conocimientos sobre las escalas, la
experiencia profesional y el nivel de estudios del personal de enfermería. El
estudio fue realizado en 2 hospitales de la ciudad de Ecatepec México a
una población total de 30 enfermeros. Los criterios de inclusión fueron todo
personal de enfermería en operación al momento de la aplicación en la
unidad de terapia intensiva del hospital centro médico ISEEMYM Ecatepec
y del
Hospital General Ecatepec Las Américas (HGELA) y que acepte y cubra el
curso de capacitación “Manejo de las escalas de sedación Ramsay y
Richmond – agitación (RASS). Los criterios de exclusión fue todo personal
de enfermería que no acepte participar en el estudio y no cubra la
orientación “Manejo de las escalas de sedación Ramsay y Richmond -
agitación
(RASS)”.
Se encontró que el 57% prefieren utilizar la escala Richmond (17 personas)
mientras que el 43% la escala Ramsay (13 personas). 21 enfermeros tiene
alto conocimiento de las escalas de sedación (14 con especialidad y 7 sin
especialidad) y 9 tienen bajo conocimiento (5 con especialidad y 4 sin
especialidad). (7)
4) Análisis de 4 escalas de valoración de la sedación en el paciente
crítico
El objetivo del estudio fue comprobar la correlación entre distintas escalas
de valoración de la sedación (EVS) del paciente crítico con ventilación
mecánica. El estudio fue realizado en Madrid España a pacientes con edad
entre 19 y 84 años de edad con una muestra total de 30 los criterios de
inclusión para el estudio fueron que cumplan con la edad solicitada,
pacientes de urgencias y/o terapia intensiva. Los criterios de exclusión
fueron no cumplir con la edad adecuada de acuerdo al estudio ser paciente
de otra área hospitalaria. Aunque el tamaño de la muestra no fue muy
elevado, se realizaron numerosas mediciones de las variables estudiadas
con respecto a otras investigaciones realizadas confirmando una excelente
relación existente entre SAS, MAAS y RASS (escalas validadas) y la escala
de Ramsay. A pesar de que esta última es la más antigua, difundida y
simple, no ha sido validada. (3)
5) Escala de agitación-sedación de Richmond
Validez y fiabilidad en pacientes adultos de la unidad de cuidados
intensivos
El objetivo de este artículo es determinar su confiabilidad y validez en pacientes
adultos de UCI. Se evaluó un total de 246 visitas consecutivas de pacientes en la
UCI para la inscripción, y se excluyeron 54 visitas con pacientes (17 UCI médica
respiratoria, 22 UCI de trauma quirúrgico, 12 UCI de neurociencia, 3 UCI coronaria
y 0 pacientes de UCI de cirugía cardíaca) por las siguientes razones: 42 pacientes
tenían precauciones de transmisión aérea o de contacto, 3 tenían problemas de
visión, 4 estaban recibiendo un agente bloqueador neuromuscular o eran
tetrapléjicos, y 5 fueron considerados malos candidatos a juicio de la enfermera de
cabecera. Se evaluaron ciento noventa y dos encuentros de pacientes en 172
pacientes (edad 56,0 ± 16,4 años, 102 hombres y 70 mujeres). Se demostró una
excelente confiabilidad entre evaluadores para RASS entre toda la población
adulta de la UCI (correlación intraclase = 0,956 [0,948]) (κ = 0,73 [0,71, 0,75]). De
manera similar, la confiabilidad entre evaluadores fue alta (r = 0,922–0,983) (κ =
0,64–0,82) para todos los subgrupos. La confiabilidad entre evaluadores fue alta
para todas las comparaciones por pares entre investigadores (r = 0.944-0.973) (κ =
0.65-0.80) (Tabla E1). Los cinco investigadores seleccionaron la misma
puntuación en el 60,4% de los casos, cuatro de los cinco investigadores en el
21,4% y tres de los cinco investigadores en el 15,1%; así, hubo acuerdo entre la
mayoría de los investigadores en el 97% de los casos. Los cinco puntajes de los
investigadores estuvieron dentro de un punto RASS en el 95% de los casos. Como
medida de validez, la puntuación RASS media registrada para cuatro
investigadores se correlacionó altamente (r = 0,93, p <0,0001) con una puntuación
de la escala analógica visual de sedación-agitación medida por el IP. Fuertes
correlaciones (r = 0,84-0,98, todos p <0,0001) entre el investigador RASS y la
puntuación de la escala analógica visual confirmaron la validez de RASS para
todos los subgrupos de la UCI. Las puntuaciones de RASS registradas por
investigadores médicos, enfermeros y farmacéuticos individuales se
correlacionaron en gran medida con la puntuación de la escala analógica visual del
IP (r = 0,91 a 0,93, todos p <0,0001) (8)
6) EFECTIVIDAD DE LA ESCALA DE VALORACIÓN AGITACIÓN- SEDACIÓN
RAMSAY VERSUS LA ESCALA DE RICHMOND (RASS) EN EL PACIENTE
CRÍTICO
El objetivo de este documento es examinar la efectividad de las escalas de
valoración agitación-sedación Ramsay versus Richmond en el paciente crítico.
Encontrados en diversos artículos científicos utilizando diferentes bases de datos
como son Pubmed, Medline, ElSevier, SciELO. Según los resultados obtenidos de
la revisión sistemática, muestran que del total de artículos revisados (10) el 100%,
el 10% es de Arabia, Saudita, 20% de Brasil, 20% de Turquía, 10% Alemania, 10%
España, 10% Canadá, 10% Indonesia, 10% Irán. En relación al diseño el 20%
ensayo clínico, 40% estudio prospectivo, 10% revisión sistemática, 10%, por lo
que se concluyo que la escala de Richmond es más confiable debido a que en su
resultado los enfermeros obtuvieron puntajes de 63.5% y evaluadores 63.1% y
Ramsay solo obtuvo puntajes de 89.8% por enfermeras y 83.2% por evaluadores,
este resultado concuerda con Riessen (23), que concluyó que Richmond es más
eficaz por que tras su implementación mejoro su tasa de emparejamiento a 76%
mientras que Ramsay tuvo 39%. (9)
7) La correlación entre la escala de sedación de Ramsay, la escala de
sedación de agitación de Richmond y la escala de agitación de
sedación de Riker durante la sedación de midazolam-remifentanilo
El objetivo del estudio es analizar la correlación de las escalas mencionadas. El
estudio se realizó entre el 1 de marzo y el 30 de abril de 2015 con un total de
92 casos, incluidos 50 hombres (54,3% de los participantes) y 42 mujeres
(45,7% de los participantes). Al evaluar Ramsay sedación Score, Richmond
Sedación Escala de agitación y resultados sedación-agitación escala de los
participantes en el estudio. Una relación direccional negativa (disminución del
valor de RSS al aumentar el valor de RASS) 66,4% entre la escala de agitación
de sedación de Richmond y la puntuación de sedación de Ramsay de los
casos incluidos en el estudio se encontró estadísticamente significativa ( r =
-0,664; p = 0,001; p <0,01). Una relación direccional positiva (valor SAS
aumentado al aumentar el valor RASS) 56,5% entre los resultados de la Escala
de agitación de sedación de Richmond y la Escala de agitación de sedación de
los casos incluidos en el estudio también fue estadísticamente significativa ( r =
0,565; p = 0,001; p <0,01) . Por último, se encontró una relación direccional
negativa (valor SAS disminuido al aumentar el valor RASS) 65,6% entre los
resultados de Ramsay Sedation Score y Sedation Agitation Scale de los
casos incluidos en el estudio ( r = -0,656; p = 0,001; p <0,01 ). (10)
Conclusión
El uso de una herramienta de puntuación de sedación validada es un método para
optimizar la sedación del paciente. La implementación de escalas de sedación se
ha relacionado con mejores resultados, y en las guías de práctica clínica se
recomienda encarecidamente la evaluación frecuente del nivel de conciencia
mediante las escalas de sedación.
En los pacientes críticos la aplicación de la sedación otorga hasta cierto punto un
óptimo nivel de confort, reduce la respuesta al estrés y facilita la adaptación a la
ventilación mecánica, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, además de
los cuidados de enfermería. Existen instrumentos subjetivos que en general miden
las respuestas de los pacientes a la estimulación auditiva o física, a través de la
observación clínica, siendo además de evaluación una forma de monitorizar el
estado del paciente.
La implementación de escalas de sedación se ha relacionado con mejores
resultados, y en las guías de práctica clínica se recomienda encarecidamente la
evaluación frecuente del nivel de conciencia mediante estas escalas.
Existe una amplia variedad de escalas de valoración, aunque solo una minoría son
utilizadas y conocidas; sin embargo la escala de valoración RAMSAY, que
comúnmente es la más conocida se dice que a pesar de ser muy sencilla, no
valora adecuadamente los estados de agitación y sobresedación por lo que se
recomienda la utilización de la escala Richmond Agitation Sedation Scale (RASS),
la cual ha demostrado su validez y confiabilidad en otros estudios realizados.
Referencias bibliográficas
1) Medicina Intensiva [Internet]. Medintensiva.org. [citado el 16 de abril de
2021]. Disponible en: https://www.medintensiva.org
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[citado el 16 de abril de 2021]. Disponible en:
https://www.sati.org.ar/documents/Enfermeria/farmacos/Sedacion%20y
%20analgesia%20CECSATI.pdf
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2009;20(3):88–94. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-
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4) Rojas J, Valencia Moreno A, Méndez Osorio P, Nieto V. Validación
transcultural y lingüística de la escala de sedación y agitación Richmond al
español. Colombia. 2016; 44(3) disponible en:
https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0120334716300326?
token=195FB92B2453F8AD57C29018A8EA54AC3E96AE605C754E024E2
42EFAF0615043A934273715DF2134705D39472B02D321
5) Duran Nah J, Domínguez Soberano R, Puerto Uc E. Conocimiento y nivel
de aplicación de la escala de Ramsay por parte de enfermeras mexicanas
especialistas en cuidados intensivos. Yucatán México. 2006. Dispnible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-
conocimiento-nivel-aplicacion-escala-ramsay-13085534
6) Achmet A, Aysel A. La correlación entre la escala de sedación de Ramsay,
la escala de sedación de agitación de Richmond y la escala de agitación de
sedación de Riker durante la sedación de midazolam-remifentanilo. Brasil
2017; 67. Disponible en:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28412050/
7) Quintero Gomez O, Oviedo Zúñiga A. Comparación de las escalas de
sedación Ramsay y Richmond – agitación (RASS) valorado por enfermería
en pacientes de la unidad de cuidados intensivos. México. 2017. Disponible
en:
http://ri.uaemex.mx/handle/20.500.11799/67595
8) Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O’Neal PV, Keane KA, et al. The
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unit patients: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J
Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338–44
9) Edu.pe. [citado el 23 de abril de 2021]. Disponible en:
http://repositorio.uwiener.edu.pe/bitstream/handle/123456789/3344/TARABAJO
%20ACAD%c3%89MICO%20Sarabia%20Katherine%20-%20Solis
%20Trinidad.pdf?sequence=3&isAllowed=y
10) Namigar T, Serap K, Esra AT, Özgül O, Can ÖA, Aysel A, et al. The correlation
among the Ramsay sedation scale, Richmond agitation sedation scale and Riker
sedation agitation scale during midazolam-remifentanil sedation. Braz J
Anesthesiol. 2017;67(4):347–54.
Identificación
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Elegibilidad
Estudios completos
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elegibilidad (n= 14)
No se asocia escala
RASS y RAMSAY 7
Inclusión
Estudios
seleccionados
(n= 7)
