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REPORTE DE UN CASO

Corrección no quirúrgica de una mordida abierta

anterior grave con intrusión de un molar
mandibular mediante miniimplantes y la técnica
de arcos de arcos de bordes múltiples.

Benedito Viana Freitas,a Mayara Cristina Abas Fraza ~ o,B Luana Dias,B Pedro Ce - sar Fernandes dos Santos,C
Heloiza Viana Freitas,B y Jose A. BosioD
São Luis y Fortaleza, Brasil, y Baltimore, MD

Este artículo reporta el caso de un hombre de 24 años con una gran mordida abierta anterior, apiñamiento mandibular leve,
resalte aumentado, sin sellado pasivo de labios y maloclusión de clase I de ángulo. Los resultados del tratamiento se lograron
mediante la intrusión de los molares mandibulares utilizando 1.83 Miniimplantes de 8,5 mm (implantes en C) insertados entre los
primeros y segundos molares inferiores de forma bilateral. Se produjo una intrusión molar de 2,5 mm y un cierre de mordida
abierta en 8 meses. La técnica del arco de alambres de cantos múltiples ayudó a inmiscuir los dientes posteriores. El tiempo total
de tratamiento fue de 20 meses. También se presentan registros de cincuenta meses posteriores a la retención. El paciente logró
una oclusión adecuada y una estética facial satisfactoria al final del tratamiento y en el control de retención a los 50 meses. (Soy J
Orthod Dentofacial Orthop 2018; 153: 577-87)

O
la mordedura del lápiz y la falta de armonía facial a lo
largo del plano vertical son grandes desafíos para los
ortodoncistas, principalmente debido a las dificultades
asociadas con las técnicas de tratamiento conocidas y la
consiguiente inestabilidad de la corrección, la dependencia de la
gravedad, la etiología y el tiempo de tratamiento.1-3 Estos cambios
son causados por la interacción de factores hereditarios y
ambientales durante el desarrollo facial.4
Ya se han establecido varios métodos en la literatura para
tratar la mordida abierta anterior, como la intrusión del diente
posterior utilizando bloques de mordida pasivos y activos, aparatos
de mentonera vertical, terapia de ortodoncia fija y elásticos
verticales anteriores.5 que puede causar la extrusión de los incisivos
y aumentar la exposición gingival.3,6 La reeducación de la lengua
también se ha señalado como factor decisivo
aDepartamento de Ortodoncia, Universidad Federal de Maranh ~ ao, S ~ ao Luis, Brasil.
BPráctica Privada, São Luis, Brasil.
CDepartamento de Ortodoncia, Universidad Federal de Cear-a, Fortaleza, Brasil.
DDepartamento de Ortodoncia y Odontología Pediátrica, Universidad de Maryland,
Baltimore, MD.
Todos los autores completaron y enviaron el formulario ICMJE para la divulgación de posibles
conflictos de intereses y no se informó de ninguno.
Con el apoyo de la Asociación Estadounidense de Ortodoncistas y la Fundación de la
Asociación Estadounidense de Ortodoncistas.
Envíe la correspondencia a: José A. Bosio, Universidad de Maryland, Facultad
de Odontología, 650 W. Baltimore St, # 3205, Baltimore, MD, 21201; Email,
jbosio@umaryland.edu.
Recibido, julio de 2016; revisado y aceptado, diciembre de 2016.
0889-5406 / $ 36.00
- 2018 por la Asociación Americana de Ortodoncistas. Reservados todos los derechos.
https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2016.12.032
en corrección y estabilidad del tratamiento.7,8 Sin embargo, estas
técnicas tradicionales no pueden introducir satisfactoriamente los
molares ni extruir los incisivos, especialmente en los adultos.
Se pueden utilizar varios enfoques funcionales u ortopédicos,
como el aparato Thurow, para niños y adolescentes.9 Para los
adultos, solo el movimiento de ortodoncia, la cirugía ortognática o
una combinación de ambas técnicas es eficaz.10 Por lo tanto, el
reposicionamiento maxilar se usa a menudo para obtener la
rotación de la mandíbula en sentido antihorario y la reducción de la
altura facial anterior en pacientes con mordida abierta esquelética
severa.5
Es necesario establecer adecuadamente los planes de
diagnóstico y tratamiento para aplicar el tratamiento más
adecuado.5 La cirugía ortognática ofrece mejoras significativas
para la oclusión y la estética facial, pero es una cirugía invasiva
con las consiguientes molestias, riesgo posoperatorio y
hospitalización prolongada.11 Los pacientes que prefieren no
someterse a una cirugía pueden optar por el camuflaje
ortodóncico en el que se pueden utilizar miniimplantes y la
técnica de arcos de arcos multiloop (MEAW) para la intrusión
molar y consecuentemente el cierre de la mordida abierta.12
La técnica MEAW puede promover el enderezado de los
molares, mejorar la inclinación del plano oclusal maxilar o
mandibular y corregir una mordida abierta anterior.12
Los miniimplantes se pueden utilizar para la intrusión de dientes
posteriores y como una opción de tratamiento para corregir una
mordida abierta sin extrusión de dientes anteriores o aumento del tercio
inferior de la cara.13-15

577
578 Freitas et al

Figura 1. Fotografías extraorales e intraorales previas al tratamiento.

El paciente aquí presentado muestra la corrección de
una mordida abierta anterior y cambios en la estética facial
con miniimplantes y la técnica MEAW sin intervención
quirúrgica.
DIAGNÓSTICO Y ETIOLOGÍA
Un hombre (24 años y 10 meses de edad) con
maloclusión Clase I fue referido por su hermano dentista (
Figuras 1 y 2). Su principal queja fue una mordida abierta
anterior severa, e informó haber tenido un tratamiento de
ortodoncia tradicional sin éxito en el pasado. Su historial
médico era insignificante y ningún miembro de la familia
tenía la misma condición de mordida abierta. A pesar de
tener un tamaño de lengua normal, tenía dificultad para
hablar debido a su mordida abierta anterior.
El paciente presentaba asimetría facial en el lado derecho,
incompetencia labial, mandíbula girada en el sentido de las agujas
del reloj y perfil convexo. No se observó desviación de la mandíbula
durante los movimientos de apertura y cierre (Figura 1). Sin
embargo, durante el examen clínico se detectó una crepitación
bilateral asintomática de la articulación temporomandibular y en la
radiografía panorámica se observó una malformación del cóndilo,
lo que sugiere una enfermedad degenerativa asociada a la
formación de osteofitos (Fig. 3).
La higiene bucal del paciente fue razonable, con leve
apiñamiento y cálculo supragingival en la región anterior
mandibular. No se detectó caries ni inflamación gingival.
También se observó mordida abierta, resalte de 5 mm,
postura de la lengua en reposo y patrón de confianza de la
lengua al tragar (Figuras 1 y 2).

Abril 2018 - Vol 153 - Número 4 Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Freitas et al 579

Figura 2. Modelos de estudio de pretratamiento.

Fig. 3. Rastreo y radiografía cefalométrica lateral previa al tratamiento; Radiografía panorámica con el detalle de
los cóndilos bilaterales.

Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial Abril 2018 - Vol 153 - Número 4
580 Freitas et al

El análisis cefalométrico mostró retrusión

Mesa. Mediciones cefalométricas iniciales, finales y 50
mandibular y protrusión maxilar asociada a crecimiento
meses después del tratamiento
vertical excesivo, provocando una deficiente relación
maxilomandibular. Los incisivos superiores estaban Estándar Después

inclinados y protruidos, mientras que los incisivos medida Inicial Final 50 meses
Maxilar
mandibulares protruían con una inclinación lingual
SNA (- ) 82 80 80 79
normal (Fig. 3; Mesa). Co-A (mm) 85 98 99 99
A-Nperp (mm) 1 3 2 2
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Mandibular
SNB (-) 80 73 75 78
El objetivo del tratamiento era corregir la mordida
Co-GN (mm) 108 130 131 132,5
abierta anterior y el resalte del paciente, crear un sellado P-Nperp (mm) 2 /14 18 15 15
labial pasivo y mejorar la estética facial, sin extrudir los / 6-Go-Me (mm) 46,5 44 45
incisivos maxilares y mandibulares y aumentar la sonrisa Patrón de crecimiento

gingival. Estos objetivos serían significativamente difíciles FMA (-) 25 42 41 40

SN.Ocl (-) 14 25 18 20
de lograr si el paciente eligiera un enfoque no quirúrgico
SN.GoGn (-) 32 50 48 50
como la opción de tratamiento preferida. AFAI (mm) 62 92 89 92
Eje facial (-) 90 79 79 79
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ODI (-) 74,5 64 sesenta y cinco 63
Relación maxilar mandibular
Se presentaron dos alternativas de tratamiento. La ANB (-) 2 6 5 1
primera incluyó cirugía ortognática asociada con el avance Ingenio (mm) 0 2 1,5 1
mandibular y la impactación posterior del maxilar. Esta APDI (-) 81,5 77 80 79,5
Dientes maxilares
opción de tratamiento ideal resolvería el problema vertical
1.NA (-) 22 34 27 30
y el tratamiento de ortodoncia solo sería necesario para
1- NA (mm) 4 8 5 8
nivelar y alinear. La segunda alternativa involucró el 1.PP (-) 112,1 124 118 118
camuflaje ortodóncico mediante la intrusión de los dientes 1-PP (milímetro) 33 43 42 44,5
posteriores mandibulares utilizando mini-implantes entre 6-PP (milímetro) 27,9 31 32 32
Dientes mandibulares
el primer y segundo molar como unidad de anclaje. Esta
1.NB (-) 25 28 26 25
alternativa fue un compromiso al no resolver el problema
1-NB (mm) 4 7 6 6
vertical anterior o la competencia labial. Sin embargo, IMPA (-) 87 83 81 80
devolvería la función de masticación óptima del paciente. 1-GoMe (mm) 48,3 51,5 53 55
Rechazó categóricamente cualquier abordaje quirúrgico y Tejido suave

eligió la segunda opción de tratamiento.
PROGRESO DEL TRATAMIENTO
Aparato fijo de ortodoncia de alambre recto con la
prescripción de Roth en el tamaño de la ranura 0.022 3 Se
insertó 0.028 in en el arco maxilar. La nivelación comenzó con
cables de níquel-titanio (NiTi) de 0,014 pulgadas y de 0,016
pulgadas, seguidos de 0,018, 0,020 y 0,0193 Alambres de acero
inoxidable de 0.025 pulg. Mini-implantes (implantes C) de 1,83
Se insertaron 8,5 mm entre los primeros y segundos molares
superiores de forma bilateral para ayudar al movimiento de
intrusión. Se instaló una banda de acero inoxidable en el
primer molar mandibular derecho y se soldó un tubo
convertible a la banda. El primer molar mandibular izquierdo
recibió un bracket adherido. El propósito de insertar los
dispositivos de manera diferente en los lados derecho e
izquierdo fue determinar si se produjeron cambios en el grado
de intrusión. No se observaron tales cambios. Los segundos
molares mandibulares recibieron tubos individuales adheridos.
Alambres seccionales bilaterales pasivos de acero inoxidable
de 0.0193 0,025 pulgadas se insertaron en los 2 mandibulares
Ángulo nasolabial (-) 110 110 115 113
Línea E (mm) 2 12 1 0
LFH, menor altura facial; ODI, indicador de profundidad de sobremordida; APDI,
indicador de displasia anteroposterior.
tubos molares, y al principio se colocó un resorte helicoidal cerrado
de NiTi para fuerza intrusiva. La mecánica intrusiva también se
logró mediante el uso de una cadena elastomérica desde los
miniimplantes hasta el alambre segmentario unido a los tubos
molares mandibulares. No se utilizó arco lingual en los dientes
mandibulares para evitar la inclinación bucal de los molares. Estos
arcos podrían disminuir la cantidad de intrusión si se insertan. Por
tanto, como era de esperar, se produjo la intrusión de los dientes
mandibulares junto con la inclinación vestibular de los molares
mandibulares. La mordida abierta se cerró 7 meses después de
iniciar la mecánica intrusiva (Figura 4).
Los aparatos fijos mandibulares se unieron 4 meses después de
comenzar la activación de intrusión y la nivelación comenzó con un
alambre de NiTi de 0.014 pulgadas seguido de un alambre de NiTi de
0.016 pulgadas. Los molares mandibulares no se incluyeron en el arco
mientras que los incisivos, caninos y premolares fueron

Abril 2018 - Vol 153 - Número 4 Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Freitas et al
Figura 4. Fotografías intraorales durante el tratamiento, mostrando la mordida abierta cerrándose gradualmente.
alineando. Después de la alineación inicial, se insertó un arco
de acero inoxidable de 0.018 in sobre el alambre de 0.016 in y
se conectó a los molares para evitar la inclinación labial de los
incisivos. Simultáneamente, el arco maxilar se trató con un
arco MEAW con una curva inversa de Spee y elásticos
intermaxilares de 5/16 pulgadas y 4.5 oz desde el primer bucle
en L hasta los miniimplantes bilateralmente (Figura 4). Ambos
procedimientos ayudaron a cerrar la mordida abierta anterior.
Esta mecánica también permitió la retracción de los dientes
maxilares y el cierre de la mordida abierta anterior, logrado 7
meses después de la colocación del miniimplante. Los arcos se
mantuvieron en su lugar durante otros 8 meses para
estabilizar la corrección y finalizar la nivelación mandibular.
El tiempo de tratamiento con aparatología fija fue de 20 meses.
Se retiraron las cabezas de los miniimplantes y sus cuerpos se
mantuvieron incrustados en el hueso durante 5 años en caso de
recurrencia de la mordida abierta. Una vez finalizado el
tratamiento, se retiraron los brackets y el retenedor Hawley maxilar
y mandibular en lugar de un retenedor adherible fijo era la
tendencia del paciente a la formación de cálculos. El paciente
rechazó la opción de usar un retenedor Essix (placa de mordida).
RESULTADOS
El paciente se mostró satisfecho con la armonía de su sonrisa y
la apariencia facial. Las fotografías finales muestran una buena
competencia labial, corrección de mordida abierta y mejora del
perfil facial (Figura 5). La convexidad observada en el
Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
581
El perfil se debió a la pequeña mandíbula del paciente y su
posición retrognática. Las fotografías intraorales y los modelos
de estudio mostraron una relación canina bilateral de Angle
Class I, así como una sobremordida horizontal y vertical
normal (Figuras 5 y 6). La intercuspidación de los dientes y el
paralelismo radicular fueron adecuados (Figuras 5 y 7El
trazado cefalométrico y la superposición total mostraron
tendencia a la rotación mandibular en sentido antihorario y
mejoría en el perfil facial del paciente (Figura 8). Se normalizó
la inclinación de los incisivos superiores y se observó una ligera
retroinclinación de los incisivos inferiores. Después del
tratamiento se observó una disminución de la proyección de
los labios mostrada por la línea E de Ricketts y un aumento del
ángulo nasolabial (Mesa).
DISCUSIÓN
Los tratamientos de ortodoncia correctiva sin cirugía tienen
como objetivo extruir los dientes anteriores e intruir los dientes
posteriores.dieciséis A veces, la compensación dental puede ser
insuficiente para corregir una maloclusión; por tanto, un abordaje
quirúrgico ideal debe considerar la gravedad de la mordida abierta,
la fase de desarrollo esquelético, la estética facial, la edad del
paciente y el juicio clínico.11
La mecánica convencional, además de las limitaciones, es
lenta e impide la creación de un sistema de fuerza eficiente con
una unidad de anclaje suficiente capaz de prevenir el
componente extrusivo de los dientes anteriores.3,4
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582 Freitas et al

Figura 5. Fotografías intraorales y extraorales postratamiento.

Figura 6. Moldes de estudio dental postratamiento.

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Freitas et al 583

Figura 7. Rastreo y radiografía cefalométrica lateral postratamiento; radiografía panorámica.

Figura 8. Trazados cefalométricos superpuestos pre y postratamiento: superposiciones global,

maxilar y mandibular. Negro, inicial; rojo, final.

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584 Freitas et al

Figura 9. Fotografías faciales e intraorales a los 50 meses.

Figura 10. Yesos dentales después de 50 meses.

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Figura 11. Rastreo y radiografía cefalométrica lateral posretención; radiografía panorámica.
La intrusión molar se puede utilizar en casos de mordida
abierta anterior para reducir la altura facial posterior en el
tercio inferior de la cara, permitiendo la posterior rotación
mandibular en sentido antihorario. Sin embargo, la intrusión
molar se clasifica como un movimiento de ortodoncia complejo
cuando se utilizan métodos de anclaje convencionales.13 Los
mecánicos convencionales suelen utilizar fuerzas que
dependen de la cooperación del paciente, como un arnés de
alta tracción o elásticos interdentales; estos métodos no son
eficaces en pacientes jóvenes o adultos.5
La técnica MEAW se creó y ha sido eficaz para tratar las
maloclusiones anteriores graves de mordida abierta. Esta
técnica corrige una inclinación del plano oclusal colocando los
incisivos armoniosamente después de la intrusión del diente
posterior y la extrusión del diente anterior.4,16,17 Sin embargo,
la técnica MEAW requiere un entrenamiento adicional de
habilidades para aplicar el diagnóstico correcto, construir
bucles correctamente y ejecutar la técnica.
Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
585
idealmente. También requiere la cooperación del paciente con
el uso de elásticos intermaxilares. En este paciente, los molares
mandibulares se intruyeron utilizando minitornillos como
unidad de anclaje. Se utilizó la técnica MEAW para completar la
corrección de la maloclusión anterior.
Los miniimplantes, las miniplacas y los implantes dentales se
pueden utilizar como unidades de anclaje intraoral absolutas para
la intrusión de los molares y minimizar los efectos secundarios no
deseados, como la mala adherencia del paciente.1-5 Los
miniimplantes tienen ventajas adicionales, como un costo mínimo,
técnicas de inserción y extracción quirúrgicas simples, capacidad de
inserción en varias áreas del proceso alveolar y del hueso basal
(incluidas las áreas entre las raíces), facilidad de limpieza, mecánica
de ortodoncia mejorada y gran aceptación por parte del paciente. .2
No obstante, la planificación y el manejo ortodóncicos adecuados,
la selección del sitio de inserción ideal siguiendo criterios
específicos y la realización de un abordaje quirúrgico ideal son
obligatorios.6
Abril 2018 - Vol 153 - Número 4
586
Figura 12. Trazados cefalométricos superpuestos pretratamiento, postratamiento y 50 meses después de la
retención: superposiciones general, maxilar y mandibular. Negro, pretratamiento; rojo, postoperatorio;verde, 50
meses después de la retención.
Los estudios han demostrado que la estabilidad durante el
movimiento de intrusión se puede aumentar utilizando
minitornillos de osteointegración parcial de 1,8 mm de
diámetro y 8,5 mm de longitud, llamados implantes en C,
cuando se instalan entre los primeros y segundos molares
mandibulares.18 Los implantes C reciben un pretratamiento
especial mediante pulido con óxido de aluminio y grabado con
micropartículas para aumentar el potencial de
osteointegración y aumentar su resistencia a las fuerzas de
rotación mediante la aplicación dinámica de cargas pesadas.18
Además, los minitornillos angulados entre 10- y 20- en el
momento de la inserción para evitar el contacto entre el
minitornillo y las raíces del diente.2 Esta presentación de caso
mostró que los miniimplantes servían como auxiliares para la
intrusión de los molares mandibulares al recibir elásticos
intermaxilares conectados a los primeros bucles del MEAW
maxilar y la unión directa a los molares que se intruyen para
permitir que la mandíbula gire en sentido antihorario.19
Los miniimplantes se insertaron solo en el lado vestibular del
arco maxilar. Este procedimiento aumenta la tendencia hacia la
proinclinación bucal de los dientes posteriores si no se utiliza un
arco transpalatino para mantener la dimensión transversal. En
lugar de utilizar un arco transpalatino, se insertó un arco maxilar
redondo de acero inoxidable de 0,018 pulg. Superpuesto al arco de
nivelación de NiTi redondo de 0,016 pulg. Este arco superpuesto
tenía sus dimensiones de sección transversal disminuidas en 2 cm
bilateralmente y sus extremos colocados
Abril 2018 - Vol 153 - Número 4 Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Freitas et al
en las coronas de los primeros molares, como recomiendan
algunos estudios.3,6,20 El uso de miniimplantes solo en el lado bucal
y un arco de alambre continuo constreñido debe resultar en un
movimiento en sentido antihorario de los molares en ambos
cuadrantes y, por el mismo principio, producir una fuerza de
intrusión pura de los dientes superiores posteriores, rotación de la
mandíbula en sentido antihorario, y el consiguiente cierre de las
mordidas abiertas posterior y anterior.21
Sin embargo, nuestros resultados no mostraron rotación de la
mandíbula en sentido antihorario después de la intrusión molar. Por
otro lado, los cambios obtenidos con esta técnica proporcionaron
mejores resultados funcionales y estéticos.
La estabilidad del tratamiento de mordida abierta es otro
desafío constante para los ortodoncistas debido a la gran dificultad
para resolver los problemas verticales y eliminar los hábitos de
postura y confianza de la lengua.8 Los pacientes tratados con
cirugía ortognática tienen una tasa de recurrencia igual o mayor
que la de los tratamientos de ortodoncia asociados con el anclaje
esquelético; este último está indicado con mayor frecuencia por ser
menos invasivo.14,20,21 En este paciente no se realizó ningún
tratamiento para los hábitos de la lengua, con la excepción de la
fabricación de un orificio en el retenedor maxilar para orientar la
posición de la lengua y la orientación verbal sobre los hábitos
correctos de deglución.
El desplazamiento del disco sin reducción asociado con la enfermedad
degenerativa de las articulaciones es otra causa del aumento de las
dimensiones verticales anteriores y posteriores reducidas.
Freitas et al
Ahn y col.22 demostraron que los pacientes con desplazamiento de
disco sin reducción tienen más problemas sagitales y verticales. El
desplazamiento del disco temporomandibular sin reducción podría
haber contribuido a causar una recaída anterior de mordida abierta
(Figuras 9-12). Nuestro paciente inicialmente tenía un
desplazamiento del disco articular sin reducción asociado con
enfermedad degenerativa de las articulaciones, antecedentes de
bloqueo y crepitación de la articulación de la mandíbula y desgaste
de las porciones anteriores de los cóndilos observado en la
radiografía panorámica inicial (Fig. 3). Sin embargo, 50 meses
después de la finalización del tratamiento, se observó una
tendencia a la mordida abierta solo en el lado izquierdo (Figuras 9 y
10). Esta pequeña recaída podría haber sido el resultado de un
mayor desgaste de la porción anterior de los cóndilos evidenciado
en la radiografía panorámica posterior a la retención (Figura 11).
Por lo tanto, con base en estudios previos, este paciente continuó
siendo monitoreado para detectar degeneración del cóndilo y
posibles intervenciones quirúrgicas para el reposicionamiento del
disco temporomandibular (Higos 11 y 12).23-25 También se observó
una pequeña recaída en la rotación dental en los incisivos centrales
mandibulares, que se ha mantenido estable durante el período de
retención (Figuras 9 y 10).
CONCLUSIONES
El uso de miniimplantes para la intrusión de los dientes
posteriores fue eficaz y se redujo el tiempo de tratamiento;
además, permitió la intrusión del molar mandibular para
cerrar la mordida abierta anterior. La técnica MEAW ayudó a
finalizar y perfeccionar el cierre de mordida abierta y el
enderezado del diente.
RECONOCIMIENTO
Agradecemos a la Asociación Estadounidense de
Ortodoncistas y a la Fundación de la Asociación
Estadounidense de Ortodoncistas por el apoyo financiero para
este y los estudios previos del autor correspondiente.
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Abril 2018 - Vol 153 - Número 4