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Manual Práctico de TDAH - Ana Miranda.
Manual Práctico de TDAH - Ana Miranda.
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ANA MIRANDA (coord.)
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Prólogo
1.1. Evolución diacrónica del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
Bibliografía
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2.2.1. Diagnóstico del TDAH en la primera infancia
Bibliografía
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3.4.1. Estimación cognitivo-conductual del trastorno por los prfesores,
Bibliografía
Amparo Ygual
Bibliografía
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5.2. Intervención en las dificultades en el reconocimiento y la escritura de palabras
5.7.2. La auto-observación
Bibliografía
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6.4. Entrenamiento en habilidades sociales
6.5. El papel de los padres, los profesores y los compañeros en el desarrollo socio-
emocional de los niños con TDAH
Bibliografía
Bibliografía
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M. jesús Presentación, Ana Miranda y Rafaela Marco
8.2. Necesidades educativas de los niños con TDAH en las diferentes etapas
educativas
Bibliografía
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Coordinadora
Ana Miranda
Universidad de Valencia.
Autores
Rosa García
M. a Dolores Grau
Departamento de Psicología.
Rafaela Marco
Universidad de Valencia.
Vicente Pinto
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Belén Roselló
Psicóloga Clínica.
Rebeca Siegenthaler
Manuel Soriano
Universidad de Valencia.
Amparo Ygual
Universidad de Valencia.
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Cuando la doctora Ana Miranda me pidió que realizase, en nombre de la Federación
Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad, el prólogo de
este libro, que supone una mirada al recorrido de veinte años de su grupo de
investigación sobre el TDAH, en mi mente se abrieron paso dos palabras: gratitud y
coherencia.
Del cariño con el que se plantó esta semilla y 'del rigor con el que se abonó, regó y
trabajó el campo de estudio e investigación dan prueba los frutos conseguidos. Debe
decirse con rotundidad, con relación a una patología sobre la que tanta gente se cree con
derecho a formular opiniones, que es imprescindible que las personas con capacidad y
formación mantengan una postura sólidamente basada en la evidencia científica y en el
análisis y estudio riguroso. Los afectados y sus familias, las asociaciones, los docentes y
los profesionales necesitamos de este trabajo de confianza.
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en la defensa de nuestros derechos y de los de nuestros familiares. La doctora Ana
Miranda puede sentirse orgullosa de saber que forma parte de ese indispensable grupo de
profesionales, estudiosos e investigadores a los que el movimiento asociativo le debe, en
gran parte, la conciencia de su necesidad.
Antes de finalizar quiero hacer una referencia al contenido del libro que prologo. Se
trata de una obra que está llamada a ser un hito en el ámbito de las personas,
profesionales y no profesionales, concernidas por este trastorno. Basta un acercamiento
al índice para constatar que nos encontramos ante un completo análisis de cuestiones
básicas en torno al TDAH como son su propia conceptualización, la evolución de los
afectados, la evaluación centrada en los contextos de desarrollo, las implicaciones y
estrategias de intervención en los ámbitos escolar y familiar, así como la prevención y el
tratamiento de los problemas socioemocionales de quienes lo padecen.
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i.i. Evolución diacrónica del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH)
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Still fue el primero en describir sistemáticamente las características del síndrome en el
año 1902 para referirse a "fallos en el control moral' que no obedecían a deficiencias
intelectuales. El autor analizó detalladamente 20 historias clínicas de niños que
presentaban problemas de conducta, describiéndolos como: violentos, revoltosos,
inquietos, molestos, destructivos, incapaces de prestar atención y con una reducida
sensibilidad a los castigos, con fracaso escolar, labilidad emocional y elevada frecuencia
de anomalías físicas sin importancia. Still señaló que a pesar de que este trastorno podía
desarrollarse como respuesta a una enfermedad neurológica, muchos casos no
presentaban una etiología de tal naturaleza sino posiblemente genética, que afectaba a
una cualidad básicamente humana que denominó "control moral'. Observó, así mismo,
que la incidencia era desproporcionadamente más alta en los varones (3:1), y su opinión
sobre las posibilidades de tratamiento fue en extremo pesimista, aconsejando que los
niños que experimentaban un problema de este tipo debían ser institucionalizados a una
edad temprana.
El enfoque dominante en toda la primera mitad del siglo pasado consideraba que el
TDAH estaba causado por una alteración neurológica debida a algún tipo de lesión
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cerebral. Se consideraban como síntomas principales del trastorno períodos cortos de
atención, escasa concentración, impulsividad e incapacidad de demorar las
gratificaciones, a lo que había que añadir problemas escolares.
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•Interpretación cognitiva. En 1972 Virginia Douglas, en su discurso presidencial de la
"Canadian Psychological Association", argumentó que la deficiencia básica de los niños
hiperactivos no era el excesivo grado de actividad, sino su incapacidad para mantener
la atención y su impulsividad. Según esta autora, la mayoría de los problemas
asociados que experimentan estos niños son consecuencia de una insuficiente
autorregulación. Los criterios diagnósticos que sistematizó perfectamente Douglas
(1972) eran: inquietud motora, escasa atención, incapacidad para permanecer sentados
y dificultades para controlar sus impulsos. Estos problemas deben presentarse desde la
primera infancia y no proceder de ambientes familiares caóticos. Quedaban excluidos
los niños con psicosis, lesión cerebral, retraso mental o deficiencias sensoriales.
Además, estas conductas tenían que manifestarse tanto en el hogar como en la escuela.
En esta definición encontramos la primera especificación de la edad de inicio de los
síntomas y su naturaleza transituacional por lo que, aunque no proporcionaba
indicadores muy precisos para delimitar los síntomas, en su momento fue una de las
definiciones más rigurosas del TDAH.
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diagnósticas diferenciadas: el trastorno de la actividad y de la atención, el trastorno
hipercinético disocial, otros trastornos hipercinéticos y el trastorno hipercinético sin
especificación. Aunque no han llegado a un acuerdo total, ambos sistemas clasificatorios
coinciden tanto en los tres síntomas nucleares del trastorno como en la persistencia de los
mismos a través del tiempo y de los diferentes contextos.
-Inatención:
a)A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
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e)A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
g)A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. e.: juguetes,
ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).
-Hiperactividad/Impulsividad
g)A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
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los niños que presentan los síntomas del apartado de hiperactividad/impulsividad; y
un subtipo combinado de TDAH (TDAH-C), para los casos en los que se cumplan
ambos criterios.
e)Finalmente, los autores han considerado un último criterio de exclusión. Los síntomas
no deben aparecer exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no deben ser mejor explicados
por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo,
trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). La
información sobre estos criterios se obtiene a través de entrevistas y cuestionarios
cumplimentados por las personas más próximas (padres, compañeros, profesores, etc.)
y por el propio sujeto, a través de pruebas neuropsicológicas y mediante observación
clínica directa (véase un amplio desarrollo de estos instrumentos en el capítulo 3).
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También se ha informado de una elevada prevalencia de trastornos del estado de ánimo,
trastornos de ansiedad, síndrome de Tourette y trastornos de la comunicación.
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tratados sin cuidado y deteriorados.
Es característico de los sujetos con TDAH que se distraigan con facilidad ante
estímulos irrelevantes e interrumpan frecuentemente las tareas que están realizando
para atender a ruidos o hechos triviales que usualmente son ignorados por los
demás. Suelen ser olvidadizos en lo que concierne a actividades cotidianas. En
situaciones sociales, los déficits de atención pueden expresarse por cambios
frecuentes en la conversación, no escuchar a los demás, no atender las
conversaciones y no seguir los detalles o normas de juegos o actividades.
Los niños con TDHA, con independencia de cuál sea la causa última que lo
determine (escasa inhibición comportamental, motivación o deficiencia básica en la
atención), son menos capaces de mantener el mismo grado de compromiso en las
tareas que otros niños. Pierden sobre todo su concentración en tareas rutinarias y
rechazan las que no suscitan su interés. A causa de ello, aunque comprenden reglas,
instrucciones y órdenes, no las suelen seguir si no se les advierte y recuerda. La
mayoría de los padres y de los profesores interpreta su desobediencia como
indicativo de un mal comportamiento consciente, en lugar de atribuirla a un fallo
motivacional o a una escasa capacidad de regulación, interpretación que mediatiza
negativamente sus relaciones con el niño.
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dificultades para mantenerse en su asiento y se retuercen en él, se levantan a
menudo de la mesa durante la comida y mueven los pies y las manos
excesivamente. Experimentan dificultades insalvables para participar en actividades
sedentarias de grupo en las clases, hablan en exceso y producen ruidos durante
actividades tranquilas. Se ha comprobado que los niños con TDAH pueden exhibir
niveles superiores de movimiento que los niños normales incluso durante el sueño.
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•Características comportamentales. De forma general, se puede decir que los niños
con TDAH de los subtipos hiperactivo/impulsivo y combinado presentan una tasa
superior de trastornos externalizantes, mientras que el subtipo inatento es más
proclive a padecer trastornos internalizantes. Las comparaciones conductuales han
mostrado que, mientras el subtipo inatento es más probable que reciba un
diagnóstico de ansiedad o un trastorno afectivo, el TDAH-HI y el TDAH-C se
asocian más con problemas de conducta, impulsividad, inestabilidad emocional,
trastorno de conducta y trastorno oposicionista-desafiante. También son
característicos en estos subtipos el rechazo a la regulación de su conducta por
medio de reglas, la falta de estimación de las consecuencias de sus actos, la
búsqueda inmediata de la gratificación, la baja tolerancia a la frustración y los bajos
umbrales de motivación para realizar tareas estructuradas. La impulsividad y los
problemas de comportamiento, solos y en combinación, son predictores de
desarrollar conductas delictivas y adictivas en el futuro. El subtipo combinado es el
que presenta una mayor problemática en todos los dominios.
En el plano social, se puede decir que los niños con TDAH-C suelen ser menos
populares y menos competentes socialmente, siendo más tímidos, inseguros e
introvertidos los niños con problemas atencionales únicamente. Las pruebas
sociométricas muestran que los combinados son clara y activamente rechazados por
sus compañeros mientras que los inatentos suelen recibir en mayor medida el
estatus de aislados, encontrándose en una situación de olvido y abandono por parte
de sus pares.
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específicos de aprendizaje (dislexias, discalculias, etc.) se dan en mayor medida en
el subtipo inatento.
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Estas diferencias apoyarían la conclusión a la que llegan distintos investigadores
respecto a la caracterización de los subtipos de TDAH. Concretamente que, desde la
evidencia disponible hasta la fecha, deberíamos empezar a considerar estos dos subtipos
como trastornos psiquiátricos infantiles separados y únicos en realidad, y no como
subtipos de un trastorno atencional.
La prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad según la última
revisión diagnóstica DSM-IV-TR se ha estimado entre un 3 y un 7% de los niños en edad
escolar de población general, y entre el 10 y el 15% en población clínica. El TDAH es
uno de los trastornos infantiles que determina más remisiones a médicos de familia,
pediatras, psicólogos, neuropediatras y psiquiatras de niños y adolescentes, siendo la
prevalencia mucho mayor entre los niños y los adolescentes de poblaciones psiquiátricas.
Estudios recientes han encontrado que presentan TDAH el 9% de los niños remitidos a
los médicos de atención primaria, el 10% de los casos que se visitan en consultas
pediátricas y entre el 40 y el 50% en consultas psiquiátricas y psicológicas. Por otro lado,
entre los niños hospitalizados este porcentaje asciende a un 20% y entre los niños que
están recibiendo servicios de educación especial el porcentaje es del 44%.
Algunos de estos factores pueden ayudar a explicar que los índices de prevalencia
puedan diferir también según las diferentes culturas y ámbitos geográficos. Así, la tasa de
prevalencia establecida a partir de la información de padres y/o profesores, se sitúa, por
ejemplo, entre el 5 y el 10% en Estados Unidos, entre el 6 y el 9% en China, entre el 1 y
el 9% en Australia o entre el 3 y el 18% en Brasil.
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Sin embargo, cuando la información es proporcionada por los padres, la prevalencia es
mucho mayor. Más recientemente, la National Comorbidity Survey Replication ha
realizado una encuesta a 3.199 personas de entre 19 y 44 años, obteniendo una
prevalencia del 4,4%.
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problemas de conducta y de aprendizaje, lo que llevaba al concepto original de "daño
cerebral mínimo". Sin embargo, estudios epidemiológicos posteriores de niños con daños
cerebrales importantes no avalaban esta concepción. Tampoco los estudios más recientes
realizados mediante técnicas de neuroimagen evidencian lesiones cerebrales en niños con
TDAH.
Se han descrito una gran variedad de factores causales del TDAH en la bibliografía
sobre el tema, aunque continúan siendo escasos los trabajos que analizan las
interacciones entre todos ellos. De esta forma, encontramos problemas que parecen estar
relacionados con el trastorno, como el estrés perinatal y el bajo peso al nacer, el hecho de
que la madre sea fumadora durante el embarazo y la deprivación severa temprana. Otros
eventos adversos pre y perinatales se han considerado también factores de riesgo,
especialmente aquellos que conllevan hipoxia. A continuación se presentan los más
relevantes.
Una de las contribuciones de la investigación mejor sustentada es la que sugiere que los
rasgos del TDAH son, por naturaleza, hereditarios. La investigación genética ha
contribuido a explicar la familiaridad, heredabilidad, modo de transmisión y localización
de algunos genes relacionados con el trastorno. Estudios recientes han detectado formas
alteradas de genes que se presentan con una frecuencia mucho mayor en niños con
TDAH que en niños normales: diferentes trabajos confirman una alteración del gen
DAT1 del transportador de la dopamina y otra del gen D4 del receptor de este mismo
neurotransmisor en un número importante de sujetos con este trastorno. Ambos genes
están relacionados con la manera de emplear la dopamina, un neurotransmisor segregado
por neuronas de ciertas zonas del cerebro para inhibir y modular la actividad de otras
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neuronas, en particular las que regulan las emociones y el movimiento.
Los estudios con gemelos monocigóticos y dicigóticos también apoyan la idea de que
el TDAH se transmite genéticamente, aunque existen factores ambientales compartidos y
no compartidos que tienen influencia. La mayoría de estudios con gemelos ha encontrado
una concordancia significativamente mayor en los gemelos monocigóticos (58-82%) que
entre los dicigóticos (31-38%), lo que pone en evidencia nuevamente la importancia del
factor herencia.
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anómala de los circuitos neuronales o anomalías neuroquímicas.
En general, los estudios realizados sobre las familias de niños con TDAH han
determinado un estilo parental más intrusivo, controlador y desaprobador que en las
familias sin este trastorno. Dicho estilo parental negativo mejora ostensiblemente ante la
eficacia de los psicoestimulantes, apuntando a que este estilo parental puede ser más una
consecuencia que una causa del trastorno, una respuesta ante los síntomas del niño. Así,
la desorganización del niño puede llevar a los padres a una desconfianza en su capacidad,
generando en éstos estrés, aislamiento social, sentimientos de culpa y depresión. Ello
repercutirá en el propio niño, en su desarrollo emocional y en su autoestima, creándose
un círculo vicioso de interacciones negativas y sentimientos de fracaso que perpetuarán
las dificultades familiares y las manifestaciones sintomáticas del TDAH (véase capítulo
7). El mismo ciclo puede aparecer en la relación de los profesores con el niño en el
contexto escolar, con iguales consecuencias. Todo parece indicar que estamos ante un
tipo de herencia poligénica multifactorial, dependiendo de factores ambientales diversos,
entre los cuales parecen destacar las circunstancias perinatales y posiblemente los
métodos de crianza y de educación.
Aunque no se ha establecido una relación causal entre los modos de vida y el TDAH,
parece factible que el modelo de la sociedad actual caracterizado por la "infointoxicación"
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pueda también estar contribuyendo a generar una mayor disfuncionalidad del TDAH. La
proliferación de los modelos que favorecen refuerzos externos inmediatos (videojuegos,
dibujos animados, televisión, Internet, publicidad, etc.) y, en general, el carácter
marcadamente materialista de la sociedad de consumo, ofrecen pocas oportunidades para
favorecer y entrenar la atención sostenida, la cultura del esfuerzo, la demora de las
recompensas y el desarrollo de estrategias reflexivas y de autocontrol. El establecimiento
de límites y modelos de conducta organizada suponen un importante esfuerzo educativo
y requiere inversión de tiempo por parte de los padres, elemento que cada vez es más
escaso en los países industrializados. Son cada vez más las llamadas de alerta para que se
impliquen los clínicos y neurobiólogos pero, sobre todo, los responsables de la política
educativa y sociofamiliar y los propios padres.
Las investigaciones acerca del origen del TDAH han sido predominantemente ateóricas,
exploratorias y descriptivas. A pesar de los avances en este ámbito, todavía existen
importantes inconsistencias sobre los mecanismos responsables subyacentes al mismo.
Desde la neuropsicología se han buscado tradicionalmente "grandes teorías", a través de
las cuales dar explicación a las bases del TDAH como un todo. En las últimas dos
décadas se han desarrollado distintos modelos explicativos que centran su interés en el
funcionamiento de los circuitos frontales donde se cree está localizada la clave del
funcionamiento ejecutivo (véase Servera, 2005). Cada modelo teórico se ha centrado en
uno o varios dominios de las FE para explicar la sintomatología del TDAH. El Modelo de
Función Ejecutiva (Pennington y Ozonoff, 1996), por ejemplo, establece que los
síntomas principales del TDAH son el efecto de un déficit de las FE como inhibición,
memoria de trabajo o control ejecutivo. Estas FE están asociadas con distintos
neurotransmisores y regiones cerebrales concretas, por lo que su estudio debería incluir
estos parámetros.
El Modelo de Inhibición (Barkley, 1997) entiende que el problema básico de los niños
hiperactivos es un déficit en la inhibición conductual que incide de forma negativa en
cuatro funciones neuropsicológicas que dependen de la inhibición conductual para su
correcta ejecución (figura 1.1): la memoria operativa, la autorregulación de la motivación
y del afecto, la internalización del lenguaje y la reconstitución (procesos de análisis y
síntesis). Estas cuatro funciones ejecutivas influyen a su vez en el sistema motor que
controla el comportamiento dirigido a metas (córtex pre-frontal y frontal), aunque afectan
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también a otros sistemas neuropsicológicos tales como el sensorial, perceptivo,
lingüístico, mnésico y emocional en el momento en que resulte necesaria la regulación de
estos otros sistemas para la ejecución de una conducta propositiva.
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capacidad de separar el afecto o la carga emocional del contenido informativo
explica la baja tolerancia a la frustración, la tendencia a tener estallidos emocionales
y la ansiedad de los sujetos hiperactivos. También justifica los sesgos en la
autoevaluación, la excesiva personalización de los acontecimientos y la menor
objetividad para valorar las situaciones sociales conflictivas, que han sido descritas
consistentemente entre las dificultades que conlleva el trastorno.
c)La internalización del lenguaje también presenta un retraso en estos niños. Antes de
los 6 años, los niños dirigen su conducta ayudándose de verbalizaciones. Esta
conducta desaparece hacia los 10 años para interiorizarse. Esta inmadurez en el
lenguaje interno podría originar las dificultades de los sujetos con TDAH para
adoptar un comportamiento gobernado por reglas y el retraso en el desarrollo
moral. Además, el habla autodirigida es un factor fundamental en el desarrollo de la
memoria de trabajo. Aunque durante la primera infancia no sea necesario que el
lenguaje interno esté centrado en la tarea para poder dominarla, cuando los niños
inician su asistencia a la escuela, las formas de habla autodirigida son esenciales
para las representaciones mentales de planes y de reglas y para responder a
órdenes e instrucciones, con lo cual es a partir de entonces cuando va a ser más
significativo el perjuicio que acarrea este déficit en niños con TDAH.
Estas cuatro funciones ejecutivas influyen a su vez en el sistema motor que controla
el comportamiento dirigido a metas (córtex pre-frontal y frontal), aunque afectan también
a otros sistemas neuropsicológicos tales como el sensorial, perceptivo, lingüístico,
mnésico y emocional en el momento en que resulte necesaria la regulación de estos otros
sistemas para la ejecución de una conducta propositiva. Según Barkley las deficiencias
atencionales no pueden ser consideradas como síntoma primario sino como síntoma
secundario del TDAH: "es una consecuencia de la alteración que la escasa inhibición
conductual y el bajo control de la interferencia crean en la autorregulación o control
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ejecutivo del comportamiento".
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En los últimos años han aparecido diversos modelos teóricos cuya validez empírica
está lejos de demostrarse. Es necesario el trabajo en múltiples niveles de análisis con
equipos multidisciplinares para conseguirlo. También reconocer la heterogeneidad del
trastorno e investigar la influencia del entorno y los procesos sociales en la genética y
neurobiología del mismo. Esta necesidad de abarcar y atender a una integración vertical
entre los diferentes niveles de análisis viene marcada por el reconocimiento de la
heterogeneidad inherente al TDAH. De acuerdo con esto, futuros modelos explicativos
del TDAH deberían considerar la existencia de múltiples vías de acceso a dicha
condición. Este nuevo enfoque facilitaría el aban dono de la idea de que todos los
diagnósticos de TDAH tienen la misma etiología causal, lo cual favorecería la
comprensión de su diversidad.
Bibliografía
World Health Organization (1992). ICD-10 Draft. Mental Behavioral and Developmental
Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Ginebra: W.H.O.Edición
española: Manual ICD-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid:
Meditor.
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2.1. El enfoque del ciclo vital en el TDAH
En los últimos años, el concepto del TDAH como un trastorno psicopatológico que se
manifiesta durante la infancia media se ha ido sustituyendo por una visión que abarca
todo el ciclo vital. La investigación más reciente apoya la conceptualización del TDAH
como una condición crónica y permanente que muestra los primeros síntomas en la
infancia y que se manifiesta de distinta forma a lo largo de las etapas de la vida. Una de
las características a destacar es que los síntomas se manifiestan ante situaciones que
hacen fuertes demandas sobre la capacidad del individuo para controlar los impulsos,
inhibir conductas o gestionar los recursos atencionales. Por consiguiente, la manifestación
de los síntomas se hace más evidente cuanto mayores son las demandas de autocontrol
que la sociedad progresivamente impone al individuo como parte del proceso de
socialización e integración.
La expresión de los síntomas del TDAH cambia efectivamente con el curso del
desarrollo. En general hay una mayor expresión de conductas hiperactivas e impulsivas
durante los años preescolares, y una mayor presencia de los síntomas de inatención y
desorganización conductual en la adolescencia y la edad adulta. Pero, en todas las etapas
del ciclo vital, el TDAH se caracteriza por una serie de disfunciones cognitivas o
neuropsicológicas que, junto a las manifestaciones conductuales, producen un impacto
generalizado en distintas áreas del desarrollo. Por ello, en este capítulo analizamos de
forma descriptiva el curso del TDAH en la primera infancia, edad escolar, adolescencia y
edad adulta de acuerdo con la manifestación de síntomas, perfil cognitivo y
neuropsicológico e impacto en la adaptación funcional en el desarrollo.
En los últimos años se observa una mayor sensibilidad por parte de padres y profesores
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hacia la presencia de síntomas de impulsividad, hiperactividad e inatención propios del
TDAH en el período preescolar, con un notable incremento en el número de niños
menores de 5 años que reciben este diagnóstico y que se someten a tratamiento con
medicación psicoestimulante ya a esta edad. Paralelamente ha aumentado en los padres
de niños en edad preescolar la preocupación sobre el impacto que esta sintomatología
puede tener sobre el funcionamiento de sus hijos en distintas áreas de desarrollo.
Dado que los criterios recogidos en el DSM-IV-TR están establecidos tomando como
base estudios de campo con muestras entre 5 y 14 años, habría que contemplar con
prudencia la aplicación de estos criterios a la población de niños menores de 5 años. De
hecho, hay dudas razonables sobre la adaptabilidad de estos criterios al diagnóstico de
TDAH preescolar. Algunos de los ítems del DSM-IV-TR tienen muy poca utilidad
diagnóstica en el caso del TDAH preescolar porque o bien casi ningún padre los identifica
como característicos de la conducta de sus hijos, o bien porque la mayoría de los padres
los identifican por ser ítems que describen la conducta normal de todo niño de esa edad.
Además habría que tener especial atención con dos aspectos de los criterios de
identificación: el límite mínimo de detección y el criterio de duración de los síntomas. EL
DSM-IVTR establece que los síntomas del TDAH deben estar presentes antes de los 7
años, pero no especifica cuál es la edad mínima a la que se puede establecer el
diagnóstico. En concreto hasta los 3 años de edad aproximadamente no se puede
empezar a identificar una dimensión de hiperactividad/impulsividad conductual distinta de
otras conductas como la agresividad o la conducta oposicionista desafiante. Antes de los
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tres años, todas estas conductas forman más bien un conglomerado que podríamos
denominar como "conducta inmaduro', "problemas externalizantes" o "patrón de
conducta incontrolado'. Por tanto hasta los 3 años no sería posible distinguir claramente
la conducta hiperactiva de otras conductas disruptivas, y este umbral sería el mínimo
para identificar la sintomatología del TDAH. Asimismo el DSM-IV-TR establece que los
síntomas tienen que haber durado un mínimo de 6 meses para poder efectuar el
diagnóstico clínico de TDAH. Sin embargo, no es infrecuente que, tanto en estimaciones
de padres como de profesores, los síntomas remitan muchas veces en un período de 12
meses. Por tanto, el criterio de duración mínima de los síntomas debería ampliarse para
el caso de los niños preescolares de los 6 meses a un período mínimo de 12 meses.
Los bebés que posteriormente manifiestan un alto grado de hiperactividad sufren más
complicaciones posnatales y un mayor número de trastornos crónicos como el asma o
alergias, si bien estos resultados no han sido siempre confirmados. En la primera infancia
(hasta los 3 años de vida), el TDAH se manifiesta como un grado de inmadurez
neuropsicológica mayor que en otros niños, un nivel anormal de actividad, una tendencia
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a responder de forma exagerada ante la estimulación, una falta de regulación emocional y
un funcionamiento cognitivo más bajo. Sabemos, a partir de historias clínicas de niños
con TDAH en edad escolar, que en muchos casos fueron bebés con un temperamento
difícil para sus padres, caracterizado por una reacción negativa ante situaciones nuevas,
mal humor y dificultad para adaptarse a las rutinas diarias. Sus padres los recuerdan
como especialmente activos, irritables y con continuas demandas de atención. Son
también frecuentes los problemas del sueño, tanto en la primera infancia como durante
toda la etapa preescolar. Muchos niños presentan patrones irregulares de respiración y de
ritmo cardiaco durante el sueño, se despiertan varias veces durante la noche, roncan o
tienen dificultad para conciliar el sueño. Todos estos problemas del sueño pueden
deberse a una merma en la habilidad de inhibición motora a nivel cortical.
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algunos estudios han demostrado la existencia de una ejecución deficiente en tareas
que requieren estas funciones en la edad preescolar, si bien no de forma unánime.
Por ejemplo, niños preescolares con TDAH tienen una menor capacidad de
memoria de trabajo, así como déficit en tareas de vigilancia y de control motor,
menor capacidad de inhibición y de planificación, y menor flexibilidad para cambiar
el foco de atención. Por tanto, el funcionamiento neuropsicológico en niños
preescolares puede ser una medida que contribuya a la identificación temprana del
TDAH.
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Los preescolares con TDAH tienen también una menor capacidad para la
comprensión de historias, especialmente para entender las relaciones causa-efecto
entre los distintos elementos de una historia y demuestran menores competencias
pre-académicas que niños de su misma edad que no presentan esta sintomatología.
De hecho, el TDAH puede tener un impacto adverso sobre las habilidades
relacionadas con el aprendizaje escolar incluso antes de que se hagan evidentes los
problemas y dificultades de aprendizaje (que se manifestarán especialmente durante
la educación primaria), tales como coordinación viso-espacial, reconocimiento de
diferencias espaciales, conciencia silábica, memoria de fonemas y orientación
derecha-izquierda.
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relación familiar como un estilo de disciplina parental coercitivo o inconsistente
parecen estar relacionados con la manifestación de problemas de conducta a esta
edad. Se han propuesto posibles vías por las que la conducta inicialmente
hiperactiva en la infancia puede desarrollarse en un TDAH, oposicionismo o
problemas de conducta que incluyen tanto el tipo de temperamento como el estilo
de paternidad. Alternativamente, la vía de desarrollo desde el temperamento
negativo hasta la conducta oposicionista primero y los problemas de conducta más
adelante (durante la educación primaria) podría también pasar según algunos
autores por un pobre desarrollo de la autorregulación y la aparición de déficits
ejecutivos que ya hemos visto son evidentes desde temprana edad (Campbell,
2002).
La frontera de los seis años marca en todas las culturas una transición importante en la
vida del niño y representa un momento relevante de su desarrollo cognitivo. El consenso
en la edad de comienzo de la escolaridad en las sociedades occidentales es prueba y
consecuencia de un cambio cualitativo en la capacidad de autorregular la conducta del
niño. El tremendo desarrollo cognitivo, físico, emocional y social que se dará durante los
años escolares descansa sobre la maduración cortical del niño y su habilidad para inhibir
conductas e impulsos inapropiados y controlar su conducta. No es por ello extraño que
sea precisamente en el período correspondiente a la educación primaría cuando se realiza
por lo general el diagnóstico de TDAH y en el que se expresa plenamente la
sintomatología característica de este trastorno.
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2.3.1. Manifestaciones del TDAH en la etapa de educación primaria
53
relación marital, relaciones difíciles padres-hijos, menor eficacia en las funciones de
paternidad, un mayor nivel de estrés en los padres y las relaciones con los
hermanos (Véase capítulo 7).
Gran parte de las dificultades que los niños con TDAH experimentan para
controlar sus impulsos y autorregular su conducta se deben al deterioro o al retraso
en la maduración de las funciones ejecutivas del cerebro, que son procesos de alto
nivel que coordinan otras áreas cerebrales y que constituyen un "gestor de
operaciones" a nivel mental. En el caso de los niños con TDAH, cuatro áreas de
autocontrol se ven implicadas: a) la capacidad del niño para guiarse por la
representación mental interna frente a la situación externa; b) la capacidad para
asumir el control que antes otros (padres, profesores...) ejercían por él; c) la
capacidad para actuar por refuerzos demorados en el tiempo frente a la sujeción al
refuerzo inmediato; y d) la capacidad para actuar movido por objetivos a largo
plazo frente al dominio del "aquí y ahora'.
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autocontrol son de hecho diferentes en los niños que sufren TDAH del resto de
niños en edad escolar. Los niños con TDAH tienen dificultades con una serie de
medidas que requieren del funcionamiento de los lóbulos frontales tales como la
memoria de trabajo verbal y no verbal, la planificación y la anticipación, la fluidez
verbal ó la secuenciación motora. Además, tienen tiempos de reacción más lentos,
dificultades para manejar sus recursos atencionales y una percepción distinta del
tiempo. Los problemas de falta de autocontrol se manifiestan también en otras
áreas distintas al dominio puramente cognitivo como en una menor auto-regulación
de las emociones o una respuesta diferente ante las contingencias de refuerzo.
•Impacto sobre el lenguaje y sobre el aprendizaje escolar. Una de las causas de los
conflictos que experimenta el niño con TDAH es el retraso en el desarrollo de las
habilidades de comunicación. Además del retraso en la aparición del lenguaje en los
primeros años de vida que veíamos durante la etapa preescolar, hay evidencias de
que el TDAH se asocia durante la etapa escolar tanto a dificultades en el lenguaje
receptivo (la capacidad para comprender), como en el lenguaje expresivo (la
capacidad para expresar pensamientos y sentimientos) y en el uso correcto de la
pragmática del lenguaje (Véase capítulo 4).
Por otra parte, el inicio de la educación primaria supone un reto adicional para el
niño que ya desde sus años preescolares ha manifestado una especial dificultad para
autorregular y controlar su conducta. Los comentarios más frecuentes de
profesores que tienen alguno de estos niños en sus aulas es que "no se aplica, no da
lo máximo de sí, es perezoso y le falta motivación, no acaba sus tareas, hay que
supervisarlo constantemente, evita todo tipo de esfuerzo mental, no escucha las
instrucciones, es olvidadizo, se suele dejar los libros o los deberes en casa o es muy
inconstante".
55
la conducta lectora seis años después, por encima de las puntuaciones de
inteligencia o el nivel inicial de lectura.
56
habilidades procedimentales. En el primer caso, se observa que estos niños son más
lentos e ineficaces a la hora de recuperar de la memoria a largo plazo hechos
aritméticos (2x2=4, 8+8=16...), y que utilizan estrategias de conteo (como contar
con los dedos) más propias de edades anteriores. Son también frecuentes las
dificultades para llevar a cabo procedimientos matemáticos, especialmente cuando
el algoritmo requiere operaciones más comple jas como "restar llevando". En la raíz
de estos problemas se encontrarían tanto dificultades con los procesos de
recuperación de información almacenada en la memoria como dificultades para
automatizar procesos.
Por último, los niños con TDAH tienden también a presentar dificultades a la
hora de expresarse por escrito. Los problemas que manifiestan los niños TDAH en
esta área se refieren tanto a déficits para articular una grafía coherente como, muy
especialmente, a las dificultades para producir texto escrito coherente y organizado.
Su caligrafía es desigual e ininteligible, escriben con numerosas faltas de ortografía
y tienen problemas para construir frases y para conseguir una mínima fluidez en la
expresión de ideas.
•Impacto sobre el desarrollo motor. El TDAH tiene un impacto también sobre el área
del desarrollo motor, central en la adquisición de las competencias físicas de los
años escolares. Los rasgos de falta de equilibrio y coordinación motora que
aparecen en el niño hiperactivo en edad preescolar se mantienen también durante la
educación primaria. Aproximadamente un 60% de los niños diagnosticados con
TDAH sufren trastornos motores comparados con el 35% de los niños control
normales. Los problemas afectan a distintos aspectos del desarrollo motor como la
velocidad de los movimientos, el ritmo y la precisión así como problemas de tipo
visomotor, e incluso retrasos en el crecimiento físico. De hecho, el TDAH se
presenta en muchos niños unido a un patrón de déficit de atención, control motor y
percepción o DAMP Cuando ambos trastornos se presentan conjuntamente, el
pronóstico a largo plazo es peor, con una mayor permanencia de los síntomas hasta
bien entrada la adolescencia, una mayor incidencia de dificultades en el habla,
dificultades de lenguaje, tiempos de reacción más lentos, mayor torpeza motora, un
número mayor de accidentes con resultado de fractura, y más trastornos
depresivos.
57
maduración de aprendizajes como la comunicación, el desarrollo motor o las
dificultades para adquirir las habilidades instrumentales básicas tienen también un
impacto en el desarrollo socio-emocional del niño. En el momento en el que el niño
empieza a estar en contacto permanente con otros niños, empieza a ser percibido
como diferente. Es frecuente por tanto que experimente rechazo por parte de los
otros niños y que sufra de baja autoestima. Ya desde la edad preescolar, los niños
con TDAH son menos colaboradores y tienen más problemas de conducta social
negativa, actitud que mantienen durante la etapa de la educación primaria con
conductas de dominación tanto verbal (burlarse de sus compañeros) como no
verbal (pegar a los otros). Sus compañeros los perciben como niños escandalosos,
mandones, crueles con otros niños, insolentes con los profesores, con una fuerte
tendencia a crear problemas y a enfurecerse si no consiguen lo que quieren. Como
consecuencia, son rechazados de forma mayoritaria por sus compañeros. Este
rechazo de otros niños y la escasa facilidad para hacer amigos no se circunscribe al
entorno escolar, ya que incluso en campamentos de verano hacen menos amigos,
tanto las niñas como los niños.
La menor habilidad social de los escolares con TDAH no parece depender del
sexo. Sin embargo, las niñas hacen un mayor uso tanto de conductas de agresión
mani fiesta (agresión física, intimidación y amenazas) como de conductas de
agresión encubierta (cotilleo, exclusión social del otro, intento de destruir la
reputación social del otro) que las niñas sin este trastorno. Estas conductas son más
frecuentes aún en el subgrupo de niñas que manifiestan TDAH y oposicionismo,
que son en general menos sociales que las niñas sólo con TDAH.
58
agresividad. En tercer lugar, estos niños experimentan también la necesidad de ser
vistos como socialmente competentes y mejores que los otros niños. Las
necesidades de contacto social, de suscitar respuestas emocionales y de demostrar
socialmente la propia competencia se dan de bruces con la realidad del rechazo
social de los compañeros, la constatación del propio fracaso en la escuela y la
percepción negativa de padres y profesores. Como consecuencia de ello, estos
niños cambian con el curso del tiempo y pasan de tener una necesidad alta de
atención social a convertirse en adolescente solitarios, con menos relaciones
interpersonales, con una menor confianza en sí mismos y más críticos a la hora de
valorar a compañeros o adultos de su entorno (Zentall, 2005).
Por último, los problemas de desadaptación que manifiestan los niños con TDAH
en el entorno escolar, en las actividades de ocio, en las relaciones con sus
compañeros y en sus relaciones familiares parecen afectar más a aquellos que
presentan trastornos de ansiedad ligados a su sintomatología que a los que
presentan sólo TDAH.
59
problemas de conducta.
Estudios longitudinales han revelado que entre un 50% y un 80% de los niños con
TDAH en la edad escolar continúan reuniendo los criterios diagnósticos del trastorno en
la adolescencia, apoyando la mayor parte de estos estudios la cifra más alta. Como en el
caso del TDAH infantil, el diagnóstico del TDAH en la adolescencia requiere la
manifestación de los síntomas básicos de impulsividad, hiperactividad e inatención con
una frecuencia e intensidad que no se corresponde con la edad evolutiva del niño,
durante un tiempo extenso y en distintos entornos de la vida del adolescente. El
diagnóstico continuado en un adolescente que ha sido ya anteriormente diagnosticado con
el trastorno en la infancia, caracteriza el llamado TDAH persistente.
Durante el período de la adolescencia, una parte de los síntomas centrales del TDAH
pierden intensidad, de forma más acusada en el caso de los síntomas de hiperactividad y
algo menos en el caso de la inatención. Por la misma razón se observa una mayor
disminución de síntomas en el caso del subtipo hiperactivo que en el subtipo con
predominio de inatención. Quizá por ello en la adolescencia los dos subtipos ya no se
diferencian tanto en términos de la severidad de los síntomas como ocurre durante la
infancia. Por otro lado, la menor actividad del adolescente TDAH queda compensada por
un aumento en la inquietud interna y en la impulsividad. Pero pese a esta disminución en
la intensidad, los adolescentes con TDAH siguen teniendo un nivel de síntomas de
hiperactividad e inatención al menos dos desviaciones por encima de otros niños de su
misma edad que no sufren este trastorno. La persistencia de los síntomas parece estar
relacionada una vez más con la severidad inicial de la conducta hiperactiva-impulsiva, la
presencia conjunta de problemas de conducta, las relaciones paterno-filiales conflictivas y
la patología materna.
60
Sin embargo, el alto número de adolescentes que continúan sufriendo el síndrome
durante la adolescencia no implica que todos ellos tengan un nivel de funcionamiento
similar en las principales áreas de desarrollo, emocional, educativo o social. Con otras
palabras, en la difícil etapa de la adolescencia también existe una gran heterogeneidad en
el impacto que el trastorno tiene sobre el adolescente y sobre su nivel de adaptación
funcional.
Los pocos estudios realizados con adolescentes y adultos jóvenes con TDAH
(entre 13 y 20 años) coinciden en su mayor disfuncionalidad en todos aquellos
dominios que son indicadores indirectos de los sistemas frontales tales como
atención sostenida, planificación, organización, inhibición de respuesta o memoria
verbal. Los adolescentes con un diagnóstico de TDAH realizan peor tareas que
miden atención y funcionamiento ejecutivo que adolescentes sin este trastorno,
tareas como la Stop Task, el test Wisconsin o la tarea de Stroop. Según alguno de
los últimos estudios, más de la mitad de los adolescentes con TDAH tendría una
disfunción ejecutiva.
61
La disfunción cognitiva en los adolescentes con TDAH, como en el caso de los
preescolares o los niños en edad escolar con este trastorno, no se limita sólo a las
funciones ejecutivas o de atención, sino que abarca un amplio abanico de funciones
cognitivas no ejecutivas, como la fluidez lectora o la variabilidad de respuesta.
62
adolescencia es en el ámbito del desarrollo personal y del autoconcepto. Los
adolescentes con TDAH tienen un concepto más distorsionado del yo y tienen
dificultades para hilvanar un sentido de cohesión personal, manteniendo su
estabilidad emocional con bastante dificultad. Los chicos tienden a mantenerla
negando el problema y atribuyendo la responsabilidad a los demás, mientras que las
chicas son más susceptibles de perder la estabilidad emocional y sufrir tristeza,
frustración y miedo. Son egocéntricos y tienen poca empatía con los demás. Este
egocentrismo en las relaciones personales daña su capacidad para hacer y mantener
amigos. Son adolescentes más solitarios, muchos (especialmente los chicos) se
sienten incomprendidos y es frecuente que desarrollen trastornos comórbidos de
ansiedad o depresión.
63
académica. Un estudio de seguimiento durante catorce años con niños hiperactivos
y controles concluye que los niños con TDAH comenzaron a tener relaciones
sexuales antes que sus compañeros de la misma edad, tenían muchas más parejas,
menor probabilidad de utilizar métodos de control en sus encuentros sexuales y
más probabilidad de haber contraído una enfermedad de transmisión sexual y de
tener un embarazo (Barkley, 1998). La probabilidad de tener un embarazo era del
38% en el grupo de adolescentes con TDAH frente a sólo un 4% en el grupo de
adolescentes control.
Los adolescentes con TDAH incurren también en otras conductas de riesgo, por
ejemplo las relacionadas con la conducción de automóviles. Independientemente del
sexo o del subtipo TDAH con que han sido diagnosticados, los adolescentes TDAH
tienen más multas de tráfico, una conducta al volante mucho más imprudente,
tienen más probabilidad de verse involucrados en accidentes e incluso de conducir
ilegalmente antes de tener el permiso de conducir.
La presencia de TDAH en la edad adulta está sujeta a una polémica sobre la existencia
real del trastorno después de la adolescencia. Para algunos investigadores la presencia del
TDAH es muy rara entre adultos y los casos que llegan a consulta clínica son falsos
positivos o bien responden a otros trastornos mal diagnosticados.
64
un modelo de regresión logística por meta-análisis a los porcentajes de persistencia (tanto
definidos a nivel de síndrome como a nivel de síntoma) de 21 estudios de seguimiento.
Las edades de seguimiento en estos estudios oscilaban entre los 10 y 30 años, pero la
mayor parte de ellos realizaban la segunda evaluación al comienzo de la edad adulta, a
los 18 ó 19 años. Los resul tados confirmaron claramente que el pronóstico depende de
la definición de persistencia que se adopte. Identificando como "TDAH persistente" sólo
a aquellos individuos que cumplen todos los criterios diagnósticos, el porcentaje de
persistencia es bajo, en torno al 15% a los 25 años. Incluyendo también aquellos casos
con claros signos de incapacidad derivados del trastorno y con presencia parcial de los
síntomas, el porcentaje de persistencia sube hasta un 40-60%.
Tal y como señalan los autores del trabajo, dado que la prevalencia del TDAH en la
infancia se sitúa en torno a un 8%, los datos de su estudio sugieren que la prevalencia de
TDAH adulto a los 25 años estaría en un 1,2% para el diagnóstico del síndrome y en un
3,2% si se incluyen los casos que aún manifiestan síntomas residuales (casos en
"remisión parcial" tal y como los define el DSM-IV-TR). La evidencia clínica de
psiquiatras infantiles y juveniles confirma la realidad de muchos niños y adolescentes con
TDAH que continúan teniendo dificultades en la edad adulta y siguen necesitando ayuda.
El diagnóstico de TDAH adulto presenta una serie de problemas que lo diferencian del
diagnóstico en otras etapas del ciclo vital. En primer lugar, en el caso de individuos que
no hayan sido previamente diagnosticados, se requiere establecer mediante informes
retrospectivos que el individuo mostraba en la infancia todos los síntomas y criterios de
duración y presencia en distintos entornos requeridos para el diagnóstico clínico del
trastorno. Este diagnóstico retrospectivo puede establecerse mediante auto-informes del
sujeto, informes de familiares cercanos o una combinación de ambos. En el caso de los
auto-informes, la cuestión que obviamente se plantea es la de la fiabilidad, especialmente
en lo que a la edad de comienzo de los síntomas se refiere.
65
de evidencia empírica. Lo único que aporta el DSM-IV-TR es la categoría de TDAH "en
remisión parcial' para identificar a "aquellos individuos (especialmente adolescentes y
adultos) que siguen teniendo síntomas pero ya no cumplen todos los criterios requeridos
para el diagnóstico". El tipo de síntomas sería otro criterio que debería establecerse a la
vista de estudios longitudinales que indican una mayor persistencia de los síntomas de
inatención en la edad adulta frente a los de hiperactividad o impulsividad. Además los
síntomas tal y como están recogidos en los dos sistemas diagnósticos en uso hacen
referencia a conductas como "estarse quieto en clase" que no se ajustan a la realidad
cotidiana del adulto y que dificultan la tarea de establecer si los síntomas son o no
inconsistentes con la edad evolutiva.
Los síntomas de TDAH más frecuentes expresados por los propios adultos son la
distracción, la dificultad para mantener la atención, la impaciencia y la inquietud mental.
Además, el alto grado de acuerdo en el tipo y orden de importancia de los síntomas entre
los informes de los adultos y de sus familiares confirma la validez del diagnóstico.
66
intolerancia al aburrimiento, hiperfocalización, tendencia a preocuparse en exceso o
sentido de inseguridad (Asherson, 2005).
•Perfil neuropsicológico de los adultos con TDAK A pesar de que son muchos menos
los estudios sobre la ejecución de adultos en tareas neuropsicológicas que en el
caso de niños y adolescentes, la evidencia disponible avala la existencia de un perfil
neuropsicológico en adultos TDAH similar al que se presenta en etapas anteriores
de la vida: deficiencias en medidas de inhibición de respuesta en la prueba de
Stroop y un patrón específico en medidas de vigilancia en forma de tiempos de
reacción más lentos en tareas de ejecución continua. Además, los adultos con este
trastorno tienen una menor velocidad de ejecución psicomotora y dificultades de
aprendizaje verbal, así como limitaciones en la memoria de trabajo y en la memoria
verbal.
67
lo largo del desarrollo estaría asociada a mejoras en las funciones de control
ejecutivo.
El fracaso a nivel académico y a nivel laboral de los adultos con TDAH puede
68
también verse influido por la presencia conjunta de dificultades de aprendizaje. De
hecho existen evidencias de que la disfunción de los procesos ejecutivos, unida a
otras deficiencias como la discapacidad espacial o la deficiencia lingüística puede
dar lugar a dificultades de aprendizaje en el adulto más ligadas a las funciones
ejecutivas de control. Por el contrario, los adultos TDAH cuyas funciones
ejecutivas están preservadas podrían compensar más fácilmente sus dificultades de
aprendizaje.
•Relaciones personales. En la esfera laboral, los adultos con TDAH tienen más
dificultades interpersonales con sus superiores y con sus colegas. Quizá en parte
por esto, no es de extrañar que haya un mayor número de ellos que trabajan por su
propia cuenta. Pero el ámbito en el que más impacto tienen sus dificultades es el de
las relaciones familiares y sociales. Se dan índices muy altos entre la población
adulta con síntomas de TDAH de dificultades en las relaciones personales, de
separaciones y de matrimonios múltiples. Son precisamente los fracasos repetidos a
la hora de establecer relaciones sentimentales permanentes lo que más a menudo
motivan al adulto con TDAH a buscar ayuda profesional. La constante necesidad
de estimulación que estos adultos tienen les dificulta responder a las exigencias
emocionales y cognitivas de una relación. Sus parejas se resienten de su tendencia
a la distracción que se manifiesta como un aparente desinterés en las
conversaciones y se sienten infravaloradas. Además, sus repetidas experiencias de
fracaso hacen que los adultos con TDAH tengan expectativas anticipadas de
fracaso y se comporten de forma defensiva ante cualquier nueva relación,
pudiendo llegar a la evitación de cualquier relación de tipo personal.
•Trastornos asociados. Las difíciles relaciones personales que los adultos con TDAH
experimentan en el área social y familiar debido a los síntomas nucleares del
trastorno se agravan por una serie de síntomas que se presentan muy
frecuentemente asociados. En un 90% de los casos, estos adultos sufren también
de un alto grado de labilidad emocional, que se manifiesta como frecuentes
cambios de humor (de irritación e impaciencia fundamentalmente) a lo largo del día
no necesariamente ligados a sucesos externos. Pese a que se confunden
frecuentemente con características típicas del trastorno bipolar, los problemas
emocionales del adulto TDAH son un rasgo crónico del trastorno que está presente
desde la aparición inicial de los síntomas en la infancia. Los adultos con TDAH se
caracterizan también por una baja tolerancia a la frustración, que les hace tener
69
reacciones iracundas y enfados ante pequeños contratiempos, y una baja
autoestima, consecuencia de su historia de fracasos laborales y personales. Otros
síntomas adicionales son la tendencia a preocuparse innecesariamente, la
intolerancia a las situaciones poco estimulantes, la incapacidad para evaluar su
impacto sobre los otros o su tendencia a concentrarse sólo en un aspecto de la
situación descuidando otros (Asherson, 2005).
Bibliografía
Barkley, R.A. (1998). Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis
and treatment. New York: Guilford.
Brown, T.E. (2006). Trastorno por déficit de atención. Una mente desenfocada en niños
y adultos. Barcelona: Masson.
70
Miranda, A., Grau, D., Meliá, A. y Roselló, B. (2008). Fundamentación de un programa
multicomponencial de asesoramiento a familias con hijos con un Trastorno por déficit
de atención con hiperactividad. Revista de Neurología, 46, 43-46.
Zentall, S. (2005). Contributors to the social goals and outcomes of students with ADHD
with and without LD. International journal of Educational Research, 43, 290-307.
71
72
3.1. La evaluación del TDAH
73
c)El ajuste socio/emocional del niño así como los posibles trastornos asociados, ya
que resulta frecuente que el TDAH aparezca asociado a dificultades de
aprendizaje, trastornos de conducta, trastornos emocionales, etc.
74
75
3.2. Evaluación a través del niño
76
En el año 2000, la Academia Americana de Pediatría publicó una guía sobre las
principales áreas afectadas del TDAH y las posibles herramientas para su evaluación. En
esa guía, se indica la necesidad de la evaluación del desarrollo neuropsicológico (e.g.,
posibles disfunciones ejecutivas) así como la valoración de las frecuentes condiciones
comórbidas asociadas al TDAH. En este sentido, nosotros exponemos a continuación
instrumentos que permiten identificar déficits en las funciones ejecutivas, autoinformes y
cuestionarios relacionados con la valoración de trastornos afectivo-emocionales (e.g.,
autoestima, autoconcepto, ansiedad, depresión) y pruebas que evalúan los problemas de
aprendizaje y de rendimiento escolar. Estas dos últimas áreas de evaluación nos
permitirán determinar si son una continuación del TDAH o constituyen un trastorno
asociado a éste.
77
•Test de clasificación de cartas de Wisconsin (WSCT, Heaton y cols., 1993). Esta
prueba evalúa la capacidad para clasificar objetos en categorías, es decir, la
habilidad de elaborar y evaluar diferentes hipótesis con el objeto de deducir una
regla de clasificación correcta. El test también en su versión informatizada, consta
de 64 cartas con figuras que varían en la forma (triángulo, cuadrado, círculo o
cruz), el color (rojo, azul, verde o amarillo) y el número (uno, dos, tres o cuatro).
El sujeto debe aprender en cada momento las reglas del juego, de tal manera que
sea capaz de emparejar la carta presente con una de las cuatro posibilidades de
clasificación que aparecen en la parte superior de la pantalla. Las reglas dependen
sucesivamente del color, la forma y el número, con un total de 6 series. El cambio
de regla se lleva a cabo cuando se realizan 10 respuestas consecutivas seguidas. La
prueba finaliza cuando el sujeto completa las 6 series o categorías, o cuando el
sujeto completa 128 ensayos. Esta prueba permite valorar el número de aciertos, el
número de categorías conseguidas, el número de errores perseverativos (perseverar
en la categoría anterior) y el número de errores no perseverativos. Evalúa también
variables relevantes como la flexibilidad cognitiva, la clasificación, la memoria de
trabajo, la inhibición de respuesta y la atención selectiva.
•Test Stroop de colores y palabras (Golden, 1994). Este test aprecia la capacidad de
inhibición y la sensibilidad a la interferencia. Consta de tres subtests: el subtest de
lectura de palabras; el subtest de denominación de colores; y el subtest de color-
palabra. En cada condición, los participantes deben emitir tantas respuestas
correctas como sea posible en 45 segundos. En el subtest de color-palabra, el
número de errores permite valorar los efectos de la interferencia color-palabra. La
variable que mide impulsividad se calcula restando el número de respuestas en la
condición color-palabra del de la condición color.
78
valora el control del impulso, la comprobación de hipótesis y el análisis sistemático.
Los ítems contienen un dibujo de un objeto (modelo) y seis dibujos similares en el
que sólo uno es exactamente idéntico al modelo objeto. El niño tiene que señalar
los dibujos que son iguales al modelo. El test proporciona dos índices, el número
de errores y el tiempo que tarda en emitir la primera respuesta en cada ítem. Las
respuestas rápidas (latencias bajas) y erróneas se interpretan como un índice de
impulsividad y de falta de control cognitivo.
•Tarea de stop (adaptada por Ávila y Parcet, 2001). Se basa en la ejecución de una
doble tarea concurrente: la principal "go" y la de "stop". La tarea principal
"go"consiste en determinar lo más rápidamente posible si un estímulo es una X o
una O respondiendo en dos teclas diferentes del ordenador. La tarea tiene 280
ensayos, repartidos en 5 bloques, presentándose el mismo número de veces cada
estímulo. En la tarea de "stop", tras la presentación de la X o la O, y por encima de
ellas, se presenta algunas veces un círculo verde (la señal de stop) durante 150 ms,
que indica al sujeto que debe intentar no ejecutar la respuesta de la tarea principal.
La señal de stop se presenta inicialmente 250 ms después del estímulo de la tarea
principal, para ir ajustándose posteriormente en función de la ejecución
(presentación de 50 ms) hasta encontrar el momento en el que el participante
consigue inhibir la respuesta en un 50% de ocasiones, ajustándose la tarea al niño
(y no viceversa). El tiempo de reacción medio menos el intervalo desde que se
consigue inhibir la señal un 50% de las ocasiones es la medida de impulsividad.
79
número de errores.
•Figura compleja de Rey (Rey, 1994). Test gestáltico que evalúa la actividad
perceptiva, el control motor y la memoria visual. Consiste en dos subpruebas: una
de copia y otra de memoria. En la de copia, el niño debe reproducir una figura con
una serie de elementos y con una estructura complicada. En la subprueba de
memoria el niño debe reproducir la figura sin el modelo. Se valora el tipo de
construcción, la exactitud, la riqueza y la rapidez.
•Subprueba de dígitos del WISGR (Wechsler, 1993). La tarea consiste en que el niño
en primer lugar debe repetir una serie progresiva de dígitos en el orden en que son
presentados de forma auditiva; en segundo lugar, debe repetir las series de dígitos
en orden inverso. En ambos casos el número de dígitos va aumentando
progresivamente. La puntuación total es la suma de las puntuaciones obtenidas en
las dos partes de la tarea.
•Memoria de frases (adaptado por Siegel y Ryan, 1989). Esta prueba mide la
memoria de trabajo verbal. Consta de 12 bloques de 2, 3, 4 y 5 oraciones a las que
les falta una palabra final que el niño debe adivinar. Una vez concluido cada bloque
el niño debe recordar las palabras que él mismo ha apuntado. La prueba concluye
cuando el sujeto falla todos los intentos de un nivel. Se consigue un punto por cada
ensayo en el que se han recordado todas las palabras en el orden correcto de
aparición. El total de puntos que se puede conseguir es de 12.
80
obtiene una puntuación total de respuestas correctas con una valoración de dos
puntos si el orden de recuerdo ha sido correcto y con un punto si existe error en el
orden de recuerdo pero no en la cantidad recordada.
•Test de ejecución continua (CPT-AX; Adaptado por Ávila y Parcet, 2001). Es uno
de los instrumentos más utilizados para la evaluación de la atención sostenida y de
la impulsividad. El sujeto debe responder cada vez que aparece un X precedida por
una A.Eso ocurre en 50 ocasiones, pero en otras 50 veces aparece la X no
precedida por A y en otras 50 ocasiones las A no van seguidas por X.Entre las
valoraciones que se pueden obtener se encuentran: los errores de omisión (número
de AX no detectadas) que suponen la pérdida de atención; errores de comisión
(respuestas a estímulos no relevantes) y errores de comisión A, X (número de
veces que se responde en ausencia de una X precedida por una A), este tipo de
errores miden la dificultad para inhibir una respuesta ante un estímulo inadecuado.
También se puede extraer información, entre otros, del número de respuestas
correctas, el tiempo de reacción y la variabilidad de respuesta como signo de
fluctuación atencional y de inconsistencia en la rapidez de respuesta.
81
Inteligencia de Wechsler para Niños Revisada, WISGR (Wechsler, 1993) permiten
analizar el factor atención de los niños con TDAH. La subprueba de Claves
requiere que los niños asocien y copien símbolos, en los 93 espacios en blanco de
las hojas de respuesta, a partir de los modelos de símbolos que se encuentran
visibles. Se trata, por tanto, de una prueba indirecta de atención sostenida. La
subprueba de Aritmética consiste en la resolución de problemas matemáticos con
complejidad creciente. El niño debe hacerlo mentalmente y con limitación de
tiempo, considerándose una medida de atención dividida.
82
aconsejan contrastar los resultados obtenidos con unas propuestas de entrevistas
individualizadas que presentan en el anexo.
83
incluir las principales habilidades académicas (lectura, escritura, lenguaje, conceptos
numéricos, resolución de problemas...). Existen una serie de pruebas que nos permiten
valorar estas habilidades como la Prueba de Lenguaje Oral Navarra-Revisada (PLON;
Aguinagua y cols., 2005), el Peabody, test de vocabulario en imágenes (PPVT-III; Dunn,
Dunn y Arribas, 2006), la batería de evaluación de los procesos lectores (PROLEC-R;
Cuetos y cols., 2007), la batería EVALÚA 0-10 (García, González y cols., 1996), y el
test para el Diagnóstico de las Competencias Básicas en Matemáticas (TEDI-MATH,
adaptación de Suerito y Pereña, 2001) entre otros.
84
85
3.3. Evaluación en el contexto familiar
La información que ofrecen las historias clínicas de los niños con TDAH indica que
durante la etapa infantil han presentado un temperamento difícil, con baja tolerancia a la
frustración y con demandas continuas de atención hacia los padres. En las etapas
posteriores el patrón comportamental no suele mejorar, con conductas de desobediencia,
frecuentes rabietas, incumplimiento de normas sociales, advertencias repetidas de los
profesores debido al mal comportamiento en clase, etc. Ante esta panorámica, es fácil
comprender que los padres de niños con TDAH informen que sus vidas son muy
estresantes, se muestren incapaces para dirigir el comportamiento de sus hijos y
experimenten sentimientos de ineficacia personal y frustración. Como consecuencia, la
relación entre padres e hijos se va deteriorando produciendo un impacto negativo en el
desarrollo futuro tanto en los padres como en sus hijos con TDAH.
86
3.3.1. Estimación cognitivo-conductual del trastorno por los padres
•Entrevista clínica para niños y adolescentes con TDAH: Deben incluirse los
siguientes aspectos: a) historia de desarrollo, que incluye información sobre el
embarazo, la salud del niño, la interacción con el ambiente y los hitos de desarrollo;
b) historia médica, recoge información sobre las enfermedades, intervenciones y
funcionamiento del sistema respiratorio, digestivo, etc.; c) historia de tratamientos
recibidos; d)historia familiar, contiene aspectos relacionados con la presencia de
conductas problemáticas, las pautas educativas; e) historia escolar, aprecia el
rendimiento académico, las habilidades adquiridas y el estilo de trabajo; y f) historia
social, recoge información relacionada con la presencia de conductas
problemáticas, la modalidad de interacción social con sus compañeros y adultos y
adaptación a los diferentes entornos de desarrollo.
•Escala de problemas de conducta para padres (EPC, Navarro, Peiró, Llácer y Silva,
1993). Esta prueba ofrece información sobre la forma de ser y de actuar del niño y
adolescente en los distintos ambientes (escuela, casa y amigos). Se compone de 99
ítems con tres posibilidades de respuesta: "no" (0), "a veces" (1) y "a menudo" (2).
Esta escala permite valorar: a) problemas escolares (e.g., "sus trabajos escolares
87
son de poca calidad"; b) conducta antisocial (e.g., "discute mucho"); c)
timidez/retraimiento (e.g., "le afectan las bromas de los demás"); d) trastornos
psicopatológicos (e.g., "es maniático"); e) problemas de ansiedad (e.g., "es muy
miedoso o ansioso"); f) trastornos psicosomáticos (e.g., "tiene angustia sin causa
médica conocida"); y g) adaptación social (e.g., "se lleva bien con los demás").
El contexto familiar de los niños con TDAH experimenta altos niveles de estrés,
frecuentes enfrentamientos de pareja, influencia de la conducta sobre los hermanos y
limitaciones en la vida social, factores que interactúan en la evolución del trastorno.
Valorar el grado de dificultad que experimentan los distintos miembros del contexto
familiar así como sus sentimientos y actitudes puede aportar información relevante para
la intervención.
88
económico (e.g., "El costo de los servicios educativos y psicológicos es mayor 9; la
cuarta categoría se compone de 7 ítems que analizan el impacto de su hijo sobre la
relación de pareja (e.g., "Mi hijo causa más desacuerdos entre mi esposo/a y yo); y
la quinta categoría se compone de 9 ítems relacionados con el impacto del niño
sobre los iguales (e.g., "Los otros niños de la familia invitan a menos amigos a
venir a casa debido a su comportamiento). Los dos últimos ítems hacen referencia
a cuestiones generales relacionadas con el grado de dificultad de vivir con su hijo y
la influencia que ejerce éste sobre la familia.
•Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (EDAH; Farré y
Narbona, 1997). Esta prueba baremada en población española, está formada por
20 ítems, con dos subescalas de 10 ítems cada una, que son: hiperactividad-déficit
de atención y trastornos de conducta. Las respuestas a estos 20 ítems se valoran de
0 a 3 puntos ("nada" 0 puntos, "poco" 1 punto, "bastante" 2 puntos y "mucho" 3
puntos). A su vez, la primera subescala se compone de dos subescalas:
hiperactividad-impulsividad (e.g., "Tiene excesiva inquietud motora') y déficit de
atención (e.g., "Deja por terminar las tareas que empieza La subescala de
trastornos de conducta se compone de 10 ítems e incluye algunos como "A
menudo grita en situaciones inadecuadas". Puntuaciones altas sólo en la subescala
de hiperactividad nos llevan a la sospecha de riesgo moderado o alto en TDAH con
predominio hiperactivo-impulsivo. Si las puntuaciones sólo se sitúan en zonas de
riesgo en la subescala déficit de atención, el diagnóstico apuntaría en mayor o
menor grado hacia el TDAH con predominio del déficit de atención. Si las
puntuaciones se sitúan en zonas de riesgo en las áreas déficit de atención e
hiperactividad o en la suma de ambas, cabrá pensar en un posible diagnóstico de
TDAH de tipo combinado.
89
•Inventario de Problemas en la Escuela para Profesores (IPE, Miranda, Martorell,
Llácer, Peiró y Silva, 1993). El cuestionario es cumplimentado por los profesores y
analiza la conducta que los alumnos pueden presentar dentro del contexto escolar
aportando información sobre los posibles problemas asociados que pueden
presentar los niños con TDAH. Está compuesto por 92 ítems que son valorados en
una escala de 3 puntos: "no" 0 puntos, "a veces" 1 punto y "a menudo" 2 puntos.
Las escalas analizan: (a) problemas de aprendizaje (e.g., "tiene problemas con el
cálculo '9; (b) conducta antisocial (e.g., "tiene ataques de ira'); (c) timidez y
ansiedad (e.g., "se siente fácilmente avergonzado 'g; (d) retraimiento (e.g., prefiere
jugar solo"); y (e) inadaptación escolar (e.g., "se queja de estar en el colegio").
•El Test sociométrico (González, 1991). Esta prueba permite determinar el nivel de
aceptación o de rechazo social dentro de un grupo (estatus sociométrico), descubrir
las relaciones entre los individuos y revelar la estructura del grupo. Este test se basa
en las respuestas que todos los alumnos de la clase dan a 4 cuestiones sobre sus
preferencias, rechazos y autopercepciones (i.e., "Escribe el número de lista de los
compañeros/as que prefieras que se sienten a tu lado"; "Haz lo mismo con los que
90
no te gustaría que estuvieran sentados a tu lado", "Intenta adivinar a quiénes de tus
compañeros/as les gustaría sentarse a tu lado" e "Intenta adivinar quién de tus
compañeros piensa que no querrían sentarse a tú lado"). La versión informatizada
muestra el mapa sociométrico con múltiples variables entre las que se encuentran
las elecciones positivas y negativas, las percepciones positivas y negativas y los
tipos sociométricos con 5 posibles categorías: rechazado, el niño tiene un estatus
negativo significativamente alto; controvertido, los estatus positivo y negativo son
significativamente altos; popular, el sujeto tiene un estatus positivo
significativamente alto; aislado, tiene los estatus positivo y negativo
significativamente bajos y medio, con estatus positivo y negativo medios.
Resumen de la anamnesis
Embarazo con una duración de 36 semanas. Parto por cesárea. Incubadora durante
12 horas. Peso al nacimiento de 2,540 g y Apgar normal. Ángel fue un niño con pautas
regulares en el sueño y en la alimentación. Ha tenido buena salud en general, salvo una
operación de vegetaciones.
91
tiempo de trabajo independiente, estallidos emocionales injustificados, dificultades para
seguir reglas y adquirir hábitos. Asistió al logopeda durante dos años para mejorar la
claridad de su lenguaje.
i. Evaluación neuropsicológica
Para valorar las aptitudes intelectuales se aplicó la Escala de Inteligencia para niños de
Wechsler (WISC-R).
92
menor medida, en la capacidad para reproducir modelos geométricos, organización-
estructuración viso-espacial, así como también en la comprensión de situaciones sociales,
juicio práctico y solución de problemas.
93
Computarizado (CPT). Concretamente se contabilizaron 3 errores de comisión, que
no superan la media esperada en función del nivel evolutivo de Ángel. Sin embargo
se produjeron 11 errores de omisión, que superan 11/2 DT la media del grupo de
edad. En muchas ocasiones el chico no apretó la barra espaciadora cuando aparecía
en la pantalla la letra A seguida de la letra X, poniendo de manifiesto dificultades en
la atención sostenida.
En los resultados se aprecia que los procesos léxicos tienen un nivel normal-bajo
por lo que se refiere a la exactitud (Aciertos en Lectura de Palabras = 37 y de
Pseudopalabras = 35), mientras que el tiempo tanto en la lectura de palabras (60
segundos) como en la lectura de pseudopalabras (107 segundos) supera con mucho
el tiempo esperado. Pero sobre todo se advierten dificultades en los procesos
semánticos, con percentiles significativamente bajos, tanto en la comprensión de
textos (Pc = 25) como en la estructura del texto (Pc = 5). Ángel no ha desarrollado
suficientes estrategias de comprensión para el aprendizaje y el estudio,
observándose deficiencias en la selección de las ideas principales. Tiene problemas
para integrar las ideas del texto y, por tanto, no es capaz de inferir ideas globales, de
detectar la organización interna (estructura de un texto) y de emplear esta
organización para la expresión del contenido.
94
redacción de textos expositivos y narrativos. En la presentación de ambos textos se
observa una falta de organización, continuidad y coherencia de las ideas, construye
oraciones simples y utiliza un vocabulario sencillo. En el contenido del texto
narrativo, omite la introducción, no llega a describir a los personajes y el desenlace
resulta poco coherente. Además, se observa una ausencia de signos de puntuación
y una utilización muy escasa de las letras mayúsculas, omite y traza acentos de
forma indebida. Finalmente, los resultados refieren un rendimiento bajo tanto en la
ortografía arbitraria (ruta léxica) como en la ortografía reglada.
3. Observación clínica
95
5. Evaluación del contexto escolar
La valoración de las variables cognitivo-conductuales del TDAH así como los posibles
problemas asociados en el contexto escolar fue realizada por el profesor-tutor de Ángel
cumplimentando el listado de manifestaciones del Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (DSM-IV, 2000) y el inventario de problemas en la escuela (IPE, Miranda
y cols., 1993).
La estimación conductual del profesor indica que Ángel cumple el criterio diagnóstico
de TDAH (9 síntomas de Inatención y 7 de Hiperactividad). También presenta
problemas de aprendizaje (Pc = 85) y un perfil de actuación conductual inadecuado (e.g.,
es desobediente, molesta a los demás, habla en exceso...). En contraposición el profesor
no detecta problemas relacionados con la ansiedad o con la timidez.
Juicio Diagnóstico
96
tercer lugar, se constatan dificultades en el conocimiento de las reglas de asociación
fonema-grafema. En cuarto lugar, en diferentes tareas de escritura se perciben errores
importantes en la ortografía arbitraria y reglada. Por último, en el trazado de la letra se
observan rasgos característicos de una disgrafia.
Por último, las percepciones y actitudes de los padres sobre Ángel muestran un
impacto negativo en sus sentimientos y actitudes, hasta el punto de manifestar que la
relación les produce estrés y les hace sentirse menos competentes como padres. También
la vida social se ve afectada por los comportamientos inadecuados que presenta y por la
ineficacia de los castigos que se le aplican. En general, la relación familiar es de
naturaleza conflictiva y resulta bastante difícil vivir con él.
Bibliografía
97
Valencia. Valencia.
Presentación, M.J., García, R., Miranda, A., Siegenthaler, R. y Jara, P. (2006). Impacto
familiar de los ninños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad subtipo
combinado: efectos de los problemas de conducta asociados. Revista de Neurología,
42(3), 137-143.
98
99
4.1. Problemas en el lenguaje y la comunicación de niños con TDAH
Ya en el inicio del desarrollo del lenguaje se encuentran diferencias entre los niños con
TDAH y los que no padecen este trastorno. Entre un 6% y un 35% de los niños con
TDAH sufren retraso en el comienzo del lenguaje - aparecen más tarde las primeras
palabras y las primeras combinaciones de palabras - mientras que esto sólo ocurre entre
el 2% y el 6% de los niños sin TDAH. Pero no todos los niños con TDAH tienen
dificultades importantes en la adquisición de los niveles básicos del lenguaje, lo que hace
suponer que ésta es una condición añadida al trastorno que viene a agravar sus
dificultades en el desarrollo cognitivo y social, así como a acrecentar los habituales
problemas para el aprendizaje que se observan en estos niños.
En general, tal como se recoge en el DSM-IV-TR, en los niños con TDAH en edad
escolar pueden presentarse síntomas relacionados con el lenguaje y la comunicación. Las
contestaciones impulsivas e inadecuadas en clase, las dificultades para mantener el turno
conversacional y el habla excesiva que advertimos en ellos son signos de hiperactividad e
impulsividad. El que, aparentemente, parece que no escuchen y que con frecuencia
100
olviden o tengan dificultades para seguir instrucciones son síntomas de inatención que se
relacio nan con las dificultades de comprensión que se observan fundamentalmente en la
escuela. En suma, estas características, que presentan la mayoría de los niños con
TDAH, son aspectos del funcionamiento lingüístico que se consideran inherentes al
propio trastorno y no una condición comórbida.
Durante la última década, una nueva visión del TDAH ha superado las explicaciones
centradas en los tres déficits primarios citados anteriormente (inatención, impulsividad e
hiperactividad), ofreciendo un enfoque más comprensivo del trastorno y explicando
mejor toda la sintomatología que se observa en el TDAH, incluyendo las alteraciones
lingüísticas. Las teorías más actuales (ver capítulo 1) que definen este trastorno como un
déficit en funciones ejecutivas y explican el amplio espectro de síntomas presentes en él
integrando datos neurobiológicos, cognitivos y conductuales han aportado luz para
explicar muchos aspectos de la sintomatología lingüística y comunicativa que se observa
en estos niños.
Como hemos comentado anteriormente, la conducta lingüística de los niños con TDAH
nos suele llamar la atención. Parece que hablen más que los niños normales durante el
habla espontánea. Esta sensación de habla excesiva se produce, en gran parte, porque su
comportamiento lingüístico es más desajustado socialmente. Así, por ejemplo, les cuesta
observar los turnos de palabra o interrumpen inadecuadamente las conversaciones de los
demás. Son menos capaces de adaptar su lenguaje a la personalidad de su interlocutor, se
dirigen de la misma forma a sus compañeros que a un profesor, por ejemplo. Los
adolescentes con TDAH utilizan más palabras soeces y más expresiones escatológicas, y
reaccionan de forma más agresiva en situaciones en las que no les es posible expresar sus
necesidades o deseos.
Es probable que los niños con TDAH tengan dificultades en la conducta comunicativa
desde el comienzo del desarrollo y así lo han entendido algunos investigadores. Sin la
habilidad para reconocer estímulos nuevos y atender a los cambios ambientales, un niño
no desarrollará los fundamentos del intercambio comunicativo. La habilidad para
participar en las interacciones recíprocas y establecer referencias comunes con el adulto
es también un precursor del lenguaje. Algunos preescolares con déficit cognitivo fallan en
aprender cómo atender a los gestos y al habla, en entender los turnos de intervención
101
comunicativa o adaptar su conducta a los distintos contextos sociales. Si bien la influencia
en el desarrollo es recíproca, ya que los problemas en el lenguaje también pueden
entorpecer el desarrollo cognitivo.
El lenguaje asume una función esencial a lo largo del desarrollo: ser instrumento del
pensamiento y del control metacognitivo. El lenguaje interno cumple una serie de
funciones cognitivas. Por una parte proporciona un mecanismo muy útil de
102
retroalimentación para el sistema cognitivo, un modo de preservar la vigencia de una
representación a medida que ésta es procesada. Además, cumple un papel básico en el
control atencional de la actividad y permite alcanzar niveles de planificación y
anticipación que no son posibles sin el lenguaje. Por otra parte, ofrece un recurso
representacional muy eficiente en actividades de solución de problemas, en las que
permite fijar verbalmente tareas, realizar operaciones lógicas sobre ellas, retener
resultados intermedios entre operaciones y formular verbalmente resultados. El proceso a
través del cual el lenguaje adquiere estas importantes funciones cognitivas se relaciona
con una función que se sobrepone a sus funciones comunicativas y representacionales
primarias: la función de autorregulación.
103
interiorizadas de lenguaje a una edad posterior. Probablemente el déficit de atención de
los niños con TDAH impide que su habla privada logre un control eficaz sobre su
comportamiento. Las razones que se han aducido son, en primer lugar, que sólo los niños
con TDAH que se distraen menos logran que su habla audible regule su actuación al
resolver problemas de matemáticas. En segundo lugar, los fármacos psicoestimulantes
producen la maduración drástica del habla privada en los niños con TDAH. Sólo cuando
estos niños son sometidos a tratamiento farmacológico su forma más madura, el
murmullo inaudible, está relacionada con un mejor control.
Los déficits en lenguaje privado son más graves en los niños con TDAH más
trastornos del lenguaje comparados con los que tienen sólo trastornos del lenguaje. En
consecuencia, no hay que obviar el hecho de que los niños con TDAH más trastornos del
lenguaje pueden tener dificultades añadidas en el desarrollo del lenguaje privado, lo que
los convierte en un grupo de mayor riesgo, a todos los niveles, en comparación con los
que presentan TDAH solamente.
Los niños con TDAH tienen con más frecuencia trastornos en el procesamiento del
habla, entendiendo este término en un sentido general que comprendería todas las
habilidades implicadas en percibir y producir el habla, tanto cognitivas como periféricas.
Sus dificultades de habla pueden tener un grado de severidad variable, desde ligeros
problemas de articulación hasta comprometer la inteligibilidad. Es frecuente observar
niños con TDAH que mantienen procesos de simplificación del habla hasta edades muy
avanzadas - ocho o nueve años - que se solucionan antes de los cinco años en el
desarrollo normal. Incluso, en ocasiones, se observan procesos de simplificación del
habla aislados de buen pronóstico en la mayoría de los niños que no padecen TDAH. En
los casos más graves se pueden observar en el habla características dispráxicas. Éste es
un aspecto importante a tener en cuenta cuando se realizan programas de intervención
dirigidos a niños con TDAH. Es muy probable que tanto las dificultades de atención
auditiva, los problemas en el control motor, las dificultades de memoria de trabajo verbal
y las dificultades en los procesos de análisis - que podrían manifestarse en los procesos
de análisis perceptivo y secuencial, imprescindibles durante el desarrollo del lenguaje -
supongan un riesgo mayor de sufrir trastornos en el procesamiento del habla.
Otro aspecto en el que se ha señalado cierta inmadurez en los niños con TDAH es el
104
desarrollo de las habilidades metafonológicas, habilidades que implican el manejo
consciente de los segmentos sonoros que integran las palabras. Es necesario distinguir
con claridad entre habilidades fonológicas y habilidades metafonológicas. Las habilidades
fonológicas suponen el uso eficaz del sistema fonológico de una lengua - entender y que
nos entiendan cuando hablamos - mientras que las habilidades metafonológicas implican
reflexionar conscientemente sobre dicho sistema. Por esta razón podemos encontrar
niños que aunque hablan correctamente, sin problemas en la percepción y producción del
habla, tienen dificultades metafonológicas. Los niños con TDAH parecen tener más
dificultad para realizar tareas metafonológicas que los niños que no sufren el trastorno.
Por ejemplo, realizan peor tareas que suponen identificar segmentos comunes a dos
palabras, tareas que exigen aislar segmentos de las palabras, tanto sílabas como fonemas,
tareas de omisión de sílabas o de integración silábica (Miranda, Ygual, Mulas, Roselló y
Bó, 2002). Debemos recordar la importancia que tienen las habilidades metafonológicas
en el aprendizaje de la lectura y la escritura, fundamentalmente en los procesos de acceso
al léxico. Tener buenas habilidades metafonológicas es un prerrequisito fundamental para
realizar un aprendizaje correcto de la lectura y de la escritura. Por consiguiente, no tener
buenas habilidades metafonológicas supone un riesgo de dificultades de aprendizaje en
este dominio (véase cap. 5).
Las tareas metafonológicas son especialmente difíciles para los niños con TDAH por
sus demandas cognitivas. Por ejemplo, exigen memoria de trabajo verbal, así la
identificación de segmentos comunes a dos palabras requiere mantener las dos palabras
activas en la memoria en su forma completa, segmentarlas y comparar cada segmento
hasta emitir un juicio. Las dificultades en la función inhibitoria podrían explicar algunos
errores curiosos que con frecuencia cometen los niños con TDAH en estas tareas como,
por ejemplo, el que contesten bien a los tres primeros ítems y en el cuarto emitan un
juicio relativo a la tarea anterior. En este caso, lo que observamos es que el niño sabe
realizar la tarea pero las características cognitivas propias del TDAH interfieren en la
realización de la misma. Otro tipo frecuente de error son respuestas rápidas, equivocadas
con, incluso, una rectificación posterior. Este tipo de error está más relacionado con la
impulsividad.
105
los primeros han tenido problemas en la adquisición del lenguaje y a esto suman las
dificultades propias del TDAH. El segundo grupo también tiene un riesgo de dificultades
en el aprendizaje del lenguaje escrito, ya que igualmente pueden fallar en las tareas de
análisis y síntesis fonológica que implican los procesos de escritura y lectura.
Ante tareas que exigen procesamiento morfosintáctico, los niños con TDAH suelen tener
106
peor rendimiento que los niños que no padecen el trastorno. Suelen cometer errores tanto
de expresión como de comprensión. Realizan peor que sus iguales tareas de expresión
que implican la utilización de morfemas de género y número, utilización del tiempo
pasado en verbos regulares e irregulares y utilización del comparativo y superlativo.
Igualmente son menos eficaces en las tareas homólogas de comprensión de estos
aspectos morfológicos y, consecuentemente, también en tareas de mayor exigencia
gramatical como tareas de integración gramatical. Cuando se ha estudiado su habla
espontánea (Miranda, Ygual y Rosel, 2004) se ha observado que tienden a utilizar frases
de menor complejidad gramatical que los niños de su misma edad, con una tendencia a
construir frases simples y yuxtapuestas, siendo menos frecuente el que utilicen oraciones
más complejas.
También ante tareas que exigen un procesamiento semántico suelen tener peor
rendimiento que los niños de su misma edad y nivel de inteligencia que no padecen el
trastorno. Se ha descrito un nivel inferior en el vocabulario comprensivo y dificultades
para definir el vocabulario que conocen. No obstante, suelen tener peor rendimiento al
establecer relaciones semánticas entre el léxico. Por ejemplo, en tareas que exigen
establecer relaciones analógicas o de semejanza así como en tareas de fluidez verbal.
Nuevamente observamos que son las tareas de mayor exigencia cognitiva las que
107
entrañan más dificultad para ellos.
Se ha descrito una amplia gama de peculiaridades de tipo pragmático en los niños con
TDAH: una producción verbal excesiva durante las conversaciones espontáneas; un
decremento, sin embargo, de la producción verbal y más disfluencias cuando se
enfrentan a tareas que requieren planificación y organización de la respuesta verbal,
como contar una historia o dar instrucciones; dificultades en la introducción,
mantenimiento y cambio de tópicos adecuados; y en el mantenimiento del turno de
intervención durante las conversaciones. Igualmente les cuesta ser precisos y concisos en
la selección y uso de palabras para expresar la información de una manera no ambigua,
así como ajustar su lenguaje a las características de su interlocutor y de los contextos
específicos de comunicación.
El análisis del discurso narrativo oral ha sido la técnica más utilizada para la
evaluación de las habilidades pragmáticas en los niños TDAH por varias razones. En
primer lugar, porque su eficacia ha sido sobradamente probada en la evaluación de los
niños con dificultades de lenguaje. En segundo lugar, porque la investigación ha
demostrado que las habilidades narrativas han sido uno de los mejores predictores del
éxito en la escuela para niños con dificultades de aprendizaje y dificultades de lenguaje.
Los niños con dificultades de aprendizaje muestran dificultades persistentes a lo largo del
108
tiempo en la producción de narraciones tanto en la generación de la macroestructura
como en componentes microestructurales tales como uso de vínculos de cohesión,
estructura gramatical de las frases, frecuencia y longitud de las frases subordinadas y
cohesión textual. Por último, y probablemente la razón de más peso, se han utilizado las
narraciones porque su análisis aporta mucha información sobre el procesamiento
cognitivo. Éstas son pruebas cognitivamente complejas que requieren atención en la
entrada de la información, procesamiento del significado, extracción de la información
más relevante y la codificación en memoria de toda la información organizada. En la fase
de output se requiere la reconstrucción de la información desde la memoria,
organizándola de forma coherente y siendo sensibles a las características del interlocutor.
La habilidad para satisfacer y coordinar los continuos requerimientos de la tarea supone,
además de habilidades lingüísticas, sobresfuerzo organizativo, planificación y autocontrol,
lo que supone tareas cognitivas de primer orden relacionadas con funciones ejecutivas.
Para la investigación sobre las habilidades narrativas en niños con TDAH se han
empleado metodologías distintas tanto en la evocación de la narración como en el análisis
de la misma (véase Ygual y Miranda, 2004). En general, las conclusiones han sido
bastante coincidentes: los niños con TDAH tienen más dificultades para narrar historias
que los niños que no padecen el trastorno. Cuentan historias más cortas, más
desorganizadas y menos coherentes. Aportan menos información relevante sobre los
sucesos, el escenario, los personajes, etc. Recuerdan menos información general y menos
detalles concretos. Cambian palabras y cometen más errores durante la narración.
Establecen relaciones inferenciales erróneas entre la información realizando malas
interpretaciones. Tienen más dificultades en el uso de marcadores conversacionales. Por
tanto, ofrecen una narración más difícil de seguir por su interlocutor. De ahí que el
oyente de estas narraciones necesite adoptar un rol más activo para suplir la información
omitida y llevar a cabo una mayor actividad inferencial. Éste es un aspecto que puede
tener implicaciones sociales, creando dificultades comunicativas, especialmente con sus
iguales, ya que éstos suelen realizar un esfuerzo menor que los adultos para seguir sus
conversaciones.
Cuanto más compleja es la tarea de narración que se les plantea más dificultades se
observan, siempre en relación con los niños que no sufren el trastorno. Así, si la historia
que tienen que contar es muy conocida para ellos - un cuento popular, por ejemplo, o un
programa infantil de televisión - es más probable que reflejen correctamente la
macroestructura de la historia que si se trata de una historia más compleja o que acaban
109
de escuchar por pri mera vez. Si cuando escuchan o narran la historia no hay elementos
distractores - juguetes, otras personas - suelen contar mejor la historia que si existen
elementos que compiten por su atención.
En suma, aunque los métodos que han utilizado los diversos trabajos para el análisis
de narraciones han sido distintos, los resultados han sido convergentes: los niños con
TDAH tienen una especial dificultad en la narración de historias que se ha relacionado
con dificultades en el funcionamiento ejecutivo. Los estudios sobre las habilidades
narrativas de los niños con TDAH han aportado unos conocimientos valiosos sobre su
forma de procesar la información. Las dificultades que se observan se pueden producir
en varios estadios del procesamiento. Las dificultades atencionales pueden influir
interfiriendo en la entrada de la información. Igualmente las dificultades en la memoria
operativa los hacen menos eficaces en el reparto y control de recursos cognitivos durante
la realización de la tarea, lo que se traduce en dificultades en la evocación de sucesos,
más errores en el establecimiento de conexiones causales de los mismos que, a su vez,
estarían interferidas por la falta de desactivación de información irrelevante para la
narración. La memoria verbal, concretamente, es un elemento clave en las funciones
ejecutivas en los niños con TDAH. Por último, también se han observado en el discurso
dificultades en la selección y manejo de las estructuras lingüísticas de base que producen
más errores de cohesión en la narración.
Es importante señalar que esta actuación de los niños con TDAH en la narración de
historias es perfectamente generalizable a situaciones de la vida real. El lector puede
pensar, por ejemplo, en el seguimiento de una explicación del profesor en clase y su
posterior representación en la memoria. Las dificultades para realizar una codificación
consistente y para la utilización de las relaciones causales entre las ideas conlleva,
también, numerosas implicaciones en la vida diaria de tipo social y académico. Algunos
estudios demuestran que los niños con TDAH experimentan dificultades para interpretar
las acciones de los otros niños y para realizar conexiones entre sus propias acciones y las
consecuencias de las mismas. En la escuela, a medida que los niños con TDAH crecen y
avanzan a cursos superiores, se ven obligados a enfrentarse a tareas que requieren la
comprensión y producción estructurada de relatos. El desarrollo representacional, la
construcción de las bases del conocimiento y las estrategias de solución de problemas se
apoyan, entre otros procesos organizativos, en la competencia para la comprensión y
producción discursiva.
110
4.6. Implicaciones educativas e intervención en las dificultades del lenguaje en niños con
TDAH
La intervención lingüística en los niños con TDAH se debe centrar en los procesos
lingüísticos que cada niño tenga afectados. Puede implicar cualquier nivel estructural de
la lengua, así como aspectos pragmáticos. Se pueden utilizar las estrategias de
intervención logopédica habituales, si bien hay que considerar las peculiaridades que el
111
TDAH imprime en el procesamiento del lenguaje. Incluso en ocasiones, sobre todo
cuanto más pequeños son los niños, se pueden adoptar estrategias de trabajo que
"rodeen" las características conductuales y cognitivas sin afrontarlas directamente para
poder obtener resultados en el área encomendada específicamente al logopeda. Por
ejemplo, las dificultades para mantener la atención a un estímulo o tarea de los niños con
TDAH de menos de seis años pueden ser extraordinarias y estar fuera de su capacidad
de autocontrol. Sin embargo, podemos diseñar actividades para obtener resultados en el
aprendizaje del lenguaje sin mejorar sustancialmente la capacidad de atención, pero
cuidando los estímulos y la duración de las tareas. Deberán ser tareas con estímulos
claros y atrayentes, planteadas de una forma sorpresiva, que exijan acciones claras e
intuitivas, que se realicen en una secuencia corta o con una duración que el niño controle
(sabiendo cuándo empiezan y cuándo acaban), con aporte de suficientes soportes
contextuales (gráficos, objetos, etc.) y, preferentemente, con un aspecto lúdico. Es
conveniente permitir un aprendizaje por tanteo y sin error para evitar la frustración. Es
importante retirar las tareas antes de que se hayan convertido en aburridas, de manera
que cuando las retomemos, días después, sigan resultando atractivas. Sólo cuando el niño
domina una tarea podemos reflexionar con él sobre el objetivo lingüístico trabajado, sacar
conclusiones reforzando aspectos metalingüísticos y generalizando a otras tareas
similares.
El trabajo de intervención logopédica con niños con TDAH debe estar bien
estructurado y ser muy sistemático. Son previsibles retrocesos momentáneos en los
logros terapéu ticos debido a las dificultades propias del trastorno - dificultades en el
control inhibitorio que inciden en la aplicación consciente de lo aprendido - si bien, esto
no debe desanimar al terapeuta ya que, en la mayoría de los casos, la evolución a largo
plazo suele ser buena si la metodología es adecuada. A continuación comentaremos
estrategias de intervención logopédica en los niveles lingüísticos más frecuentemente
afectados en los niños con TDAH.
Debemos contemplar la intervención en los trastornos del procesamiento del habla como
un continuo entre aspectos puramente periféricos de la expresión o recepción y aspectos
centrales que tienen que ver con la organización del sistema fonológico y la
metafonología, que conecta con el aprendizaje de la lectura y la escritura.
112
•Programas para el entrenamiento de la percepción auditiva. En aquellos niños con
TDAH que muestren trastornos fonológicos será necesario entrenar los aspectos de
percepción de rasgos fonológicos que estén afectados. Los programas de
entrenamiento de la percepción auditiva fonológica se basan en estimular la
capacidad del niño para focalizar la atención en estímulos sonoros adecuados.
Normalmente suponen la realización de juicios perceptivos basados en tareas de
discriminación, reconocimiento y copia fonemática. El logopeda debe valorar la
respuesta del niño y proporcionar un feedback en cada ensayo. La elección de
estímulos es muy importante así como su presentación, normalmente mediante
auriculares aumentando la señal al máximo dentro de un nivel confortable.
Este programa pretende mejorar la capacidad global de los niños para organizar
las secuencias fonológicas al formar palabras. La palabra será, por tanto, el objetivo
del programa. El programa se basa en la intensificación de los procesos naturales
que hacen que los niños desarrollen sus habilidades fonológicas en un periodo
113
sensible de su desarrollo lingüístico, entre los 18 ó 24 meses y los 5 ó 6 años.
Consiste en determinar los procesos fonológicos que se van a enseñar, diseñar
ciclos de intervención, seleccionar vocabulario para el trabajo con cada proceso
fonológico y propiciar su aprendizaje mediante sistemas facilitadores. Como última
etapa se estimula la generalización de la regla fonológica aprendida.
114
Cuando le proporcionamos ayuda mediante una secuencia de tres signos o tres
iconos para recordarle las consonantes de la palabra, la tarea se facilita
enormemente. El niño puede recordar la secuencia de movimientos o verla en el
papel y asociarla a los fonemas correspondientes. En los primeros momentos el
niño únicamente es capaz de producir palabras gracias al sistema de ayuda que le
permite recordar mejor la secuencia de fonemas en la palabra. Posteriormente llega
a recordar la secuencia y a automatizarla.
a)El nivel lingüístico de la unidad de palabra que se quiere trabajar (rima, sílaba o
fonema). La rima es la unidad que requiere menor capacidad de análisis y el
fonema la mayor. Se debe tener en cuenta que el conocimiento del fonema es lo
que más se correlaciona con un buen aprendizaje del lenguaje escrito, por tanto, es
imprescindible su entrenamiento. Sin embargo, cuanto más y mejor se entrene el
conocimiento silábico más fácil será acceder al conocimiento fonemático.
115
sílabas y, posteriormente, de fonemas.
d)Las características del elemento lingüístico elegido (tipo de rima, estructura silábica
- CV, VC, CVC, CCV, CCVC - y tipo de fonema). Se debe prestar una especial
atención a aquellas sílabas de estructura más compleja, las que contienen grupos
consonánticos, ya que son en las que los niños suelen cometer más errores de
escritura y lectura en general. Por lo que respecta al tipo de fonemas, las
consonantes que poseen el rasgo de continuidad - nasales, líquidas o fricativas -
son más fáciles de aislar en la cadena hablada que las no continuas, por tanto
resulta adecuado empezar por ellas las tareas de identificación, siempre y cuando el
niño no tenga dificultades de percepción o discriminación entre ellas.
Para los niños pequeños puede ser útil entrenar estrategias de razonamiento léxico.
Los tipos de ejercicios que se proponen son: vocabulario en torno a conceptos básicos
relativos a espacio, tiempo, posición, cantidad y tamaño; relaciones de oposición entre
palabras (antónimos); relaciones de semejanzas y analogías; seriaciones (relaciones
temporales y relaciones entre sustantivos, adverbios y adjetivos); y relaciones de
inclusión y exclusión entre palabras (dado el concepto global o categoría - el hiperónimo -
116
los niños deben encontrar un número determinado de elementos que forman parte de esa
categoría y dado un número de elementos individuales el niño debe encontrar la categoría
que los agrupa).
Como se explicó anteriormente, casi todos los niños con TDAH tienen dificultades en la
pragmática comunicativa. Estas dificultades en la mayoría de los casos no implican una
incapacidad para comprender el acto comunicativo en sí mismo. Más bien se trata de una
dificultad para manejar de forma simultánea, durante el procesamiento "on line", todos
los factores que intervienen en las situaciones comunicativas más exigentes. Dadas las
consecuencias tanto académicas como de relación social que pueden acarrear estas
dificultades es muy conveniente, desde la educación infantil, afrontar este entrenamiento
en pragmática comunicativa de forma sistemática y con objetivos a largo plazo. En este
aspecto de la intervención se deben afrontar dos grandes objetivos que se pueden
empezar a entrenar con los niños más pequeños y se desarrollarán durante toda la
escolaridad a distinto nivel: mejorar las habilidades conversacionales y mejorar las
habilidades discursivas. No hay que olvidar que las habilidades conversacionales actúan
como un antecedente en la adquisición de las habilidades discursivas.
117
comunicativo, saber lo se espera de él y que le den oportunidades continuadas de
controlar su actuación.
Otra técnica útil en el entrenamiento pragmático de los niños con TDAH es el "role
playing". Esta técnica nos ofrece la posibilidad de entrenar habilidades pragmáticas a la
vez que se puede reflexionar sobre sucesos o eventos que hayan podido ser fuente de
conflicto en el aula o en otro lugar. También aquí la función del profesor es fundamental,
él debe guiar la reflexión en cada una de las fases del juego: explicación de la situación,
objetivo de los personajes, sentimientos de los mismos y su actuación.
118
viñetas) y objetos (muñecos, títeres). También suelen utilizarse organizadores visuales
que representan simbólicamente los constituyentes de la gramática de la historia
(localización, suceso desencadenante, respuesta interna, plan, obstáculo, meta y
resolución).
Para los niños con TDAH y dificultades severas en el desarrollo del lenguaje puede
ser necesaria la estimulación de estadios anteriores en el desarrollo pragmático. En este
caso se deberán emplear otro tipo de técnicas (para una revisión pormenorizada ver
Cervera e Ygual, 2006). Los programas de intervención desde un enfoque comunicativo
están basados en juegos ritualizados, juegos comunicativos y ejercicios funcionales:
119
pasa...... De vez en cuando la puerta se abre inoportunamente y "el lobo, la bruja, o
quién sabe quién" nos proporciona un divertido susto.
•Un ejercicio funcional es una actividad en la cual el niño debe hacer uso del lenguaje
para comunicarse realmente con el resto de participantes en la actividad. El
ejercicio está definido por la situación planteada (ir de compras, dar órdenes a un
robot...), por las funciones del lenguaje empleadas (pedir, describir, ordenar...), por
el tema sobre el que comunican los participantes (ropa, comida, personas,
objetos...) y por los contenidos lingüísticos explícitos que deben usar (alcachofas,
naranjada, pelota roja, robot amigo...). Además, el educador cuenta con la
posibilidad de introducir sistemas de facilitación de la tarea o modificar las variables
del ejercicio con el fin de hacer posible al niño una comunicación efectiva durante
el ejercicio funcional. Un ejercicio es funcional si el niño usa el lenguaje
pragmáticamente, es decir, si lo usa para transmitir una información que el adulto -
el otro participante - necesita comprender para poder continuar con la propia
acción del ejercicio. Lo importante de un ejercicio funcional es que el niño debe
hacer un esfuerzo por comunicar aquello que desea para que el juego pueda
desarrollarse. Para ello moviliza todos sus recursos lingüísticos y no lingüísticos
120
porque parte de un deseo real de hacerse entender.
En resumen, en general los niños con TDAH muestran peores habilidades lingüísticas
que los niños que no padecen este problema en todos los niveles básicos de la lengua.
Estas dificultades actúan interfiriendo la comunicación, tanto a nivel expresivo como
comprensivo, haciendo que sean menos eficaces en el procesamiento del lenguaje,
fundamentalmente en contextos lingüísticamente más exigentes. Sin embargo, presentan
una gran variabilidad. Desde niños con un desarrollo del lenguaje que podría considerarse
normal a niños que presentan propiamente trastornos del desarrollo del lenguaje.
No obstante, las dificultades pragmáticas parecen estar presentes en casi todos los
niños con TDAH. Son diversos los factores que pueden ocasionar estas dificultades
pragmáticas y pueden influir en distintos estadios del procesamiento de la información.
Las dificultades atencionales pueden interferir en la comprensión. Las dificultades en la
memoria operativa les hacen menos eficaces en el reparto y control de los recursos
cognitivos disponibles y en la selección y manejo de las estructuras lingüísticas de base.
Estos últimos factores estarán más debilitados en los niños con TDAH que además
presenten trastornos en el desarrollo del lenguaje. Las dificultades pragmáticas de los
niños con TDAH no implican una incapacidad para comprender el acto comunicativo en
sí mismo, sino que más bien se trata de una dificultad para manejar de forma simultánea,
durante el procesamiento "en line", todos los factores que intervienen en las situaciones
comunicativas más exigentes.
Los niños con TDAH y Trastornos del Desarrollo del Lenguaje tienen una situación
de riesgo superior ya que muestran déficits asociados a ambos tipos de trastornos.
Además, es probable que los dos trastornos creen un efecto sinérgico con repercusiones
directas sobre los aprendizajes instrumentales, sobre la regulación de la conducta y sobre
el funcionamiento de las interacciones sociales.
Aunque los trastornos del lenguaje, en algunos niños con TDAH más pequeños, son
los primeros síntomas de alarma y el primer motivo de consulta a los especialistas, por
desgracia es frecuente que pasen desapercibidos para padres y profesores que
habitualmente solicitan ayuda a causa de sus problemas de conducta. Si los profesionales
no tomamos conciencia de la probabilidad con la que se combina el TDAH con
problemas en distintos aspectos del lenguaje, la planificación de las intervenciones puede
verse afectada por lagunas importantes que pueden repercutir negativamente en el
121
rendimiento escolar de estos alumnos.
Bibliografía
Aguado, G., Ripoll, J.C. y Domezáin, M.J. (2003). Comprender el lenguaje. Madrid:
Entha.
Miranda, A., Ygual, A., Mulas, F., Roselló, B. y Bó, R. (2002). Procesamiento
fonológico en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad: ¿Es eficaz
el metilfenidato? Revista de Neurología, 34, 115-121.
Tannock, R. y Brown, T. (2003). Trastornos por déficit de atención con trastornos del
aprendizaje en niños y adolescentes. En T.Brown, (Ed), Trastornos por déficit de
atención y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos (pp. 231-295). Barcelona:
Masson.
122
123
S.i. Rendimiento académico de los estudiantes con TDAH
El bajo rendimiento académico, a pesar de tener una capacidad intelectual normal, es una
condición que afecta con frecuencia a los estudiantes con TDAH a lo largo de su vida
escolar. Los síntomas del TDAH, especialmente la inatención, están negativa y
significativamente relacionados con los problemas académicos y con el logro escolar. Y,
aunque a lo largo del ciclo vital suele disminuir el nivel de hiperactividad, los problemas
atencionales y la impulsividad aumentan, con lo cual se van incrementando las
repercusiones negativas del trastorno sobre el rendimiento académico. De hecho,
diversos estudios señalan que alrededor del 70%-80% de los chicos con TDAH presentan
alguna dificultad de aprendizaje (DA) de la lectura, escritura y matemáticas.
124
atención/memoria y sistema ejecutivo.
Sin embargo, aunque algunos estudiantes logran leer y escribir con una relativa
exactitud, realizan estas tareas con una extraordinaria lentitud, dedicando sus recursos
cognitivos (atención/memoria) al reconocimiento y escritura de palabras. De hecho, lo
más probable es que el fallo atencional dificulte la adquisición de la fluidez, ya que la
fluidez se adquiere mediante práctica, que exige atención y focalización en la tarea. Estos
chicos, que experimentan dificultades en el reconocimiento/escritura por vía directa, en
consecuencia leen menos texto que sus compañeros y disponen de menos tiempo para
recordar, revisar o comprender el texto, así como menos habilidades para integrar los
diferentes segmentos del texto.
125
a que los estudiantes que reconocen palabras sin esfuerzo, de forma fluida, pueden
dedicar su atención y esfuerzo a la comprensión lectora. Es evidente que los niños que
tienen un reconocimiento de palabras laborioso y poco fluido dedican menos tiempo a la
lectura. Esta falta de práctica acentúa la falta de automatización y de velocidad lectora.
El método que ha sido más divulgado para mejorar la fluidez son las lecturas
repetidas. Su objetivo es que el niño dedique menos recursos atencionales a los procesos
de decodificación y quede mayor disponibilidad cognitiva para el procesamiento
semántico y la com prensión. En general, los programas se caracterizan principalmente
porque se centran en la lectura oral, proporcionan oportunidades para practicar al
permitir al niño leer y releer el mismo material y permiten el feedback continuo mientras
el niño está leyendo. El procedimiento de instrucción suele seguir los siguientes pasos: 1)
evaluación de la exactitud y velocidad en la primera lectura oral del texto o palabras
seleccionadas; 2) establecimiento de objetivos de velocidad y exactitud para la sesión y
del material de lectura; 3) realización de lecturas silenciosas repetidas del texto; 4)
evaluación de la segunda lectura en voz alta; y 5) retroalimentación, repitiendo el
procedimiento hasta lograr los objetivos deseados.
126
sesión el logro de unos niveles de velocidad y exactitud para dicho material de
lectura. Posteriormente, tras varias lecturas de forma silenciosa del material por
parte del niño, éste realiza una segunda lectura en voz alta del material, mientras
está siendo cronometrado. Tras esta lectura, el profesor proporciona
retroalimentación sobre los errores que ha cometido y el número de palabras por
minuto, sin errores, que se registran en un gráfico. También puede resultar de
mucha utilidad, grabar las lecturas del niño, con objeto de que él mismo pueda
escuchar el progreso alcanzado. El procedimiento se repite hasta que el alumno ha
alcanzado la velocidad y exactitud preestablecidas para ese material de lectura. La
mayor efectividad de este procedimiento se alcanza cuando se practica con textos
naturales, frente a las palabras aisladas.
•Las lecturas pre-estrenadas. En este caso un lector inexperto o mal lector escucha
varias veces la lectura fluida que un lector experto (adulto o compañero
competente) realiza del texto, a una velocidad ligeramente superior a la del niño.
Esta lectura también puede grabarse en un casete. Es conveniente que este lector,
que actúa como modelo, haga hincapié en la entonación del texto, haciendo uso de
las claves visuales y textuales que nos proporciona el texto, conectándolo en
unidades prosódicas. Posteriormente, el mal lector debe seguir en silencio la lectura
del adulto, mientras la escucha (directamente o con auriculares) para pasar a la
lectura en voz alta del mismo material, tratando de imitar la prosodia del modelo.
Por otro lado, la instrucción asistida a través de ordenador (CAI) tiene la ventaja de
ofrecer refuerzo y práctica, junto con instrucción individualizada con feedback
inmediato. El CAI, por sus características en cuanto a organización, estructuración y
formato atractivo (interface), constituye un procedimiento útil para motivar e intensificar
la práctica con el fin de lograr la automatización de las subdestrezas elementales como el
reconocimiento y escritura de palabras, así como el cálculo. Programas como Leer Mejor
u Ortografía, y los de la colección Matemanía de Edicinco pueden resultar de utilidad.
127
5.3. Intervención en las dificultades en el grafismo
Dado que la escritura manuscrita incluye un plano motor, para la realización óptima
de las grafías es necesario que el profesor ayude a desarrollar el control motor, la
coordinación ojo-mano y la discriminación visual. Recogemos algunas orientaciones para
desarrollar dichas habilidades; en general, se pueden emplear: a) técnicas no-gráficas
como recortar, pintar con los dedos, pegar, calcar, colorear, plegar, contornear figuras,
hacer rompecabezas, jugar con canicas,.. .; b) técnicas pictográficas como la pintura y
dibujo libre, arabescos (trazos continuos que no representan un objeto determinado) y los
rellenados de superficies; y c) técnicas escriptográficas como los trazados deslizados, los
ejercicios de progresión en un plano vertical u horizontal.
128
de la escritura muy precisos que el estudiante debe auto-observar, valorar y plasmar en
registros.
Enseñar, de forma aislada o en conjunción con otros recursos, algún tipo de recurso
visual (esquemas, organizadores, mapas, diagramas o dibujos) o algún tipo de recurso
lingüístico (palabras clave, listas o bancos de palabras, redes conceptuales o claves
contextuales) puede facilitar a los estudiantes la representación o comprensión y guiarles
129
durante la ejecución. En particular, el entrenamiento en el uso de organizadores gráficos
(p. ej., organizadores semánticos, mapas cognitivos o armazones) tiene efectos
beneficiosos sobre la comprensión de textos, posiblemente porque estos recursos visuales
ayudan a los estudiantes a organizar la información verbal y, en consecuencia, aumentan
su posibilidad de recuerdo.
•Introducción (información sobre dónde y cuándo tiene lugar la historia y sobre quién
es el personaje principal: ¿Dónde se desarrolla el cuento? ¿Quién es el personaje
más importante?
•Suceso Inicial (acontecimiento que desencadena la historia): ¿Qué fue lo que pasó?
130
La utilización de estrategias autorregulatorias (auto-cuestionamiento, auto-monitoreo o
auto-instrucciones) para guiar la ejecución y evaluar los resultados, antes, durante o una
vez finalizada la tarea, resulta así mismo efectiva. Así, cuando los estudiantes
adolescentes con TDAH son enseñados a identificar el propósito del escritor de un texto,
determinar su conocimiento previo, establecer metas de comprensión, releer partes de un
texto, identificar la idea principal, resumir la información del texto y valorar lo que han
aprendido del texto mejoran su comprensión de textos sociales y científicos. Puede
aplicarse asimismo un procedimiento autoinstruccional en el que los estudiantes aprenden
a regular su ejecución por medio de la internalización de un conjunto de indicaciones de
supervisión antes, durante y después de la tarea. Es necesario que los niños aprendan a
hacerse y contestarse estas preguntas adecuadamente, ya que si los instructores hacen las
preguntas los niños no aprenderán a internalizar este enfoque ni a usarlo cuando se
enfrenten con las tareas. En general, las fases instruccionales que se han empleado en
este modelo para instruir en estrategias a alumnos con dificultades han sido el modelado
de las estrategias por el experto, el modelado de compañeros, la práctica guiada y,
finalmente, la práctica independiente con retroalimentación correctiva o reforzante.
Véanse dos ejemplos de esta estrategia.
131
a)¿Qué tengo que hacer?
-Me hago preguntas que estén relacionadas con lo que yo conozco sobre este tema.
d)¿Cómo lo he hecho?
Fenomenal,he respondido a todas las preguntas y he entendido muy bien lo que dice
el texto o, verdaderamente, hay preguntas a las que no puedo contestar. Eso
significa que debo prestar más atención y aplicar con más cuidado mi truco.
132
tiempo que el alumno está planificando, generando frases y revisando sus ideas, teniendo
además presente la estructura del texto. Por todo ello, la composición de textos plantea
fuertes demandas sobre el sistema de atención/memoria de trabajo/funcionamiento
ejecutivo y, por consiguiente, especiales retos a los estudiantes con problemas
atencionales. Una de las características más frecuentes observadas en niños con TDAH
son sus errores sintácticos (p. ej., inconsistencia en el tiempo, omisiones y sustituciones,
incoherencia, etc.). El esfuerzo por superar esas limitaciones hace que utilicen frases de
estructura simple y un nivel de vocabulario muy básico. Por otra parte, la escasa
planificación y supervisión de sus escritos afecta negativamente a los resultados finales.
No es extraño que incluso se resistan a escribir y desarrollen actitudes negativas que se
traducen en la negación a coger el lápiz, en la elaboración de historias escritas muy cortas
en las que omiten alguno de los componentes fundamentales del esquema de la historia
yen la utilización de términos poco sofisticados.
Una de las actividades más sencillas para los profesores a la hora de mejorar las
habilidades de redacción de textos es el empleo de la re-escritura. Volver a pedir a los
estudiantes que escriban un texto, que acaban de leer o que han escuchado leer al adulto,
supone la participación activa de los niños en la re-construcción del texto, promoviendo
la interacción social (adulto-niño, niño-niño) y la integración y personalización del
contenido del texto con las experiencias previas del alumno. Aunque las investigaciones
son escasas, esta actividad podría tener efectos beneficiosos en el desarrollo de la
comprensión, la conciencia de la estructura del texto y el desarrollo del lenguaje oral y la
expresión escrita.
133
5.6. Intervención en las dificultades en el aprendizaje de las matemáticas
134
funcionamiento del sistema atención/memoria de trabajo/ funcionamiento ejecutivo es la
falta de automatización de las habilidades de bajo nivel, que puede obstaculizar el uso del
procedimiento correcto de solución.
Un factor añadido de dificultades para los estudiantes con TDAH deriva de los
propios materiales instruccionales, que suelen caracterizarse por su redundancia y
presencia de estímulos irrelevantes para la tarea. Los formatos simplificados de
cuadernillos de trabajo en los que aparezcan pocos ejercicios por página, destacando
además los estímulos más significativos, pueden ser de gran ayuda para estos estudiantes.
Así mismo, resulta conveniente utilizar hojas de computación preparadas con esquemas
gráficos que representen los pasos de los algoritmos. Adaptaciones instruccionales como
la segmentación de la práctica, introdu ciendo tiempos de descanso, los cronocálculos, las
representaciones gráficas, el uso de materiales tangibles, los ordenadores o la tutoría de
pares son efectivas de cara a facilitar la automatización en el cálculo de los estudiantes
con deficiencias atencionales, dado que facilitan la focalización en el contenido de la tarea
más que en los aspectos formales (p. ej., hacer números limpios y legibles). Sin embargo,
en aquellos casos en que el retraso en la adquisición de la automatización comience a
dificultar la solución de problemas, podría permitirse al alumno el uso de la calculadora,
con el fin de que vaya adquiriendo las habilidades de solución de problemas.
135
En el entrenamiento pueden combinarse dos grandes tipos de estrategias de solución
de problemas. Las estrategias lingüísticas están dirigidas a fomentar la comprensión del
problema (p. ej., encontrar palabras y frases claves, analizar la estructura del texto en
diferentes tipos de problemas). Las estrategias de acción, por su parte, se centran
directamente en la solución del problema (p. ej., uso de esquemas visuales para
representar gráficamente, plantear las operaciones, estrategias de organización, ejecución
y supervisión del proceso completo de resolución). A continuación presentamos una
ejemplificación de la instrucción lingüística y de las estrategias específicas en un
problema de combinar, que se ha aplicado mediante enseñanza asistida por ordenador
(Miranda, Marco, Soriano, Meliá y Simó, 2008).
Partimos de dos (o más) conjuntos conocidos (suelen ser iniciales). Estos dos
conjuntos se combinan o se unen para llegar a conocer el conjunto final. Los dos
conjuntos a combinar tienen la misma unidad (p. ej., euros y euros, kilos y kilos,
etc.).
Forma usual en que viene expresada la relación entre los dos conjuntos
iniciales: en uno y en otro, uno tiene y el otro tiene.
1.ORACIONES
136
2.IDENTIFICACIÓN DE LOS CONJUNTOS INICIALES Y FINAL
6.OPERACIÓN
137
la ejecución de las acciones. El auto-cuestionamiento significa hacerse preguntas a sí
mismo mientras se está llevando a cabo una actividad, para permanecer en la tarea,
regular la ejecución y verificar la exactitud. El auto-monitoreo requiere asegurarse de que
todo se ha hecho correctamente durante el proceso de resolución del problema.
En las últimas revisiones de este programa se han utilizado problemas de la vida real,
lo cual permite una mejor ejecución en tareas de generalización que en el caso del
entrenamiento en problemas matemáticos tradicionales. A continuación presentamos una
sesión de modelado ante un problema (tomado de Montague, 2001; pp. 260-261):
Decir. Leer el problema. Vale, lo haré. Si no lo entiendo, lo leeré otra vez. Mm,
creo que necesito leerlo otra vez.
138
de kilos que compró y el que devolvió. Necesito encontrar el número total de kilos
que usó.
Preguntar. ¿El dibujo es adecuado para el problema? Sí, creo que cuenta la
historia.
Decir. Decidir cuántos pasos y operaciones son necesarias. Déjame ver. Primero
necesito dar con el número total de kilos de pintura que compró en dos días
diferentes. Luego necesito restar la pintura que sobró para saber realmente la
pintura que gastó. Vale, sumar y, luego, restar; dos pasos. Ahora escribiré los signos
aritméticos para sumar y restar.
Preguntar. Si yo sumo las dos cantidades que él compró y, luego, resto los kilos
que devolvió, obtendré el número de kilos usados. ¿Cuántos pasos se necesitan?
Dos pasos.
Controlar. Que el plan tiene sentido. De lo contrario, pedir ayuda. Tiene sentido.
139
Preguntar. ¿Redondeé hacia arriba y hacia abajo? Sí, lo hice. ¿Escribí la
estimación? Sí.
Decir. Realizar las operaciones en el orden correcto. Vale, primero, sumo 14 más
12 que es igual a 26. Luego le resto 3 a 26 y eso es igual a 23.
Preguntar. ¿He revisado o comprobado cada paso? Sí, las operaciones escogidas
eran correctas, y el cálculo era correcto. ¿Mi respuesta es correcta? Sí.
Los estudiantes con TDAH, tanto niños como adolescentes, aunque no presenten
deficiencias en los aprendizajes instrumentales suelen experimentar problemas escolares,
como mantener la atención a las explicaciones y a las tareas, organizar sus tareas y
actividades, olvidar el material escolar, no completar los deberes escolares o no finalizar
las tareas en el tiempo asignado. Una manera de tratar estos problemas académicos de
los chicos con TDAH es proporcionarles intervenciones efectivas, entre las que destacan
140
la intervención farmacológica, las estrategias de manejo de contingencias y los
procedimientos autorregulatorios como la autoobservación.
Por otro lado, el hecho de que la medicación produzca una reducción de los
comportamientos antisociales y disruptivos del niño (p. ej., los niños hiperactivos bajo
medicación producen menos molestias en clase y son más obedientes a las órdenes del
profesor que los que no toman medicación) conlleva mayor dedicación en términos de
tiempo y esfuerzo a las actividades escolares. En síntesis, la medicación tiene efectos
directos sobre el niño facilitando el aprendizaje al potenciar los procesos neurocognitivos
(p. ej., incrementa la activación frontal y el control inhibitorio) y secundariamente,
efectos indirectos, al aumentar la probabilidad de que el niño permanezca en un contexto
social que favorece el éxito académico.
141
palabras, incrementos en la exactitud y productividad en tareas de lectura, así como una
mayor rapidez y seguridad en la resolución de problemas aritméticos, no sólo en
estudiantes con TDAH de Primaria sino también de Secundaria. Otros trabajos han
confirmado el efecto del metilfenidato sobre la comprensión del discurso narrativo, esto
es, sobre la comprensión de inferencias y las tareas de comprensión lectora, aportando
evidencia de que el psicoestimulante afecta positivamente a las habilidades de
comprensión del lenguaje del más alto nivel. Pero, aunque varios trabajos respaldan el
papel beneficioso que tiene la medicación en el tratamiento de las dificultades en la
lectura, la medicación no puede curar el trastorno de lectura. Más bien el metilfenidato
parece mejorar las funciones de atención relacionadas con las habilidades lectoras. En
términos generales, los niños con TDAH+DA tienden a responder menos al metilfenidato
que los niños con TDAH sin DA, especialmente los niños con dificultades en las
matemáticas.
142
aprendizaje y el rendimiento académico o si, por el contrario, las ganancias son una
consecuencia de la mayor capacidad para cooperar, obedecer y mantener la atención en
la tarea. El hecho de que los psicoestimulantes tengan una eficacia bastante limitada para
mejorar el rendimiento académico de los niños con DA, tanto si son hiperactivos como si
no lo son, sugiere que las mejoras obedecen a cambios atencionales, actitudinales y
motivacionales en lugar de a modificaciones en las estrategias cognitivas que exige un
aprendizaje significativo. De hecho se ha comprobado que los psicoestimulantes influyen
también sobre otras conductas relacionadas con el contexto escolar, como llegar puntual,
trabajar mejor de forma individual y en pequeño grupo o atender al profesor.
5.7.2. La auto-observación
143
mediante modelado del profesor, a observar la conducta o conductas meta (p. ej., prestar
atención a la tarea, estar sentado...) y a registrarla cada vez que escuchen la señal,
mientras realizan las tareas que les haya asignado el profesor. Un ejemplo de registro
sería:
Por otro lado, fa auto-observación del rendimiento requiere que el estudiante observe
algún aspecto de su ejecución académica como la productividad, la exactitud e incluso el
uso de estrategias de aprendizaje. Se ha empleado con éxito para incrementar la
productividad y exactitud académica en actividades de comprensión lectora, ortografía,
composición de textos, la realización de deberes escolares e incluso en solución de
problemas matemáticos. Además, algunos trabajos han encontrado ganancias en las
conductas de atención a las tareas.
144
Los deberes escolares pueden servir para fomentar la comunicación padres-hijos, y para
enseñar responsabilidad y perseverancia. Las investigaciones también han mostrado que
el tiempo invertido en la realización de los deberes escolares se correlaciona
positivamente con el rendimiento académico.
145
efecto de saciación.
En todos los casos resulta necesaria la colaboración entre los padres y los profesores
de los niños con TDAH. Establecer relaciones de comunicación estrecha entre éstos es
fundamental para la consecución de las mejoras conductuales y del aprendizaje escolar,
especialmente los deberes escolares de estos niños. Para lograr esta estrecha colaboración
se han empleado los informes diarios o las tarjetas casa-escuela. Normalmente, los
profesores registran las conductas y/o aspectos específicos del rendimiento (p. ej.,
realizar todas las tareas) e informan a los padres, o viceversa, para que se asignen
diferentes niveles de privilegios (generalmente no más de cuatro) en función de su
ejecución. Esos privilegios pueden incluir variaciones en la hora de ir a la cama, o en el
tiempo para ver la TV o usar el ordenador. En todo momento es vital la comunicación
diaria escuela-familia para asegurarse que la implementación es consistente y que los
posibles problemas se solucionan rápidamente. En muchas ocasiones, el estudiante con
TDAH evita al profesor para que no le dé la tarjeta, o bien la olvidan... Para evitar esos
problemas se recomienda que se le adjudique el nivel más bajo de privilegios, inclusive
cuando el informe indique un mal comportamiento o pobre rendimiento. De esta forma
se logra mantener cierto incentivo para que la trasladen de un contexto a otro. En muchas
ocasiones se ha empleado una escala Likert para valorar las diferentes conductas o
aspectos específicos del rendimiento, de forma que padres y profesor pueden registrarlos
rápida y fácilmente, lo que resulta muy útil en la enseñanza secundaria. Este
procedimiento ha resultado ser efectivo, especialmente cuando se aplica conjuntamente
con un sistema de economía de fichas con coste de respuesta.
En síntesis, como hemos visto los síntomas del TDAH, especialmente la inatención,
están relacionados con el bajo rendimiento escolar. Junto a las dificultades en los
aprendizajes instrumentales, los estudiantes con TDAH suelen experimentar problemas
escolares a la hora de mantener la atención a las explicaciones y a las tareas, para
organizar sus tareas y actividades, no olvidar el material escolar, completar los deberes
escolares o finalizar las tareas en el tiempo asignado. Una manera de tratar estos
problemas académicos de los chicos con TDAH es proporcionarles intervenciones
efectivas, entre las que destacan la intervención farmacológica, las estrategias de manejo
de contingencias y los procedimientos autorregulatorios como la autoobservación, junto
con diferentes procedimientos de instrucción dirigidos especialmente a tratar de subsanar
las dificultades en el reconocimiento y escritura de palabras, las dificultades en grafismo,
en la comprensión y composición de textos, así como las dificultades en las matemáticas.
146
Especialmente relevante en la aplicación de los diferentes procedimientos resulta la
colaboración de los distintos contextos de desarrollo, escuela y familia.
Bibliografía
Brown, A.L. y Palincsar, A.S. (1989). Guided, Cooperative Learning and Individual
Knowledge Adquisition. En L.B.Resnick (Ed.), Knowing, Learning and Instruccion.
Hillsdale, N.J. L.E.A.
Hall, A.M. y Zentall, S.S. (2000). The effects of a learning station on the completion and
accuracy of math homework for middle school students. Journal of Behavioral
Education, 10, 123-137.
Miranda, A., Marco, R., Soriano, M., Meliá, A. y Simó, P. (2008). Aplicación de Nuevas
Tecnologías con Estudiantes con Dificultades de Aprendizaje en Solución de
Problemas Matemáticos: La Escuela Submarina. Revista de Neurología, 46, 43-46.
Powers, R., Marks, D.J., Miller, C.J., Newcorn, J.H., Halperin, J.M. (2008). Stimulant
treatment in children with attention-deficit hyperactivity disorder moderates academic
outcomes. journal of Clinical Psychopharmacology, 18, 449-459.
147
148
6.1. Sintomatología socio-emocional del TDAH. Bases para la intervención
Los síntomas básicos del TDAH impregnan el funcionamiento global de las personas que
padecen el trastorno, de manera que no sólo resultan afectadas sus conductas sino
también el conjunto de la personalidad. De hecho, como ya se ha comentado
previamente, desde las fases iniciales del diagnóstico la identificación del TDAH exige la
presencia de una serie de características que remiten necesariamente al ámbito socio-
afectivo. Así por ejemplo, en los cuestionarios que habitualmente se emplean para
establecer si existen o no "indicios sospechosos" del trastorno, padres y/o profesores
valoran la presencia de síntomas como los siguientes: "tiene explosiones impredecibles de
mal genio", "molesta frecuentemente a otros niños", "tiene aspecto enfadado, huraño",
"cambia bruscamente sus estados de ánimo", "sus esfuerzos se frustran fácilmente", o es
destructor (ropas, juguetes, otros objetos)". En esa misma línea, también el DSM-IV-TR
(APA, 2000) establece como criterio diagnóstico la existencia de pruebas claras de
deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
Con estas "cualidades" el rumbo que acabará por tomar la historia personal de estos
niños es más que previsible: fracaso en sus interacciones, dificultad en el establecimiento
de relaciones de amistad, ausencia de control en sus respuestas, tendencia a la
imposición,... Una historia que, en el apartado socio-emocional, suele acabar ubicando al
niño en un esta tus sociométrico de aislamiento o rechazo y que tiene, a largo plazo, un
149
efecto negativo acumulado sobre sus auto-percepciones. Estas auto-percepciones
negativas no hacen sino retroalimentar sus conductas inapropiadas (comportamiento
egocéntrico, agresividad) haciendo que sus problemas, si no son detectados y tratados a
tiempo, lejos de desaparecer con la edad, se prolonguen en la adolescencia y en la edad
adulta.
En principio los niños con TDAH, debido a su propia naturaleza, tienden a mostrar
una conducta social más intrusiva que sus compañeros, es decir, se manifiestan más
dispuestos a entablar contacto con otros niños. Sin embargo esa buena disposición inicial
no se ve después refrendada por la forma en que finalmente se comportan, razón por la
que el origen de sus problemas no hay que situarlo en una falta de motivación o interés
por el contacto social sino en una incapacidad para ajustar su conducta a las demandas
de la situación, caracterizada por:
b)La falta de atención. El niño con TDAH no escucha, permanece distraído, cambia
continuamente el tema de conversación, se muestra apático y lento en su estilo de
conducta... Esto explica que en el subtipo predominantemente inatento sean
frecuentes los problemas de relación social. Unos problemas que pueden verse
incrementados por la presencia de síntomas internalizantes como ansiedad, timidez,
aislamiento, más frecuentes en este subtipo de TDAH que en los otros, y que
lógicamente tienen un impacto negativo adicional en las interacciones personales de
estos niños.
c)Una evaluación inapropiada del impacto que sus propias acciones pueden tener en
los otros, así como un pobre repertorio de respuestas sociales adecuadas.
Las principales consecuencias de la incompetencia social son por una parte el rechazo
y la baja popularidad y, por otra, la carencia de amigos. Aproximadamente tres de cada
cuatro niños con TDAH obtienen el status sociométrico de rechazado. Los compañeros
manifiestan abiertamente que no los buscan para realizar actividades académicas o
150
lúdicas y que no los quieren como amigos. Los más populares de la clase, cuya opinión
es fundamental para establecer la jerarquía social del aula, rechazan con más frecuencia a
los niños con TDAH que a los otros. Un contacto de un solo día, o incluso una breve
sesión de juego, son suficientes para que un TDAH sea rechazado por sus compañeros.
Las razones que suelen esgrimir los compañeros para justificar ese rechazo son el
comportamiento disruptivo/molesto que manifiestan los niños con TDAH ("no para de
hablar", "va incordiando", "no me deja en paz"), su conducta antisocial ("se mete en
líos", "busca peleas", "es muy malo") y su agresividad física y/o verbal ("es pegón", "es
agresivo", "insulta', "tiene mal carácter").
Las relaciones de amistad, por su parte, son relativamente independientes del grado
de aceptación o rechazo de los compañeros, pero en los estudios que han medido esta
variable los niños con TDAH aparecen con menos relaciones diádicas (recíprocas) que
los controles. Los padres y maestros perciben que los niños con TDAH tienen menos
amigos de los que ellos mismos confiesan tener. Ello puede ser debido a que los niños y
los adultos tienen concepciones diferentes de la amistad, pero también a que los niños
con TDAH suelen manifestar un sesgo positivo de autovaloración.
151
en un componente nuclear de la personalidad, ejercen en el futuro desarrollo del niño. Un
análisis de los trabajos realizados con niños con TDAH sobre este aspecto permite
extraer las siguientes conclusiones: 1) la autopercepción es sensiblemente baja en el
conjunto de niños con TDAH, en especial por lo que se refiere al componente
conductual. Se puede decir que a partir de los 8-9 años estos niños "han tomado
conciencia" de su falta de competencia en el ámbito social, escolar y personal, gracias
con toda probabilidad a las reacciones negativas de padres, profesores y compañeros; 2)
en la población de niños con TDAH las autopercepciones son todavía más bajas cuando
el trastorno coexiste con otros desórdenes (depresión, ansiedad, agresividad, trastornos
de conducta). Los trastornos asociados de naturaleza internalizante (depresión, ansiedad)
son los que parecen ejercer una mayor influencia en la merma de las autopercepciones;
3) existe una relación bidireccional y recíproca entre los bajos niveles de
autoconcepto/autoestima y la incompetencia social. Adicionalmente, también parecen
producirse relaciones bidireccionales entre los niveles de autoconcepto/autoestima y
dificultades escolares; y 4) por consiguiente, es necesario incorporar en el tratamiento
global del TDAH intervenciones, como las que se comentan más adelante, que van
específicamente dirigidas a fomentar en estos niños unas autopercepciones más
saludables.
Datos más recientes, sin embargo, no encajan del todo con la lógica del argumento
que se acaba de exponer. Algunas investigaciones han puesto de manifiesto, por ejemplo,
que muchos niños con TDAH acostumbran a hacer atribuciones externas e incontrolables
de su conducta problemática y, además, no perciben que esa conducta pueda molestar o
perjudicar a los demás. Dicho de otro modo, en ocasiones estos niños parecen no ser
conscientes de lo inapropiado de su comportamiento ni de sus eventuales consecuencias,
por lo que no experimentan sentimientos tan negativos sobre sí mismos como los que
cabría esperar. De hecho, esa falta de consciencia explica que muchos niños con TDAH
tiendan, incluso, a sobrestimar sus propias capacidades sociales y/o académicas, dando
lugar a un fenómeno conocido como sesgo ilusorio positivo (SIP). Operacionalmente, el
SIP se ha definido como una disparidad a favor de las estimaciones de competencia que
afirma tener uno mismo en relación con su competencia real, o bien en relación con la
competencia estimada por padres y/o profesores.
152
población general. Es decir, mientras que la existencia de un sesgo positivo ilusorio
moderado es adaptativa en los niños sin TDAH, porque incrementa su motivación
centrada en la tarea, su persistencia en el aprendizaje y su interés por mantener unas
relaciones sociales satisfactorias, no parece tener las mismas consecuencias en los niños
con TDAH. En estos niños, el SIP parece cumplir más bien una función de
autoprotección: sintiéndose capaces, los niños con TDAH mantienen a salvo su propia
autoestima y, adicionalmente, evitan tener que tomar conciencia de sus propios errores y,
por tanto, de la necesidad de mejorar.
Se ha argumentado que la presencia del sesgo positivo ilusorio en los niños con
TDAH, además de tener una función autoprotectora, también podría ser debida a déficits
neurológicos o al desconocimiento de las habilidades necesarias para alcanzar el éxito
académico y social.
Por último, la hipótesis de la autoprotección sugiere que los niños con TDAH utilizan
el SIP como un mecanismo de afrontamiento que les permite ofrecer una imagen de
153
autoseguridad ante los demás y al mismo tiempo mantener a salvo su propia autoestima.
Así, no sólo se han encontrado registros de sobrevaloración, sino que además esos
registros son más elevados precisamente en aquellos dominios en los que los niños con
TDAH aparecen más deficitarios. Este hecho da soporte empírico a la hipótesis: por un
lado, los niños se protegen a sí mismos aun conociendo que su conducta social o
académica no es la más apropiada para alcanzar resultados positivos; por otro, cuanto
menos adecuado es su comportamiento mayores son sus esfuerzos de autoprotección.
Por otra parte está la cuestión de la diversidad. La población de niños y niñas con
TDAH no es un conjunto de casos homogéneos. Además de una posible diferenciación
sexual, la existencia de diferentes subtipos de TDAH, así como la presencia de
comorbilidad asociada, plantean numerosas cuestiones que merecen ser investigadas. Es
más, existen indicios razonables de que algunas variables socio-culturales pueden ejercer
también un efecto moderador en la manifestación y evolución de las auto-percepciones y
el sesgo positivo ilusorio en los niños con TDAH. Así, por ejemplo: 1) la concurrencia de
problemas depresivos parece disminuir la manifestación del sesgo, mientras que la
presencia de agresividad asociada, sin embargo, la incrementa; 2) la existencia de
dificultades académicas tiene también un efecto potenciador del sesgo; y 3) el sexo
parece ejercer un efecto diferencial en la manifestación del sesgo positivo ilusorio en
algunos apartados del autoconcepto, de manera que los chicos tienden a sobrestimar sus
capacidades más que las chicas.
De la información recogida hasta aquí se desprende que, aunque la causa última de los
problemas socioemocionales que presentan los niños y Jovenes con TDAH no se ha
aclarado totalmente, es probable que puedan deberse tanto a una falta en el conocimiento
de estrategias de interacción social como a un conjunto de deficiencias cognitivas y
154
emocionales que incluyen distorsiones cognitivas en el procesamiento de la información
social, disfunciones ejecutivas y falta de regulación emocional. Estos problemas socio-
emocionales afectarán a su vez a las auto-percepciones de los niños y, por tanto, a la
motivación en la forma expuesta en el apartado anterior.
Todos necesitamos la atención de los demás y que éstos alaben las cosas que
hacemos, pero esta necesidad es especialmente acuciante en el caso de los niños con
TDAH y, sobre todo, para los más pequeños. Los padres y los maestros de estos niños
reconocen que deben estar diciéndole algo agradable a su hijo/alumno continuamente
para que se porte bien. Esta necesidad deriva directamente de sus dificultades
155
autorregulatorias y su satisfacción cumple dos funciones básicas: ayudarles en el control
de su conducta y mejorar su autopercepción, que se ha visto muy mermada o
distorsionada en la mayoría de los casos. Es importante que terapeutas, padres,
profesores y, en general, todas las personas que rodean al niño sean conscientes de esta
necesidad y que la satisfagan, lo cual requiere en muchos casos cambiar sensiblemente su
forma de actuar.
Ahora bien, dado que las graves dificultades en el TDAH pueden ser debidas
básicamente a problemas autorregulatorios, las intervenciones cognitivo-conductuales
tienen una relación conceptual más estrecha con la posible etiología del trastorno que las
intervenciones conductuales. Entre ellas la instrucción en autocontrol (por ejemplo,
mediante autoinstrucciones) y en estrategias generales de resolución de problemas puede
desarrollar en los niños habilidades para dirigir su propia conducta y resolver las
situaciones complejas que se les plantean. Algunos niños pueden necesitar también
estrategias que les ayuden a regular sus explosiones emocionales y a enfrentarse a la
tensión y a la ira que frecuentemente les impiden entender las diferentes interacciones y
les llevan a realizar conductas desadaptativas ylo agresivas. También en muchos casos,
enseñar a los niños a analizar y comprender las situaciones (por ejemplo, mediante
autoobservación o autoevaluación), y atribuir adecuadamente los resultados de sus
acciones a sus causas reales puede ser aconsejable para mejorar su auto-percepción, para
regular el esfuerzo dedicado a las tareas y potenciar la perseverancia ante las dificultades
que puedan ir surgiendo. Veamos brevemente algunos de los desarrollos más interesantes
de estas técnicas para niños con TDAH.
156
técnicas de modificación de conducta y/o medicación estimulante.
157
consecuencias - para poder elegir la más adecuada. Se aprende de este modo a
enfrentarse con las situaciones sociales de una manera autocontrolada.
158
3)Analizar la causalidad emocional. Lo mismo, pero en esta ocasión analizando las
posibles causas emocionales de los sentimientos (por ejemplo, estoy triste porque
Luis no quiere jugar conmigo).
5)¿Es una buena idea? En este paso se pretende que los niños valoren las soluciones
a los problemas por sus posibles consecuencias. Para ello el niño debe preguntarse
si cada una de las alternativas de respuesta que ha generado es una buena idea
según cuatro criterios. Hay que valorar si las alternativas generadas son eficaces o
no para conseguir nuestros objetivos, pero hay que reflexionar también sobre si
cada alternativa es o no justa, si es o no segura (para la integridad física de los
participantes) y si es o no buena para la futura relación con las personas
implicadas. Para ello, el niño puede disponer de unas tarjetas que le ayudan a
valorar cada una de las alternativas y utilizar una tabla que recoja los análisis de
cada una de las alternativas o soluciones planteadas (sí, 1 punto; regular o no sabe,
0,5 puntos; no, 0 puntos). únicamente se considerará válida aquella o aquellas
soluciones que cumplan todos los requisitos obteniendo un total de 4 puntos.
Situación:
159
6)Práctica verbal de situaciones y ejecución de algún papel. En esta fase, ante
distintas situaciones sociales problemáticas, los niños dramatizan toda la secuencia
de solución de problemas (por ejemplo, necesito un lápiz y no tengo o un niño se
ha colado delante de mí en la taquilla del cine).
Muchos niños con TDAH reaccionan con agresividad ante diversas situaciones
interpersonales. Esta agresividad les impide analizar adecuadamente las situaciones y les
lleva a responder con conductas ineficaces y desadaptativas. Las técnicas de control de la
ira, desde una perspectiva también cognitivo-conductual, proporcionan a los sujetos
medios para que puedan controlarla.
•La técnica de la tortuga (Schneider y Robin, 1990) se aplica con niños de Educación
Infantil y primer ciclo de Educación Primaria con la finalidad de proporcionarles
medios para canalizar su propia ira. Es decir, ante provocaciones o situaciones
conflictivas que pueden suscitar respuestas agresivas, la técnica de la tortuga
pretende enseñar a los niños a controlar esa agresividad, a analizar adecuadamente
las situaciones y a responder a las mismas de forma autocontrolada. Para ello se
apoya en un cuento que narra la historia de la tortuga Pepe. Una tortuga que tiene
problemas en el colegio y fuera de él por su falta de control y a la que la tortuga
160
más sabia del lugar enseñará un "truco" para controlarse.
A veces tus padres o el profesor pueden pedirte que hagas algo y cuando no lo
haces se enfadan. Cuando sucede esto, tú te pones furioso porque piensas que ellos
te tienen manía. En esta situación es bueno que recuerdes cómo solucionan las
tortugas sus problemas. ¿Sabes lo que hacen? Te voy a contar lo que hizo una
tortuga que se llamaba Pepe en una situación difícil:
Hace mucho tiempo había una tortuga que tenía (4,5,6,...) años y que se llamaba
Pepe. A ella no le gustaba demasiado ir al cole. Prefería estar en casa con su
hermano menor y con su madre. No le gustaba aprender cosas en el colegio.
Prefería correr y jugar. Era demasiado pesado hacer fichas y copiar de la pizarra.
No le gustaba escuchar al profesor. Era más divertido hacer ruidos de coches y
nunca recordaba qué es lo que tenía que hacer. A Pepe lo que le gustaba era
enredar con los demás compañeros, meterse con ellos y gastarles bromas.
Cada día, cuando iba camino del colegio, se decía que intentaría no meterse en
líos. Pero luego era fácil que alguien hiciera que perdiera el control, y al final se
enfadaba, se peleaba y el profesor le reñía o le castigaba. ¡Siempre metido en líos.,
pensaba "Como esto siga así voy a acabar odiando al colegio y a todos" La tortuga
lo pasaba muy pero que muy mal.
Un día de los que peor se sentía encontró al viejo señor Tortuga, el más sabio del
lugar. Cuando el señor Tortuga vio a Pepe le preguntó por qué estaba tan triste y
Pepe le contó lo que pasaba, que siempre se metía en problemas y se portaba mal
sin saber por qué.
El señor Tortuga le sonrió y le dijo que comp rendía lo que le había contado
porque hacía mucho tiempo, antes de que fuera tan sabio, él también se enfada ba
cuando hacía cosas que no estaban bien. Pepe se sorp rendió y le preguntó cómo
había aprendido a portarse bien. El señor Tortuga le dijo: `Bien, Pepe, he aprendido
a utilizar mi protección natural, mi caparazón. Tú también puedes esconderte
dentro de tu concha siempre que tengas sentimientos de rabia, cuando tengas ganas
de gritar, de pegar, de romper cosas. Cuando estés en tu concha puedes descansar
hasta que ya no te sientas enfadado. Así que la próxima vez que te enfades ¡métete
en tu concha!".
161
El señor Tortuga le contó a Pepe que había aprendido a dominarse en las
situaciones difíciles metiéndose en su caparazón, respirando profundamente y
relajándose (soltando todos los músculos, dejando que cuelguen manos y pies, no
haciendo nada de fuerza con su tripa, respirando lentamente, profundamente).
Además, pensaba cosas bonitas y agradables mientras se estaba relajando.
Bien, Pepe se entusiasmó realmente con esta idea. Fue más a gusto al colegio
cada día pues tenía muchos amigos y su profesor y sus padres estaban muy
contentos con él. Pepe siguió practicando cómo solucionar las situaciones difíciles
hasta que verdaderamente lo hizo bien.
Tú puedes también hacer lo que hizo Pepe. Cuando estés muy enfadado y veas
que vas a meterte en líos, puedes aislarte en tu caparazón, relajarte y decidir qué es
lo que deberías hacer.
•Uno de los desarrollos más interesantes de las técnicas de control de la agresividad para
niños de últimos ciclos de Educación Primaria y Educación Secundaria es la técnica de
control de la ira (Hugues 1988, en Miranda, Roselló y Soriano, 1998). El
entrenamiento se estructura en 7 fases que incluyen razonamiento, reestructuración
162
cognitiva con autoinstrucciones y relajación. Concretamente, los contenidos
correspondientes a las distintas fases del entrenamiento son:
2)Detención del pensamiento. Al aparecer los indicadores de la ira, el niño los detecta
y debe frenar todo el proceso que normalmente termina en conductas agresivas
hacia los demás diciendo ¡stop!
Una vez controlada esa ira inicial, el niño podrá analizar adecuadamente la
situación aplicando las estrategias más adecuadas a cada caso. Para enseñar la
técnica, el terapeuta describe una situación provocadora de enfado y modela el
reconocimiento de pensamientos negativos y las manifestaciones corporales que
suscita mediante pensamientos en voz alta. Aplica la señal de "stop", las
163
autoinstrucciones de enfrentamiento y respira profundamente, relajando grupos
específicos de músculos mientras describe minuciosamente lo que está haciendo
paso a paso. A continuación los niños, después de describir una situación que les
provoca enfado, imitan la aplicación de la secuencia modelada por el instructor, que
solamente ofrece feedback correctivo en caso de que sea necesario. Este
entrenamiento es conveniente realizarlo durante varias sesiones y, como tarea para
casa, puede solicitarse la realización de un registro en el que se incluyan las
siguientes casillas:
Los niños pueden cumplimentar también una hoja de registro para la relajación, en la
que concreten la parte del cuerpo relajada (manos, brazos, cara, hombros, cuello, tronco,
piernas y/o pies) a lo largo de los días. Además, deben especificar si la relajación puede
calificarse de "muy buena' marcando**, "buena"*, "regular"+, o "mala"-. El objetivo de
este registro es que los niños analicen qué partes de su cuerpo se tensan más cuando
están enfadados y hasta qué punto pueden relajarlas.
Las atribuciones son determinantes indiscutibles del nivel motivacional de los niños, del
esfuerzo dedicado a las tareas y de la perseverancia ante las dificultades que pueden
surgir en su realización. Suelen ser sesgadas en muchos niños con TDAH entre los que
no es raro encontrar explicaciones de su conducta mediante expresiones del tipo de "soy
malo" o yo no puedo hacer las cosas bien". Por ello es importante enseñar a los niños
con TDAH a atribuir tanto los éxitos como los fracasos al tipo de estrategias desplegadas
en la solución de las situaciones así como al esfuerzo realizado en la aplicación de las
mismas. Con ello, el niño aprende que el resultado de sus acciones es una variable
"modificable", que puede cambiar si se quiere, y "controlable", que depende del control
de uno mismo.
164
El eje central del reentrenamiento atribucional es la conducta, y su objetivo consiste
en identificar las causas percibidas de los resultados de la misma e implementar un
período de entrenamiento durante el que se practican otras atribuciones causales más
favorables y positivas. Parte del supuesto de que la explicación de los fracasos mediante
una causa estable e incontrolable (por ejemplo, baja capacidad) es disfuncional en la
medida en que disminuye las expectativas futuras de éxito. En cambio, una atribución de
fracaso y éxito inestable y controlable (falta de esfuerzo) es funcional porque permite
diseñar estrategias de enfrentamiento que mejoren la ejecución en el futuro.
En síntesis, parece claro que para conseguir ajustar la motivación del niño con TDAH
se le debe elogiar y enseñarle a valorar el trabajo bien hecho, siempre atribuyendo el
éxito a las propias capacidades y al esfuerzo realizado y no a la suerte o al azar.
Ayudarles a interpretar sus experiencias de forma positiva, a que valore los resultados de
las tareas realizadas, el proceso utilizado y su implicación en el mismo. Además, es
fundamental huir de una auto-percepción excesivamente alejada de la realidad (por sesgo
positivo o negativo), enseñándole a conocer y aceptar sus capacidades y limitaciones. Es
muy importante valorarle y ayudarle a valorarse en función de sus características y
habilidades personales, huyendo también de las comparaciones. Para ayudarle a hacer
una valoración exacta de sus realizaciones, pueden ser también de utilidad las técnicas de
165
autoobservación o autoevaluación reforzada (véanse capítulos 5 y 8).
A la hora de realizar una intervención en este campo, en primer lugar hay que
determinar las necesidades reales en habilidades sociales de los niños y, en segundo lugar,
hay que diseñar el procedimiento de instrucción que sea adecuado para aprender dichas
habilidades sociales. Un modelo muy útil es el denominado "Formato de prueba dirigida
por modelado" que incluye los siguientes componentes: a) definir claramente la habilidad
social (por ejemplo, pedir ayuda); b) proporcionar indicaciones claras de cuándo la
habilidad debe ser utilizada, c) indicar los componentes o pasos de la habilidad específica;
d) presentar ejemplos apropiados del uso de la habilidad, e) presentar ejemplos
inapropiados del uso de la habilidad; f) representar dramatizaciones en las que el niño
deba poner en práctica la habilidad aprendida; g) dar feedback correctivo y refuerzo
positivo por su uso adecuado; y h) proporcionar oportunidades de revisión de
conocimientos y habilidades adquiridas mediante pruebas en contextos reales así como
oportunidades de practicar las habilidades aprendidas con tareas para casa.
•De especial interés por su idoneidad para los niños pequeños con TDAH resulta el
programa "Escuela Dinosaurio" (Webster-Stratton, Reid y Hammond, 2001). Un
paquete de entrenamiento en habilidades sociales y solución de problemas dirigido
a niños con deficiencias en habilidades sociales, con frecuentes atribuciones
negativas, incapacidad de empatizar o comprender otras perspectivas, que hacen
un uso limitado del lenguaje emotivo y presentan deficiencias en la resolución de
problemas interpersonales. En este programa los niños, en grupos de 5 ó 6, durante
unos 6 meses acuden a sesiones clínicas semanales que incluyen: a) actividades de
grupo, como proyectos de arte o juegos, en los que practican los conceptos
166
nuevos; b) modelado a través de vídeos de niños solucionando sus problemas y
exteriorizando sus sentimientos; y c) dramatizaciones para representar situaciones
conflictivas utilizando las nuevas habilidades aprendidas.
Un aspecto clave del éxito del programa es la estrecha colaboración con padres y
profesores. De hecho, se mandan cartas semanales a ambos explicándoles los conceptos
clave y las habilidades importantes tratadas (por ejemplo, compartir, equipo de trabajo,
charla amistosa, escuchar, obedecer las órdenes, hablar sobre los sentimientos, resolución
de problemas...). Padres y profesores son informados también periódicamente sobre la
buena conducta del niño. Además, para reforzar los conceptos clave, el programa incluye
tareas para casa que los padres deben supervisar y los niños reciben refuerzos mediante
bonos por traer estas tareas a la sesión cada semana.
6.5. El papel de los padres, los profesores y los compañeros en el desarrollo socio-
emocional de los niños con TDAH
167
La revisión de los trabajos publicados sobre intervenciones socio-emocionales en niños
con TDAH permite concluir algunas ideas fundamentales que tienen que ser tenidas en
cuenta a la hora de diseñar tratamientos óptimos. Una primera conclusión es la necesidad
abso luta de establecer relaciones estrechas de colaboración con los padres para
conseguir el establecimiento y el mantenimiento de las mejoras conductuales, así como la
generalización de las habilidades adquiridas con los tratamientos. En general, su
participación suele adoptar dos modalidades diferentes. La primera de ellas supone un
grado de participación menor, ya que los padres no reciben un entrenamiento sistemático.
En su lugar, el psicólogo o especialista les proporciona una serie de recomendaciones
generales sobre cómo abordar la interacción padres-hijo. La segunda estrategia de
intervención en el contexto familiar consiste en el entrenamiento a padres, especialmente
en técnicas de modificación de conducta, para su participación como coterapeutas a
través de las Escuelas de Padres (véase capítulo 7).
Los programas desarrollados con padres son sólo una parte del enfoque plural que
tiene que adoptar necesariamente la intervención socioemocional con niños con TDAH.
Crear el mejor ambiente posible de aprendizaje e interacción en el aula es una medida
igualmente fundamental que necesita de guía y asesoramiento a los profesores y otros
allegados al niño. Es importante modificar la historia continuada de fracasos y aumentar
la motivación de los estudiantes, para lo que resulta esencial cambiar la actitud de sus
profesores, de manera que éstos adquieran consciencia de que estos alumnos son
capaces de lograr el éxito en su aprendizaje y en su vida.
En una clase con niños con TDAH, lo primero que hay que hacer es determinar si las
condiciones de ese entorno son las más adecuadas para favorecer la integración positiva
de los niños. En función de ello, es importante modificar aquellos aspectos que puedan
perturbar el desarrollo de las clases y desarrollar aquellos otros que puedan proporcionar
un soporte positivo a todos los estudiantes y especialmente a aquellos con TDAH.
Soporte positivo en clase para los estudiantes con TDAH implica estructurar un ambiente
que potencie las interacciones enriquecedoras profesor-alumno y entre los compañeros.
168
en actividades de juego de rol y proporcionar feedback a los niños con TDAH. En
segundo lugar, tras la intervención los pares pueden también ser "tutores" de habilidades
sociales en los ambientes naturales de los niños, recordándoles y reforzándoles las
conductas trabajadas en las sesiones de entrenamiento. De este modo, los compañeros
pueden desempeñar un papel fundamental para superar los problemas de mantenimiento
y generalización de los resultados obtenidos en las intervenciones sociales con niños con
TDAH.
Sin embargo, es muy probable que al hecho de que no todos los niños con TDAH
necesitan un tratamiento farmacológico se le una el que tampoco sus efectos parecen ser
tan determinantes sobre la problemática asociada al síndrome. O lo que es lo mismo, que
aunque sus efectos sobre la sintomatología central del trastorno son bastante claros, no lo
son tanto sobre las variables socioemocionales. El macroestudio MTA apunta a una
eficacia superior de las modalidades farmacológica y especialmente combinada
(farmacológica y psicosocial), aunque ningún tratamiento llega a normalizar las relaciones
sociales de los niños con sus pares. No obstante, padres y profesores informan de fuertes
mejoras en habilidades sociales para los niños del tratamiento combinado (MTA
Cooperative Group, 1999). Muchos otros trabajos apoyan igualmente la eficacia de las
técnicas cognitivo-conductuales (entrenamiento en habilidades conversacionales, solución
de problemas, control de la ira...) para reducir la agresividad, los problemas sociales e
incluso para mejorar la autoestima y otros síntomas asociados al TDAH como la
depresión.
169
parece ser la intervención lógica y necesaria en niños con TDAH, sus efectos no están
claramente delimitados. Los distintos estudios realizados ofrecen resultados en algunos
casos dispares, incluso contradictorios, y difícilmente comparables dadas las diferentes
características de las intervenciones realizadas (edades de las muestras, técnicas
implementadas, duración de las intervenciones, contextos implicados, procedimientos de
evaluación de los efectos...). Con todo, las críticas más importantes que reciben las
intervenciones psicosociales no son las relativas a su eficacia, que en la mayoría de los
casos es reconocida, sino que tienen que ver más bien con la generalización de sus
resultados al "mundo real".
Tampoco existen en estos momentos criterios claros sobre la intervención idónea para
esta problemática concreta. Desde modelos contextualistas y evolutivos han aparecido
interesantes aportaciones que pretenden enriquecer la intervención con estos niños.
Desde estos enfoques los problemas socioemocionales están estrechamente relacionadas
con los contextos en los que se producen. Las características más importantes de estos
enfoques son:
b)Más que una intervención directa sobre los problemas cuando éstos se producen, el
interés se centra en la prevención mediante cambios en el ambiente y el desarrollo
de habilidades en el sujeto.
170
modificación del ambiente y la enseñanza de habilidades.
171
estrategias de afronta miento. Pueden ser aconsejables también adaptaciones curriculares,
o incluso programas de desarrollo cognitivo y enriquecimiento, encaminados
directamente a mejorar las habilidades académicas y cognitivas de los niños. Esto influirá
también sobre la autoestima y la adaptación social de estos alumnos positivamente. Lo
mismo ocurre con las intervenciones en el dominio físico que incluyen actividades físicas
como baile, juegos físicos y deportivos, y programas sobre habilidades motrices. Lo
esencial es programar intervenciones individualizadas que den respuesta a las necesidades
específicas de cada niño.
Bibliografía
172
173
7.1. El impacto de un hijo con TDAH en la familia
El TDAH comporta una serie de síntomas que se traducen en una gran dificultad para
el control conductual del niño que lo padece, lo que lleva a los padres a sufrir
secundariamente sentimientos de frustración, culpabilidad, estrés, baja autoestima e
insatisfacción en su rol parental. Esta situación va a repercutir igualmente en el propio
niño, en su desarrollo emocional y en su autoestima, creándose así un círculo vicioso de
interacciones negativas y sentimientos de fracaso que perpetuará las dificultades
familiares y las manifestaciones sintomáticas del TDAH.
174
7.1.1. Repercusiones en las relaciones familiares y sociales
En las entrevistas que mantienen los profesionales con los padres, éstos suelen
quejarse de que el hijo con TDAH dificulta e incomoda a sus hermanos para participar
en actividades sociales y recreativas. Aducen además distintas razones por las que los
hermanos de los niños con un trastorno atencional se sienten afectados por el
comportamiento de éstos: como víctimas, porque se ven obligados por sus padres a
ejercer de cuidadores o "guardianes" de sus hermanos, y por los sentimientos de tristeza
e indefensión que experimentan.
También se ven deterioradas las relaciones con la familia extensa (una relación
conflictiva con los abuelos y tíos) que pueden llevar al grupo familiar a aislarse de su
familia y que generan estrés, especialmente con aquel padre del niño con TDAH que es
el pariente directo. Sin embargo, aunque en las familias se puede producir una mayor
desorganización familiar y una mayor incidencia de conflictos familiares, también hay
niños hiperactivos que se encuentran bien ajustados en su ambiente familiar y se
desarrollan en este contexto sin demasiados problemas. También se ha observado que
algunas familias de niños con TDAH, contrariamente a lo esperado, han logrado el apoyo
y la aceptación de su familia extensa.
175
social a causa del comportamiento inadecuado de sus hijos y a las atribuciones que las
otras personas hacen de sus actuaciones. En consecuencia, los padres con hijos con
TDAH pueden autoexcluirse de muchas situaciones sociales en el día a día,
incrementando así su aislamiento social. Así mismo, en comparación con los padres de
los niños sin problemas, se sienten más agobiados y perciben que el desempeño de su rol
parental les resta más libertad personal. Este tipo de sensaciones posiblemente se debe a
que las necesidades educativas especiales de los hijos con un trastorno de la atención
requieren más atención por parte de los padres.
Uno de los factores del sistema familiar que más importancia tiene en el desarrollo de los
niños es el estrés parental ocasionado por la crianza. El estrés parental se entiende como
una estructura multidimensional en la que destacan aspectos interactivos de la relación
paternofilial, incluyendo los sentimientos de competencia y percepción de autoeficacia, la
percepción de los padres sobre las conductas del niño y la tensión que ocasiona la
crianza. Todas estas variables se interrelacionan estrechamente y están influidas además
por otras dimensiones personales, como la psicopatología de los padres.
La problemática del niño con TDAH dificulta la labor educativa de sus padres, que
suelen sufrir sentimientos de frustración, culpabilidad, estrés, baja autoestima,
insatisfacción con su rol parental y desconfianza en sus habilidades de crianza. Se
consideran menos competentes en el desempeño de su rol de padres y valoran que su
calidad de vida es poco satisfactoria. A menudo están expuestos a la crítica social debido
al comportamiento perturbador de los hijos lo cual, como se ha comentado, les acaba
produciendo aislamiento social principalmente por las atribuciones que las otras personas
hacen de sus conductas. En consecuencia, pueden autoexcluirse de muchas situaciones
sociales, incrementando su aislamiento social y disminuyendo a la vez su sentido de
competencia parental.
En comparación con los padres de niños sin TDAH, los padres que tienen hijos con
TDAH se sienten más estresados y consideran que la crianza les limita y que condiciona
en gran medida su tiempo personal. Creen que sus hijos tienen menos control afectivo y
emocional, y que experimentan más dificultades para concentrarse y adaptarse al
ambiente físico y social. Asimismo muestran sentimientos fuertes de desajuste entre las
expectativas que tenían de la paternidad y las características reales físicas y emocionales
176
de sus hijos. Conviene destacar además que, como el TDAH es un trastorno que
raramente se presenta de forma aislada, cuando se combina con el Trastorno
Oposicionista Desafiante (TOD) se producen mayores perturbaciones en el
funcionamiento familiar y en las relaciones paterno-filiales.
Los niños con trastornos de conducta pueden ocasionar incluso efectos adversos en la
salud mental de los padres siendo la ansiedad y la sintomatología depresiva dos de los
aspectos más relevantes. Los padres de niños con TDAH, en comparación con los
padres de niños sin problemas, se sienten más deprimidos. Las manifestaciones
depresivas que sufren posiblemente están relacionadas con la "indefensión aprendida',
que provocan los sentimientos de incapacidad para cambiar la conducta del hijo, a pesar
de todos los esfuerzos que realizan para conseguirlo. Pero a su vez, es posible que los
padres no activen las energías necesarias que requiere el desempeño del rol parental
debido a los sentimientos de tristeza que experimentan. Se produciría así un círculo
vicioso difícil de romper, pero que tiene repercusiones muy negativas en la calidad de
vida de las familias. También estos problemas adquieren mayor virulencia cuando el
TDAH cursa unido al trastorno oposicionista.
El estilo educativo es otro tema de máxima importancia por las repercusiones que
acarrea en el desarrollo. En el desempeño de las funciones parentales se han identificado
cuatro tipos de estilos educativos, según se combinen las variables de afecto y
comunicación con el nivel de control y exigencia. Estos estilos son: democrático, en el
que los padres mues tran altos niveles de afecto y de control; autoritario, caracterizado
por bajo nivel de afecto y alto de control; permisivo, en el que los padres se caracterizan
por mostrar altos niveles de afecto y bajos de exigencia y de control; y negligente, en el
que los padres muestran bajos niveles tanto de afecto como de control.
Los niños con TDAH tienen más dificultades para obedecer las órdenes, inhibir las
respuestas impulsivas y son menos sensibles a las peticiones de los padres. Su estilo
temperamental difícil provoca procedimientos de disciplina más inconsistentes y
coercitivos en los padres, es decir, autoritarios. En efecto, los padres de niños con TDAH
informan que aplican estrategias de disciplina más agresivas que los padres de niños sin
problemas. También manifiestan un estilo parental más autoritario que los padres de
niños con desórdenes emocionales. Además, estas prácticas educativas predicen el
desarrollo de conductas oposicionistas en los niños con TDAH.
177
7.2. El papel de soporte de las asociaciones de padres de hijos con TDAH
Las familias de niños con TDAH necesitan más apoyos en la crianza del niño por las
características que éste presenta. Buscan el apoyo de la familia extensa y el de los amigos
y acuden también buscando ayuda a las asociaciones de padres de hijos con TDAH,
solicitando orientaciones específicas de los profesionales. Estas asociaciones pueden
proporcionarles un espacio de conocimiento del problema, contacto con otros padres, así
como recursos e incluso "actividades de respiro", denominadas así por ser independientes
de las implicadas propiamente en el cuidado del niño. Un porcentaje elevado de padres
de niños con TDAH buscan el asesoramiento de las asociaciones. De hecho, el número
de asociados cada vez es más numeroso y con un perfil muy diversificado. No obstante,
todos ellos buscan información, apoyos para el niño o para los propios padres y recursos
para poder abordar adecuadamente los problemas que se derivan del trastorno en el
sistema sanitario, escolar y el laboral.
También los psiquiatras de las Unidades de Salud Mental cada vez con más
frecuencia derivan a las familias a asociaciones de niños y padres de familias con TDAH
para recibir tratamiento psicológico, para que les asesoren psicológicamente y les
informen de los problemas de sus hijos así como sobre la posibilidad de solicitar el
certificado de minusvalía para sus hijos de cara al reconocimiento, en el sistema escolar,
de sus necesidades educativas especiales. Todo ello es esencial para organizar y planificar
futuros proyectos que ayuden a la integración social de estos niños.
En síntesis, las asociaciones de padres son una fuerza para actuar ante la
administración para hacer valer los derechos de sus hijos con TDAH. Sirven para
proporcionar apoyo emocional, conocimientos y confianza, para compartir experiencias y
difundir conocimientos sobre el trastorno.
Las familias con hijos con TDAH necesitan apoyo desde los primeros momentos. Tienen
que aprender a superar la situación de crisis desencadenada por las dificultades de crianza
y educación de un niño que suele tener un temperamento difícil. En el desempeño de su
trabajo con las familias, el profesional tendrá que tomar en consideración para un
asesoramiento adecuado un conjunto de aspectos básicos.
178
etc.) sobre la complejidad, cronicidad y características del TDAH para proporcionarles
claves que les permitan entender a qué obedece su conducta. El objetivo es fomentar una
actitud empática y de respeto hacia el niño y mitigar la autocrítica así como intentar
prevenir que se produzcan interacciones disfuncionales (paternofiliales, de relación
fraternal y con la familia extensa) que aumenten el nivel de estrés familiar y agraven la
sintomatología del niño. Es importante analizar la información que los padres tienen
sobre el TDAH para poder ajustarla a la realidad. En algunas ocasiones la información
que tiene la familia es contradictoria y puede influir negativamente en las expectativas
sobre el funcionamiento del niño, así como en su implicación en el tratamiento.
179
coordinador con los profesionales del sistema sanitario. En el mismo sentido, es
fundamental igualmente lograr una implicación adecuada de los padres en el proceso
educativo, mediante el seguimiento de las tareas educativas y la coordinación con los
profesionales del colegio en las estrategias que se inicien para mejorar los logros
académicos o conductuales.
Por último, hay que proporcionar a los padres apoyos tanto formales como informales
para evitar la sobrecarga que la crianza de estos niños ocasiona. Aquí juegan un papel
clave las asociaciones de niños con TDAH ya que posibilitan un lugar de encuentro,
orientación y formación a padres, al tiempo que les proporcionan actividades y recursos.
La familia ocupa una posición privilegiada en ese sentido. Es el contexto ideal para
llevar a cabo una intervención ecológica dirigida a desarrollar el autocontrol en un niño
con deficiencias en este dominio. El éxito va a depender de que los padres proporcionen
al hijo las experiencias adecuadas, tanto en términos de cantidad como de calidad, de
forma natural en la vida diaria. En otras palabras, la familia tiene que crear un entorno
máximamente competente para promover el desarrollo social y personal del niño.
Los padres de los niños que tienen TDAH deben ser informados y asesorados por los
especialistas sobre las diferentes alternativas de tratamiento que existen para sus hijos, y
que han mostrado su efectividad a lo largo de años de investigación, como son la
intervención psicosocial y la medicación psicoestimulante. Muchos psiquiatras prescriben
de forma directa los fármacos, sin informar a los padres de estos niños sobre los riesgos
y beneficios de las mismas y sin darles una alternativa fuera de este tratamiento. Muchos
180
expertos consideran que los especialistas deberían recomendar a los padres una
"aproximación secuencia)", en la que inicialmente se establezca una intervención
psicosocial y, si fuera necesario, añadir la medicación.
Para dar respuesta a las necesidades de los padres que tienen hijos con TDAH se han
elaborado una serie de programas que presentan características diferenciadas. Las
habilidades que pretenden potenciar en los padres ayudan a reducir la tensión psicológica
y emocional, y a potenciar el uso apropiado de métodos de disciplina y de prácticas de
comunicación con sus hijos con TDAH. Con carácter ilustrativo, pasamos a comentar
seguidamente algunas de las propuestas más interesantes e innovadoras de intervención
en familias con TDAH.
Los programas para padres de niños con TDAH incluyen principalmente técnicas de
modificación de conducta para reducir las conductas inapropiadas que presenta el niño y
refor zar las conductas adecuadas, teniendo en cuenta que el comportamiento está por lo
general condicionado por contingencias ambientales.
Para que las técnicas de modificación de conducta, que son el componente central del
181
programa de Barkley, sean efectivas, hay que resaltar la importancia de que los padres
sean consistentes en su aplicación y que intenten responder generalmente del mismo
modo ante las mismas conductas. Es conveniente que con estos niños se utilice la
aplicación del refuerzo con mayor frecuencia y que además se administre
inmediatamente después de la realización de la conducta apropiada.
El triple P-Positive Parenting Program (Sanders, 2003) tiene como objetivo mejorar los
factores protectores de la familia y reducir los problemas de conducta y emocionales en
niños de hasta 12 años. Concretamente pretende mejorar el conocimiento, las habilidades
y la confianza de los padres y establecer un ambiente natural, seguro, positivo, no
violento, y sin conflictos en el hogar. El programa está diseñado igualmente para
estimular en el niño competencias sociales, emocionales, lingüísticas, intelectuales y
conductuales a través de los padres. Se organiza en 5 niveles, de acuerdo con la
intensidad de los problemas de los niños.
El programa incluye una serie de vídeos, titulados "Familias", para guiar a las familias
en diferentes temas en los que se desarrollan estrategias para tener éxito en la vida
parental. Las habilidades concretas trabajadas en el programa para padres son:
habilidades de observación; habilidades para mejorar las relaciones padres-hijo; para
fomentar conductas positivas; para enseñar nuevas habilidades y conductas; para
manejar conductas inadecuadas; para prevenir problemas en situaciones de alto riesgo;
habilidades de autorregulación; de manejo emocional y afrontamiento; y de apoyo a la
pareja y comunicación.
El programa permite a los padres escoger las conductas concretas que desean
modificar en sus hijos. Se puede realizar en 8 semanas, con dos sesiones grupales por
semana de unas dos horas aproximadamente. Así mismo, los participantes reciben 4
llamadas telefónicas semanales del terapeuta de 15 a 30 minutos de duración. El
programa Triple P ha mostrado su eficacia en la disminución de los problemas de
conducta, reduciendo los estilos disfuncionales de los padres e incrementando la
competencia.
En los últimos años se han desarrollado iniciativas terapéuticas, que han subrayado la
182
importancia de la intervención en grupo con padres de niños con TDAH, para tratar la
tensión y el mayor número de problemas a los que se enfrentan en la educación de sus
hijos. Los beneficios percibidos de este tipo de intervención en grupo incluyen: el apoyo
emocional al compartir experiencias y emociones sobre el impacto de los problemas del
hijo; la reducción del sentido de aislamiento; la provisión de información sobre servicios
referidos al TDAH; y la mejora de las relaciones con sus hijos debido al aumento de
conocimientos para el afrontamiento del problema.
Contenidos: definición del estrés y claves para reconocerlo; efecto del estrés en
las funciones de los padres; tensiones asociadas a la paternidad de niños TDAH:
183
formas eficaces e ineficaces de afrontarlas; habilidades de manejo del tiempo,
técnicas de relajación y afrontamiento del estrés.
Objetivos: guiar a los padres para encontrar el equilibrio entre las demandas de
los hijos, la pareja, la familia extensa, los compañeros y sus necesidades.
Objetivos: ayudar a los padres a desarrollar expectativas realistas sobre sus hijos
y sobre sí mismos; reducir la activación emocional cuando no se cumplen las
expectativas; minimizar el impacto de los comentarios negativos de otras personas.
Objetivos: capacitar a los padres para dar respuestas adaptativas ante las
situaciones estresantes; incrementar sus sentimientos de auto-eficacia y de auto-
control.
184
Contenidos: dialogar sobre la importancia de la consistencia en el uso disciplina
en niños con TDAH; técnicas para aumentar conductas positivas (refuerzos,
privilegios); técnicas para disminuir conductas negativas (extinción, aislamiento,
tiempo fuera); técnicas combinadas (economía de fichas y contrato de
contingencias).
En síntesis el programa está diseñado desde el convencimiento de que las familias que
tienen hijos con TDAH deben recibir ayuda en múltiples aspectos que van más allá de un
aumento de la estructura del ambiente y del control de las conductas perturbadoras.
Habría que incluir en los programas de asesoramiento todas aquellas habilidades
necesarias para vivir y educar niños con TDAH a fin de que su desarrollo socio-
emocional avance normalmente. Aspectos críticos incluidos en este paquete son la
reducción del estrés, la mejora de los sentimientos de los padres sobre sí mismos y sobre
los hijos - ayudándoles a redefinir sus percepciones del hijo mediante el entrenamiento en
atribuciones - y la potenciación de las habilidades de comunicación y de solución de
problemas.
Cada vez existe una mayor conciencia entre los expertos en el tema de la necesidad de
que las intervenciones con niños con TDAH, además de incluir diversos componentes
que han mostrado su eficacia, deben abarcar de forma coordinada los diferentes
contextos en los que los niños se desarrollan. Con este objetivo están apareciendo en los
últimos años algunos programas que combinan intervenciones con el niño, sus padres y
sus profesores. Sin duda, el trabajo experimental más reconocido en esta línea es el
conocido como estudio de tratamiento multimodal MTA. Cofinanciado por el Instituto
Nacional de Salud y el Departamento de Educación de EE UU, el Multimodal Study of
Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (The MTA Cooperative Group,
1999) fue diseñado con el objetivo de comprobar la eficacia a largo plazo, en las
múltiples áreas en las que los niños con TDAH tienen dificultades, de diferentes
modalidades de intervención, tanto solas como combinadas. En este estudio participaron
579 niños con TDAH, de edades comprendidas entre los 7 y los 9,9 años, que fueron
asignados aleatoriamente a una de las siguientes condiciones de tratamiento durante 14
185
meses: tratamiento farmacológico; tratamiento conductual intensivo; modalidad
combinada de estos dos enfoques de intervención; y tratamiento comunitario.
Los resultados aportados por el estudio MTA concluyen que aunque los cuatro grupos
de niños hiperactivos que siguieron las intervenciones experimentaron importantes
reducciones en los síntomas centrales del trastorno así como en sus problemas asociados,
186
existen diferencias significativas entre ellos con respecto a la magnitud de los cambios
conseguidos así como en relación con el momento de evaluación analizado. De forma
general se puede constatar que el tratamiento combinado y la intervención farmacológica
se mostraron significativamente superiores al tratamiento conductual y a la intervención
comunitaria para reducir los síntomas centrales del trastorno. Así el mayor porcentaje de
mejora se produjo en los niños que siguieron el tratamiento combinado (68%), seguido
del tratamiento con medicación estimulante (56%), la intervención conductual (34%) y
los cuidados comunitarios (25%). Las tres intervenciones se mostraron significativamente
más eficaces que la condición comunitaria en la mejora de las conductas
oposicionistas/agresivas, los síntomas internalizantes, las habilidades sociales, las
relaciones padres-hijo y el logro académico de los niños. El tratamiento combinado fue el
más efectivo en 14 variables como conductas agresivas/oposicionistas, síntomas
internalizantes, habilidades sociales y relaciones padreshijos. En relación con el coste/
efectividad de las intervenciones del MTA, el tratamiento más económico fue el
farmacológico, seguido del conductual, siendo el más caro el combinado. En situaciones
especiales, como los casos de niños con trastornos asociados, el mejor tratamiento en
coste/efectividad fue el combinado, o lo que es lo mismo, el que incluía intervenciones
con los niños, sus profesores y sus padres. Estos resultados apoyan la posibilidad de que,
incluso en los casos en los que es necesaria la medicación, se pueden prescribir dosis
menores cuando se realiza dentro de una intervención combinada que incluya programas
de intervención con padres y profesores. Esto beneficiaría a los niños ya que se
reducirían los posibles efectos secundarios de la medicación y se potenciarían las mejoras
del tratamiento en todos los niveles de su desarrollo.
187
En resumen, a pesar de que la medicación psicoestimulante fue efectiva en la
reducción de la sintomatología básica del trastorno, sólo la combinación de tratamientos
como el farmacológico y el psicosocial resultaron efectivos en la mejora de las
habilidades sociales y de las relaciones entre padres y niños así como en la reducción de
la dureza e ineficacia del trato de los padres hacia sus hijos. Además, muchos padres
estaban más satisfechos con el tratamiento psicosocial y combinado que cuando la
intervención era únicamente farmacológica. Este tipo de intervención puede ayudar a las
familias a manejar a sus hijos con TDAH de forma más efectiva y poder realizar las
acomodaciones necesarias en sus vidas para mejorar el funcionamiento de la familia.
Análisis posteriores sugieren que, gracias a la intervención psicosocial, los cambios en las
actitudes de los padres de estos niños así como las prácticas disciplinarias utilizadas
consiguieron mejorar los problemas en el contexto familiar.
Los adolescentes con TDAH que se sienten aceptados por sus padres son capaces de
hablarles de sus problemas y preocupaciones, negociar cambios en roles y costumbres, y
atraviesan la etapa de la adolescencia con menos dificultades. Muchos problemas derivan
de la escasa capacidad de los padres y los adolescentes para comunicar sus sentimientos
y necesidades para intentar encontrar soluciones aceptables para ambos. Por ello, resulta
188
necesario fomentar un estilo de paternidad constructivo desde el que la solución de los
problemas implique la negociación con todos los miembros de la familia. Además los
padres necesitan estar preparados para modificar sus expectativas y negociar cambios en
las normas familiares cuando ya no son adecuadas.
Presentamos a continuación una síntesis de los consejos para padres que tienen hijos
adolescentes con TDAH que se recogen en Miranda, Amado y Jarque (2001):
189
de los hijos: si se comparten actividades con los hijos se construirá una base sólida
de experiencias positivas que permanecerán en la memoria del adolescente cuando
surjan situaciones difíciles.
•Estimular la expresión de sentimientos. Los padres no deben evitar hablar con sus
hijos de cuestiones personales que les alegran o les entristecen. En estas ocasiones
en las que es el adolescente el que apoya a sus padres se siente fuerte y capaz de
ayudar a otras personas y adquiere conciencia de que todos tenemos problemas y
tenemos derecho a expresar tristeza, llorar, pedir ayuda y recibir consuelo.
Bibliografía
Miranda, A., Amado., L. y Jarque, S. (2001). Trastornos por déficit de atención con
hiperactividad. Una guía práctica. Málaga: Aljibe.
Molina, B.S.G., Hinshaw, S.P., Swanson, J.M., Arnold, L.E., Vitiello, B., Jensen, P.S.,
Epstein, J.N., Hoza, B., Hechtman, L., Abikoff, H.B., Elliott, G.R., Greenhill, L.L.,
Newcorn, J.H., Wells, K.C., Wigal, T., Severe, J.B., Gibbons, R.D., Hur, K., Houck,
P.R. y el MTA Cooperative Group (2009). The MTA at 8 years: Prospective follow-up
of children treated for combined type ADHD in the multisite study. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 484-500.
190
MTA Cooperative Group (2004). National Institute of Mental Health Multimodal
Treatment Study ofADHD follow-up: 24-month outcomes of treatment strategies for
attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 113, 754-761.
191
192
8.i. El niño con TDAH en la escuela
El aula exige muchas demandas a los alumnos para que sigan normas, interactúen
adecuadamente con sus compañeros y profesores, participen en actividades
instruccionales, aprendan lo que se les está enseñando y respeten el aprendizaje y las
actividades de los otros alumnos. El cumplimento de estas exigencias es especialmente
complejo para los niños con TDAH que encuentran este contexto, en el que tienen que
pasar muchas horas cada día, especialmente adverso. El resultado para la mayoría de
estos estudiantes es una variedad de problemas que afectan de forma cualitativa y
cuantitativa al logro académico, al desempeño escolar, al comportamiento, a las
relaciones con los iguales y al autoconcepto.
A pesar de que existe una gran variabilidad de respuestas en los niños con TDAH, lo
cierto es que para los profesores suelen representar la antítesis del alumnado que les
gustaría tener en sus clases. No sorprende que manifiesten muchas veces su incapacidad
para dirigir el comportamiento disruptivo del niño con TDAH y su frustración para
intervenir ante un modelo de actuación tan inconsistente. Esto es debido a que son pocos
los docentes que han recibido una preparación adecuada. Por ejemplo, muchos de ellos
desconocen que se trata de un trastorno de naturaleza biológica y genética y piensan que
los padres son los responsables del trastorno de sus hijos. Su formación académica les ha
preparado para resolver los problemas de los alumnos con déficits en habilidades y
conocimientos, en cuyo caso sólo necesitan enseñarles qué hacer y qué saber. Sin
embargo, los niños con TDAH fallan en la ejecución de las tareas, no porque no
dispongan de las habilidades necesarias sino porque no pueden rentabilizarlas cuando la
tarea, social o académica, exige comportamientos autorregulatorios que deben ser
organizados a lo largo del tiempo. Es obvio que la naturaleza de este problema conlleva
un planteamiento educativo distinto y recursos diferentes a los que exige un déficit en
habilidades.
193
La formación de profesores para mejorar la instrucción y la educación de alumnos
con TDAH es esencial ya que el microsistema escolar es un contexto idóneo para llevar a
cabo programas de intervención que desarrollen el autocontrol y la conducta dirigida a
metas. Como se expondrá a lo largo de este capítulo, la utilización de estrategias y
programas de intervención por parte de los profesores ha mostrado su eficacia para que
se produzca el progreso académico, social y emocional del niño con TDAH. Es más, los
programas de intervención con profesores son un componente necesario, junto con los
aplicados por los padres y los desarrollados con el propio niño, para conseguir los
mejores resultados en la evolución del trastorno.
8.2. Necesidades educativas de los niños con TDAH en las diferentes etapas educativas
Los niños con TDAH se caracterizan básicamente por sufrir problemas autorregulatorios
que se manifiestan en múltiples dominios a lo largo de toda la etapa escolar (véase cuadro
8.1).
Cuadro 8.1. Problemas más significativos de los niños con TDAH en las aulas
194
La mayoría de los escolares con TDAH manifiestan ya en la etapa de Educación
Infantil un comportamiento significativamente diferente al de sus compañeros en muchos
aspectos. Como se ha expuesto en el capítulo 2, es fácil distinguirlos de sus iguales sin
este problema en medidas observacionales de hiperactividad e impulsividad en el aula.
Mueven en exceso manos o pies, se remueven continuamente en su asiento y lo
abandonan con frecuencia. En la clase suelen hablar demasiado, mientras que en el patio
corren o saltan excesivamente y, en general, tienen dificultades para jugar o dedicarse a
actividades de ocio tranquilas. Otra diferencia entre los preescolares con TDAH y sus
compañeros se refiere al tipo de juegos que prefieren. Despliegan un juego más
inmaduro, repetitivo y sensoriomotor y menos social, simbólico y constructivo. Su
impulsividad les acarrea serias dificultades para seguir normas y les lleva a precipitarse en
las respuestas antes de terminar de escuchar las preguntas, a realizar tareas sin saber el
objetivo, a no respetar los turnos y a entrometerse en las actividades de otras personas.
195
A medida que los niños se hacen mayores, se incrementan las repercusiones negativas
en áreas del funcionamiento académico y conductual. Los problemas atencionales son
cada vez más evidentes, sobre todo cuando se trata de mantener la atención en tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido. Se distraen fácilmente por estímulos
irrelevantes. No siguen instrucciones. No finalizan las tareas escolares. Tienen
dificultades para seleccionar la información relevante, organizar tareas y actividades, y
son descuidados en las actividades diarias, extraviando ejercicios, lápices, libros y
herramientas. Tienen, en general, problemas de autorregulación a la hora de aprender que
se manifiestan en una reducida capacidad para planificar estrategias ante las tareas, para
analizar, sintetizar y realizar inferencias.
196
comportamiento asociado en la infancia.
Con esta panorámica parece claro que son necesarias intervenciones intensivas a lo
largo de toda la escolaridad que proporcionen al niño medios de regular su conducta y su
aprendizaje, minimizando las frecuentes problemáticas asociadas. Aunque el tratamiento
farmacológico sigue siendo el mayoritariamente empleado, su eficacia sobre el
rendimiento académico o las relaciones sociales con los compañeros es limitada. Como
alternativa o complemento a las intervenciones farmacológicas, las intervenciones
psicosociales constituyen opciones de tratamiento útiles para el manejo de los síntomas
centrales del trastorno, así como para el abordaje de los múltiples problemas asociados
que presentan los niños con TDAH.
Los programas de entrenamiento para profesores de niños con TDAH suelen incluir
atención positiva, contacto físico, alabanzas, refuerzos y privilegios. Técnicas que
comparten el hecho de tener consecuencias positivas para el niño y pueden ayudar a los
profesores a incrementar conductas que consideren positivas. Su aplicación requiere que
se preste atención a las conductas adecuadas que normalmente pasan desapercibidas. Por
ejemplo, cuando un niño disruptivo y ruidoso trabaja tranquilamente es el momento
óptimo para utilizar las alabanzas, los premios o los privilegios. Si no se utilizan técnicas
positivas cuando los niños se portan bien, y en lugar de ello se responde a sus malas
197
conductas, se crea un círculo vicioso de mal comportamiento que está mantenido por la
propia atención de los profesores. Así, por ejemplo, las órdenes repetidas de sentarse
aumentan la frecuencia de estar de pie. Por el contrario, cuando se utilizan elogios del
comportamiento de estar sentado, el de estar de pie disminuye.
Otro aspecto a tener en cuenta es que no se debe asumir sin averiguarlo previamente
que algo es reforzador para el niño. A un niño le puede gustar mucho hablar delante de
sus compañeros, mientras que a otro le puede resultar desagradable. Una forma de
detectar los reforzadores consiste en observar la cantidad de tiempo que el niño emplea
en una activi dad libremente. Es importante tener también en cuenta que los refuerzos
rara vez producen un cambio inmediato en la conducta de los niños, sino que funcionan
con cierta lentitud. Por esta razón, es fundamental mostrarse consistentes en reforzar
cada vez que el niño realice la conducta concreta que se desea incrementar.
Los niños con TDAH suelen necesitar contingencias más poderosas que los niños sin
este trastorno para lograr los mismos resultados. Por ello, se utilizan técnicas más
potentes como el contrato de conducta y el programa de economía de fichas. El contrato
de contingencia es muy útil con niños mayores que puedan adaptarse a demoras en las
gratificaciones. Consiste en establecer mediante una negociación un contrato entre el
profesor y el alumno, en el que acuerdan cuál debe ser la conducta del niño y las
consecuencias que va a obtener con su cumplimiento. Por su parte, el sistema de
economía de fichas es uno de los programas más eficaces para lograr cambios
conductuales en el aula así como en otros contextos. Incluye contingencias inmediatas
que pueden ser repartidas en una situación compleja de clase. Concretamente, esta
técnica es un sistema de administración de refuerzos mediante la utilización de fichas o
puntos que el niño gana y canjea por premios. La estructura general de los programas de
economía de fichas podría sintetizarse en las siguientes fases:
Fase 2. Toma de decisiones sobre el tipo de fichas que se van a otorgar por la
emisión del comportamiento deseado, como estrellas, soles o cualquier otro
refuerzo.
198
Fase 3. Confección del listado de privilegios por los que pueden cambiarse las fichas
que se hayan conseguido.
Fase 4. Concretar el valor de las fichas y el de las conductas meta. Hay que asignar
un valor a cada conducta meta y si se trata de una conducta compleja será
necesario segmentarla en componentes y determinar el valor en puntos que tiene
cada uno de ellos. Los criterios que se determinen para la obtención de las fichas
no deberían ser exigentes, al menos en la primera fase del programa, a fin de
facilitar que el niño pueda conseguir el éxito. Para la determinación de estos
criterios iniciales pueden utilizarse datos de ejecución o de comportamiento
relativos a la línea base. Después, a lo largo del programa, los criterios para lograr
las fichas serán cada vez más exigentes.
Fase 5. El intercambio de las fichas por los privilegios o premios establecidos deberá
hacerse al finalizar la jornada escolar, diariamente, al menos al principio. En
términos generales, las demoras cortas en el canjeo de las fichas por los
reforzadores aumentan la eficacia de los programas.
Por desgracia, con los niños con TDAH, los procedimientos que incluyen únicamente
refuerzo positivo no suelen ser efectivos en el mantenimiento de las conductas
apropiadas, por lo que se hace necesario incluir otros componentes. Por ejemplo, para
que las reprimendas - el sistema más utilizado por los profesores en sus aulas - sean más
efectivas deben ser específicas, partir con un contacto ocular previo, ser pausadas, claras
e, idealmente, privadas.
También para hacer frente a los comportamientos inadecuados de los niños con
TDAH disponemos de técnicas como la extinción, el aislamiento y el coste de respuesta.
La extinción consiste en la retirada sistemática de la atención después de un
comportamiento no deseado. Hay que ser muy cuidadoso en su aplicación y tener en
cuenta que la extinción puede que no sea el método de disciplina más adecuado en el
aula. Es posible que ese mal comportamiento esté reforzado por otros compañeros, o que
la conducta no pueda ser ignorada por ser disruptiva o peligrosa, como golpearse,
desobedecer las órdenes, insultos verbales o destrucción de la propiedad.
199
Hay que recordar también que algunas conductas negativas producen al niño
beneficios inmediatos, como no hacer las tareas. En estos casos, el niño tiene poca
motivación para cambiar si no se aplica alguna contingencia importante, como el
aislamiento. El aislamiento consiste en hacer que el niño pase, inmediatamente después
de un comportamiento inadecuado, unos minutos en un rincón alejado de la clase o en
cualquier otro sitio aburrido (dependiendo de la edad y las posibilidades del centro) donde
no pueda encontrar ninguna cosa divertida ni estimulante. Es un procedimiento eficaz
para tratar la desobediencia y las conductas agresivas que cumple varios objetivos:
suprime la atención que puede estar motivando el mal comportamiento, detiene el
conflicto, reduce la probabilidad de que el comportamiento empeore y da al niño la
oportunidad de tranquilizarse y reflexionar.
200
otra situación hay que tener en cuenta tres principios básicos. En primer lugar, las
consecuencias han de otorgarse de forma rápida, automática y proporcionarse más
frecuentemente que a los niños sin esta problemática. Es importante que profesores y, en
general, todas las personas que rodean al niño sean conscientes de esta necesidad, que
deriva directamente de sus dificultades autorregulatorias, y que la satisfagan, lo cual
requiere en muchos casos cambiar nuestra forma de actuar. Una señal que ayuda a los
profesores consiste en un timbre suave que suena cada cierto tiempo (por ejemplo, diez
minutos) para recordarles que deben decir algo positivo a cada uno de sus alumnos con
TDAH. En segundo lugar, en la aplicación de estas técnicas hay que recordar que los
refuerzos han de ser potentes e intensivos y deben cambiarse con mayor frecuencia
porque suelen perder fácilmente su valor. Por último, es importante comprender que la
anticipación es una cuestión "clave" con los niños con TDAH. Esto significa que tienen
que planificarse con mucha antelación las fases de transición de una consecuencia a otra
y asegurarse de que el niño es consciente del cambio en los premios, en las reglas o en
los castigos.
201
mantenimiento y la generalización de los efectos a través del tiempo y de los contextos,
mediante la enseñanza al sujeto de estrategias dirigidas a desarrollar el autocontrol -
autoobservación, autoevaluación con refuerzo y autoinstrucción - en las que el lenguaje
privado desempeña un papel primordial.
Fase 1. Establecimiento de las normas de clase. Comienza con un debate con los
estudiantes sobre las normas, las razones para su cumplimiento y las consecuencias
del incumplimiento. Se establecen las normas en el aula (obedecer rápidamente,
permanecer sentado en el asiento, no molestar a los compañeros, no insultar, no
decir palabrotas...) diferenciando entre reglas importantes (aquellas cuyo
incumplimiento afecta al niño y a los demás) y menos importantes (aquellas que
afectan únicamente al niño). Una vez acordadas las reglas de clase, los alumnos
202
colocan en la pared del aula carteles con las normas para que todos los estudiantes
puedan verlos con facilidad.
Es conveniente que los estudiantes practiquen y que vean cómo el maestro realiza la
evaluación. Por ejemplo, Bien, yo considero que Juan merece 0 puntos porque se ha
olvidado de cumplir varias de las normas muy importantes - ha insultado dos veces a un
compañero, ha pegado a otro y le ha estropeado la libreta-. Tampoco ha cumplido varias
de las normas menos importantes - levantarse del sitio sin permiso, silbar, jugar con el
lápiz - y además sólo ha hecho bien 2 de los 10 ejercicios que tenía que haber hecho.
Efectivamente, estoy seguro de que la puntuación que se merece es 0.
203
A partir de la sesión explicativa todos los días dos veces, antes de terminar el período
escolar de la mañana y de la tarde, se dedican diez minutos al comentario y comparación
de las puntuaciones que el profesor ha asignado con la autoevaluación de cuatro
estudiantes, elegidos al azar. Como se ha apuntado, es importante aclararles muy bien las
razones por las que el profesor les ha dado una puntuación determinada.
En todos los casos la parte esencial del entrenamiento es la discusión que tiene
204
lugar cuando el niño y el adulto comparan sus respectivas puntuaciones. El profesor
deberá motivar al niño para que recuerde específicamente los aspectos positivos y
negativos de su conducta durante la actividad y aclararle las razones por las que le
ha dado una determinada puntuación. A menudo el niño recuerda sólo los aspectos
positivos de su comportamiento, lo cual deberá ser reforzado socialmente. Pero el
maestro no sólo debe reforzar el recuerdo de los comportamientos apropiados sino
que, en su caso, también tiene que explicitar al niño aquellas acciones concretas que
han determinado que él le haya concedido una puntuación total más baja. El niño
aprenderá así a modificar su conducta en futuras ocasiones. Tampoco es
infrecuente que algunos niños con TDAH se evalúen por debajo de la puntuación
otorgada por el profesor. Son niños con autoconceptos bajos que suelen creer y
confiesan abiertamente que son "malos" y que siempre hacen las cosas mal. En
estos casos, la autoevaluación puede desempeñar un papel fundamental para
mejorar también su autoestima.
De estas cuestiones, las dos primeras deben responderse antes de iniciar la tarea y
ayudan a definir el problema y a centrarse en el mismo planificando una estrategia
adecuada para su ejecución. La tercera pregunta que debe ser contestada durante la
realización de la actividad pretende desarrollar el autocontrol mediante el cumplimiento
de la estrategia diseñada y facilitar el cambio de planes durante la ejecución. La cuarta y
última pregunta hace referencia a la autoevaluación y debe responderse una vez
concluida la tarea en función de cuatro criterios: esfuerzo, éxito final, atención y
seguimiento del plan. Permite analizar la ejecución y extraer conclusiones que les sirvan
en las futuras realizaciones así como reforzar el autoconcepto del niño.
205
la secuencia instruccional al conjunto de la clase. La instrucción de la secuencia se puede
realizar mediante trabajo independiente o en grupo, con el modelado del profesor y
también de los compañeros. Proporcionarles retroinformación y refuerzo son igualmente
estrategias muy utilizadas. A continuación se describe el modelado del maestro en una
tarea escolar utilizando la secuencia autoinstruccional de Camp y Bash.
206
RESPUESTA: Ahora sí, estoy muy atento. Allí está el 5 donde tengo que ir.
Después del 5 va el 6. Lo estoy haciendo muy bien...
Las intervenciones académicas para estudiantes con TDAH tienen como objetivo reducir
las conductas problemáticas y potenciar el aprendizaje por medio de modificaciones
curriculares. Abarcan toda una serie de procedimientos instruccionales, acomodaciones
ambientales y organizacionales que habrá que adaptar a cada caso en función de las
necesidades educativas, conductuales y emocionales del alumno en concreto, así como
de los recursos del propio centro.
Algunas características del aula favorecen las conductas apropiadas de estos niños (véase
cuadro 8.3). Concretamente, la clase debería ser amplia, con suficiente espacio para que
el profesor pueda moverse con facilidad y tener acceso a todos los estudiantes. También
puede ser conveniente situar a los estudiantes con más propensión a distraerse cerca del
profesor/a, evitando que estén sentados cerca de las ventanas o de la puerta del aula para
eliminar las distracciones visuales o auditivas. Por lo mismo, es recomendable también
que el formato de los cuadernos y fichas de trabajo sea sencillo, eliminando los dibujos
207
que no estén relacionados con la tarea a realizar. Además, sólo deberán incluir una o dos
actividades por página, dejando espacios en blanco entre ellas.
Para mantener la atención de los niños con TDAH deben realizarse modificaciones en
las tareas y en los requisitos de las respuestas. Los cambios en las tareas supone añadirles
novedad, especialmente después de los primeros contactos. Los cambios en las
respuestas incluyen la programación alternativa de respuestas de rutina y de respuestas
creativas y activas (no escritas) durante las clases. Por ejemplo, poder elegir entre
realizar diferentes tareas que puedan formar parte del currículo académico reduce las
conductas inapropiadas de desobediencia, estar fuera del sitio, molestar a los otros y no
trabajar.
Cuadro 8.3. Adaptaciones académicas para potenciar la atención de los niños con TDAH
en las aulas
208
Otra forma que el profesor tiene de potenciar la atención sostenida, con relación a la
realización de actividades y exámenes, es partir de las posibilidades reales del alumno.
Para ello, hay que establecer el periodo de tiempo durante el cual el niño puede
actualmente mantener su atención centrada en la tarea, reforzarle e ir aumentando
progresivamente su esfuerzo atencional, en lugar de reñirle o forzarle por medios
impositivos para que trabaje durante más tiempo. Sin duda, es mejor que termine cuatro
ejercicios bien que ocho mal. También se debe procurar que las tareas no sean
excesivamente largas. Es mejor segmentar las tareas complejas en fases y marcar un
tiempo prudente para concluir cada fase. La existencia de descansos durante la ejecución
de una actividad reduce significativamente conductas de "fuera de la tarea", tales como
verbalizaciones inapropiadas, desobediencia o jugar con los objetos.
En las explicaciones de los temas o lecciones, el profesor debe ayudar al niño con
TDAH a mantener la atención sobre los aspectos fundamentales de las mismas, para lo
cual puede utilizar distintos procedimientos. Por ejemplo, proporcionarle, antes de la
explicación de un tema un listado de los aspectos y conceptos más importantes que el
209
profesor va a exponer. Además, durante la presentación de los temas o lecciones, que
deben ser claros y sencillos, hay que mantener un contacto ocular frecuente y promover
la participación activa del alumno haciendo que desempeñe un papel de ayudante de la
instrucción (escribiendo palabras o ideas claves en la pizarra, planteándole preguntas o
realizando actividades de juego de roles sobre acontecimientos históricos o sociales).
210
Hay que cuidar que en los pupitres solamente aparezcan los materiales indispensables
para llevar a cabo el trabajo asignado en cada momento y evitar que estén a la vista
objetos interesantes que inviten al niño a manipularlos en lugar de centrarse en su
trabajo. Una buena estrategia es fomentar el orden dentro de la clase tanto en relación a
las estanterías como en la propia mesa. Para la realización de sus deberes en casa puede
utilizarse la "agenda de deberes" o usar dispositivos para que el alumno grabe qué
actividades tiene que traer hechas al día siguiente.
Se debería utilizar una disposición que favorezca el trabajo independiente del alumno
o alumnos con TDAH y cuidar las condiciones de su integración en grupos, sobre todo si
son grandes, ya que esta situación maximiza las distracciones interpersonales y la
211
desorganización en el trabajo. Puede ser muy positivo el colocar al lado del estudiante
con déficit de atención compañeros que sean modelos apropiados que les ayuden en su
trabajo y también posibilitar que los alumnos con TDAH se sienten con un compañero
más lento que ellos con el que desarrollen funciones de tutoría. Explicar los temas y
actividades a otro compañero les ayudará a su vez a ellos a consolidar sus propios
aprendizajes.
Los profesores pueden también modificar las instrucciones que proporcionan a los
estudiantes con TDAH con el objetivo de ayudarles a planificar sus tareas y potenciar el
procesamiento de la información, por ejemplo, utilizando la instrucción directa. Otro
ejemplo de intervención mediada por el profesor es la implementación de estrategias más
individualizadas para la adquisición de habilidades en áreas concretas de aprendizaje,
como por ejemplo matemáticas.
En general, las instrucciones para la realización de las actividades deben ser breves y
directas y se deben dar con un lenguaje sencillo y claro. Es importante también utilizar
recursos y materiales atractivos que apoyen las imágenes mentales sobre los conceptos.
Asimismo, después de haber expuesto a la clase las instrucciones sobre las mismas,
resulta útil pedirle al alumno con un TDAH que las repita, aunque ya haya comenzado la
tarea, dialogando con él para asegurarse de que entiende correctamente lo que tiene que
hacer, cómo lo tiene que hacer, cuándo el trabajo está bien y cómo será evaluado. Es
muy importante que el profesor sea positivo y explique con claridad al alumno lo que
desea que haga, no lo que no quiere que haga.
Hay que conseguir que las tareas se relacionen con los intereses y experiencias reales de
los alumnos con TDAH, concretar y recordar frecuentemente los objetivos y procurar
que logren el éxito. También resulta fundamental proporcionar experiencias en el aula que
permitan a los alumnos con TDAH desarrollar sentimientos de responsabilidad y
participación. El profesor puede encargarles tareas de ayuda, como borrar la pizarra,
recoger los cuadernos de trabajo, etc., empezando por tareas muy sencillas para
progresivamente irles dando responsabilidades mayores. Con ello se conseguirá también
que los alumnos con TDAH aprendan a mantener el autocontrol de sus emociones. Es
importante igualmente proporcionarles feedback sobre las manifestaciones de las mismas
para que reflexionen sobre sus consecuencias.
212
Durante la realización de las actividades y exámenes es conveniente que el profesor
compruebe que el estudiante está realizando adecuadamente la tarea y le proporcione
retroalimentación. Si está fuera de la tarea hay que evitar hacer comentarios sobre
conductas indicativas de falta de atención tales como "estás en las nubes" o dar órdenes
del tipo "no te distraigas con el lápiz". En lugar de ello es preferible suministrar al alumno
claves verbales discriminativas que le animen a reflexionar sobre su forma de
comportarse, como "¿estás ter minando ya tu trabajo?". Finalmente, es fundamental que
las interacciones profesor-alumno con TDAH terminen satisfactoriamente. Cuando se
equivoque será conveniente dar al niño una oportunidad para que pueda intentarlo otra
vez, procurar que tenga éxito proporcionándole las ayudas necesarias y alabarle por ello.
El profesor puede así conseguir que desarrolle una idea del mundo como un lugar en el
que puede alcanzar el éxito.
Cuadro 8.5. Adaptaciones académicas para regular la motivación y las emociones de los
niños con TDAH en las aulas
213
consecución de mejoras conductuales y en el aprendizaje escolar. Esta interacción se
fundamenta desde distintas vertientes. Por un lado, su colaboración es básica en el caso
de los niños que están recibiendo medicación. En estos casos, el profesor es una figura
"clave" para proporcionar a los padres, y a través de ellos a los especialistas, información
sobre los efectos que los psicofármacos van produciendo a lo largo del tiempo, lo que va
a permitir ajustar la dosis más adecuada en cada caso. En segundo lugar, dado el impacto
negativo que este trastorno sue le causar en todos los ámbitos del contexto familiar, como
la vida social de la familia, los sentimientos de los padres, las relaciones entre los
hermanos e incluso entre los dos padres (véase capítulo 7), es importante que los
profesores estén informados de la situación concreta de los niños con TDAH en casa y
puedan así orientar sus actuaciones al respecto. Por último, los padres deben conocer
con exactitud las realizaciones de los niños en el contexto escolar para potenciar sus
actuaciones y su aprendizaje. Es evidente la necesidad de mantener reuniones periódicas
y contactos frecuentes por medio del teléfono, de notas o por correo electrónico de cara
a diseñar estrategias de intervención coordinadas.
214
autorregulación, Miranda y cols. (1999) diseñaron un programa dirigido a los
profesores tutores que tienen niños con TDAH en sus clases. Su objetivo es
dotarles de habilidades suficientes para dar respuesta a las necesidades educativas
especiales que plantean sus alumnos. Diseñado como un curso teórico/práctico de
formación para maestros, el programa comprende una primera sesión de toma de
contacto con los participantes y 7 sesiones formativas, de 3/4 horas de duración a
lo largo de 5 meses. Incluye los siguientes bloques temáticos: 1) conocimientos
generales sobre el TDAH; 2) entrenamiento en técnicas de modificación de
conducta (alabanza, refuerzo, contrato de contingencia y programa de economía de
fichas, extinción, coste de respuestas y aislamiento); 3) autoinstrucciones
(adaptación de la secuencia autoinstruccional de Camp y Bash, 1998); 4)
adaptaciones instruccionales, espaciales y organizacionales en el aula (disposición
física del aula, presentación de explicaciones, planteamiento de actividades,
realización de trabajos y exámenes, y organización); y 5) técnica de auto-
evaluación con refuerzo (en la modalidad expuesta en el punto 8.4).
Los resultados señalan que los niños con TDAH cuyos profesores hicieron el
curso de formación mostraron, tras la intervención y en la evaluación de
seguimiento realizada tres meses después, mejoras significativas tanto en los
síntomas primarios como en las dificultades conductuales asociadas habitualmente
al trastorno. Los padres detectaron mejoras en la sintomatología básica del
trastorno y en los problemas de conducta y la ansiedad. Los profesores, por su
parte, informaron de mejoras en las conductas hiperactivas, impulsivas y el
autocontrol, así como reducciones en los problemas de aprendizaje. Las
puntuaciones académicas también mejoraron, así como los registros conductuales
en clase. Se observó también una mejora importante en las creencias, atribuciones
y conocimientos de los profesores sobre las estrategias para responder a los niños
con TDAH.
•No se puede olvidar en este repaso otro programa de intervención intensivo cuya
aplicación es llevada a cabo durante el periodo vacacional (The Summer Treatment
Program STP, de Pelham y Hoza, 1996), con una duración de 8 semanas. Incluye: 1)
implementación en clase de técnicas de modificación de conducta (refuerzo social,
sistema de economía de fichas con recompensas semanales, coste de respuesta,
timeout); 2) tutorización y práctica de habilidades académicas y deportivas; y 3)
entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas. El programa es
215
aplicado por profesores de educación especial cuando los niños realizan tareas
académicas, artísticas y de ordenador, y por consejeros cuando los niños participan en
actividades recreativas como la natación y el fútbol. Con el objetivo de mantener las
ganancias conseguidas y extenderlas a los ambientes naturales, se incluye un
entrenamiento a los padres, en grupo, en el que se les proporciona información sobre el
trastorno y se les entrena en el manejo de la conducta de sus hijos. Se establece así un
sistema de comunicación continua con ellos. En los casos necesarios, el programa
introduce además medicación psicoestimulante.
•En otra intervención reciente se ha implicado a la totalidad del colegio ("The Academic
and Behavioral Competences Program"ABC, de Pelham y cols., 2005). Su objetivo ha
sido mejorar diferentes dominios de funcionamiento de los niños, como las habilidades
sociales, la conducta disruptiva, el trabajo escolar y la realización de deberes para casa.
Los profesores realizan la intervención en relación directa y diaria con los padres.
Comprende: interacciones positivas profesor-alumno con un elevado grado de feedback
(refuerzo social, instrucciones precisas, atención efectiva); establecimiento de normas
(premios y consecuencias negativas contingentes); time-out; tareas para casa (con la
participación de los padres); tarjeta casa-escuela; premios semanales consistentes en la
realización de actividades enriquecedoras (viernes divertidos); privilegios de honor
(roles o insignias deseados); almuerzo y descanso con puntos o privilegios por buenas
conductas; contingencias de grupo; habilidades sociales (cada día se analiza y se
practica una habilidad diferente); y programas individualizados para niños con
problemas de conducta asociados (resolución de problemas con participación de los
padres). Antes de la implementación del programa, profesores y ayudantes son
entrenados durante 4 días por un especialista, que también asiste a las cla ses y ayuda
al maestro durante las dos primeras semanas. Maestros y especialistas se reúnen
mensualmente para evaluar y modificar los aspectos necesarios.
Los resultados indican que los profesores y los padres consideraron el programa
efectivo. Por ejemplo, las visitas de los niños más problemáticos al director (por
conducta inadecuada) se redujeron sustancialmente de 1.200 en el año anterior al
comienzo de la intervención a 178, 373, 525 y 290 en los cuatro años siguientes.
La realización de las tareas pasó del 25% antes del programa a 85%, 92%, 95% y
95% respectivamente. Además, todos los participantes expresaron su satisfacción
por el programa y deseaban continuar en él. Los niños consideraron que el
programa les gustaba y les había ayudado. Los profesores informaron de la
216
efectividad del programa en el cumplimiento de las reglas, la finalización de las
tareas, las actitudes del niño hacia la escuela, la satisfacción de los padres y la
satisfacción del tiempo instruccional de los profesores. Concretamente, se redujo
mucho el tiempo que los profesores venían utilizando en reprimendas en clase. Los
padres de los niños, por su parte, se involucraban más que en años anteriores en el
manejo de su hijo en coordinación con la escuela.
217
C confirman su eficacia sobre la adaptación académica y socio-emocional de los
niños con TDAH.
Podemos concluir que se ha realizado un gran esfuerzo en los últimos años para
desarrollar distintas modalidades de intervención en TDAH e implementarlas en el
ambiente escolar. También hay acuerdo entre los profesionales del campo psicoeducativo
en la necesidad de adoptar una aproximación comprensiva que combine diferentes
procedimientos y que coordine los diferentes contextos de desarrollo. Teniendo en cuenta
las limitaciones y carencia de recursos que tienen los profesores para hacer un buen
trabajo con los alumnos con TDAH, que ellos mismos reconocen, se han diseñado
programas de formación para profesores que combinan distintas estrategias de
intervención. El objetivo prioritario de estos programas ha sido aumentar el conocimiento
sobre la naturaleza del TDAH y sobre las técnicas y recursos efectivos para manejar este
problema en el aula. Los resultados obtenidos son muy alentadores, como lo son también
los pocos trabajos que incluyen intervenciones coordinadas con padres y profesores.
Bibliografía
Anhalt, K., McNeil, C.B. y Bah1, A.B. (1998). The ADHD Classroom Kit: A whole-
classroom approach for managing disruptive behavior. Psychology in the Schools, 35,
67-79.
Camp, B.W. y Bash, M.A. (1998). Piensa en voz alta. Un programa de resolución de
problemas para niños. Valencia: Promolibro Cinteco.
Miranda, A., Presentación, M.J., Gargallo, B., Soriano, M., Gil, M.D. y Jarque, S.
(1999). El niño hiperactivo (TDAH). Intervención en el aula. Un programa
deformación para profesores. Castellón: Universitat Jaume I.
Pelham, W.E. y Hoza, B. (1996). Comprehensive treatment for ADHD: A proposal for
intensive summer treatment programs and outpatient follow-up. En E.Hibbs y P.Jensen
218
(Eds), Psychosocial Treatment Research of Child and Adolescent Disorders (pp. 311-
340). Washington DC: American Psychiatric Press.
Pelham, W.E., Massetti, G.M., Wilson, T., Kipp, H., Myers, D., Newman, B.B.,
Billheimer, S. y Waschbusch, D.A. (2005). Implementation of a comprehensive
schoolwide behavioral intervention: The ABC Program. Journal of Attention Disorders,
9, 248-260.
219
Índice
Prólogo 18
1. Conceptualización del TDAH 15 21
1.2. Perspectiva actual del TDAH 26
1.3. Síntomas nucleares del TDAH 28
1.4. Caracterización de los distintos subtipos del TDAH 32
1.5. Incidencia del TDAH en diferentes culturas, edades y sexos 34
1.6. Factores causales del TDAH 36
1.6.2. Factores neurobiológicos 38
1.7. Hacia un modelo interactivo del TDAH 39
Bibliografía 44
2. El curso evolutivo de las personas con TDAH 44
2.2. El TDAH en la primera infancia 46
2.2.2. Manifestaciones del TDAH en la primera infancia 48
2.3. El TDAH en la etapa de la educación primaria 52
2.4. El TDAH en la etapa de la adolescencia 60
2.5. El TDAH en la edad adulta 64
2.5.1. Problemas con el diagnóstico de TDAH en la edad adulta 65
2.5.2. Manifestaciones del TDAH en la edad adulta 66
3. Evaluación de niños con TDAH centrada en los contextos de
71
desarrollo
3.2. Evaluación a través del niño 76
3.2.2. Evaluación socio-emocional 81
3.2.3. Evaluación del desempeño académico 83
3.3. Evaluación en el contexto familiar 85
3.3.1. Estimación cognitivo-conductual del trastorno por los padres 87
3.3.2. Estimación del impacto del TDAH en los padres y hermanos 88
3.4.1. Estimación cognitivo-conductual del trastorno por los
89
prfesores,
220
3.5. Presentación de un caso real de "Evaluación comprensiva de 90
TDAH"
4. Intervención en el lenguaje y la comunicación de los niños con
98
TDAH
4.2. Función reguladora y lenguaje en los niños con TDAH 101
4.3. Dificultades en el procesamiento del habla y dificultades
103
metafonológicas
4.4. Dificultades en el procesamiento morfosintáctico y el
106
procesamiento semántico
4.5. La pragmática comunicativa en los niños con TDAH 107
4.6. Implicaciones educativas e intervención en las dificultades del
110
lenguaje en niños con TDAH
4.6.1. Programas de intervención logopédica en el procesamiento
112
del habla
4.6.2. Programas de intervención en habilidades metafonológicas 115
4.6.4. Intervención en la pragmática comunicativa 116
5. Intervención en el rendimiento escolar de los niños con TDAH 122
5.3. Intervención en las dificultades en el grafismo 127
5.4. Intervención en las dificultades en la comprensión de textos 128
5.5. Intervención en las dificultades en la composición de textos 132
5.6. Intervención en las dificultades en el aprendizaje de las
134
matemáticas
5.7. Intervenciones globales sobre el rendimiento académico 140
5.7.2. La auto-observación 143
5.7.3. El manejo de los deberes escolares 144
6. Intervención en los problemas socioemocionales de los niños con
147
TDAH
6.2. Relaciones sociales y auto-percepción en niños con TDAH 151
6.3. Desarrollo de la autorregulación socio-emocional en el TDAH 154
6.3.1. Prevención y tratamiento conductual de los problemas socio-
155
emocionales
221
6.3.2. Desarrollo de habilidades metacognitivas: Entrenamiento 156
6.3.3. Autorregulación de las emociones: Entrenamiento en control
160
de la ira
222