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rEVISIN

Tempo cognitivo lento: una revisin actualizada


Javier Tirapu-Ustrroz, Beatriz M. Ruiz-Garca, Pilar Luna-Lario, Pilar Hernez-Goi

Introduccin. El estudio del tempo cognitivo lento (TCL) surgi en gran parte de las investigaciones del trastorno por dfi- Servicio de Psiquiatra; Hospital
General Universitario Morales
cit de atencin/hiperactividad (TDAH). Este constructo se define con una gama de sntomas conductuales, como aparien- Meseguer; Murcia (B.M. Ruiz-Garca).
cia de somnolencia, soar despierto, hipoactividad fsica, pobre iniciativa, letargo y apata. rea de Neuropsicologa, Neuro-
psiquiatra y Terapia Ocupacional;
Desarrollo. Se revisa el constructo de TCL a travs de artculos recientemente publicados al respecto sobre caractersticas clni- Complejo Hospitalario de Navarra
cas, sntomas asociados, evaluacin, prevalencia, etiologa, comorbilidad, perfiles neuropsicolgicos y tratamiento. Los tra- (J. Tirapu-Ustrroz, P. Luna-Lario,
P. Hernez-Goi). Servicio de
bajos ms actuales proponen entender el TCL como un cluster de sntomas distintivo del TDAH. Aunque no hay un consenso Neuropsicologa; Fundacin
claro, los datos son cada vez ms consistentes y dotan de gran validez externa al TCL, asocindolo con sntomas internalizantes. Argibide (J. Tirapu-Ustrroz,
P. Luna-Lario, P. Hernez-Goi).
Conclusiones. Consideramos necesario anclar los diferentes subtipos de TDAH en modelos conceptuales atencionales. As, Pamplona, Navarra, Espaa.
la red de orientacin atencional se relacionara con el TCL, la red de vigilancia o atencin sostenida con el TDAH subtipo
Correspondencia:
inatento, y la atencin ejecutiva sera la implicada en el TDAH subtipo combinado. La evidencia hasta la fecha, incluyendo Dr. Javier Tirapu Ustrroz. rea de
esta revisin, apoya la idea de que el TCL es un trastorno de atencin diferenciado del TDAH, pero que, como cualquier Neuropsicologa, Neuropsiquiatra
y Terapia Ocupacional. Complejo
trastorno dimensional, puede solaparse con l aproximadamente en la mitad de los casos. Hospitalario de Navarra. Antigua
Palabras clave. Atencin. Comorbilidad. Etiologa. Sntomas internalizantes. Subtipos de TDAH. Tempo cognitivo lento. Tras- Clnica Ubarmin. E-31486 Elcano
(Navarra).
torno por dficit de atencin/hiperactividad.
E-mail:
javitirapu@ono.com

Aceptado tras revisin externa:


03.09.15.
Introduccin conformaran un subgrupo dentro de los nios con
TDAH subtipo inatento por las altas tasas de in- Cmo citar este artculo:
El estudio del tempo cognitivo lento (TCL) como un atencin y la poca hiperactividad e impulsividad [4], Tirapu-Ustrroz J, Ruiz-Garca BM,
Luna-Lario P, Hernez-Goi P.
constructo surgi en gran parte de las investigacio- la investigacin no ha apoyado esta hiptesis [5,6]. Tempo cognitivo lento: una revisin
nes del trastorno por dficit de atencin/hiperacti- Ms bien, la investigacin se ha desplazado a cen- actualizada. Rev Neurol 2015; 61:
323-31.
vidad (TDAH). Dada la clara asociacin entre TCL trarse en el TCL como un grupo de sntomas distin-
y TDAH, ha sido constante y creciente el inters en to del TDAH [3,7-17]. Autores como Barkley [3] y 2015 Revista de Neurologa
si el TCL es un constructo empricamente distinto Saxbe y Barkley [18] argumentan que el TCL puede
con dimensiones propias y diferenciadas del TDAH ser un trastorno psiquitrico propio, separado del
o no, as como en su funcionamiento y su repercu- TDAH, con una tasa de prevalencia estimada entre
sin psicosocial. De hecho, ha habido un marcado los jvenes del 5-6%, mientras que la investigacin
incremento en los ltimos 14 aos en cuanto al n- apoya la idea de que el TCL afecta a unos dominios
mero de investigaciones relacionadas con el TCL [1]. distintos y tiene unos sntomas diferentes a los del
Las caractersticas predominantemente presentadas TDAH, es tambin evidente que con frecuencia co-
en el TDAH subtipo inatento incluyen sntomas si- ocurren TCL y TDAH, y se encuentra que aproxi-
milares al llamado TCL. Por este motivo, se plan- madamente el 60% de los jvenes con TCL tambin
tean preguntas acerca de si el TCL refleja una cate- tiene sntomas de TDAH clnicamente elevados [19].
gora diagnstica discreta distinta del TDAH [2]. En la ltima dcada ha habido un inters renova-
Hay nios diagnosticados de TDAH que presen- do por el constructo tempo cognitivo lento (TCL),
tan problemas atencionales en gran medida, pero que se define con una gama de sntomas conduc-
que son cualitativamente diferentes a aquellos con tuales, como la somnolencia, el soar despierto, la
TDAH subtipo inatento. stos se caracterizan por hipoactividad fsica, el letargo y la apata [4,20,21].
ensoacin excesiva, confusin mental, parecen es- Hay un creciente cuerpo de investigacin que su-
tar como en las nubes, somnolientos, con compor- giere que una minora significativa de nios con
tamiento y pensamiento enlentecido [1-3]. Aunque TDAH tipo predominantemente inatento se carac-
los primeros intentos de definir el fenotipo de TCL teriza por la presencia de sntomas de TCL y relati-
sugirieron que los nios con estas caractersticas va ausencia de sntomas de hiperactividad/impulsi-

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J. Tirapu-Ustrroz, et al

vidad [4]. Tambin se ha sugerido que este conjunto El trmino sluggish no tiene una traduccin lite-
de sntomas puede representar un trastorno distin- ral al castellano, es como estar en la niebla o en
to al TDAH [22], aunque pocos estudios empricos Babia, aunque podra traducirse como muy lento,
han examinado directamente esta posibilidad [20]. inactivo, aletargado, perezoso, refirindose al pro-
Sin embargo, se sabe poco acerca de la relacin en- cesamiento lento de informacin que tienen estos
tre los sntomas del TCL y el deterioro funcional en pacientes. De hecho, es muy frecuente que los pa-
jvenes con TDAH [11,23]. dres definan a estos nios como que estn en las
De muchas formas, los pacientes que tienen un nubes o en la luna de Valencia. Una caracterstica
perfil de TCL muestran sntomas opuestos a aque- conductual clave de los sntomas de TCL es que pa-
llos con caractersticas clsicas de TDAH. En lugar recen tener falta de motivacin. Tienen falta de
de ser hiperactivos, extravertidos, entrometidos, im- energa, de drive o impulso en el clsico modelo de
pulsivos, sin medicin de riesgos, etc., son pasivos, Stuss y Benson [37], para realizar las tareas comu-
soadores de da, tmidos, hipoactivos, tanto men- nes de la vida diaria, y de manera consecuente bus-
tal como fsicamente. Recientes investigaciones su- can actividades o situaciones mentalmente estimu-
gieren que los nios que presentan estos sntomas lantes debido a su estado semidespierto. Los pa-
experimentan problemas sociales generales simila- cientes con sntomas de TCL muestran un tipo cua-
res a los nios con TDAH [24,25], as como un ma- litativamente diferente del dficit de atencin, que
yor aislamiento social, pero menores tasas de agre- es ms tpico de un problema de entrada y salida de
sin [21,25-28]. informacin, como recapitulacin de la memoria y
Los pacientes con TCL presentan algunas carac- la memoria de trabajo activa. Por otro lado, los pa-
tersticas diferentes a aquellos con TDAH, siguien- cientes con los otros dos subtipos de TDAH (hipe-
do los criterios diagnsticos actuales; pero, al com- ractivo y combinado) de manera caracterstica apa-
partir caractersticas de ste, generalmente son diag- rentan tener una energa excesiva y no tienen difi-
nosticados y tratados como pacientes con TDAH cultades en el procesamiento de informacin [29,
de predominio inatento. Dada su pobre respuesta a 38,39]. Muchos de los sntomas de los pacientes
los estimulantes, se ha planteado la posibilidad de con TDAH se manifiestan antes de la etapa prees-
que se trate de una entidad clnica independiente, colar, mientras que los nios con TCL tpicamente
aunque persiste la controversia al respecto. Actual- se presentan a consulta en edades un poco mayo-
mente, TCL es un trmino descriptivo no formali- res. Estos pacientes muestran mayor dificultad con
zado que se usa para identificar de mejor manera lo las actividades acadmicas y menor dificultad para
que parece ser un subgrupo de pacientes dentro del la socializacin, en comparacin con aquellos con
TDAH subtipo inatento, segn la clasificacin del TDAH hiperactivo o de tipo combinado [40].
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos En cuanto al diagnstico, dado que los sntomas
mentales (DSM). Se estima que la poblacin de pa- de TCL no estn reconocidos en la actualidad en ma-
cientes con TCL puede alcanzar el 30-50% de los nuales mdicos diagnsticos estandarizados, aque-
diagnosticados de TDAH subtipo inatento [29]. Se llos que presentan sntomas significativos de TCL
describe o se considera que el TDAH afecta a entre generalmente son diagnosticados como pacientes
el 3-7% de los nios en edad escolar, dependiendo con TDAH subtipo inatento.
de los criterios usados [30,31]. El trastorno persiste La etiologa del TCL es controvertida, como los
durante la adolescencia en el 50-80% de los casos pacientes con TDAH. Aquellos que presentan sn-
diagnosticados a lo largo de la infancia y en el 30- tomas de TCL tienen una condicin que parece ser
50% de los casos en la etapa adulta [32]. gentica en naturaleza (y qu no lo es?). Decir que
Descripciones como lento, olvidadizo, somno- un trastorno es gentico en su naturaleza nos retro-
liento, aptico, con tendencia a soar despierto, trae a dicotomas que estn quedando obsoletas, en
perdido en sus pensamientos, desmotivado, en las las que se planteaba que el ser humano y su desarro-
nubes, confundido [32-35], junto con un bajo ren- llo, sea ste normal o afectado por un trastorno, es
dimiento en algunos test neuropsicolgicos, como el resultado de gentica ms aprendizaje, lo que
el subtest de claves de la escala de inteligencia de plantea que un trastorno es o bien gentico o bien
Wechsler para nios (WISC) revisada [30] o la prue- aprendido. En la actualidad, la propuesta que se
ba de bsqueda visual [36], son pruebas que se han plantea, sobre todo de manos de la epigentica, es
asociado a algunos nios con TDAH. El trmino que el ser humano y los trastornos son el resultado
TCL surgi como constructo para aglutinar estas ca- de gentica por aprendizaje, es decir, para desarro-
ractersticas [34], que reflejaban un estado de alerta llar un trastorno hay que portar los genes para dicho
y orientacin irregulares. trastorno, y estos genes se activarn en funcin de

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Tempo cognitivo lento

las experiencias a las que nos sometamos. Aunque TDAH inatento, o, de forma alternativa, se podran
poco conocemos de la fisiopatologa en este grupo, distinguir dos grupos dentro del TDAH subtipo in-
los datos clnicos parecen indicar que la regin cor- atento, uno con alto TCL y otro con bajo TCL.
tical prefrontal del cerebro est involucrada en este Barkley [20] public el nico artculo que exami-
trastorno, por sus dificultades con la memoria de na la naturaleza y correlatos del TCL en adultos.
trabajo. Al igual que en los pacientes con TDAH Identific, dentro de una muestra de poblacin ge-
subtipo inatento y combinado, en los pacientes con neral (n = 1.249) de entre 18 y 96 aos, sujetos con
TCL se piensa que tales sntomas se deben a varia- altos niveles de sntomas de TCL y los compar,
ciones en la disponibilidad de dopamina y noradre- por un lado, con adultos con altos niveles de snto-
nalina o a la eficiencia de estructuras qumicas espe- mas de TDAH y, por otro, con aquellos que tenan
cficas que funcionan como receptoras, recaptado- sntomas tanto de TCL como de TDAH. Se observ
ras o transportadoras de estas sustancias [29,41]. que, al igual que en los nios, el TCL form una di-
En cuanto al tratamiento se refiere, un 75-90% mensin distinta de los sntomas del TDAH que no
de pacientes con TDAH, segn los diferentes estu- se relacionaba con la edad, el sexo o la etnia. Se en-
dios, responde bien al tratamiento con metilfenida- contr que en los grupos con TCL haba mayores
to; sin embargo, un porcentaje considerable de pa- dificultades con la autoorganizacin y resolucin
cientes con TDAH de predominio inatento, dentro de problemas frente a los sujetos slo con TDAH o
de los cuales probablemente tengamos muchos con el grupo control. Adems, el grupo con TDAH con
TCL, no obtienen muchos beneficios con el metil- TCL inform de problemas significativamente ma-
fenidato, y cuando lo hacen generalmente es en do- yores en todos los dominios relacionados con las
sis bajas [39,41]. funciones ejecutivas que el resto de los grupos.
La edicin ms reciente del DSM (DSM-5) cate- En un interesante artculo, Barkley [19] examin
goriza este trastorno dentro de los trastornos del las diferencias entre TDAH y TCL en relacin con
neurodesarrollo. Con respecto a la edicin anterior, factores demogrficos, funciones ejecutivas, deterio-
aade ejemplos para los criterios y tiene en cuenta a ro y comorbilidad para abordar la controversia en
adolescentes y adultos. Adems, aumenta la edad de relacin con si el TCL es un subtipo de TDAH o un
inicio en la que los sntomas deben estar presentes, trastorno diferenciado. Se estudi a 1.800 nios de
de los 7 a los 12 aos. A los tres subtipos anteriores 6-17 aos y se observ que el TCL difera del TDAH
se postul si aadir un subtipo restrictivo desatento en datos sociodemogrficos (edad, distribucin por
que englobara a aquellos pacientes que no cumplen sexo, educacin de los padres, nivel socioeconmi-
o cumplen muy pocos sntomas de hiperactividad- co). Por otro lado, el TDAH se asoci con ms gra-
impulsividad; en palabras de Fernndez-Perrone et ves y generalizados dficits en funciones ejecutivas
al [42], seran sujetos con trastorno por dficit de que el TCL, mientras que el TCL se relacion prin-
atencin con hiperactividad sin hiperactividad sig- cipalmente con dficits leves en autoorganizacin.
nificativa, pero finalmente no se ha incluido. Se eli- Asimismo, observ que el TCL presentaba una me-
mina el autismo de los criterios de exclusin. Por nor comorbilidad y fue particularmente asociado
ltimo, se especifica que la informacin debe obte- con la depresin. Por tanto, el TCL puede ser un
nerse a partir de dos diferentes informantes siempre trastorno distinto al TDAH, pero ambos pueden
que sea posible [43]. coexistir en el 39-59% de los casos. Concluy que el
Es propsito de este artculo llevar a cabo una re- TCL puede ser una entidad independiente del TDAH,
visin actualizada sobre las caractersticas del TCL pero con una comorbilidad considerable, ya que ocu-
que pueda arrojar cierta claridad sobre su diferen- rre aproximadamente en la mitad de los TDAH.
ciacin del TDAH. En un estudio publicado en 2010, Garner et al
analizaron las dimensiones y correlatos del TCL en
relacin con los sntomas del TDAH. Padres y
Desarrollo maestros informaron acerca de 322 nios y adoles-
centes diagnosticados de TDAH, en las esferas con-
McBurnett et al [21] retomaron el estudio de los sn- ductual, emocional y de aprendizaje. El anlisis fac-
tomas de TCL segn escalas conductuales comple- torial confirmatorio apoy la presencia de tres facto-
tadas por maestros y padres. Al comparar los subti- res separados, pero correlacionados, que son TCL,
pos, hallaron que el TCL estaba elevado nicamen- inatencin e hiperactividad-impulsividad. Los sn-
te en el grupo con TDAH subtipo inatento y que, o tomas de TCL fueron mayores en los jvenes con
bien los sntomas de TCL podran ser sntomas ade- TDAH tipo inatento, pero tambin se encontraron
cuados para aadir a los criterios diagnsticos del en grupos clnicos sin TDAH. Desde varios estu-

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J. Tirapu-Ustrroz, et al

dios se apunta a problemas de atencin como el menos problemas de atencin sostenida. Las difi-
rea principal de deterioro para los sujetos con TCL cultades en la atencin selectiva de los pacientes
[11]. Bauermeister et al [44] analizaron los riesgos y con TCL tienden a manifestarse acadmicamente,
consecuencias del TDAH en relacin con el sexo. en el sentido de que suelen mostrar mayores equi-
Encontraron que el abandono escolar era ms fre- vocaciones mientras realizan actividades escolares.
cuente en nios que en nias. Atendiendo a los sub- Quienes tienen TDAH clsico, por lo general, no
tipos, se observ que en aquellos con el subtipo presentan esta dificultad. Aquellos con TCL tien-
combinado, entre los nios haba ms comorbilidad den a mayores y ms significativos problemas en
con trastornos del estado de nimo que entre las ni- capacidades verbales y memoria a largo plazo, pero
as. En relacin con los TDAH de subtipo inatento, mejor capacidad en las habilidades visuoespaciales.
las nias presentaban mayor comorbilidad con tras- Tienen dficit en memoria de trabajo. Por tanto,
tornos de ansiedad que los nios. Estos autores con- presentan un mayor reto ante el razonamiento abs-
cluyeron que el sexo no interacta con el TDAH en tracto, la lectura y el clculo. Tambin presentan un
general, pero s parece desempear un papel impor- procesamiento del pensamiento ms desorganiza-
tante en relacin con los subtipos [44]. Bauermeis- do, con un grado mayor de torpeza y propensin a
ter et al [45], en otro trabajo, no objetivaron asocia- perder objetos ms fcilmente. Tienen un mayor gra-
ciones entre el TCL y el enlentecimiento en su velo- do de comorbilidad con trastornos de aprendizaje
cidad de procesamiento. Tampoco observaron una [40,50]. Se ha planteado que los pacientes con TCL
asociacin con el resto de funciones ejecutivas, pero tienen problemas en la entrada y filtracin de infor-
s se asoci negativamente con las matemticas. En macin sensorial, mientras que aquellos con TDAH
otro estudio [46], analizaron la expresin fenotpica clsico tienen problemas con la inhibicin [40].
del TDAH a travs de diferentes culturas y encon- En una reciente revisin de la bibliografa sobre
traron un modelo de TDAH bifactorial, que consiste TCL, Becker [2] concluy que este trastorno tiene
en falta de atencin y su combinacin o no con hi- una entidad propia para ser diferenciado del TDAH
peractividad e impulsividad. En esta revisin, qued tal y como aparece en el DSM-IV. Para este autor,
patente la validez transcultural del sndrome. los sntomas del TCL se pueden clasificar en len
Skirbekk et al [47] encontraron que altos niveles titud (apata, apariencia de somnolencia, parecen
de TCL correlacionaban con ms variabilidad en me- perdidos y ensimismados en sus pensamientos, le-
moria espacial, pero no con la latencia de respuesta. targia, lentitud del pensamiento, movimientos ms
Esto podra deberse a dos factores: por un lado, a lentos, hipoactividad), sueo diurno (sueo diurno,
que el TCL se relacionara ms con los problemas de confusos con prdida de meta en sus pensamientos,
memoria espacial que con la memoria verbal o la la- parecen estar en una nube, estado alerta fluctuan-
tencia de respuesta, y por otro, a la diferencia en la te, fijacin de la mirada) y sntomas motivacionales
prueba de evaluacin en cuanto a su atractivo y fa- (apata, prdida de iniciativa, esfuerzo en tareas
miliaridad para el nio, y a su nivel de exigencia en sencillas, prdida de iniciativa para completar una
relacin con la propia capacidad del nio para man- tarea, desmotivacin). En este sentido, sera ade-
tener su atencin. Penny et al [17] publicaron una cuado encontrar tests neuropsicolgicos que sepan
escala de evaluacin de sntomas del TCL, con 14 captar esta alteracin, ya que los estudios que in-
tems, que se dividan en tres subescalas (lento, so- tentan relacionar funciones ejecutivas y TCL son
ador y sooliento) construidas con una buena vali- muy reducidos y se ha encontrado relacin entre
dez de contenido y una adecuada fiabilidad, aunque TCL y algunos procesos ejecutivos, como autorre-
sus autores sugirieron realizar ms estudios para su gulacin y solucin de problemas. Intuitivamente
replicacin y anlisis de la validez. podemos pensar que la velocidad de procesamiento
Whlstedt y Bohlin [48] investigaron las relacio se hallara afectada, pero esta hiptesis no ha sido
nes entre perfiles neuropsicolgicos en sujetos con confirmada. Con la intencin de esclarecer estos
TDAH y aquellos con sntomas de TCL. Encontraron aspectos, el mismo grupo de trabajo [27] coment
que lo comn a los perfiles neuropsicolgicos era la el estudio de un caso de una nia de 7 aos diag-
inatencin. En concreto, eran las dificultades en nosticada de TCL. Despus de pasar algunas bate-
atencin sostenida, evaluadas a travs del nmero ras de inteligencia, verbales y cuestionarios a pa-
de omisiones y latencia de respuesta en tareas basa- dres y profesores, concluyeron que el TCL no afecta
das en el paradigma go/no go, las que se asociaban a la capacidad intelectual o la capacidad de apren-
nicamente a pacientes con TCL. Sin embargo, Cap- dizaje, pero ste se produce ms lentamente. Desde
devila-Brophy et al [49] encontraron en los sujetos una perspectiva ms clnica y observacional, po-
con TDAH subtipo inatento con altos niveles de TCL dramos afirmar que algunos nios con TDAH tam-

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Tempo cognitivo lento

bin son lentos ejecutando tareas, pero hay una di- otra mitad con TDAH, observaron que el instrumen-
ferencia fundamental: en el TDAH esto ocurre por to de evaluacin WISC-IV no resultaba til como
su limitada capacidad de inhibicin de distractores, elemento diferenciador entre ambos trastornos.
y en el TCL, por su lentitud en la ejecucin propia- En cuanto al rendimiento acadmico se refiere,
mente dicha. un estudio actual de Langberg et al [54] propuso
Araujo-Jimnez, en uno de los estudios incluidos evaluar la relacin entre el TCL y el funcionamien-
en su tesis doctoral en el ao 2012 sobre las dife- to acadmico en una muestra de 52 estudiantes con
rencias en funciones ejecutivas en el TDAH y en diagnstico de TDAH. Este trabajo propuso la utili-
sintomatologas asociadas, evalu a 76 sujetos de zacin de medidas empricas y psicomtricas para
6-17 aos (84,2% varones) tratados en salud mental la validacin del TCL, recopilando datos de TCL
infantojuvenil con el objetivo de observar si la pre- por parte de padres y profesores y examinando su
sencia de sntomas de TCL (somnolencia, lentitud, asociacin con diferentes dominios del funciona-
poca energa, soar despierto, decremento en el es- miento acadmico. Los resultados mostraron que
tado de alerta y orientacin) est asociada exclusi- tanto el TCL como la inatencin se correlacionan
vamente a los sntomas de TDAH subtipo inatento significativamente con el rendimiento acadmico.
o si est asociada a otras alteraciones de tipo inter- Un anlisis de regresin mltiple dej patente que
nalizante, como la depresin o la ansiedad. Se ob- las puntuaciones altas en TCL notificadas por los
servaron correlaciones significativas entre los sn- padres predicen un bajo rendimiento acadmico
tomas del TCL y TDAH subtipo inatento, fobia so- general, afectacin en habilidades de organizacin
cial y depresin. Por tanto, los sntomas de TCL no y planificacin, y problemas en la ejecucin de las
resultaron exclusivamente asociados al TDAH sub- tareas. Las puntuaciones por parte de los profeso-
tipo inatento, sino tambin a otros problemas in- res en los sujetos con TCL se asocian con falta de
ternalizantes. La autora concluy que sera intere- iniciativa y persistencia en la tarea. En esta misma
sante realizar investigaciones que comparasen las lnea, el estudio de Marshall seal que los nios
caractersticas de estos grupos diagnsticos para con TCL presentan un mayor aislamiento social y
mejorar su conceptualizacin clnica [51]. poca capacidad de liderazgo, as como sntomas an-
As, recientes estudios con jvenes y adultos diag- siosos y depresivos, dificultades en la solucin de
nosticados de TCL han sugerido una estrecha rela- problemas y un tipo de interaccin social no agresi-
cin entre TCL y funciones ejecutivas. Un reciente va, como ocurre con los TDAH subtipo combinado
estudio, tambin del grupo de Becker, evalu a 52 [5]. Estos datos tienen una repercusin de gran re-
jvenes de 12-16 aos con medidas de inteligencia levancia en la intervencin porque si todos los ni-
(WISC-IV) y de habilidades acadmicas en lectura, os son diagnosticados de TDAH sin tener en cuen-
matemticas y lenguaje, y con cuestionarios de de- ta los problemas y limitaciones de los TCL, la inter-
teccin de TDAH Children with ADHD and Rela- vencin en estos nios, cuyo problema es el aisla-
ted Difficulties (CARDS) y la escala de TCL [17], y miento social, su incapacidad de liderazgo y sus
como medida del funcionamiento ejecutivo en la sntomas depresivos, puede llegar a ser incluso con-
vida cotidiana se pas el Behavior Rating Inventory traproducente, ya que son tratados como nios im-
of Executive Function (BRIEF) a profesores y padres pulsivos y con conductas de liderazgo y una sobre-
para que valoraran el desempeo ejecutivo en los interaccin social inadecuada.
jvenes. El BRIEF consta de 86 tems relacionados En otro estudio comparativo, Carlson y Mann [4]
con aspectos del funcionamiento ejecutivo y ha mos- analizaron las diferencias en un grupo de nios con
trado dos factores diferenciados. El factor I se rela- TDAH subtipo inatento con altas puntuaciones en
cionara con la inhibicin, cambio (flexibilidad cog- TCL y sin sntomas de TCL. En los dos grupos, no
nitiva) y control emocional, y el factor II con la me- encontraron diferencias en atencin o problemas
moria de trabajo, iniciacin, planificacin de tareas de aprendizaje. Pero los nios con altos niveles de
y monitorizacin de la conducta. Los resultados TCL fueron descritos por sus profesores como ni-
muestran una fuerte correlacin entre el factor II, os con conductas menos externalizantes, mayores
memoria de trabajo, planificacin y monitorizacin niveles de infelicidad, ansiedad/depresin, timidez
(lo que Becker denomina habilidades metacogniti- y retraimiento social. Tambin Becker y Langberg
vas), y el TCL, y no as con el factor I, que s se aso- [28] encontraron una asociacin consistente entre
ciara a sujetos con TDAH ms TCL [52]. No obs- TCL y sntomas de internalizacin, as como con
tante, aunque el estudio se llev a cabo con una dificultades sociales en la etapa adolescente. Sin
muestra muy pequea (n = 14), Lavigne et al [53], embargo, no observaron que el TCL se asocie con
con 14 sujetos de 7-16 aos, la mitad con TCL y la sntomas externalizantes ni con deterioro acadmi-

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J. Tirapu-Ustrroz, et al

co entre los adolescentes con TDAH. En el mbito lacin entre TCL y ansiedad y depresin [8]. Becker et
clnico, observamos que los nios con alta exposi- al [57], en una muestra comunitaria de 89 nios de
cin prenatal a alcohol a menudo cumplen con cri- 9-12 aos (56% varones), estudiaron cmo se rela-
terios para el TDAH. Graham et al [55] examinaron cionaban la sensibilidad al castigo y la sensibilidad a
las diferencias en los distintos subtipos, incluyendo la recompensa en nios con TDAH y en nios con
el TCL. Concluyeron que los nios expuestos a al- TCL. La sensibilidad a la recompensa se asoci a
cohol en la etapa prenatal muestran puntuaciones pacientes con TDAH, en los que predomina la im-
elevadas en TCL, independientemente de la pre- pulsividad y la bsqueda de sensaciones (sntomas
sencia o no de TDAH. Los padres identificaron ma- externalizantes), mientras que la sensibilidad al cas-
yores conductas de tipo internalizante, externali- tigo se asoci a pacientes con TCL, en los que es
zante y problemas de atencin en sus hijos. caracterstico el miedo y la timidez (sntomas inter-
En relacin con el funcionamiento social, los es- nalizantes). Por ello, concluyeron que el TDAH y el
tudios demuestran una asociacin entre el TCL y el TCL son probables constructos independientes.
deterioro social, aunque ninguno de ellos ha proba- Si las premisas que sealamos son ciertas, nos
do los posibles mecanismos de esta relacin. Flan- encontraramos con la posibilidad de que el TDAH
nery et al [56] evaluaron a 158 estudiantes universi- fuera un factor de vulnerabilidad para desarrollar
tarios en relacin con sntomas psicopatolgicos, conductas de tipo psicoptico, mientras que esto
desregulacin emocional y funcionamiento social. no ocurrira en los sujetos con TCL. En un reciente
Los sujetos con TCL alto (12%) tuvieron mayores estudio llevado a cabo por Raiker et al, se investig
niveles de TDAH, depresin y ansiedad, adems de cmo rasgos de personalidad (psicopata) pueden
pobre regulacin emocional y dificultades de adap- mediar en la relacin entre TDAH y desajuste so-
tacin social, que los sujetos sin TCL elevado. El TCL cial, y no as entre TCL y problemas sociales. Cui-
se asocia significativamente con el deterioro social dadores de 198 nios de 6-12 aos completaron
y desregulacin emocional, ms all de otras psico- una evaluacin psiquitrica estandarizada sobre pro-
patologas, como la fuerte asociacin esperable en- blemas conductuales en la infancia para intentar
tre depresin y desregulacin emocional. Otros an- dilucidar cmo los rasgos psicopticos se relacio-
lisis apoyaron la desregulacin emocional como va- nan con problemas sociales y sntomas de TDAH
riable mediadora entre el TCL y el deterioro social. frente a TCL. Dos subdominios de psicopata (im-
En un interesante estudio longitudinal, el propio pulsividad y narcisismo) emergen como mediado-
Becker [52] plante la influencia del TCL en la des- res en el riesgo de padecer problemas sociales en el
adaptacin social en un estudio longitudinal a seis TDAH, pero no as en el TCL [26]. Estos datos do-
meses en 176 nios de 6-13 aos. Los resultados tan de soporte a la conceptualizacin del TDAH y
demostraron que el TCL se encuentra asociado sig- el TCL como sndromes diferenciados y a la hipte-
nificativamente con retraimiento social y reducida sis de que rasgos psicopticos, como impulsividad o
red de relaciones sociales, en concreto en tres esfe- narcisismo, son un factor de riesgo para la inadap-
ras: popularidad, preferencia social negativa por tacin social en sujetos con TDAH subtipo combi-
parte del grupo y relaciones restringidas. nado, aunque no as en el tipo inatento.
Ya en 2012, Becker [28], estudiando una muestra Becker et al [58] explicaron su estudio acerca de
de 57 jvenes de 12-16 aos, haba puesto de mani- la relacin entre los niveles de tirotropina y el TCL
fiesto que el TCL afectaba de forma ms evidente a en 571 nios de 6-12 aos. Sus anlisis de regresin
las interacciones sociales que el rendimiento acad- confirmaron la relacin entre niveles de tirotropina
mico, al contrario que el TDAH. Adems, es intere- y TCL, y no con TDAH, aunque la magnitud del
sante destacar para el clnico que los jvenes con efecto es baja. Por tanto, los resultados preliminares
TCL presentan un modelo internalizante (p. ej., indican que el funcionamiento de la glndula tiroi-
me siento triste y ansioso, me siento solo), mien- des puede estar relacionado con el TCL.
tras que los que tienen TDAH presentan un mode- Tambin resulta de particular inters un tema
lo externalizante (me implico en peleas, hablo mu- apenas estudiado, como es la calidad del sueo en
cho, etc.). Este hecho resulta relevante, ya que es nios con TDAH y nios con TCL. Becker et al [59]
fundamental valorar estos aspectos en los TCL por- analizaron la calidad del sueo en nios con TDAH,
que su patrn cognitivo no se traduce en una con- separando sntomas de inatencin, hiperactividad e
ducta disruptiva tan obvia como en el TDAH. Ms impulsividad, y nios con sntomas de TCL. La mues-
recientemente, y con un grupo de jvenes ingresa- tra constaba de 288 estudiantes de 17-24 aos que
dos en unidad de psiquiatra, este autor ratific sus completaron cuestionarios de medida de TDAH,
hallazgos previos poniendo de manifiesto una alta re- TCL y alteraciones del sueo. Los participantes in-

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Tempo cognitivo lento

formaron de una media de 6,8 horas de sueo por exgenos (como simples cambios en el entorno es-
noche y un tiempo de duracin de 25 minutos para timular) en la orientacin de atencin promoveran
conciliar el sueo. El 63% de la muestra fue clasifi- la activacin de esta red de orientacin. Esta red se
cada como de malos dormidores. Los resultados relacionara con el TCL.
mostraban que la hiperactividad, pero no la impul- En segundo lugar, la red de vigilancia cumple la
sividad, se hallaba significativamente asociada con funcin de generar y mantener el estado de alerta
una calidad del sueo empobrecida, aumento de la de los individuos y, por lo tanto, sustenta el aspecto
latencia del sueo, duracin recortada del sueo y que podemos denominar de atencin sostenida.
ms uso de medicaciones para dormir. Sin embar- Las tareas que demandan dicha vigilancia, como las
go, los sntomas del TCL (pero no inatencin) se tareas de ejecucin continua, se asume que incre-
asociaban con pobre calidad del sueo y aumenta- mentan la activacin de una red frontoparietal de-
ban los trastornos del sueo (pesadillas, desperta- recha. Los datos clnicos sugieren, asimismo, que
res recurrentes durante la noche, sensacin de dema- las lesiones frontales derechas alteran la habilidad
siado fro o demasiado calor). El TCL y la inaten- de los pacientes para mantener de forma voluntaria
cin se relacionaban con disfuncin en el funciona- la atencin, y las lesiones parietales derechas alte-
miento durante el da. Un anlisis de regresin per- ran las funciones de alerta y orientacin. Esta red
mite sealar que la hiperactividad predice ms las guardara relacin con el TDAH inatento.
alteraciones del sueo que el funcionamiento en vi- Por ltimo, la atencin ejecutiva desempea su
gilia, y que el TCL y la inatencin predicen mejor el papel en tareas de cambio, control inhibitorio, re-
funcionamiento diurno que los trastornos de la ca- solucin de conflictos, deteccin de errores y loca-
lidad del sueo [59]. lizacin de recursos atencionales. Participa en la
planificacin, en el procesamiento de estmulos no-
vedosos y en la ejecucin de nuevas conductas. Los
Conclusiones estudios de neuroimagen han mostrado la activa-
cin de una extensa red de reas cerebrales, entre
Hasta el momento no se ha alcanzado un consenso las que destacaran el cngulo anterior y el rea mo-
respecto a si el TCL es un fenotipo dentro del gru- tora suplementaria, la corteza orbitofrontal, la cor-
po de TDAH inatento, que presenta altos niveles de teza prefrontal dorsolateral y ciertas porciones de
inatencin, pero no hiperactividad ni impulsividad los ganglios basales y el tlamo. Por ltimo, esta red
[4]. Sin embargo, los trabajos ms actuales propo- se vera afectada en el TDAH subtipo combinado.
nen entender el TCL como un cluster de sntomas Dentro de la ltima dcada, una parte de la in-
distintivo del TDAH [6-17,19]. De hecho, los datos vestigacin se centra especficamente en los snto-
son cada vez ms consistentes y dotan de una gran mas del TCL y en muestras de casos de TCL elegi-
validez externa al TCL, asocindolo con sntomas das de forma independiente a partir de muestras de
internalizantes. TDAH con el fin de hacer frente a la cuestin de si
En nuestra opinin, sera adecuado anclar los el TCL es una condicin distinta del TDAH u otros
diferentes subtipos de TDAH en modelos concep- trastornos. Todos menos dos de estos estudios se
tuales atencionales. Para ello hemos optado por un han centrado en poblacin infantil, pero los dos es-
modelo reconocido como fundamental en la neu- tudios a gran escala existentes en adultos han repli-
ropsicologa de la atencin, como es el modelo de cado estos hallazgos. La mayora de los estudios no
Posner y Petersen [60]. slo analizan y describen los hallazgos y sntomas
En primer lugar, la red de orientacin estara im- relativos al TCL que parecen ser relativamente ro-
plicada en la seleccin de la informacin sensorial y bustos, sino tambin los patrones que parecen ser
sustentara la atencin visuoespacial. Las tareas emergentes y que todava precisan ms investiga-
empleadas para la evaluacin funcional de esta red ciones para corroborar su asociacin con el TCL,
implican preferentemente, bien la bsqueda de un as como otras reas apenas inexploradas, como la
estmulo particular en una escena con distractores relacin existente entre modelos atencionales bsi-
(tareas de bsqueda visual), bien la sealizacin de cos, clnicos y su relacin con los diferentes subti-
una localizacin espacial a la que el sujeto deber pos de TDAH que pueden merecer ms investiga-
atender con posterioridad (tareas de orientacin en- cin. La evidencia hasta la fecha, incluyendo esta
cubierta). Las reas cerebrales implicadas en esta revisin, favorece la idea de que el TCL es un tras-
red seran la corteza parietal, el giro precentral, la torno diferenciado de atencin de TDAH, pero que
corteza oculomotora frontal, los colculos superio- puede solaparse con l aproximadamente en la mi-
res y el tlamo. Los autores sealan que los cambios tad de todos los casos. El TCL presenta, como cual-

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J. Tirapu-Ustrroz, et al

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cisan una mayor profundizacin en su investigacin hyperactivity disorder. J Abnorm Child Psychol 2014; 42: 37-48.
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Sluggish cognitive tempo: an updated review

Introduction. The study of sluggish cognitive tempo (SCT) arose largely from research carried out on attention deficit hyper
activity disorder (ADHD). This construct is defined by a range of behavioural symptoms such as the appearance of drowsiness,
daydreaming, physical hypoactivity, little initiative, lethargy and apathy.
Development. The construct of SCT is reviewed by means of recently published papers on its clinical characteristics, associated
symptoms, evaluation, prevalence, aetiology, comorbidity, neuropsychological profiles and treatment. The latest studies
propose that SCT should be understood as a cluster of symptoms that is distinct from ADHD. Although there is no clear
consensus on the matter, the evidence is becoming increasingly more consistent and endows SCT with a high degree of
external validity, associating it with internalising symptoms.
Conclusions. We believe the different subtypes of ADHD must be grounded in attentional conceptual models. Hence, the
attentional guidance network would be related with SCT, the vigilance or sustained attention network would be linked
with the inattentive subtype of ADHD, and executive attention would be involved in the combined subtype of ADHD. The
evidence obtained to date, including this review, supports the idea that SCT is an attention disorder distinct from ADHD
but, like any dimensional disorder, it can overlap with it in around half the cases.
Key words. Aetiology. Attention deficit hyperactivity disorder. Attention. Comorbidity. Internalising symptoms. Sluggish
cognitive tempo. Subtypes of ADHD.

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