Nombre del Centro de

Conciliación

Resolución que Autoriza

su funcionamiento.
Nº - Año - Siglas

Dirección – teléfono –
correo electrónico

Nº de Expediente

Nombre del
Conciliador Designado
- Nº de Registro

Información sobre el
Solicitante y el
Invitado

Consigna el Nº de
Caso

Materia a Conciliar

Fecha de emisión de
la Designación

Firma y Sello del

Director del Centro de
Conciliación
 Nombre del Centro de
Conciliación

Resolución que Autoriza

su funcionamiento.
Nº - Año - Siglas

Dirección – teléfono –
correo electrónico

Nº de Expediente

Nombre del Solicitante

Falta consignar Nº
de celular y Correo
de la Solicitante.

Falta consignar Nº
de celular y Correo
del Invitado

Al límite del plazo de los 10 días

de cursada la invitación
Lugar, Día y hora de la
Audiencia de
Conciliación

Asunto sobre el que

se pretende Conciliar

Información
relacionada con la
Conciliación

Ventajas de la
Conciliación
Indicación en caso sean
personas iletradas,
para que comparezcan
con un Testigo a ruego.

Fecha de emisión de
la Invitación

Nombre y firma de la
Conciliadora

Nº de Registro
 Nombre del Centro de
Conciliación

Resolución que Autoriza

su funcionamiento.
Nº - Año - Siglas

Dirección – teléfono –
correo electrónico

Nº de Expediente

Nombre del Invitado

Falta consignar Nº
de celular y Correo
de la Solicitante.

Falta consignar Nº
de celular y Correo
del Invitado

Al límite del plazo de los 10 días

de cursada la invitación
Lugar, Día y hora de la
Audiencia de
Conciliación

Asunto sobre el que

se pretende Conciliar

Información
relacionada con la
Conciliación

Ventajas de la
Conciliación
Indicación en caso sean
personas iletradas,
para que comparezcan
con un Testigo a ruego.

Fecha de emisión de
la Invitación

Nombre y firma de la
Conciliadora

Nº de Registro