Trastorno esquizoafectivo

El trastorno esquizoafectivo tiene características de la esquizofrenia y de

los trastornos afectivos o del estado de ánimo. En los sistemas diagnósticos
actuales puede establecerse el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo si el
afectado no se ajusta a una de las siguientes seis categorías: 1) pacientes
con esquizofrenia con síntomas del estado de ánimo; 2) pacientes con
trastorno del estado de ánimo que presentan síntomas de esquizofrenia; 3)
pacientes con trastorno del estado de ánimo y esquizofrenia; 4) pacientes
con una tercera psicosis no relacionada con la esquizofrenia y el trastorno
del estado de ánimo; 5) pacientes cuyo trastorno es un continuo entre la
esquizofrenia y el trastorno del estado de ánimo, y 6) pacientes con alguna
combinación de los anteriores.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia puntual del trastorno esquizoafectivo es inferior al 1%,
posiblemente entre el 0,5% y el 0,8%. Sin embargo, estas cifras son
estimaciones; en los diferentes estudios sobre el trastorno esquizoafectivo
se han empleado varios criterios diagnósticos. En la práctica clínica, con
frecuencia se establece un diagnóstico preliminar de trastorno
esquizoafectivo cuando el terapeuta no está seguro del diagnóstico.
Diferencias por sexo y edad
Las diferencias por sexo en las tasas del trastorno esquizoafectivo en
muestras clínicas suelen ir parejas a las observadas en los trastornos del
estado de ánimo, con aproximadamente el mismo número de hombres y de
mujeres que presentan el subtipo bipolar y más del doble de mujeres que de
hombres que presentan un trastorno esquizoafectivo de subtipo depresivo.
El tipo depresivo del trastorno esquizoafectivo puede ser más frecuente en
individuos de más edad en comparación con jóvenes, y el tipo bipolar
puede ser más frecuente en adultos jóvenes que en adultos de más edad. La
edad de inicio en las mujeres es más tardía en comparación con los
varones, como en la esquizofrenia. Es probable que los varones con
trastorno esquizoafectivo presenten conducta antisocial y embotamiento e
inadecuación afectiva.
ETIOLOGÍA
Se desconoce la causa del trastorno esquizoafectivo. Puede ser un tipo de
esquizofrenia, un tipo de trastorno del estado de ánimo o la expresión
simultánea de ambos. También puede ser un tercer tipo diferenciado de
psicosis, no relacionado con la esquizofrenia ni con los trastornos del
estado de ánimo. Lo más plausible es que se trate de un grupo heterogéneo
de trastornos que comprendan todas estas posibilidades.
Los estudios diseñados para explorar la etiología han analizado
antecedentes familiares, marcadores biológicos, respuestas al tratamiento a
corto plazo y desenlaces a largo plazo. En la mayoría de los estudios se ha
considerado que los pacientes con trastorno esquizoafectivo son un grupo
homogéneo, aunque los estudios recientes han analizado los tipos bipolar y
depresivo del trastorno esquizoafectivo por separado.
Aunque gran parte de los estudios familiares y genéticos en el trastorno
esquizoafectivo se basan en la premisa de que la esquizofrenia y los
trastornos del estado de ánimo son afecciones completamente separadas,
algunos datos indican que pueden estar relacionadas genéticamente. Los
estudios realizados sobre el gen DISC1, localizado en el cromosoma 1q42,
sugieren su posible implicación en el trastorno esquizoafectivo, así como
en la esquizofrenia y el trastorno bipolar.
Como grupo, los pacientes con trastorno esquizoafectivo tienen un mejor
pronóstico que los pacientes con esquizofrenia, y un peor pronóstico que
aquellos con trastornos del estado de ánimo. Asimismo, como grupo, los
pacientes con trastorno esquizoafectivo tienden a presentar una evolución
sin deterioro y responder mejor al litio que los pacientes con esquizofrenia.
Consolidación de los datos
Una conclusión razonable de los datos disponibles es que los pacientes con
trastorno esquizoafectivo componen un grupo heterogéneo; algunos
presentan esquizofrenia con síntomas afectivos destacados, otros un
trastorno del estado de ánimo con síntomas esquizofrénicos acusados, y
otros un síndrome clínico diferente. La hipótesis según la cual los pacientes
con trastorno esquizoafectivo presentan tanto esquizofrenia como un
trastorno del estado de ánimo no se sostiene, porque la concomitancia
calculada de ambos trastornos es muy inferior a la incidencia del trastorno
esquizoafectivo.
DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO
Los criterios diagnósticos del DSM-5 se presentan en la tabla 7.2-1. El
médico debe diagnosticar con precisión la enfermedad afectiva,
asegurándose de que cumple los criterios de un episodio maníaco o
depresivo y determinando la duración exacta de cada episodio (lo que no
siempre es fácil o incluso posible). La duración de cada episodio es
esencial por dos motivos. Primero, para cumplir el criterio B (síntomas
psicóticos en ausen cia de un episodio del estado de ánimo grave
[depresivo o maníaco]), es importante saber cuándo finaliza el episodio
afectivo y prosigue la psicosis. Segundo, para cumplir el criterio C, se
combinan las duraciones de todos los episodios del estado de ánimo y se
comparan con la duración total de la enfermedad. Si el componente del
estado de ánimo está presente durante una parte sustancial de la
enfermedad (más del 50%), se cumple dicho criterio. Como sucede con la
mayoría de los diagnósticos psiquiátricos, no se considerará el trastorno
esquizoafectivo si los síntomas están ocasionados por abuso de sustancias o
por una afección médica secundaria.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial psiquiátrico incluye todas las posibilidades
habitualmente consideradas para los trastornos del estado de ánimo y para
la esquizofrenia. En todo diagnóstico diferencial de los trastornos
psicóticos debe efectuarse una completa evaluación médica para descartar
causas orgánicas de los síntomas. El antecedente del consumo de sustancias
(con análisis toxicológicos positivos o negativos) puede indicar un
trastorno inducido por sustancias. Las enfermedades orgánicas
preexistentes, sus tratamientos, o ambos, pueden provocar trastornos
psicóticos y del estado de ánimo. Cualquier sospecha de una alteración
neurológica justifica la consideración de una exploración cerebral para
descartar alteraciones anatómicas y un EEG para determinar cualquier
trastorno epiléptico (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal). El trastorno
psicótico ocasionado por un trastorno epiléptico es más frecuente de lo que
se observa en la población general; tiende a caracterizarse por paranoia,
alucinaciones e ideas referenciales. Se cree que los epilépticos con psicosis
presentan un mejor nivel funcional que los pacientes con trastornos del
espectro esquizofrénico. Un buen control de las convulsiones puede reducir
la psicosis.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Considerando las incertidumbres y el diagnóstico evolutivo del diagnóstico
del trastorno esquizoafectivo, resulta complicado determinar cuál es la
evolución y el pronóstico a largo plazo. Dada la definición del diagnóstico,
cabría esperar que los pacientes con trastorno esquizoafectivo presentaran
una evolución similar a un trastorno del estado de ánimo episódico, una
evolución esquizofrénica crónica o un desenlace intermedio. Se ha
supuesto que una presencia creciente de síntomas esquizofrénicos predecía
un peor pronóstico. Tras 1 año, los pacientes con trastorno esquizoafectivo
presentaron diferentes desenlaces, que dependían de si los síntomas
predominantes eran afectivos (mejor pronóstico) o esquizofrénicos (peor
pronóstico).
En un estudio en que se sometieron a un seguimiento durante 8 años
pacientes diagnosticados de trastorno esquizoafectivo, se observó que los
desenlaces se asemejaban más a los de una esquizofrenia que a los de un
trastorno del estado deánimo con rasgos psicótico.
TRATAMIENTO
Los estabilizadores del estado de ánimo o eutimizantes son la base del
tratamiento de los trastornos bipolares, y cabría esperar que desempañaran
una función esencial en el tratamiento de pacientes con trastorno
esquizoafectivo. En un estudio se comparó el litio con la carbamazepina, y
se observó que esta última era superior para tratar el trastorno
esquizoafectivo de tipo depresivo, pero no se observó ninguna diferencia
entre ambos fármacos para el tipo bipolar. Sin embargo, en la práctica,
estos fármacos se emplean ampliamente en monoterapia, combinados o
junto con un antipsicótico.
En los episodios maníacos, los pacientes esquizoafectivos se tratan
enérgicamente con dosis de un eutimizante en el intervalo medio a alto de
la concentración terapéutica. A medida que el paciente entra en la fase de
mantenimiento, podrá reducirse la dosis hasta el intervalo inferior o medio
para evitar los efectos adversos y otros efectos potenciales sobre los
sistemas orgánicos (p. ej., tiroides y riñón) y para mejorar la facilidad de
uso y el cumplimiento terapéutico. Periódicamente deben vigilarse las
concentraciones plasmáticas de los fármacos y las funciones tiroidea, renal
y hematológica mediante pruebas de laboratorio.
Por definición, muchos pacientes esquizoafectivos presentan episodios
depresivos mayores. El tratamiento con antidepresivos refleja el
tratamiento de la depresión bipolar. Debe procurarse no precipitar un ciclo
de cambios rápidos de la depresión a la manía con los antidepresivos. Para
la elección de antidepresivos, se consideran las respuestas previas
obtenidas con los fármacos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (p. ej., fluoxetina y sertralina) se emplean a menudo como
fármacos de primera línea porque ejercen menos efectos sobre la función
cardíaca y el perfil de sobredosis es favorable. Sin embargo, los pacientes
agitados o insomnes pueden beneficiarse de un antidepresivo tricíclico.
Como en todos los casos de manía intratable, se considerará el uso de la
TEC. Como se ha mencionado, los antipsicóticos son importantes en el
tratamiento de los síntomas psicóticos del trastorno esquizoafectivo.
Tratamiento psicosocial
Los pacientes se benefician de una combinación de terapia familiar,
formación en habilidades sociales y rehabilitación cognitiva. Puesto que en
el campo de la psiquiatría ha existido cierta dificultad en cuanto al
diagnóstico y pronóstico exactos del trastorno esquizoafectivo, conviene
explicar esta incertidumbre al paciente. El intervalo sintomático puede ser
amplio, porque los pacientes se enfrentan tanto con la psicosis activa como
con diversas fases del estado de ánimo. Puede ser muy difícil para los
familiares adaptarse al ritmo de la naturaleza y las necesidades cambiantes
de estos pacientes. Los regímenes terapéuticos pueden ser complicados,
con múltiples medicaciones de diversas clases de fármacos.