FORMULARIO DE CONOCIMIENTO Y VINCULACIÓN DE CONTRAPARTE SAGRILAFT

PERSONAS NATURALES Y JURIDICAS

Al diligenciar este Formulario, por favor no deje espacios en

ESSI S.A.S. NIT. 804.005.810-9

blanco. Si no hay información para reportar, escriba NA. No
Aplica
Clase de Vinculación:
Fecha Diligenciamiento (dd-mm-aaaa):
Proveedor Nuevo Actualización de Datos

Ciudad:

Departamento:

Marque el tipo de Vínculo Existente con ESSI SAS actualmente y antes de solicitar la codificación: Otro
Familiar Comercial Laboral De Inversión Ninguno Cual?

1. INFORMACION GENERAL DE LA CONTRAPARTE

RAZON SOCIAL NIT DV

Tipo de Empresa: Tipo de Contribuyente: Grandes Contribuyentes Entidad de Gobierno

Privada Pública Mixta Régimen Común No Responsable Autoretenedor
Responsable de: Iva Renta Ica Exento Retención en la Fuente
Actividad Económica: Código CIIU:

Dirección Completa: Ciudad/Departamento/País:

Teléfono: Celular: Correo Electrónico:

Correo Facturación Electrónica
Información Financiera en Pesos Colombianos a Fecha de Corte (dd-mm-aaaa):

Activos $ Ingresos Mensuales $ Para Ingresos Costos y Gastos Mensuales, tome el

total del estado de resultados y divida en el numero
de meses al que corresponde el estado financiero.
Pasivos $ Costos y Gastos Mensuales $

Patrimonio $ Otros Ingresos Mensuales $ Concepto de Otros Ingresos:

2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y Apellidos Completos. (como aparece en el documento de identidad)

Tipo de ID: CC TI CE PP Carné Diplomático Otro-Cual?

N° Identificación: Lugar Expedición: Fecha de Expedición (dd-mm-aaaa):

Nació en (Ciudad/Departamento/País): El (dd-mm-aaaa):

Dirección de Residencia: Ciudad-Departamento-País

Teléfono Residencia: Celular Personal: Correo Electrónico Personal:

Profesión: Actividad Económica que Ejerce: Código CIIU:

Ocupación, Oficio o Cargo: Dirección Comercial o Laboral: Ciudad-Departamento-País:

Nombre de la Empresa donde labora: Nit: Área, Departamento o Unidad funcional:

3. DECLARACION DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE O PEP

Por mi cargo o actividad manejo o he manejado recursos públicos Si No
Por mi cargo o actividad ejerzo algún grado de poder público Si No
Por mi actividad u oficio gozo de reconocimiento público Si No
Soy servidor público Si No
Soy o he sido dentro o fuera del País:
Jefe de Estado o Gobierno Político de Alto Nivel Militar de Alto Rango
Ejecutivo de Alto Nivel de Corporaciones Estatales Funcionario Gubernamental o Judicial de Alto Nivel
Funcionario de Partidos Políticos Importantes
Otro tipo de Reconocimiento Político - Cual?
Declaro que tengo la condición de:
PEP Nacional PEP Extranjera
4. RELACIONES COMERCIALES
Principales Clientes:
Nombre de la Persona Natural o Jurídica Cupo Credito CC-NIT Número Ciudad y Departamento

Principales Proveedores:
Nombre de la Persona Natural o Jurídica Cupo Credito CC-NIT Número Ciudad y Departamento

5. AUTORIZACION CUENTA BANCARIA PARA PAGOS Autorizo de forma expresa , libre y voluntaria, para que los pagos se realicen en las cuentas
bancarias de la entidad que represento, descritas a continuación:
N° cuenta Nombre del Banco Tipo de Cuenta A nombre de

6. OPERACIONES INTERNACIONALES O TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA

Realiza Operaciones o Transacciones Internacionales? Si No

Tipo de Operación: Moneda:

Importaciones Tiene Cuentas Bancarias en el Extranjero?
Exportaciones Si País:
Inversiones No
Préstamos
Envío y/o Recepción de Giros Tiene Otros Productos Bancarios en el Extranjero?
Pago de Servicios Si País:
Transferencias No
Otra-Cual?

7. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES

La información aquí suministrada será actualizada en la forma y términos impartidos por la ley en atención a las normas de control y prevención del lavado de activos y de la financiación del
terrorismo.

Yo, , identificado con el documento N°

como Representante Legal de NIT N°

AUTORIZO LA CONSULTA, REPORTE Y TRATAMIENTO DE MIS DATOS:

Obrando en nombre propio y de manera voluntaria, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en las leyes y demás normas que modifiquen, amplíen o
deroguen,
Autorizo a ESSI SAS., en forma expresa e irrevocable para que consulte, solicite, verifique, almacene, procese, administre, transfiera, suministre, reporte o divulgue a las
centrales de información o de bases de datos; de cualquier sector, como Datacredito, Entidades Públicas o Privadas, Fuentes Nacionales o Internacionales y demás; toda la
información referente a mi comportamiento personal, comercial, legal, financiera y afín, como el cumplimiento o no de mis obligaciones pasadas, presentes y futuras. Lo
anterior, dentro del marco jurídico fijado por las leyes de la republica de Colombia y demás normatividad aplicable.
Autorizo a ESSI SAS., para que aplique sus Políticas de Tratamiento de Datos Personales o equivalente. las cuales acepto conocer y comprender y que ha sido elaborada
con fundamento en el artículo 15 de la Constitución, Ley 1581 de 2012, Ley 1266 de 2008, Decreto 1727 de 2009, Decreto 1377 de 2013, y Decreto 074 de 2015
Autorizo a ESSI SAS., para guardar registros, por cualquier medio de almacenamiento de información, de las comunicaciones que sostenga con sus funcionarios; entiendo
que esa información es de carácter confidencial y que podrá ser usada por ESSI SAS., con fines probatorios y divulgarla a las autoridades administrativas, judiciales y de
autorregulación, dentro del marco de la ley. Declaro que se me informó que el responsable del tratamiento de mis datos personales es ESSI SAS, sociedad legalmente
constituida con domicilio principal en la carrera 16c No. 60-110, Barrio la Esmeralda, Girón, Santander, correo electronico tesoreria@essisas.com Teléfono 57-6-532226.

En caso de infracción de cualquiera de los compromisos u obligaciones contenidos en este documento o porque aparezca mi nombre o identificación en las listas
restrictivas, Autorizo a RED CARNICA SAS., a cancelar o terminar las relaciones comerciales, operaciones, negociaciones , contratos establecidos o cualquier otro vínculo
suscrito conmigo o con la entidad que represento.

Exonero, Libero y eximo a ESSI SAS., de toda responsabilidad que se derive por la información errónea, falsa o inexacta que hubiere proporcionado en este
documento o en cualquier documento que la modifique, adicione o complemente. Asumo enteramente la responsabilidad que se derive de la falsedad,
inexactitud o equivocación de la misma.

DECLARO VOLUNTARIAMENTE ACERCA DEL ORIGEN DE MIS FONDOS:

Que:
1. Mi actividad laboral, profesión u oficio, así como el origen de los recursos que manejo y manejaré en desarrollo de cualquier relación con ESSI SAS., provienen de
actividades lícitas, según lo ya registrado en el presente formulario y lo ejerzo dentro del marco legal.
2. Los recursos que poseo no provienen de lavado de activos u otras actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano.
3. Los recursos que se deriven durante el desarrollo del vínculo que suscriba con ESSI SAS., no se destinarán a la financiación del terrorismo u otros grupos al margen de
la ley.
4. No admitiré que terceros efectúen depósitos o pagos a mi nombre con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el código penal colombiano o en
cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.

MANIFIESTO DE MANERA EXPRESA Y CON VERACIDAD:

Obrando en nombre propio y de manera voluntaria; bajo la gravedad del juramento manifiesto que toda la información aquí consignada es cierta y puede ser verificado
por cualquier medio legal que se considere necesario. Asumo enteramente la responsabilidad que se derive de la información errónea, falsa o inexacta contenida en este
Formato y en sus actualizaciones, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad. Autorizo a cancelar o dar por finalizado los contratos, relaciones comerciales u
operaciones entre ESSI SAS y mi persona, en caso de infracción a lo dispuesto en este documento.

Declaro que he leído, entendido , aceptado y diligenciado correcta, completa y verazmente el presente documento. En constancia de lo anterior firmo el presente Formulario
con nombre completo, número de identificación y huella.

____________________________________________________ ____________________________________________________
Nombre completo Ciudad y Fecha
 ____________________________________________________
Firma

____________________________________________________ Huella índice derecho

N° de Identificación

DOCUMENTACION REQUERIDA
Favor adjuntar copia de la siguiente documentación (NO MAYOR A 30 DÍAS DE EXPEDIDA):
MARQUE
CON X

1. Certificado de Composicion Accionaria firmada por Representante Legal y Contador o Revisor fiscal, no mayor a 30 dias (si aplica)
2. Certificado de Existencia y Representación Legal (Cámara de Comercio) no mayor a 30 días.
3. Rut Actualizado
4. Estados Financieros Comparativos de los últimos dos períodos contables. firmados por Representante Legal y Contador o Revisor Fiscal
con tarjeta profesional (si aplica)
5. Declaración de Renta de los dos últimos períodos gravables.
6. Certificación de la cuenta bancaria
7. Factura utilizada (si aplica)
8. Certificación Comercial
9. Pagaré y Carta de Instrucciones firmadas (Si aplica)
10. Documento de identidad del Representante Legal (Si aplica)

Se verificó en listas restrictivas? Si No Esta Reportado? Si No Fecha Consulta(dd-mm-aaaa):

Observaciones:

Conclusiones:

Nota: El diligenciamiento de este formato no crea ningún tipo de obligación con la Contraparte o Tercero.

FUNCIONARIO QUE HACE LA VINCULACIÓN REVISÓ

Nombre: OMAR COLMENARES Nombre: GABRIEL ANTONIO MANTILLA CALDERON

Cargo: Gerente de Compras ESSI SAS Cargo: Oficial de Cumplimiento ESSI SAS

Área: Departamento de Compras Área: Administracion ESSI SAS