00/00/0000 (FECHA IGUAL QUE LAS DEMAS)

http://172.21.228.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null
COPIA PATRÓN
APLICA
NO 8 NUM VER EJ. NO APLICA TU MEDICO.
Matrícula Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Nombre y firma del médico
Unidad Médica Expedidora
Nivel deUMF No. Xx (Núm de tu edificio ej. 13)
Atención
Delegación Expedidora UMF Adscripción
1
Xxxxx (tu estado) Delegación Adscripción UMF No. Xx ( lo mismo)
(TU estado) Tipo de incapacidad
Patrón(es) INICIAL
Certificado de Incapacidad Serie Días Autorizados (letra)
Xxxxx (tu razón social ej. BimboXxxxx de cv)
sa (ej. Cinco, diez, treinta) Ramo de Seguro
J609485 (folio. Nunca debe ser igual ver alguno y cambiar sólo los Núm) Enfermedad general
Número Probable Riesgo de Trabajo
uesto de Trabajo NO
xx (Núm de días justificados)
copia de este
óENDEDOR (Tudocumento
puesto) se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
Control Maternidad
partir del
labores antes de la terminación del periodo de incapacidad NO
señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Insti
0/00/0000 (la fecha de inicio)
Días Acumulados
xpedido
idos duranteelperiodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón
Serie y Folio XJ609485 (nunca igual)0
0/00/0000 (la fecha de inicio)
o Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
NSS : 0000-00-0000 (TU NUM DE SS) AGREGADO MÉDICO: 1F1991OR
NOMBRE DEL ASEGURADO: TEMPORAL PARA EL TRABAJO
TU NOMBRE COMPLETO MAYUS CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
SEXO: FEMENINO(SEXO) DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
DELEGACIÓN: (TU ESTADO)
UNIDAD:UMF NO.XX CVE PTAL. 334701252110 (TU CLAVE)
CONSULTORIO: 0 TURNO: MATUTINO (TU TURNO)
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:000000000 (TU NUM)
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-Si tienes otra ip en tus hojas anteriores cambiarla tambien
-borrar todos los parentesis
- xxxxx , 00000 significa modificar
-las fechas son sólo las del primer día de incapacidad únicamente
-la cantidad de días a justicar se modifica en los otros recuadro
- borrar todo esto y disfrutar de vacaciones :D
-en el apartado de agregado médico poner el tuyo el que esta es sólo un ejemplo

Ojo la justificación a veces provoca que no te paguen porque el seguro lo debe hacer obviamente con este
papel no podrás reclamar pagó alguno, es únicamente para tomarte unos días de descanso sin riesgo de
despido.