REGIMEN SOBRE INCOMPATIBILIDAD FORM.

3316-M/2

DECLARACION JURADA DE ...CECILIA MERCEDES MENDOZA……………………………………………………………………………………………………. D.N.I. / L.E. / L.C. N° 20.406.493…..

Clase ……………...…..…… D.M. ………….…..……… Mat. ……………..…………… Cédula de Identidad ……………..………..……………………. Policía …………..……….……….…………………………….
PRESENTACION POR ANTE ...INSTITUTO SUPERIOR NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ (A-1126)…………………………………………………………… .C.A.B.A. 08 de Abril de 2015…..
(Repartición o Establecimiento a la que se entrega) Lugar y fecha

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI SITUACION DE REVISTA Y LOS HORARIOS DE PRESENTACION DE SERVICIOS EN LOS DISTINTOS
EMPLEOS QUE DESEMPEÑO A LOS EFECTOS REQUERIDOS EN EL REGIMEN VIGENTE SOBRE INCOMPATIBILIDAD, SON LOS VIGENTES:

REPARTICION, ESTABLECIMIENTO CARGO O SUELDO HORARIO DE PRESTACION DE SERVICIO (1) Conformidad a Empleo y Horario
de la Repartición, Establecimiento
INSTITUCION U OFICINA DESTINO BASICO Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábados Institución u Oficina

INSTITUTO SUPERIOR Profesora de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de 18:10 a 18:50 de 18:10 a 18:50 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….…

NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de 18:50 a 19:30 de 18:50 a 19:30 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….…

(A-1126) de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de 19:30 a 20:10 de 19:30 a 20:10 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….…
de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de 20:20 a 21:00 de 20:20 a 21:00 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….…
de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de 21:00 a 21:40 de 21:00 a 21:40 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… Sello y Firma

INSTITUTO SUPERIOR Profesora de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de 21:40 a 22:20 de 21:40 a 22:20 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….…

NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de 22:20 a 23:00 de 22:20 a 23:00 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….…

(A-1126) de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….…
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INSTITUTO ESBA LUGANO Profesora de .….….... a …...….… de 08:30 a 09:10 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….…

(A-1141) de .….….... a …...….… de 09:10 a 09:50 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….…
de .….….... a …...….… de 10:10 a 10:50 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….…
de .….….... a …...….… de 10:50 a 11:30 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….…
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ESCUELA DE ADULTOS Profesora de 19:00 a 19:40 de 19:00 a 19:40 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de 19:00 a 19:40

N° 5 D.E. 21 de 19:40 a 20:20 de 19:40 a 20:20 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de 19:40 a 20:20
de 20:20 a 21:00 de 20:20 a 21:00 de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de .….….... a …...….… de 20:20 a 21:00
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(1) Consignar hora en que empieza y termina cada clase o tarea

Industria Argentina
Industria Argentina
 REGIMEN SOBRE INCOMPATIBILIDAD FORM. 3316-M/2

DECLARACION JURADA DE …………………………………………….……………………………………………………………………………………………………. D.N.I. / L.E. / L.C. N° ……………………………..…..

Clase ……………...…..…… D.M. ………….…..……… Mat. ……………..…………… Cédula de Identidad ……………..………..……………………. Policía …………..……….……….…………………………….
PRESENTACION POR ANTE: ………………………………………………………………... ……………………………………………....……………………………………… ……...………………………………………….…..
(Repartición o Establecimiento a la que se entrega) Lugar y fecha

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI SITUACION DE REVISTA Y LOS HORARIOS DE PRESENTACION DE SERVICIOS EN LOS DISTINTOS
EMPLEOS QUE DESEMPEÑO A LOS EFECTOS REQUERIDOS EN EL REGIMEN VIGENTE SOBRE INCOMPATIBILIDAD, SON LOS VIGENTES:

REPARTICION, ESTABLECIMIENTO CARGO O SUELDO HORARIO DE PRESTACION DE SERVICIO (1) Conformidad a Empleo y Horario
de la Repartición, Establecimiento
INSTITUCION U OFICINA DESTINO BASICO Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábados Institución u Oficina
de .…... a …...….… de …….. a ……... de .….….... a …...….… de …... a …….. de .….….... a …...….… de .….….... a …..…
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(1) Consignar hora en que empieza y termina cada clase o tarea

Industria Argentina
Industria Argentina
 BENEFICIO DE JUBILACION NACIONAL, PROVINCIAL
O MUNICIPAL, PENSION O RETIRO

LEY IMPORTE CARGO EN QUE OBTUVO LA JUBILACION

ACTIVIDADES PRIVADAS (Profesión, arte, oficio o cualquier otra actividad privada)……………………………………………….

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…………………………………………………………..…………. …………………………………………………………….
Apellido y nombres aclarados Firma del declarante

Recibida la presente declaración a los ……………………………………………………………………………………………………. días del

mes de ……………………………………………………. del año 20 …………………………………………………………………………………………

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Firma del Jefe de la Repartición o
Establecimiento en que se encargue

INSTRUCCIONES

1° Esta declaración debe ser llenada por quien acumule más de un cargo público o privado de los comprendidos en el
Régimen de incompatibilidades, o bien si a un cargo público se acumula jubilación, pensión o retiro. Asimismo debe
hacerlo quien acumule más de seis horas de clase o actúe en más de un Establecimiento.

2° En concordancia con lo anterior debe detallar todos los puestos que ocupe.
a) En Reparticiones Nacionales.
b) En Reparticiones Provinciales.
c) En Reparticiones Municipales.
d) En Reparticiones Autónomas.
e) En Dependencias del Poder Judicial o Legislativo de la Nación o de las Provincias.
f) En los establecimientos adscriptos a la enseñanza oficial -Ley 13047- y en la Dirección General de Educación de
Gestión Privada, incluso la representación patronal o del personal.

3° Si pertenece a más de una Repartición o Establecimiento dependiente del Ministerio de Cultura y Educación, debe
presentar su declaración ante aquel en que perciba mayor remuneración e informará por escrito a los demás de la
declaración jurada.
………………….
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………….

…. días del
…………………

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smo debe

cación de

n, debe
ás de la