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Figura 13.1—Manejo de la diabetes de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso u obesidad. A1C 8.5%5 69 mmol / mol. Adaptado de la declaración de posición de la
ADA “Evaluación y manejo de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud” (2). CAD, cetoacidosis diabética; HHNK, síndrome no cetótico hiperglucémico hiperosmolar;
MDI, múltiples inyecciones diarias.
ón
y mantener un peso saludable y hacer ejercicio
ci
con regularidad. Un enfoque centrado en la
ia
familia para la nutrición y la modificación del
estilo de vida es esencial en los niños con
oc
diabetes tipo 2, y las recomendaciones de
nutrición deben ser culturalmente apropiadas y
As
sensibles a los recursos familiares (consulte la
Sección 5 “Facilitar el cambio de comportamiento
19
y el bienestar para mejorar los resultados de
salud”, https : // doi
20
. org / 10.2337 / dc20-S005). Dado el complejo
contexto social y ambiental que rodea a los
jóvenes con diabetes tipo 2, las intervenciones
©
de estilo de vida a nivel individual pueden no
ser suficientes para apuntar a la compleja
interacción de la dinámica familiar, la salud
mental, la preparación de la comunidad y el
sistema ambiental más amplio (2).
Es esencial un equipo multidisciplinario de
diabetes, que incluya un médico, un
enfermero educador en diabetes, un dietista
registrado y un psicólogo o trabajador social.
Además de alcanzar los objetivos glucémicos y
la educación para el autocuidado
de
e
ns
de
ni
d ou
ta
Es
(185-187), el tratamiento inicial debe incluir
el manejo de comorbilidades como
obesidad, dislipidemia, hipertensión y
complicaciones microvasculares.
Las opciones de tratamiento farmacológico
actuales para la diabetes tipo 2 de inicio en la
juventud se limitan a tres medicamentos aprobadosD
insulina, metformina y liraglutida (2). La
presentación con cetoacidosis o cetosis marcada
requiere un período de terapia con insulina hasta
que el ayuno y la glucemia posprandial se hayan
restaurado a niveles normales o casi normales. La
terapia con metformina puede usarse como un
complemento después de la resolución de la
cetosis / cetoacidosis. El tratamiento inicial
también debe ser con insulina cuando la
distinción entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2
no está clara y en pacientes que tienen
concentraciones aleatorias de glucosa en sangre
de $ 250 mg / dL (13,9 mmol / L) y / o A1C $ 8,5%
(69 mmol / mol)
(188).
Cuando no se requiere tratamiento con insulina,
se debe iniciar el tratamiento con metformina.
Niños y adolescentes S173
s
te
be
ia
D
recomendado. El estudio Opciones de
tratamiento para la diabetes tipo 2 en
adolescentes y jóvenes (TODAY) encontró que
la metformina sola proporcionó un control
glucémico duradero (A1C # 8% [64 mmol /
mol] durante 6 meses) en aproximadamente
la mitad de los sujetos (189). El estudio del
Consorcio RISE no demostró diferencias en las
medidas de glucosa oB-preservación de la
función celular entre la metformina y la
insulina, pero hubo más aumento de peso con
la insulina (190).
Hasta la fecha, el estudio TODAY es el único
ensayo que combina el estilo de vida y la
terapia con metformina en jóvenes con
diabetes tipo 2; la combinación no funcionó
mejor que la metformina sola para lograr un
control glucémico duradero (189).
Un ensayo clínico aleatorizado
reciente en niños de 10 a 17 años con
diabetes tipo 2 demostró que la adición
de liraglutida subcutánea (hasta 1,8 mg
al día) a metformina (con o sin insulina
basal) es segura y eficaz para
S174 Niños y adolescentes
disminuir A1C (disminución estimada de
1,06 puntos porcentuales a las 26 semanas y
1,30 a las 52 semanas), aunque sí aumentó la
frecuencia de efectos secundarios
gastrointestinales (191). En junio de 2019, el
La Administración de Drogas y Alimentos de
EE. UU. Aprobó la inyección de liraglutida para
el tratamiento de pacientes pediátricos de 10
años o más con diabetes tipo 2 (192).
Cirugía metabólica
Recomendaciones
13,71 La cirugía metabólica se puede
considerar para el tratamiento
de adolescentes con diabetes
tipo 2 que son marcadamente
obesos (IMC .35 kg / m2) y que
tienen glucemia no controlada
y / o comorbilidades graves a
pesar del estilo de vida y la
intervención farmacológica. A
13,72 La cirugía metabólica debe ser realizada
únicamente por un cirujano
experimentado que trabaje como
parte de un equipo multidisciplinario
bien organizado y comprometido que
incluya un cirujano, endocrinólogo,
nutricionista, especialista en salud
conductual y enfermera. A
Los resultados de las intervenciones de
pérdida de peso y estilo de vida para la
obesidad en niños y adolescentes han sido
oc
decepcionantes, y la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.
As
Durante la última década, la cirugía para bajar
de peso se ha realizado cada vez más en
adolescentes con obesidad. Pequeños análisis
retrospectivos y un estudio prospectivo
multicéntrico no aleatorizado reciente
sugieren que la cirugía bariátrica o metabólica
A
puede tener beneficios en adolescentes
obesos con diabetes tipo 2 similares a los
19
observados en adultos. Los adolescentes
experimentan grados similares de pérdida de
peso, remisión de la diabetes y mejora de los
20
factores de riesgo cardiometabólicos durante
al menos 3 años después de la cirugía (193).
Sin embargo, no hay ensayos aleatorios. aún
©
han comparado la efectividad y la seguridad
de la cirugía con las de las opciones de
tratamiento convencionales en adolescentes
(194). Las pautas utilizadas como indicación
para la cirugía metabólica en adolescentes
generalmente incluyen IMC 0,35 kg / m2 con
comorbilidades o IMC 0,40 kg / m2 con o sin
comorbilidades (195-206). Varios grupos,
incluido el Pediatric Bariatric Study Group y el
Teen Longitudinal
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
El estudio Assessment of Bariatric
Surgery (Teen-LABS) ha demostrado la
eficacia de la cirugía metabólica en
adolescentes (199-205).
Prevención y manejo de las
complicaciones de la diabetes
Nefropatía
Recomendaciones
13,73 La presión arterial debe
medirse en cada visita. A
13,74 La presión arterial debe optimizarse
para reducir el riesgo y / o retrasar
la progresión de la enfermedad
renal diabética. A
13,75 Si la presión arterial es del percentil
90 para la edad, el sexo y la
estatura o, en adolescentes de 13
años, la presión arterial es de
de
120/80 mmHg, se debe poner
mayor énfasis en el manejo del
estilo de vida para promover la
ca
pérdida de peso. Si la presión
arterial permanece por encima del
Ri
percentil 90 o, en adolescentes de
$ 13 años, la presión arterial es de
ón
$ 120/80 después de 6 meses,
debe iniciarse la terapia
antihipertensiva.C
ci
13,76 Además de la modificación del estilo
de vida, se debe considerar el
ia
tratamiento farmacológico de la
hipertensión (presión arterial
sistólica o presión arterialstólica
constante $ 95 percentil para
edad, sexo y altura o $ 140/90
mmHg en adolescentes $ 13 años)
tan pronto como se confirme la
hipertensión. mi
13,77 Las opciones terapéuticas iniciales incluyen
inhibidores de la ECA o bloqueadores de los
receptores de angiotensina. Se pueden
agregar otros agentes reductores de la
presión arterial según sea necesario.C
13,78 La ingesta de proteínas debe ser de
la cantidad diaria recomendada de
0,8 g / kg / día. mi
13,79 La relación entre albúmina y creatinina
en orina debe obtenerse en el
momento del diagnóstico y,
posteriormente, anualmente. Se
debe confirmar una relación elevada
de albúmina en orina a creatinina
(.30 mg / g de creatinina) en dos de
tres muestras.B
13.80 La tasa de filtración glomerular
estimada debe determinarse en el
momento del diagnóstico y,
posteriormente, anualmente. mi
13,81 En pacientes no embarazadas con
diabetes e hipertensión, se
recomienda un inhibidor de la ECA
o un bloqueador de los receptores
de angiotensina para aquellos con
una relación albúmina / creatinina
urinaria moderadamente elevada
(30-299 mg / g de creatinina) y se
recomienda encarecidamente para
aquellos con una relación
s
albúmina / creatinina en orina .300
te
mg / g de creatinina y / o tasa de
filtración glomerular estimada, 60
be
ml / min / 1,73 m2. mi
13,82 Para aquellos con nefropatía, la
ia
monitorización continua
(proporción anual de albúmina /
D
creatinina en orina, tasa de
filtración glomerular estimada y
potasio sérico) puede ayudar a
evaluar la adherencia y detectar la
progresión de la enfermedad. mi
13,83 Se recomienda la derivación a
nefrología en caso de incertidumbre
sobre la etiología, empeoramiento
del cociente albúmina / creatinina en
orina o disminución de la tasa de
filtración glomerular estimada. mi
Neuropatía
Recomendaciones
13,84 Los jóvenes con diabetes tipo 2 deben
ser evaluados para detectar la
presencia de neuropatía mediante un
examen del pie en el momento del
diagnóstico y anualmente. El examen
debe incluir inspección, evaluación de
los pulsos del pie, pruebas de
sensación de pinchazo y
monofilamento de 10 g, prueba de la
sensación de vibración utilizando un
diapasón de 128 Hz. y pruebas de
reflejos del tobillo. C
13,85 La prevención debe centrarse en
alcanzar los objetivos glucémicos. C
Retinopatía
Recomendaciones
13,86 El cribado de la retinopatía debe realizarse
mediante fundoscopia dilatada o
fotografía de la retina en el momento
del diagnóstico o poco después y,
posteriormente, anualmente. C
13,87 Se recomienda optimizar la
glucemia para disminuir el
riesgo o retrasar la progresión
de la retinopatía. B
care.diabetesjournals.org
13,88 Se puede considerar un examen
menos frecuente (cada 2 años)
si existe un control glucémico
adecuado y un examen ocular
normal. C
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Recomendaciones
13,89 La evaluación de la hepatopatía grasa no
alcohólica (mediante la medición de AST
y ALT) debe realizarse en el momento
del diagnóstico y, posteriormente,
anualmente. B
13,90 Se debe considerar la derivación a
gastroenterología para las
transaminasas persistentemente
elevadas o que empeoran. B
Apnea obstructiva del sueño
Recomendación
13,91 En cada visita se deben realizar
exámenes de detección de los
síntomas de la apnea del sueño y se
recomienda la derivación a un
especialista pediátrico del sueño para
una evaluación y un
polisomnograma, si está indicado. La
apnea obstructiva del sueño debe
tratarse cuando esté documentada.B
Sindrome de Ovario poliquistico
Recomendaciones
ic
13,92 Evaluar el síndrome de ovario
poliquístico en mujeres
er
adolescentes con diabetes tipo 2,
incluidos los estudios de
Am
laboratorio cuando esté indicado. B
13,93 Las píldoras anticonceptivas orales para
el tratamiento del síndrome de
ovario poliquístico no están
19
contraindicadas para las niñas con
diabetes tipo 2. C
13,94 Es probable que la metformina,
20
además de la modificación del
estilo de vida, mejore la ciclicidad
menstrual y el hiperandrogenismo
©
en niñas con diabetes tipo 2. mi
Enfermedad cardiovascular
Recomendación
13,95 Las intervenciones intensivas en el estilo de vida
que se centran en la pérdida de peso, la
dislipidemia, la hipertensión y la
disglucemia son importantes para prevenir
la enfermedad macrovascular manifiesta en
la edad adulta temprana. mi
Niños y adolescentes S175
Dislipidemia se debe realizar un examen de ojos
dilatados en el momento del diagnóstico. A
Recomendaciones
partir de entonces, las pautas de detección
13,96 La prueba de lípidos debe realizarse
y las recomendaciones de tratamiento para
cuando se haya logrado el control
la hipertensión, la dislipidemia, la excreción
glucémico inicial y, posteriormente,
de albúmina en orina y la retinopatía son
anualmente. B
similares a las de los jóvenes con diabetes
13,97 Los objetivos óptimos son
tipo 1. Los problemas adicionales que
colesterol LDL, 100 mg / dL (2,6
pueden necesitar abordarse incluyen la
mmol / L), colesterol HDL 0,35 mg /
enfermedad de ovario poliquístico y otras
dL (0,91 mmol / L) y triglicéridos,
n
comorbilidades asociadas con la obesidad
150 mg / dL (1,7 mmol / L).
ió
pediátrica, como apnea del sueño,
mi
esteatosis hepática, complicaciones
13,98 Si los lípidos son anormales, la terapia
ac
ortopédicas y preocupaciones
inicial debe consistir en optimizar el
psicosociales. La declaración de posición de
control de la glucosa y la terapia
la ADA “Evaluación y manejo de la diabetes
ci
nutricional médica para limitar la
tipo 2 de inicio en la juventud” (2) brinda
cantidad de calorías provenientes de
so
orientación sobre la prevención, detección
las grasas a un 25-30%, de grasas
y tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus
saturadas a un 7% de colesterol.
comorbilidades en niños y adolescentes.
, 200 mg / día, evitar trans
La diabetes tipo 2 de inicio en la
A
grasas, y apunte a; 10% de calorías
juventud se asocia con una carga de
de grasas monoinsaturadas para
riesgo microvascular y macrovascular
es
LDL elevado. Para los triglicéridos
significativa y un aumento sustancial en
elevados, la terapia de nutrición
el riesgo de morbilidad y mortalidad
et
médica también debe enfocarse en
cardiovascular a una edad más
disminuir la ingesta simple de
temprana que aquellos diagnosticados
azúcar y aumentar los ácidos
ib
más tarde en la vida (208). El mayor
grasos n-3 en la dieta, además de
riesgo de complicaciones en la diabetes
los cambios anteriores.A
tipo 2 de inicio más temprano
D
13,99 Si el colesterol LDL permanece
probablemente se relacione con la
. 130 mg / dL después de 6 meses
exposición prolongada de por vida a la
an
de intervención dietética, iniciar la
hiperglucemia y otros factores de riesgo
terapia con estatinas, con un
aterogénicos, como resistencia a la
objetivo de LDL, 100 mg / dL.B
insulina, dislipidemia, hipertensión e
13.100 Si los triglicéridos son .400 mg /
inflamación crónica. Existe un riesgo
dL (4.7 mmol / L) en ayunas o
bajo de hipoglucemia en los jóvenes con
. 1000 mg / dL (11,6 mmol /
diabetes tipo 2, incluso si están siendo
L) sin ayunar, optimizar la glucemia
tratados con insulina (209), y hay altas
y comenzar con fibratos, con un
tasas de complicaciones (181-184). Estas
objetivo de 400 mg / dL (4,7 mmol /
comorbilidades de la diabetes también
L) en ayunas (para reducir el riesgo
parecen ser más altas que en los
de pancreatitis). C
jóvenes con diabetes tipo 1 a pesar de
que la diabetes tiene una duración más
Pruebas de función cardíaca corta y una A1C más baja (207). Además,
Recomendación
13.101 Detección de rutina de enfermedades
cardíacas con electrocardiograma.
Factores psicosociales
No se recomiendan pruebas de gramo,
ecocardiograma o de esfuerzo en Recomendaciones
pacientes asintomáticos. 13.102 Los proveedores deben evaluar el
jóvenes con diabetes tipo 2. B contexto social, incluido el potencial
inseguridad alimentaria, estabilidad de
la vivienda y barreras financieras, y
Es posible que las comorbilidades ya estén presentes
aplicar esa información a las
en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 en
decisiones de tratamiento. mi
los jóvenes (164,207). Por lo tanto, la medición de la
13.103 Utilice herramientas validadas y estandarizadas
presión arterial, un panel de lípidos en ayunas, la
apropiadas para el paciente
evaluación de la proporción aleatoria de albúmina /
para evaluar la angustia por diabetes
creatinina en orina y
S176 Niños y adolescentes
y salud mental / conductual en jóvenes
con diabetes tipo 2, con atención a los
síntomas de depresión y trastornos
alimentarios, y derivar a atención
especializada cuando esté indicado. B
13.104 Al elegir medicamentos que reducen la
glucemia u otros medicamentos
para los jóvenes con sobrepeso u
obesidad y diabetes tipo 2,
considere el comportamiento de
toma de medicamentos y su efecto
sobre el peso. mi
13.105 A partir de la pubertad, el asesoramiento
previo a la concepción debe
incorporarse en las visitas de
rutina a la clínica de diabetes
para todas las mujeres en edad
fértil debido a los resultados
adversos del embarazo en esta
población. A
13.106 Los pacientes deben someterse a pruebas de detección de
tabaquismo y consumo de alcohol.
en el momento del diagnóstico y con regularidad a
partir de entonces. C
La mayoría de los jóvenes con diabetes tipo 2
provienen de grupos minoritarios raciales /
étnicos, tienen un nivel socioeconómico bajo
y, a menudo, experimentan múltiples factores
estresantes psicosociales (22,36,165-168). La
consideración del contexto sociocultural y los
esfuerzos para personalizar el manejo de la
diabetes son de vital importancia para
ón
minimizar las barreras a la atención, mejorar
la adherencia y maximizar la respuesta al
ci
tratamiento.
La evidencia sobre los trastornos y
ia
síntomas psiquiátricos en los jóvenes con
oc
diabetes tipo 2 es limitada (211-215), pero
dado el contexto sociocultural de muchos
As
jóvenes y la carga médica y la obesidad
asociadas con la diabetes tipo 2, está
19
indicada la vigilancia continua de la salud
mental / salud conductual. Los síntomas de
20
depresión y trastornos alimentarios son
comunes y se asocian con un control
glucémico más deficiente (212,216,217).
©
Muchos de los medicamentos recetados para la
diabetes y los trastornos psiquiátricos están asociados
con el aumento de peso y pueden aumentar las
preocupaciones de los pacientes sobre la
alimentación, la forma del cuerpo y el peso (218,219).
El estudio TODAY documentó (220) que a pesar del
asesoramiento específico por enfermedad y edad, el
10,2% de las mujeres de la cohorte quedaron
embarazadas durante un promedio de 3,8 años de
participación en el estudio. Cabe destacar que el
26,4% de los embarazos terminaron en
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
un aborto espontáneo, mortinato o muerte
intrauterina, y el 20,5% de los recién nacidos vivos
tenían una anomalía congénita importante.
TRANSICIÓN DE PEDIÁTRICO A CUIDADO
DE ADULTOS
Recomendaciones
13.107 Los proveedores de diabetes pediátrica
deben comenzar a prepararse
jóvenes para la transición a la
atención médica para adultos en la
adolescencia temprana y, a más
tardar, al menos 1 año antes de la
transición. mi
13.108 Tanto los proveedores de atención diabética
pediátrica como para adultos deben
proporcionar apoyo y recursos
de
para adultos jóvenes en
transición. mi
13.109 Los jóvenes con diabetes tipo 2
e
deben ser transferidos a un
ns
especialista en diabetes
orientado a adultos cuando el
de
paciente y el proveedor lo
consideren apropiado. mi
ni
El cuidado y la supervisión cercana del manejo de la diabetes se
ou
transfieren cada vez más de los padres y otros adultos a los
jóvenes con diabetes tipo 1 o tipo 2 durante la niñez y la
d
adolescencia. Sin embargo, el cambio de proveedores de
ta
atención médica pediátrica a adultos, a menudo ocurre
Es
abruptamente cuando el adolescente mayor entra en la
siguiente etapa de desarrollo, conocida como adultez emergente
(221), que es un período crítico para los jóvenes que tienen
diabetes. Durante este período de importantes transiciones en la
vida, los jóvenes comienzan a mudarse de los hogares de sus
padres y deben ser plenamente responsables del cuidado de su
diabetes. Sus nuevas responsabilidades incluyen el autocontrol
de su diabetes, la realización de citas médicas y la financiación de
la atención médica. una vez que ya no estén cubiertos por los
planes de seguro médico de sus padres (la cobertura continua
hasta los 26 años está disponible actualmente según las
disposiciones de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio de EE.
UU.). Además de los lapsos en la atención de la salud, este es
también un período asociado con el deterioro de la estabilidad
glucémica; aumento de la aparición de complicaciones agudas;
desafíos psicosociales, emocionales y de comportamiento; y la
aparición de complicaciones crónicas (222-225). El período de
transición de la atención pediátrica a la de adultos es propenso a
la fragmentación en la prestación de servicios de salud, lo que
puede tener un impacto adverso y la aparición de
complicaciones crónicas (222-225). El período de transición de la
atención pediátrica a la de adultos es propenso a la
fragmentación en la prestación de servicios de salud, lo que
puede tener un impacto adverso y la aparición de
complicaciones crónicas (222-225). El período de transición de la
atención pediátrica a la de adultos es propenso a la
fragmentación en la prestación de servicios de salud, lo que
puede tener un impacto adverso
calidad, costo y resultados de la atención médica
(226). Se ha documentado un empeoramiento de
los resultados de salud de la diabetes durante la
transición a la atención de adultos y la edad
adulta temprana (227,228).
Aunque la evidencia científica es
limitada, está claro que la planificación
integral y coordinada que comienza en
la adolescencia temprana es necesaria
para facilitar una transición sin
problemas de la atención médica
s
pediátrica a la de adultos
te
(222,223,229,230). Se están probando
be
nuevas tecnologías y otras
intervenciones para apoyar la transición
ia
a la atención de adultos en la edad
adulta joven (231-235) En la declaración
D
de posición de la ADA “Atención de la
diabetes para adultos emergentes :
Recomendaciones para la transición de
los sistemas de atención diabética
pediátrica a la de adultos ”(223).
La Endocrine Society, en colaboración
con la ADA y otras organizaciones, ha
desarrollado herramientas de transición
para médicos, jóvenes y familias (230).
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posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes, con
representación del Colegio Estadounidense de Médicos
Osteopáticos de Familia, la Academia Estadounidense de
Pediatría, la Asociación Estadounidense de Clínicas
a n
ic
er
Am
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14. Manejo de la diabetes durante el Asociación Americana de Diabetes

embarazo: Estándares de atención

médica en diabetesD2020
Diabetes Care 2020; 43 (Supl. 1): S183 – S192 | https://doi.org/10.2337/dc20-S014

n
io
at
ci

14. TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

so
Los “Estándares de atención médica en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, las metas y pautas generales del tratamiento y las

As
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de
la ADA, un comité de expertos multidisciplinario (https://doi.org/10.2337/dc20-SPPC), son responsables
de actualizar los Estándares de atención anualmente, o con mayor frecuencia si se justifica. Para
s
obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el
e

sistema de clasificación de pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la
et

Introducción a los estándares de atención (https://doi.org/10.2337/dc20-SINT). Los lectores que deseen

comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
b

DIABETES EN EL EMBARAZO
ia

La prevalencia de diabetes durante el embarazo ha aumentado en los EE. UU. En paralelo

con la epidemia mundial de obesidad. No solo está aumentando la prevalencia de
D

diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 en mujeres en edad reproductiva, sino que también hay
un aumento dramático en las tasas informadas de diabetes mellitus gestacional. La
a

diabetes confiere un riesgo materno y fetal significativamente mayor relacionado en gran

ei

medida con el grado de hiperglucemia, pero también relacionado con complicaciones

crónicas y comorbilidades de la diabetes. En general, los riesgos específicos de diabetes
en el embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte
A

fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad

respiratoria neonatal, entre otros. Además, la diabetes durante el embarazo puede
19

aumentar el riesgo de obesidad, hipertensión,

20

ASESORAMIENTO PREVIO A LA CONCEPCIÓN

Recomendaciones
14,1 Comenzando en la pubertad y continuando en todas las mujeres con diabetes y potencial
©

reproductivo, el asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a la atención

rutinaria de la diabetes. A
14,2 Se debe discutir la planificación familiar, y se debe prescribir y usar un método anticonceptivo
eficaz (teniendo en cuenta la anticoncepción reversible de acción prolongada) hasta que el
régimen de tratamiento de la mujer y la A1C estén optimizados para el embarazo. A
14.3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de lograr niveles
de glucosa lo más cercanos a lo normal como sea posible de manera segura,
idealmente A1C, 6.5% (48 mmol / mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas,
preeclampsia, macrosomía y otras complicaciones. B
Todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben ser informadas sobre la importancia
de lograr y mantener la euglucemia lo más cerca posible de forma segura antes
Cita sugerida: American Diabetes Association. 14.
Manejo de la diabetes durante el embarazo:
Estándares de atención médica en diabetesD2020.
Diabetes Care 2020; 43 (Suplemento 1): S183-S192
© 2019 por la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los
lectores pueden utilizar este artículo siempre que el trabajo esté
debidamente citado, el uso sea educativo y sin fines de lucro, y el
trabajo no sea alterado. Más información está disponible en
http: //www.diabetesjournals
. org / content / license.
S184 Manejo de la diabetes durante el embarazo
hasta la concepción y durante el embarazo.
Los estudios observacionales muestran un
mayor riesgo de embriopatía diabética,
especialmente anencefalia, microcefalia,
cardiopatía congénita, anomalías renales y
regresión caudal, directamente proporcional a
las elevaciones de A1C durante las primeras
10 semanas de embarazo (3). Aunque los
estudios observacionales se confunden por la
asociación entre la A1C periconcepcional
elevada y otras conductas de autocuidado
deficiente, la cantidad y consistencia de los
datos son convincentes y respaldan la
recomendación de optimizar la glucemia
antes de la concepción, dado que la
organogénesis ocurre principalmente a las 5-8
semanas de vida. gestación, con una A1C del
6,5% (48 mmol / mol) que se asocia con el
menor riesgo de anomalías congénitas (3-6).
Existen oportunidades para educar a todas
las mujeres y adolescentes en edad
reproductiva con diabetes sobre los riesgos de
embarazos no planificados y sobre la mejora
de los resultados maternos y fetales con la
planificación del embarazo (7). Un
asesoramiento eficaz antes de la concepción
podría evitar la salud sustancial y las cargas
de costos asociadas en la descendencia (8). Se
debe discutir la planificación familiar,
incluidos los beneficios de la anticoncepción
reversible de acción prolongada, y se debe
prescribir y utilizar un método anticonceptivo
eficaz hasta que la mujer esté preparada y
lista para quedar embarazada (9-13).
ón
Para minimizar la aparición de
complicaciones, a partir del inicio de la
ci
pubertad o en el momento del diagnóstico,
todas las niñas y mujeres con diabetes en
ia
edad fértil deben recibir educación sobre
oc
1) los riesgos de malformaciones asociadas con
embarazos no planificados e incluso
As
hiperglucemia leve y 2) el uso de métodos
anticonceptivos eficaces en todo momento al
19
prevenir un embarazo. El asesoramiento previo a
la concepción que utiliza herramientas educativas
20
apropiadas para el desarrollo permite a las
adolescentes tomar decisiones bien informadas
(7). Los recursos de asesoramiento previo a la
©
concepción diseñados para adolescentes están
disponibles sin costo a través de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) (14).
Cuidado antes de la concepción
Recomendaciones
14,4 Las mujeres con diabetes preexistente
que están planeando un embarazo
idealmente deberían ser tratadas
desde antes de la concepción en un
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
detalles adicionales sobre elementos de la
Clínica multidisciplinaria que incluye un
atención previa a la concepción (15,17). Se
endocrinólogo, un especialista en
recomienda asesorar sobre los riesgos
medicina materno-fetal, un nutricionista
específicos de la obesidad en el embarazo e
dietista registrado y un educador en
intervenciones en el estilo de vida para
diabetes, cuando esté disponible. B
prevenir y tratar la obesidad, incluida la
14,5 Además de centrar la atención en
derivación a un nutricionista dietista
lograr los objetivos glucémicos. A, la
registrado (RD / RDN), cuando esté indicado.
atención estándar previa a la
El asesoramiento específico para la diabetes debe
concepción debe aumentarse con
incluir una explicación de los riesgos para la madre y
un enfoque adicional en la
el feto relacionados con el embarazo y las formas de
s
nutrición, la educación diabética y la
te
reducir el riesgo, incluido el establecimiento de
detección de comorbilidades y
objetivos glucémicos, el control del estilo de vida y la
complicaciones de la diabetes. mi
be
terapia nutricional médica. El componente específico
14,6 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo
de la diabetes más importante de la atención previa a
2 preexistente que estén planeando
ia
la concepción es el logro de los objetivos glucémicos
un embarazo o que hayan quedado
antes de la concepción. Las pruebas específicas para
D
embarazadas deben recibir
la diabetes deben incluir A1C, creatinina y proporción
asesoramiento sobre el riesgo de
de
de albúmina / creatinina en orina. Se debe prestar
desarrollar y / o progresión de la
especial atención a la revisión de la lista de
retinopatía diabética. Los exámenes
medicamentos en busca de fármacos potencialmente
de ojos dilatados deben realizarse
e
dañinos (es decir, inhibidores de la ECA [18],
idealmente antes del embarazo o en
ns
bloqueadores de los receptores de angiotensina [18] y
el primer trimestre, y luego las
estatinas [19,20]). Se recomienda una derivación para
pacientes deben ser monitoreadas
de un examen completo de la vista. Las mujeres con
cada trimestre y durante 1 año
retinopatía diabética preexistente necesitarán un
después del parto según lo indique
ni
seguimiento estrecho durante el embarazo para
el grado de retinopatía y según lo
evaluar la progresión de la retinopatía y proporcionar
ou
recomendado por el proveedor de
tratamiento si está indicado (21). El uso de aspirina
atención oftalmológica.B
(81-150 mg) puede considerarse antes de la
d
concepción, ya que se recomienda para todas las
La opinión 762 del comité del Colegio
ta
mujeres embarazadas con diabetes (si no hay
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
contraindicación) antes de las 16 semanas de
Es
(ACOG), Consejería antes del embarazo (15),
gestación para reducir el riesgo de preeclampsia.
destaca la importancia de la atención antes de la
concepción para todas las mujeres. Un punto
Por favor mira PREECLAMPSIA Y ASPIRINA para más
clave es la necesidad de incorporar una pregunta
información.
sobre los planes de embarazo de una mujer en la
Varios estudios han demostrado mejores
atención primaria y ginecológica de rutina. La
resultados en la diabetes y el embarazo
atención previa a la concepción de las mujeres
cuando un grupo multidisciplinario que se
con diabetes debe incluir los exámenes de
enfoca en mejorar el control glucémico ha
detección estándar y la atención recomendada
brindado atención desde la preconcepción
para todas las mujeres que planean un embarazo
hasta el embarazo (22-25). Un estudio mostró
(15). Receta de vitaminas prenatales (con al
que la atención de la diabetes preexistente en
menos 400 mg de ácido fólico y 150metrog de
clínicas que incluían especialistas en diabetes
yoduro de potasio [16]) antes de la concepción. Es y obstetricia mejoró la atención
importante revisar y asesorar sobre el uso de
(25). Sin embargo, no existe un consenso sobre la
productos de nicotina, alcohol y drogas estructura de la atención del equipo
recreativas, incluida la marihuana. La atención multidisciplinario para la diabetes y el embarazo,
estándar incluye exámenes de detección de y hay una falta de evidencia sobre el impacto en
enfermedades de transmisión sexual y los resultados de varios métodos de prestación de
enfermedades de la tiroides, vacunas atención médica (26).
recomendadas, exámenes genéticos de rutina,
una revisión cuidadosa de todos los OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN
medicamentos y suplementos recetados y de EL EMBARAZO
venta libre utilizados, y una revisión del historial
Recomendaciones
de viajes y planes con especial atención a las
14,7 Se recomienda el autocontrol de
áreas que se sabe que tienen el virus del Zika. ,
glucosa en sangre en ayunas y
como lo describe ACOG. VerCuadro 14.1 por
posprandial tanto en
care.diabetesjournals.org Manejo de la diabetes durante el embarazo S185

Tabla 14.1 — Lista de verificación para la atención previa a la concepción para mujeres con diabetes (15,17)
La educación previa a la concepción debe incluir:
☐ Evaluación nutricional integral y recomendaciones para:
C Sobrepeso / obesidad o bajo peso
C Planificación de comidas

C Corrección de deficiencias nutricionales dietéticas

C Ingesta de cafeína
C Técnica segura de preparación de alimentos
☐ Recomendaciones de estilo de vida para:
C Ejercicio moderado regular
C Evitación de la hipertermia (bañeras de hidromasaje)
C Sueño adecuado

es
☐ Educación integral para el autocontrol de la diabetes
☐ Asesoramiento sobre diabetes durante el embarazo según los estándares actuales, que incluyen: historia natural de la resistencia a la insulina durante el embarazo y el posparto;

et
objetivos glucémicos previos a la concepción; evitar la CAD / hiperglucemia grave; evitar la hipoglucemia severa; progresión de la retinopatía; SOP (si
corresponde); fertilidad en pacientes con diabetes; genética de la diabetes; riesgos para el embarazo que incluyen aborto espontáneo, mortinato,

ib
malformaciones congénitas, macrosomía, trabajo de parto y parto prematuros, trastornos hipertensivos en el embarazo, etc.
☐ Suplementacion
C Suplemento de ácido fólico (400 metrog rutina)

D
C Uso apropiado de medicamentos y suplementos de venta libre
La evaluación y el plan médicos deben incluir:

de
☐ Evaluación general de la salud en general
☐ Evaluación de la diabetes y sus comorbilidades y complicaciones, que incluyen: CAD / hiperglucemia severa; hipoglucemia severa /
inconsciencia hipoglucémica; barreras a la atención; comorbilidades tales como hiperlipidemia, hipertensión, NAFLD, PCOS y disfunción tiroidea;
complicaciones como enfermedad macrovascular, nefropatía, neuropatía (incluida la disfunción autonómica del intestino y la vejiga) y retinopatía

a
an
☐ Evaluación de antecedentes obstétricos / ginecológicos, incluidos antecedentes de: cesárea, malformaciones congénitas o pérdida fetal, métodos actuales de
anticoncepción, trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragia posparto, parto prematuro, macrosomía previa, incompatibilidad Rh y eventos
trombóticos (TVP / EP)
ic
☐ Revisión de los medicamentos actuales y su idoneidad durante el embarazo.
er

El cribado debe incluir:

☐ Complicaciones y comorbilidades de la diabetes, que incluyen: footexam completo; examen oftalmológico completo; ECG en mujeres que comienzan a los 35
años y que tienen signos / síntomas cardíacos o factores de riesgo, y si son anormales, evaluación adicional; panel de lípidos; suero de creatinina; TSH; y
Am

relación proteína-creatinina en orina

☐ Anemia
☐ Estado de portador genético (basado en el historial):
C Fibrosis quística
n

C Anemia falciforme
ió

C enfermedad de Tay-Sachs

C Talasemia
c

C Otros si está indicado

ia

☐ Enfermedad infecciosa
C Neisseria gonorrea / Chlamydia trachomatis
oc

C Hepatitis C
C VIH
C Prueba de Papanicolaou
As

C Sífilis

Las vacunas deben incluir:

☐ Rubéola
19

☐ Varicela
☐ Hepatitis B
☐ Influenza
20

☐ Otros si está indicado

El plan previo a la concepción debe incluir:
☐ Plan de nutrición y medicación para lograr los objetivos glucémicos antes de la concepción, incluida la implementación adecuada del monitoreo,
©

monitorización continua de glucosa y tecnología de bombeo

☐ Plan anticonceptivo para prevenir el embarazo hasta que se alcancen los objetivos glucémicos
☐ Plan de manejo para la salud general, preocupaciones ginecológicas, condiciones comórbidas o complicaciones, si están presentes, que incluyen: hipertensión,
nefropatía, retinopatía; Incompatibilidad Rh; y disfunción tiroidea

CAD, cetoacidosis diabética; TVP / EP, trombosis venosa profunda / embolia pulmonar; ECG, electrocardiograma; NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico;
SOP, síndrome de ovario poliquístico; TSH, hormona estimulante de la tiroides.
S186 Manejo de la diabetes durante el embarazo Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020

hormonas placentarias diabetogénicas. En pacientes C Glucosa en ayunas, 95 mg / dL (5.3

diabetes mellitus gestacional y
con diabetes preexistente, los objetivos glucémicos mmol / L) y
diabetes preexistente en el embarazo
generalmente se logran mediante una combinación C Glucosa posprandial de una hora, 140
para lograr niveles óptimos de
de administración de insulina y terapia nutricional mg / dL (7,8 mmol / L) o
glucosa. Los objetivos de glucosa son
médica. Debido a que los objetivos glucémicos en el C Glucosa posprandial a las dos horas, 120
glucosa plasmática en ayunas, 95
embarazo son más estrictos que en las personas no mg / dL (6,7 mmol / L)
mg / dL (5,3 mmol / L) y glucosa
embarazadas, es importante que las mujeres con
posprandial 1 h, 140 mg / dL (7,8
diabetes consuman cantidades constantes de Estos valores representan un control óptimo si
mmol / L) o glucosa posprandial 2 h,
carbohidratos para igualar la dosis de insulina y evitar se pueden lograr de forma segura. En la
120 mg / dL (6,7 mmol / L) . Algunas
la hiperglucemia o hipoglucemia. La derivación a un práctica, puede ser un desafío para las
mujeres con diabetes preexistente
nutricionista dietista registrado es importante para mujeres con diabetes tipo 1 lograr estos
también deben realizar pruebas de
establecer un plan de alimentación y una proporción objetivos sin hipoglucemia, particularmente

ón
glucosa en sangre de forma
de insulina-tocarbohidrato y para determinar los mujeres con antecedentes de hipoglucemia
preprandial.B
objetivos de aumento de peso. recurrente o inconsciencia de hipoglucemia. Si
14,8 Debido al aumento del recambio de
las mujeres no pueden lograr estos objetivos

ci
glóbulos rojos, la A1C es ligeramente
sin una hipoglucemia significativa, la ADA
más baja en el embarazo normal que

ia
Fisiología de la insulina sugiere objetivos menos estrictos basados en
en las mujeres normales no
Dado que el embarazo temprano es un momento de la experiencia clínica y la individualización de
embarazadas. Idealmente, el objetivo

oc
mayor sensibilidad a la insulina y niveles más bajos de la atención.
de A1C en el embarazo es 6% (42
glucosa, muchas mujeres con diabetes tipo 1 tendrán
mmol / mol) si esto se puede lograr
menores requerimientos de insulina y un mayor A1C en el embarazo
sin una hipoglucemia significativa,

As
riesgo de hipoglucemia (27). La situación se revierte En estudios de mujeres sin diabetes preexistente,
pero el objetivo se puede relajar para
rápidamente en aproximadamente 16 semanas a el aumento de los niveles de A1C dentro del
, 7% (53 mmol / mol) si es necesario
medida que la resistencia a la insulina aumenta rango normal se asocia con resultados adversos
para prevenir la hipoglucemia. B
ts
exponencialmente durante la segunda y primera (33). En el estudio Hyperglycemia and Adverse
14,9 Cuando se utiliza además del
etapa. tercer trimestre a 2–3 veces el requisito Pregnancy Outcome (HAPO), el aumento de los
autocontrol pre y posprandial de la
preparandial. El requerimiento de insulina se niveles de glucemia también se asoció con un
glucosa en sangre, el control
b
estabiliza hacia el final del tercer trimestre con el empeoramiento de los resultados (34). Los
continuo de la glucosa puede
estudios observacionales en diabetes
ia

envejecimiento placentario. Una rápida reducción de

ayudar a alcanzar los objetivos de
las necesidades de insulina puede indicar el desarrollo preexistente y embarazo muestran las tasas más
A1C en la diabetes y el embarazo. B
D

de insuficiencia placentaria. bajas de resultados fetales adversos en

14.10 Cuando se utiliza además del
(28). En mujeres con función pancreática asociación con A1C, 6–
autocontrol de la glucosa en
normal, la producción de insulina es suficiente 6.5% (42-48 mmol / mol) al inicio de la
ca

sangre dirigida a los objetivos pre

para afrontar el desafío de esta resistencia gestación (4-6,35). Los ensayos clínicos no han
y posprandiales tradicionales, el
fisiológica a la insulina y para mantener evaluado los riesgos y beneficios de lograr
control continuo de la glucosa
Ri

niveles normales de glucosa. Sin embargo, en estos objetivos, y los objetivos del tratamiento
puede reducir la macrosomía y la
mujeres con diabetes, se produce deben tener en cuenta el riesgo de
hipoglucemia neonatal en el
hiperglucemia si el tratamiento no se ajusta hipoglucemia materna al establecer un
embarazo complicado por la
adecuadamente. objetivo individualizado de 6% (42 mmol / mol)
diabetes tipo 1. B
a 7% (53 mmol / mol) . Debido a los aumentos
14.11 Las métricas de monitorización continua de
Monitoreo de glucosa fisiológicos en el recambio de glóbulos rojos,
la glucosa no deben utilizarse como
A

Reflejando esta fisiología, se recomienda la los niveles de A1C caen durante el embarazo
sustituto de la autocontrol de la glucosa
monitorización en ayunas y posprandial de la glucosa normal (36,37). Además, como la A1C
en sangre para alcanzar los objetivos
19

en sangre para lograr el control metabólico en representa una medida integrada de glucosa,
glucémicos pre y posprandiales óptimos.
mujeres embarazadas con diabetes. También se es posible que no capture completamente la
mi
hiperglucemia posprandial, que impulsa la
20

recomiendan las pruebas preprandiales cuando se

14.12 Los cálculos de los indicadores de
utilizan bombas de insulina o terapia de bolo basal macrosomía. Por lo tanto, aunque la A1C
control de glucosa y de A1C
para poder ajustar la dosis de insulina de acción puede ser útil, debe usarse como una medida
estimados comúnmente utilizados no
secundaria de control glucémico en el
©

rápida antes de las comidas. La monitorización

deben usarse en el embarazo como
estimaciones de A1C. C
El embarazo en mujeres con metabolismo
normal de la glucosa se caracteriza por niveles
de glucosa en sangre en ayunas más bajos
que en el estado no embarazada debido a la
captación de glucosa independiente de la
insulina por parte del feto y la placenta y por
hiperglucemia posprandial leve e intolerancia
a los carbohidratos como resultado de
posprandial se asocia con un mejor control glucémico
y un menor riesgo de preeclampsia (29-31). No hay
ensayos aleatorios con el poder estadístico adecuado
que comparen diferentes objetivos glucémicos en
ayunas y posprandiales en la diabetes durante el
embarazo. Al igual que los objetivos recomendados
por el ACOG (los mismos que para la DMG;
descritos a continuación) (32), los objetivos
recomendados por la ADA para las mujeres con
diabetes tipo 1 o tipo 2 son los siguientes:
embarazo, después de la automonitorización
de la glucosa en sangre.
En el segundo y tercer trimestre, la A1C, 6%
(42 mmol / mol) tiene el riesgo más bajo de
bebés grandes para la edad gestacional
(35,38,39), parto prematuro (40) y
preeclampsia (1,41 ). Teniendo todo esto en
cuenta, un objetivo de 6% (42 mmol / mol) es
óptimo durante el embarazo si se puede
lograr sin una hipoglucemia significativa. El
objetivo de A1C
care.diabetesjournals.org
en un paciente determinado debe lograrse sin
hipoglucemia, que, además de las secuelas
adversas habituales, puede aumentar el riesgo de
bajo peso al nacer (42). Dada la alteración en la
cinética de los glóbulos rojos durante el
embarazo y los cambios fisiológicos en los
parámetros glucémicos, es posible que sea
necesario controlar los niveles de A1C con más
frecuencia de lo habitual (p. Ej., Mensualmente).
Monitoreo continuo de glucosa durante el
embarazo
CONCEPTT (ensayo de monitorización
continua de glucosa en mujeres
embarazadas con diabetes tipo 1) fue
un ensayo controlado aleatorio de
monitorización continua de glucosa
(MCG) además de la atención
estándar, incluida la optimización de
los objetivos de glucosa pre y
posprandial frente a la atención
estándar para mujeres embarazadas
con diabetes tipo 1. Demostró el valor
de la MCG en el embarazo complicado
por la diabetes tipo 1 al mostrar una
leve mejoría en la A1C sin un aumento
en la hipoglucemia y reducciones en
los partos grandes para la edad
gestacional, la duración de la estadía
y la hipoglucemia neonatal (43). Un
estudio de cohorte observacional que
evaluó las variables glucémicas
informadas usando MCG y su
asociación con partos grandes para la
edad gestacional encontró que la
glucosa media tenía una asociación
c
mayor que el tiempo en el rango, el
ia
tiempo por debajo del rango o el
tiempo por encima del rango (44).
oc
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
As
MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones
19
14.13 El cambio de comportamiento en el estilo
de vida es un componente esencial del
20
tratamiento de la diabetes mellitus
gestacional y puede ser suficiente para
el tratamiento de muchas mujeres. Debe
©
añadirse insulina si es necesario para
alcanzar los objetivos glucémicos.A
14.14 La insulina es el medicamento preferido
para tratar la hiperglucemia en la
diabetes mellitus gestacional. La
metformina y la gliburida no deben
usarse como agentes de primera
línea, ya que ambos atraviesan la
placenta hasta el feto.A
Otros hipoglucemiantes
inyectables orales y no insulínicos
Manejo de la diabetes durante el embarazo S187
entre la mujer y un RD / RDN familiarizado con
los medicamentos carecen de datos de
el manejo de la DMG (50,51). El plan de
seguridad a largo plazo.
alimentación debe proporcionar una ingesta
14.15 La metformina, cuando se usa
adecuada de calorías para promover la salud
para tratar el síndrome de
fetal / neonatal y materna, lograr los objetivos
ovario poliquístico e inducir la
glucémicos y promover el aumento de peso
ovulación, debe suspenderse al
de acuerdo con las recomendaciones del
final del primer trimestre. A
Instituto de Medicina de 2009 (52). No existe
una investigación definitiva que identifique
La diabetes gestacional se caracteriza por un
una ingesta calórica óptima específica para las
s
mayor riesgo de macrosomía y complicaciones en
mujeres con DMG o sugiera que sus
te
el parto y un mayor riesgo de diabetes tipo 2
necesidades calóricas son diferentes de las de
materna después del embarazo. La asociación de
las mujeres embarazadas sin DMG. El plan
be
macrosomía y complicaciones del parto con los
alimentario debe basarse en una evaluación
resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa
nutricional con la orientación de las Ingestas
oral (OGTT) es continua sin puntos de inflexión
ia
Dietéticas de Referencia (DRI). El DRI para
claros (34). En otras palabras, los riesgos
todas las mujeres embarazadas recomienda
D
aumentan con la hiperglucemia progresiva. Por lo
un mínimo de 175 g de carbohidratos, un
tanto, todas las mujeres deben hacerse la prueba
mínimo de 71 g de proteína y 28 g de fibra. La
de
como se describe en la Sección 2 “Clasificación y
dieta no debe tener un alto contenido de
diagnóstico de la diabetes” (https://doi.org/
grasas saturadas. Como ocurre con todas las
10.2337/dc20- S002). Aunque existe cierta
terapias nutricionales en pacientes con
a
heterogeneidad, muchos ensayos controlados
diabetes, la cantidad y el tipo de
an
aleatorios (ECA) sugieren que el riesgo de DGM
puede reducirse con asesoramiento sobre dieta,
ejercicio y estilo de vida, en particular cuando las
carbohidratos afectarán los niveles de
glucosa. Los carbohidratos simples resultarán
en mayores excursiones postprandiales.
ic
intervenciones se inician durante el primer
Terapia farmacológica
er
trimestre o principios del segundo (46–48).
Se ha demostrado que el tratamiento de la
DMG con estilo de vida e insulina mejora
Am
Gestión de estilo de vida los resultados perinatales en dos grandes
Después del diagnóstico, el tratamiento comienza estudios aleatorizados resumidos en un
con terapia de nutrición médica, actividad física y Revisión del Grupo de Trabajo de
Servicios Preventivos de EE. UU. (53).
n
control del peso en función del peso
pregestacional, como se describe en la sección La insulina es el fármaco de primera
ió
siguiente, sobre la diabetes tipo 2 preexistente, y línea recomendado para el
tratamiento de la diabetes gestacional
el control de la glucosa con el objetivo de alcanzar
en los EE. UU. tratamiento de línea
los objetivos recomendados por el Quinto Taller-
Conferencia Internacional sobre Diabetes Mellitus para la diabetes gestacional porque
Gestacional (48): se sabe que atraviesan la placenta y
los datos sobre la seguridad a largo
C Glucosa en ayunas, 95 mg / dL (5.3 plazo para la descendencia son
mmol / L) y ya sea preocupantes
C Glucosa posprandial en una hora, 140 (32). Además, la gliburida y la metformina
mg / dL (7.8 mmol / L) o no proporcionaron un control glucémico
C Glucosa posprandial a las dos horas, 120 adecuado en ensayos controlados
mg / dL (6,7 mmol / L) aleatorizados separados, fallando en el
23% y el 25-28% de las mujeres con DMG,
Dependiendo de la población, los estudios respectivamente (57,58).
sugieren que entre el 70 y el 85% de las mujeres
Sulfonilureas
diagnosticadas con DMG bajo Carpenter-Coustan
Se sabe que las sulfonilureas atraviesan la
pueden controlar la DMG solo con la modificación
placenta y se han asociado con un aumento
del estilo de vida; Se anticipa que esta proporción
de la hipoglucemia neonatal. Las
será aún mayor si los grupos de estudio más
concentraciones de gliburida en el plasma del
bajos de la Asociación Internacional de Diabetes y
cordón umbilical son aproximadamente del 50
Embarazo
al 70% de los niveles maternos (57,58). La
(49) se utilizan umbrales de diagnóstico.
gliburida se asoció con una tasa más alta de
Terapia de nutrición médica hipoglucemia y macrosomía neonatal que la
La terapia de nutrición médica para la diabetes gestacional insulina o la metformina en un metaanálisis y
es un plan de nutrición individualizado desarrollado revisión sistemática de 2015 (59).