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com

S98 Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020

9. Enfoques farmacológicos para el Asociación Americana de Diabetes

tratamiento glucémico: Estándares de

atención médica en diabetesD2020

s
Diabetes Care 2020; 43 (Supl. 1): S98 – S110 | https://doi.org/10.2337/dc20-S009

te
be
ia
D
de
9. ENFOQUES FARMACOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO GLUCÉMICO

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes

e
(ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es

ns
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. comité de expertos (https://
de
doi.org/10.2337/dc20-SPPC), son responsables de actualizar los Estándares de atención
anualmente, o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada
ni
de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de clasificación de
ou

pruebas para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a los
estándares de atención (https://doi.org/10.2337/dc20-SINT). Los lectores que deseen comentar
sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
d
ta
Es

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA DIABETES TIPO 1

ón

Recomendaciones
9.1 La mayoría de las personas con diabetes de tipo 1 deben ser tratadas con múltiples inyecciones
ci

diarias de insulina prandial y basal, o con infusión continua de insulina subcutánea. A

9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de acción rápida para
ia

reducir el riesgo de hipoglucemia. A

oc

9.3 Se debe capacitar a los pacientes con diabetes tipo 1 para que igualen las dosis de insulina prandial con
la ingesta de carbohidratos, la glucemia antes de las comidas y la actividad física prevista. C
As

Terapia de insulina
19

Porque el sello distintivo de la diabetes tipo 1 está ausente o casi ausente B-función celular, el
tratamiento con insulina es esencial para las personas con diabetes tipo 1. Además de la
20

hiperglucemia, la insulinopenia puede contribuir a otras alteraciones metabólicas como la

hipertrigliceridemia y la cetoacidosis, así como al catabolismo tisular que puede poner en peligro
la vida. La descompensación metabólica severa puede prevenirse, y se evitó, principalmente con
©

una o dos inyecciones diarias durante las seis o siete décadas posteriores al descubrimiento de
la insulina. Sin embargo, durante las últimas tres décadas, se ha acumulado evidencia que
respalda un reemplazo de insulina más intensivo, utilizando múltiples inyecciones diarias de
Cita sugerida: American Diabetes Association. 2. Enfoques
insulina o la administración subcutánea continua a través de una bomba de insulina, como la farmacológicos para el tratamiento glucémico:Estándares
mejor combinación de efectividad y seguridad para las personas con diabetes tipo 1. El Diabetes de atención médica para la diabetesD

Control and Complications Trial (DCCT) demostró que la terapia intensiva con múltiples 2020. Diabetes Care 2020; 43 (Supl. 1): S98 – S110

inyecciones diarias o infusión subcutánea continua de insulina (CSII) redujo la A1C y se asoció © 2019 por la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los
lectores pueden utilizar este artículo siempre que el trabajo esté
con mejores resultados a largo plazo (1-3). El estudio se llevó a cabo con insulinas humanas de
debidamente citado, el uso sea educativo y sin fines de lucro, y el
acción corta (regular) e intermedia (NPH). En este ensayo histórico, una A1C más baja con un
trabajo no sea alterado. Más información está disponible en
control intensivo (7%) dio lugar a reducciones del 50% en las complicaciones microvasculares http: //www.diabetesjournals
durante 6 años de tratamiento. . org / content / license.
care.diabetesjournals.org
Sin embargo, la terapia intensiva se asoció
con una tasa más alta de hipoglucemiante
grave que el tratamiento convencional (62
en comparación con 19 episodios por 100
pacientes-año de terapia). El seguimiento
de los sujetos del DCCT más de 10 años
después del componente de tratamiento
activo del estudio demostró menos
complicaciones macrovasculares y menos
microvasculares en el grupo que recibió
tratamiento intensivo.
Durante los últimos 25 años, se han
desarrollado análogos de insulina de acción
rápida y de acción prolongada que tienen una
farmacocinética distinta en comparación con las
insulinas humanas recombinantes: los análogos
de insulina basal tienen una duración de acción
más prolongada con concentraciones plasmáticas
y perfiles de actividad más planos y constantes
que la insulina NPH; Los análogos de acción
rápida (RAA) tienen un inicio y un pico más
rápidos y una duración de acción más corta que la
insulina humana regular. En personas con
diabetes tipo 1, el tratamiento con insulinas
análogas se asocia con menos hipoglucemia y
aumento de peso, así como una A1C más baja en
comparación con las insulinas humanas (4-6). Más
recientemente, se han introducido dos nuevas
formulaciones de insulina con perfiles de acción
rápida mejorados. La insulina humana inhalada
tiene un pico rápido y una duración de acción más
corta en comparación con el RAA y puede causar
menos hipoglucemia y aumento de peso (7). y la
insulina aspart de acción rápida puede reducir las
excursiones prandiales mejor que el RAA (8); Se
ci
necesita más investigación para establecer un
ia
lugar claro para estos agentes en el manejo de la
diabetes. Además, los nuevos análogos basales
oc
de acción más prolongada (U-300 glargina o
degludec) pueden conferir un menor riesgo de
As
hipoglucemia en comparación con U-100 glargina
en pacientes con diabetes tipo 1 (9,10). A pesar de
las ventajas de los análogos de insulina en
19
pacientes con diabetes tipo 1, para algunos
pacientes el gasto y / o la intensidad del
tratamiento requerido para su uso es prohibitivo.
20
Existen múltiples enfoques para el tratamiento
con insulina, y el precepto central en el manejo de
la diabetes tipo 1 es que se administre alguna
©
forma de insulina en un régimen planificado y
adaptado al paciente individual para mantenerlo
a salvo, fuera de la cetoacidosis diabética y evitar
una hipoglucemia significativa. ,
La mayoría de los estudios que comparan
múltiples inyecciones diarias con CSII han sido
relativamente pequeños y de corta duración. Sin
embargo, una revisión sistemática reciente y
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S99
El metanálisis concluyó que la terapia con bomba tiene ventajas
modestas para reducir la A1C (–0,30% [IC 95% –0,58 a –0,02]) y
para reducir las tasas de hipoglucemia severa en niños y adultos
(11). Sin embargo, no existe consenso para orientar la elección
de la terapia de inyección o bomba en un paciente dado, y se
necesita investigación para guiar esta toma de decisiones (12). La
llegada de los monitores continuos de glucosa a la práctica
clínica ha demostrado ser beneficiosa en circunstancias
específicas. La reducción de la hipoglucemia nocturna en
personas con diabetes tipo 1 que utilizan bombas de insulina con
sensores de glucosa se mejora mediante la suspensión
automática de la administración de insulina a un nivel de glucosa
preestablecido (12-14). La Administración de Drogas y Alimentos
de los Estados Unidos (FDA) también aprobó el primer sistema
de bomba de circuito cerrado híbrido. La seguridad y eficacia de
los sistemas híbridos de circuito cerrado ha sido respaldada en la
literatura en adolescentes y adultos con diabetes tipo 1 (15,16), y
evidencia reciente sugiere que un sistema de circuito cerrado es
superior a la terapia de bomba con sensor aumentado para la
de
glucemia. control y reducción de la hipoglucemia durante 3
meses de comparación en niños y adultos con diabetes tipo 1
(17). En la mayoría de los pacientes se debe considerar el manejo
a
intensivo de insulina mediante la conversión de CSII y la
monitorización continua de la glucosa. Consulte la Sección 7
an
“Tecnología para la diabetes” (https: // doi En la mayoría de los
pacientes se debe considerar el manejo intensivo de insulina
ic
mediante la conversión de CSII y la monitorización continua de la
glucosa. Consulte la Sección 7 “Tecnología para la
er
diabetes” (https: // doi En la mayoría de los pacientes se debe
considerar el manejo intensivo de insulina mediante la
A
conversión de CSII y la monitorización continua de la glucosa.
Consulte la Sección 7 “Tecnología para la diabetes” (https: // doi
ón
. org / 10.2337 / dc20-S007) para una discusión completa de los
dispositivos de administración de insulina.
En general, los pacientes con diabetes tipo 1
requieren el 50% de su insulina diaria como basal
y el 50% como prandial. Las necesidades diarias
totales de insulina se pueden estimar en función
del peso, con dosis típicas que oscilan entre 0,4 y
1,0 unidades / kg / día. Se requieren cantidades
mayores durante la pubertad, el embarazo y las
enfermedades médicas. losLibro de consulta
sobre la diabetes tipo 1 de la Asociación
Estadounidense de Diabetes / JDRF notas
0,5 unidades / kg / día como dosis inicial típica en
pacientes con diabetes tipo 1 que son
metabólicamente estables, la mitad administrada
como insulina prandial para controlar la glucosa
en sangre después de las comidas y la otra mitad
como insulina basal para controlar la glucemia en
los períodos entre comidas. absorción
(18); esta guía proporciona información detallada
sobre la intensificación de la terapia para
satisfacer las necesidades individualizadas.
Además, la declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes “Manejo
de la diabetes tipo 1 a lo largo de la vida”
proporciona una descripción detallada del
tratamiento de la diabetes tipo 1 (19).
Los regímenes típicos de dosis múltiples para
pacientes con diabetes tipo 1 combinan el uso antes
de las comidas de insulinas de acción más corta con
una formulación de acción más prolongada,
generalmente por la noche. La dosis basal de acción
prolongada se titula para regular la glucosa en ayunas
durante la noche. Las excursiones de glucosa
posprandial se controlan mejor con una inyección
oportuna de insulina prandial. El momento óptimo
para administrar insulina prandial varía según la
s
farmacocinética de la formulación (regular, RAA,
e
inhalada), el nivel de glucosa en sangre antes de las
et
comidas y el consumo de carbohidratos. Por tanto, las
recomendaciones para la administración de dosis de
b
insulina prandial deben individualizarse. La secreción
fisiológica de insulina varía con la glucemia, el tamaño
ia
de la comida y la demanda tisular de glucosa. Para
D
abordar esta variabilidad en las personas que utilizan
el tratamiento con insulina, se han desarrollado
estrategias para ajustar las dosis prandiales según las
necesidades previstas. Por lo tanto, La educación de
los pacientes sobre cómo ajustar la insulina prandial
para tener en cuenta la ingesta de carbohidratos, los
niveles de glucosa antes de las comidas y la actividad
anticipada puede ser eficaz y debe ofrecerse a la
mayoría de los pacientes (20,21). Para las personas en
las que el recuento de carbohidratos es eficaz, las
estimaciones del contenido de grasas y proteínas de
las comidas se pueden incorporar a su dosificación
prandial para obtener un beneficio adicional (22).
Técnica de inyección de insulina
Es importante asegurarse de que los
pacientes y / o cuidadores comprendan la
técnica correcta de inyección de insulina para
optimizar el control de la glucosa y la
seguridad del uso de la insulina. Por lo tanto,
es importante que la insulina se administre en
el tejido adecuado de la manera correcta. Se
han publicado recomendaciones en otros
lugares que describen las mejores prácticas
para la inyección de insulina (23). La técnica
adecuada de inyección de insulina incluye la
inyección en áreas corporales apropiadas, la
rotación del lugar de inyección, el cuidado
apropiado de los lugares de inyección para
evitar infecciones u otras complicaciones y
evitar la administración de insulina
intramuscular (IM). La insulina administrada
de forma exógena debe inyectarse en el tejido
subcutáneo, no por vía intramuscular. Los
lugares recomendados para la inyección de
insulina incluyen el abdomen, el muslo, las
nalgas y la parte superior del brazo. Debido a
que la absorción de insulina de los sitios IM
difiere según la actividad del músculo,
Enfoques farmacológicos del S100 para el tratamiento glucémico
El riesgo de administración de insulina IM
aumenta en pacientes más jóvenes y delgados
cuando se inyecta en las extremidades en lugar
de en los sitios del tronco (abdomen y nalgas) y
cuando se usan agujas más largas. La evidencia
reciente respalda el uso de agujas cortas (p. Ej.,
Agujas de pluma de 4 mm) como efectivas y bien
toleradas en comparación con agujas más largas,
incluido un estudio realizado en adultos obesos
(24).
Además, es necesaria la rotación del lugar de
inyección para evitar la lipohipertrofia, una
acumulación de grasa subcutánea en respuesta a
las reacciones hipogénicas de insulina en el lugar
de múltiples inyecciones. La lipohipertrofia
aparece como áreas elevadas suaves y lisas de
varios centímetros de ancho y puede contribuir a
una absorción errática de insulina, una mayor
variabilidad glucémica y episodios
hipoglucémicos inexplicables. Los pacientes y / o
cuidadores deben recibir educación sobre la
rotación adecuada del lugar de inyección y para
reconocer y evitar áreas de lipohipertrofia. Como
se señaló enTabla 4.1,
El examen de los lugares de inyección de insulina
para detectar la presencia de lipohipertrofia, así
como la evaluación del uso del dispositivo de
inyección y la técnica de inyección, son
componentes clave de una evaluación médica
integral y un plan de tratamiento de la diabetes.
Como se mencionó anteriormente, ahora existen
numerosas recomendaciones de administración
de insulina basadas en evidencia que se han
a
publicado. La técnica de inyección de insulina
ic
adecuada puede conducir a un uso más eficaz de
esta terapia y, como tal, tiene el potencial de
er
mejorar los resultados clínicos.
Am
Tratamientos sin insulina para la
diabetes tipo 1
Se ha estudiado la eficacia de los fármacos
hipoglucemiantes inyectables y orales como
19
complementos del tratamiento con insulina de
la diabetes tipo 1. La pramlintida se basa en el
producto naturalB-amilina, péptido celular, y
20
está aprobado para su uso en adultos con
diabetes tipo 1. Los resultados de estudios
controlados aleatorios muestran reducciones
©
variables de A1C (0–0,3%) y peso corporal (1–2
kg) con la adición de pramlintida a la insulina
(25,26). De manera similar, se han informado
resultados para varios agentes actualmente
aprobados solo para el tratamiento de la
diabetes tipo 2. La adición de metformina a
adultos con diabetes tipo 1 provocó pequeñas
reducciones en el peso corporal y los niveles
de lípidos, pero no mejoró la A1C (27,28). La
adición de los agonistas del receptor (RA) del
péptido 1 similar al glucagón (GLP-1)
liraglutida y
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
exenatida a la terapia con insulina causó
al inicio del tratamiento para extender el
pequeñas reducciones (0,2%) en la A1C en
tiempo hasta el fracaso del tratamiento. A
comparación con la insulina sola en personas con
9,7 Se debe considerar la introducción
diabetes tipo 1 y también redujo el peso corporal
temprana de insulina si hay
en 3 kg (29). De manera similar, la adición de un
evidencia de catabolismo continuo
inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2
(pérdida de peso), si hay síntomas
(SGLT2) a la terapia con insulina se ha asociado
de hiperglucemia, o cuando hay
con mejoras en la A1C y el peso corporal en
niveles de A1C (.10% [86 mmol /
comparación con insulinalona (30,31); sin
mol]) o niveles de glucosa en sangre
embargo, el uso de inhibidores de SGLT2 en la
($ 300 mg / mol). dL [16,7 mmol / L])
diabetes tipo 1 se asocia con un aumento de dos
n
son muy altos. mi
a cuatro veces en la cetoacidosis. Se continúan
9,8 Se debe utilizar un enfoque centrado en el
evaluando los riesgos y beneficios de los agentes
i
paciente para guiar la elección de agentes
at
adyuvantes, pero solo la pramlintida está
farmacológicos. Las consideraciones
aprobada para el tratamiento de la diabetes tipo
incluyen comorbilidades cardiovasculares,
1.
ci
riesgo de hipoglucemia, impacto sobre el
peso, costo, riesgo de efectos secundarios
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA
s
y preferencias del paciente (Cuadro 9.2 y
DIABETES TIPO 1
Figura 9.1). mi
Trasplante de páncreas e islotes
A
9,9 Entre los pacientes con diabetes tipo 2
El trasplante exitoso de páncreas e islotes
que han establecido enfermedad
puede normalizar los niveles de glucosa y
ts
cardiovascular aterosclerótica o
mitigar las complicaciones microvasculares
indicadores de alto riesgo, enfermedad
de la diabetes tipo 1. Sin embargo, los
renal establecida o insuficiencia cardíaca,
be
pacientes que reciben estos tratamientos
un inhibidor del cotransportador 2 de
requieren inmunosupresión de por vida
sodio-glucosa o un agonista del receptor
para prevenir el rechazo del injerto y / o la
del péptido 1 similar al glucagón con
ia
recurrencia de la destrucción autoinmune
beneficio demostrado para la enfermedad
de los islotes. Dados los posibles efectos
D
cardiovascular (Tabla 9.1, Tabla 10
adversos de la terapia inmunosupresora, el
. 3B,Tabla10.3C)se recomienda como
trasplante de páncreas debe reservarse
parte del régimen para reducir la glucosa
n
para pacientes con diabetes tipo 1 que se
independientemente de la A1C y sin tener
someten a un trasplante renal simultáneo,
en cuenta los factores específicos del
después de un trasplante renal, o para
paciente (Figura 9.1). A
aquellos con cetoacidosis recurrente o
9,10 En pacientes con diabetes tipo 2 que necesitan
hipoglucemia grave a pesar de un manejo
una mayor reducción de la glucosa de la que
glucémico intensivo (32). Con el
se puede obtener con agentes orales, se
advenimiento de los monitores continuos
prefieren los agonistas del receptor del
de glucosa mejorados, los sistemas de
péptido 1 similar al glucagón a la insulina
sensor de bomba de circuito cerrado y los
cuando sea posible.B
dispositivos que ofrecen enfoques
9.11 No se debe retrasar la intensificación del
alternativos para los pacientes con
tratamiento para los pacientes con
hipoglucemia que desconocen, el papel del
diabetes tipo 2 que no alcanzan los
trasplante de páncreas solo,
objetivos del tratamiento. B
9.12 El régimen de medicación y el
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA
comportamiento de toma de medicación
LA DIABETES TIPO 2
deben reevaluarse a intervalos regulares
Recomendaciones (cada 3 a 6 meses) y ajustarse según sea
9.4 La metformina es el agente necesario para incorporar factores
farmacológico inicial preferido para específicos que influyen en la elección del
el tratamiento de la diabetes tipo 2. tratamiento (Figura 4.1 y
A Tabla 9.1). mi
9.5 Una vez iniciada, la metformina
debe continuarse mientras sea
El informe de consenso de la Asociación
tolerada y no contraindicada; otros
Estadounidense de Diabetes / Asociación
agentes, incluida la insulina, deben
Europea para el Estudio de la Diabetes
agregarse a la metformina.A
"Manejo de la hiperglucemia en la diabetes
9,6 En algunos pacientes se puede considerar
tipo 2, 2018" y la actualización de 2019
la terapia de combinación temprana.
(33,34) recomiendan un
Tabla 9.1—
©
20
care.diabetesjournals.org

19
As
oc
i ac
ió
n
Am
er
ic
an
a
de
la
D
ia
be
te
* Para recomendaciones de dosificación específicas del agente, consulte la información de prescripción de los fabricantes. †Aprobado por la FDA para el beneficio de las enfermedades cardiovasculares. ‡Aprobado por la FDA para la indicación de insuficiencia cardíaca; §Aprobado por la
s
FDA para la indicación de ERC. CV, cardiovascular; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; CAD, cetoacidosis diabética; DKD, enfermedad renal diabética; RA de GLP-1, agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HF, insuficiencia cardíaca; NASH, esteatohepatitis no alcohólica; SGLT2,
cotransportador de sodio-glucosa 2; SQ, subcutáneo; T2DM, diabetes tipo 2.
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S101
S102 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
enfoque para elegir el tratamiento farmacológico
apropiado de la glucosa en sangre
(Figura 9.1). Esto incluye la consideración de la
eficacia y los factores clave del paciente: 1)
comorbilidades importantes como la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) e
indicadores de alto riesgo de ASCVD, enfermedad
renal crónica (ERC) e insuficiencia cardíaca (IC)
(consulte la Sección 10 “Enfermedad
cardiovascular y gestión de riesgos”, https: // doi
. org / 10.2337 / dc20-S010, y la Sección 11
"Complicaciones microvasculares y cuidado de
los pies", https://doi.org/10.2337/dc20-S011),
2) riesgo de hipoglucemia, 3) efectos sobre el
peso corporal, 4) efectos secundarios, 5) costo, y 6)
preferencias del paciente. Las modificaciones del
estilo de vida que mejoran la salud (consulte la
Sección 5 “Facilitar el cambio de comportamiento
y el bienestar para mejorar los resultados de
salud”, https://doi.org/10.2337/dc20-S005) deben
enfatizarse junto con cualquier terapia
farmacológica. La Sección 12 “Adultos
mayores” (https://doi.org/10.2337/dc20-S012) y la
Sección 13 “Niños y adolescentes” (https://doi.org/
10.2337/dc20-S013) tienen recomendaciones
específicas para adultos mayores y para niños y
adolescentes con diabetes tipo 2,
respectivamente; Sección 10 “Enfermedad
cardiovascular y manejo de riesgos” (https://
doi.org/10.2337/ dc20-S010) y Sección 11
“Complicaciones microvasculares y cuidado de los
pies” (https: // doi
. org / 10.2337 / dc20-S011) tienen recomendaciones
a
para el uso de fármacos hipoglucemiantes en el
ic
tratamiento de enfermedades cardiovasculares y
renales, respectivamente.
er
Terapia inicial
Am
La metformina debe iniciarse en el momento en
que se diagnostica la diabetes tipo 2, a menos
que existan contraindicaciones; para muchos
pacientes, esto será monoterapia en combinación
19
con modificaciones en el estilo de vida. La
metformina es eficaz y segura, es barata y puede
reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y
20
muerte (35). La metformina está disponible en
forma de liberación inmediata para dosificación
dos veces al día o como forma de liberación
©
prolongada que se puede administrar una vez al
día. En comparación con las sulfonilureas, la
metformina como tratamiento de primera línea
tiene efectos beneficiosos sobre la A1C, el peso y
la mortalidad cardiovascular (36); Hay pocos datos
sistemáticos disponibles para otros agentes
orales como terapia inicial de la diabetes tipo 2.
Los principales efectos secundarios de la
metformina son intolerancia gastrointestinal
debido a hinchazón, malestar abdominal y
diarrea; Estos pueden mitigarse mediante una
titulación gradual de la dosis.
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
niveles circulantes muy altos (p. ej., como
resultado de una sobredosis o insuficiencia renal
aguda) se han asociado con acidosis láctica. Sin
embargo, ahora se sabe que la aparición de esta
complicación es muy rara, y la metformina se
puede utilizar de forma segura en pacientes con
tasas de filtración glomerular estimadas (eGFR)
reducidas; la FDA ha revisado la etiqueta de la
metformina para reflejar su seguridad en
pacientes con eGFR $ 30 ml / min / 1,73 m2
(37). Un ensayo aleatorizado reciente confirmó
observaciones previas de que la metformina está
asociada con la deficiencia de vitamina B12 y el
empeoramiento de los síntomas de la neuropatía
(38). Esto es compatible con un informe reciente
del Estudio de Resultados del Programa de
iin
Prevención de la Diabetes (DPPOS) que sugiere
pruebas periódicas de vitamina B12 (39).
En pacientes con contraindicaciones o
intolerancia a la metformina, la terapia inicial
so
debe basarse en los factores del paciente;
Considere una droga de otra clase descrita en
As
Figura 9.1. Cuando la A1C está $ 1.5% (12.5
mmol / mol) por encima del objetivo glucémico
(consulte la Sección 6 “Objetivos glucémicos”,
ts
https://doi.org/10.2337/dc20-S006, para
seleccionar los objetivos adecuados), muchos
pacientes requerirán una combinación dual
ie
terapia para alcanzar su nivel de A1C objetivo (40).
La insulina tiene la ventaja de ser eficaz donde
D
otros agentes no lo son y debe considerarse
como parte de cualquier régimen de combinación
cuando la hiperglucemia es grave, especialmente
si existen características catabólicas (pérdida de
peso, hipertrigliceridemia, cetosis). Es una
práctica común iniciar la terapia con insulina en
pacientes que presentan niveles de glucosa en
sangre de $ 300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C
.10% (86 mmol / mol) o si el paciente tiene
síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o
polidipsia) o evidencia de catabolismo (pérdida de
peso)
(Figura 9.2). A medida que se resuelve la toxicidad
por glucosa, a menudo es posible simplificar el
régimen y / o cambiar a agentes orales. Sin
embargo, existe evidencia de que los pacientes
con hiperglucemia no controlada asociada con
diabetes tipo 2 también pueden tratarse
eficazmente con una sulfonilurea (41).
Terapia de combinación
Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad
progresiva en muchos pacientes, el mantenimiento de
los objetivos glucémicos con monoterapia a menudo
es posible solo durante unos pocos años, después de
lo cual es necesaria la terapia combinada. Las
recomendaciones actuales han sido utilizar la adición
gradual de medicamentos a la metformina para
mantener la A1C en el objetivo. Esto permite una
evaluación más clara de la
efectos positivos y negativos de nuevos
medicamentos y reduce el riesgo y el gasto del
paciente (42); Sobre la base de estos factores, la
adición secuencial de agentes orales a la metformina
ha sido el estándar de atención. Sin embargo, hay
datos que respaldan la terapia de combinación inicial
para el logro más rápido de los objetivos glucémicos
(43, 44), y un ensayo clínico reciente ha demostrado
que este enfoque es superior a la adición secuencial
de medicamentos para prolongar el fracaso primario
y secundario (45). En el ensayo VERIFY, los
participantes que recibieron la combinación inicial de
metformina y el inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4) vildagliptina tuvieron una disminución más
lenta del control glucémico en comparación con la
metformina sola y la vildagliptina agregada
secuencialmente a la metformina. Estos resultados no
se han generalizado a agentes orales distintos de la
vildagliptina, pero sugieren que un tratamiento
temprano más intensivo tiene algunos beneficios y
debe considerarse a través de un proceso de toma de
decisiones compartido con los pacientes, según sea
apropiado. Además, dado que la efectividad absoluta
de la mayoría de los medicamentos orales rara vez
excede el 1%, se debe considerar la terapia de
combinación inicial en pacientes que presentan
niveles de A1C 1.5-2.0% por encima del objetivo.
La elección de la medicación añadida a la
metformina se basa en las características clínicas
del paciente y sus preferencias. Las características
clínicas importantes incluyen la presencia de
ASCVD establecida o indicadores de alto riesgo de
ASCVD, otras comorbilidades y riesgo de efectos
adversos específicos del fármaco, así como
seguridad, tolerabilidad y costo. Aunque existen
numerosos ensayos que comparan la terapia dual
con metformina sola, hay poca evidencia para
apoyar una combinación sobre otra. Un
metanálisis de efectividad comparativa sugiere
que cada nueva clase de agentes no insulínicos
añadidos a la terapia inicial con metformina
generalmente reduce la A1C aproximadamente
entre un 0,7% y un 1,0% (46,47). Si no se alcanza
el objetivo de A1C después de aproximadamente
3 meses, la metformina se puede combinar con
cualquiera de las seis opciones de tratamiento
preferidas: sulfonilurea, tiazolidindiona, Inhibidor
de DPP-4, inhibidor de SGLT2, GLP-1 RA o insulina
basal; la elección del fármaco a añadir se basa en
los efectos específicos del fármaco y los factores
del paciente (Figura 9.1 y Tabla 9.1).
Para pacientes con ASCVD establecido o
indicadores de alto riesgo de ASCVD (como pacientes
de $ 55 años con estenosis coronaria, carotídea o de
la arteria de las extremidades inferiores .50% o
hipertrofia ventricular izquierda), enfermedad renal
establecida o enfermedad cardíaca.
 ©
20
care.diabetesjournals.org

19
As
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ia
ci
ón
Es
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ni
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be
te
Figura 9.1—Medicamentos para reducir la glucosa en la diabetes tipo 2: enfoque general. Para el contexto apropiado, veaFigura 4.1. ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ERC, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular;
s
ECV, enfermedad cardiovascular; CVOT, ensayos de resultados cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; eGFR: tasa de filtración glomerular estimada; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón;
HF, insuficiencia cardíaca; SGLT2i, inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa; SU, sulfonilurea; TZD, tiazolidindiona. Adaptado de Davies y colegas (33,34).
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S103
S104 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020

s
te
be
ia
D
la
de
a
an
ic
er
Am
n
ió
i ac
oc
As
19
20
©

Figura9.2—Intensificación de las terapias inyectables. DSMES, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; FPG, plasmamaglucosa en ayunas; FRC, combinación de
proporción fija; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; max, máximo; PPG, glucosa posprandial. Adaptado de Davies et al. (33).
care.diabetesjournals.org Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S105

falla, un inhibidor de SGLT-2 o GLP-1RA con beneficio
demostrado de ECV (Tabla 9.1, Tabla 10.3B, Cuadro
10.3C) se recomienda como parte del régimen
hipoglucemiante independiente de A1C y teniendo en
cuenta los factores específicos del paciente (Figura
9.1). Para los pacientes sin ASCVD establecida,
indicadores de alto riesgo de ASCVD, HF o CKD, la
elección de un segundo agente para agregar a la
metformina aún no está guiada por evidencia
empírica. Más bien, la elección del fármaco se basa en
evitar los efectos secundarios, en particular la
hipoglucemia y el aumento de peso, el costo y las
opción preferida para pacientes que requieren la Terapia de insulina
potencia de una terapia inyectable para el control Muchos pacientes con diabetes tipo 2
de la glucosa (Fig. 9.2). Sin embargo, los altos eventualmente requieren y se benefician
costos y los problemas de tolerabilidad son de la terapia con insulina (Fig. 9.2). Ver la
barreras importantes para el uso de los RA GLP-1. sección TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA
El costo de los medicamentos para la diabetes anterior, para obtener orientación sobre
ha aumentado drásticamente en las últimas dos cómo administrar insulina de forma segura
décadas, y ahora se transfiere una proporción y eficaz. La naturaleza progresiva de la
cada vez mayor a los pacientes y sus familias. diabetes tipo 2 debe explicarse de manera
(53). Tabla9.2proporciona información sobre los costos de regular y objetiva a los pacientes, y los
las terapias no insulínicas aprobadas actualmente. Es de proveedores deben evitar usar la insulina
destacar que los precios enumerados son los precios como una amenaza o describirla como un

n
preferencias del paciente (48). Consideraciones promedio al por mayor (AWP) (54) y los costos promedio signo de fracaso o castigo personal. Más
similares se aplican en pacientes que necesitan un nacionales de adquisición de medicamentos (NADAC) (55), bien, se debe enfatizar la utilidad e
importancia de la insulina para mantener

ti
agente sediento para lograr metas glucémicas; Hay medidas separadas para permitir una comparación de los

muy poca evidencia basada en ensayos para guiar precios de los medicamentos, pero no se tienen en cuenta el control glucémico una vez que la

ia
esta elección. En todos los casos, los regímenes de los descuentos, rebajas u otros ajustes de precios que a progresión de la enfermedad supera el
tratamiento deben revisarse continuamente para menudo implican las ventas de medicamentos recetados efecto de otros agentes. Educar e
involucrar a los pacientes en el manejo de

o
determinar su eficacia, efectos secundarios y carga que afectan el costo real incurrido. por el paciente. Los

para el paciente. costos de los medicamentos pueden ser una fuente la insulina es beneficioso. Por ejemplo, la
instrucción a los pacientes sobre la

As
(Tabla 9.1).En algunos casos, los pacientes requerirán una reducción o importante de estrés para los pacientes con diabetes y

interrupción de la medicación. Las razones comunes para esto incluyen ineficacia, contribuir a una peor adherencia a los medicamentos (56); autovaloración de las dosis de insulina
efectos secundarios intolerables, gastos o un cambio en los objetivos glucémicos Las estrategias de reducción de costos pueden mejorar la basada en el autocontrol de la glucosa en
sangre mejora el control glucémico en
(p. Ej., En respuesta al desarrollo de comorbilidades o cambios en los objetivos

del tratamiento). La sección 12 “Adultos mayores” (https://doi.org/10.2337/ dc20-

adherencia en algunos casos (57).

e pacientes con diabetes tipo 2 que inician la

et
S012) tiene una discusión completa de las consideraciones de tratamiento en los Ensayos de resultados cardiovasculares insulina (58). Educación integral sobre el
adultos mayores, un entorno donde los cambios en los objetivos glucémicos y la Hay ahora varios ensayos controlados automonitoreo de glucosa en sangre, dieta,
ib

disminución de la terapia son comunes. Aunque la mayoría de los pacientes aleatorios grandes que informan reducciones
prefieren los medicamentos orales a los medicamentos que deben inyectarse, la estadísticamente significativas de los eventos Insulina basal
cardiovasculares en pacientes con diabetes La insulinalona basal es el régimen de insulina inicial
D

eventual necesidad de una mayor potencia de los medicamentos inyectables es

común, particularmente en personas con una diabetes de mayor duración. La tipo 2 tratados con un inhibidor de SGLT2 más conveniente y se puede agregar a la metformina
adición de insulina basal, ya sea NPH humana o uno de los análogos de insulina (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) y otros agentes orales. Las dosis iniciales pueden
an

de acción prolongada, a los regímenes de agentes orales es un enfoque o AR GLP-1 (liraglutida, semaglutida, estimarse con base en el peso corporal (0.1 a 0.2
bien establecido que es eficaz para muchos pacientes. Además, la evidencia dulaglutida); consulte la Sección 10 unidades / kg / día) y el grado de hiperglucemia, con
reciente respalda la utilidad de los AR GLP-1 en pacientes que no alcanzan los “Enfermedad cardiovascular y gestión de titulación individualizada durante días o semanas
ric

objetivos glucémicos con el uso de regímenes de agentes orales para AR sin riesgos” (https://doi.org/10.2337/dc20-S010) según sea necesario. La acción principal de la insulina
GLP-1. Si bien la mayoría de los productos GLP-1 RA son inyectables, ahora se para obtener más detalles. Los sujetos basal es frenar la producción de glucosa hepática y
encuentra disponible comercialmente una formulación oral de semaglutida (49). inscritos en los ensayos de resultados limitar la hiperglucemia durante la noche y entre
Am

En los ensayos que compararon la adición de un AR GLP-1 inyectable o insulina
en pacientes que necesitaban una reducción adicional de la glucosa, la eficacia de
los dos tratamientos fue similar (50-52). Sin embargo, los AR de GLP-1 en estos
ensayos tenían un riesgo menor de hipoglucemia y efectos beneficiosos sobre el
19
cardiovasculares que utilizaron comidas (59,60). El control de la glucosa en ayunas se
empagliflozina, canagliflozina, liraglutida y puede lograr con insulinora humana NPH insulinora
semaglutida tenían una A1C de 7% y más del análoga de insulina de acción prolongada. En ensayos
70% tomaban metformina al inicio del estudio. clínicos, se ha demostrado que los análogos basales

peso corporal en comparación con la insulina, aunque con mayores efectos Por tanto, una extensión práctica de estos de acción prolongada (U-100 glargina o detemir)
secundarios gastrointestinales. Por lo tanto, los resultados de los ensayos resultados a la práctica clínica es utilizar estos reducen el riesgo de hipoglucemia sintomática y
respaldan los RA de GLP-1 inyectables como La evidencia reciente respalda la fármacos preferentemente en pacientes con nocturna en comparación con la insulina NPH (61-66),
20

utilidad de los AR GLP-1 en pacientes que no alcanzan los objetivos glucémicos diabetes tipo 2 y ASCVD establecida o aunque estas ventajas son modestas y pueden no
con el uso de regímenes de agentes orales para AR sin GLP-1. Si bien la mayoría indicadores de alto riesgo de ASCVD. Para persistir (67). Los análogos basales de acción más
de los productos GLP-1 RA son inyectables, ahora se encuentra disponible estos pacientes,Tabla 9.1). En los ensayos de prolongada (U-300 glargina o degludec) pueden
©

comercialmente una formulación oral de semaglutida (49). En los ensayos que resultados cardiovasculares, empagliflozina, conllevar un menor riesgo de hipoglucemia en
compararon la adición de un AR GLP-1 inyectable o insulina en pacientes que canagliflozina, dapagliflozina, liraglutida, comparación con U-100 glargina cuando se usan en
necesitaban una reducción adicional de la glucosa, la eficacia de los dos semaglutida y dulaglutida tuvieron efectos combinación con agentes orales (68-74). A pesar de la
tratamientos fue similar (50-52). Sin embargo, los AR de GLP-1 en estos ensayos beneficiosos sobre los índices de ERC. evidencia de hipoglucemia reducida con análogos de
tenían un riesgo menor de hipoglucemia y efectos beneficiosos sobre el peso Consulte la Sección 11 “Complicaciones insulina basal más nuevos y de acción más
corporal en comparación con la insulina, aunque con mayores efectos microvasculares y cuidado de los prolongada en entornos de ensayos clínicos, en la
secundarios gastrointestinales. Por lo tanto, los resultados de los ensayos pies” (https: // doi.org/10.2337/dc20-S011) práctica estos efectos pueden ser modestos en
respaldan los RA de GLP-1 inyectables como La evidencia reciente respalda la para obtener una discusión detallada sobre comparación con la insulina NPH (75).
utilidad de los AR GLP-1 en pacientes que no alcanzan los objetivos glucémicos cómo la ERC puede afectar las opciones de
con el uso de regímenes de agentes orales para AR sin GLP-1. Si bien la mayoría tratamiento. Se encuentran en curso ensayos
de los productos GLP-1 RA son inyectables, ahora se encuentra disponible aleatorios grandes adicionales de otros El costo de la insulina ha aumentado
agentes de estas clases. constantemente
comercialmente una formulación oral de semaglutida (49). En los ensayos que compararon la adición de un AR GLP-1 inyectable o insulina en pacientes que necesitaban una reducción durante
adicional de la glucosa, lasdeúltimas
la eficacia dos décadas,
los dos tratamientos fue similara(50-52). Sin embargo, los AR de GLP-1 en estos ensayos te
S106 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020

Tabla 9.2 — Costo medio mensual (30 días) de la dosis diaria máxima aprobada de agentes hipoglucemiantes no insulínicos en los EE. UU.
Concentración de dosificación / producto AWP medio Mediana de NADAC Aprobado máximo
Clase Compuestos) (si es aplicable) (mínimo máximo)† (mínimo máximo)† dosis diaria*

Biguanidas C Metformina 500 mg (IR) $ 84 ($ 4, $ 85) $2 2,000 magnesio

850 mg (IR) $ 108 ($ 6, $ 109) $3 2,550 magnesio

1,000 mg (IR) $ 87 ($ 4, $ 88) $2 2,000 magnesio

500 mg (ER) $ 89 ($ 87, $ 7,412) $ 5 ($ 5, $ 988) 2,000 magnesio

750 mg (ER) $ 74 ($ 65, $ 74) $4 1,500 magnesio

1,000 mg (ER) $ 242 ($ 242, $ 7,214) $ 224 ($ 224, $ 910) 2,000 magnesio

Sulfonilureas (2do C Glimepirida 4 mg $ 74 ($ 71, $ 198) $4 8 mg

es
Generacion) C Glipizida 10 mg (IR) $ 75 ($ 67, $ 97) $5 40 mg (IR)
10 mg (XL) $ 48 $ 15 20 mg (XL)
C Gliburida 6 mg (micronizado) $ 50 ($ 48, $ 71) $4 12 mg (micronizado)

t
5 mg $ 11

be
$ 93 ($ 63, $ 103) 20 magnesio

Tiazolidinedionas C Pioglitazona 45 magnesio $ 348 ($ 283, $ 349) $4 45 magnesio

C Rosiglitazona 4 mg $ 407 $ 330 8 mg

ia
a-Glucosidasa C Acarbose 100 magnesio $ 106 ($ 104, $ 106) $ 23 300 magnesio

inhibidores C Miglitol 100 magnesio $ 241 $ 311 300 magnesio

D
Meglitinidas (glinidas) C Nateglinida 120 magnesio $ 155 $ 39 360 magnesio

C Repaglinida 2 mg $ 878 ($ 162, $ 897) $ 39 16 magnesio

de
Inhibidores de DPP-4 C Alogliptin 25 magnesio $ 234 $ 168 25 magnesio

C Saxagliptina 5 mg $ 505 $ 403 5 mg

C Linagliptina 5 mg $ 523 $ 419 5 mg

a
C Sitagliptina 100 magnesio $ 541 $ 433 100 magnesio

C Ertugliflozin 15 mg 15 mg
Inhibidores de SGLT2
C Dapagliflozina 10 mg
an $ 338
$ 591
$ 271
$ 473 10 mg
C Empagliflozina 25 magnesio $ 591 $ 473 25 magnesio
ic
C Canagliflozin 300 magnesio $ 593 $ 475 300 magnesio

RA GLP-1 C Exenatida (liberación prolongada) 2 mg de polvo para $ 840 $ 672 2 mg **

ex

suspensión o bolígrafo
C Exenatida 10 metropluma g $ 876 $ 730 20 metrogramo

C Dulaglutida $ 911 $ 730 1,5 mg **

M

Pluma de 1,5 / 0,5 ml

C Semaglutida Pluma de 1 mg $ 927 $ 745 1 mg **
14 mg (tableta) $ 927 N/A 14 magnesio
ón

C Liraglutida Pluma de 18 mg / 3 ml $ 1,106 $ 886 1,8 mg

C Lixisenatida 300 metropluma de g / 3 ml $ 744 N/A 20 metrogramo

Secuestrante de ácidos biliares C Colesevelam Tabletas de 625 mg $ 712 ($ 674, $ 712) $ 177 3,75 g
ci

3,75 g de suspensión $ 675 $ 415 3,75 g

Agonista de la dopamina-2 C Bromocriptina 0,8 mg $ 906 $ 729
ia

4.8 magnesio

Amilina mimética C Pramlintida 120 metropluma g $ 2,623 $ 2,097 120 metrog / inyección†††
oc

AWP, precio mayorista medio; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, versión extendida; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IR, liberación inmediata; N /
A, datos no disponibles; NADAC, costo promedio nacional de adquisición de medicamentos; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2.†Calculado para suministro de 30 días (AWP
[54] o NADAC [55] precio unitario3número de dosis necesarias para proporcionar la dosis diaria máxima aprobada330 días); la mediana de AWP o NADAC se enumeran solos cuando
As

solo hay un producto y / o precio. * Utilizado para calcular la mediana de AWP y NADAC (min, max); precios genéricos utilizados, si están disponibles comercialmente. ** Administrado
una vez a la semana.†††AWP y NADAC calculados sobre la base de 120 metrog tres veces al día.
19

un ritmo varias veces superior al de otros gastos familiarizado con su uso (75). La insulina humana necesidades del paciente (ver Figura 9.2). Las
médicos (76). Este gasto representa una carga regular, NPH y 70/30 NPH / productos regulares se personas con diabetes tipo 2 son
20

significativa para los pacientes, ya que la insulina pueden comprar por un precio considerablemente generalmente más resistentes a la insulina
se ha convertido en un costo creciente "de menor que los precios de AWP y NADAC que figuran que aquellas con diabetes tipo 1, requieren
bolsillo" para las personas con diabetes, y los enCuadro 9.3 en farmacias selectas. dosis diarias más altas (; 1 unidad / kg) y
©

costos directos del paciente contribuyen a la falta
de adherencia al tratamiento (76). Por lo tanto, la
consideración del costo es un componente
importante de una gestión eficaz. Para muchos
pacientes con diabetes tipo 2 (p. Ej., Individuos
con objetivos relajados de A1C, tasas bajas de
hipoglucemia y resistencia a la insulina
prominente, así como aquellos con problemas de
costos), la insulina humana (NPH y regular) puede
ser la opción de terapia adecuada, y los médicos
deben ser
Insulina prandial
Muchas personas con diabetes tipo 2 requieren
dosis de insulina antes de las comidas, además de
insulina basal, para alcanzar los objetivos
glucémicos. Una dosis de 4 unidades o el 10% de
la cantidad de insulina basal en la comida más
grande o la comida con la mayor excursión
posprandial es una estimación segura para iniciar
la terapia. El régimen de insulina prandial se
puede intensificar en función de
tienen tasas más bajas de hipoglucemia (77).
La titulación puede basarse en el control de
glucosa en el hogar o A1C. Con adiciones
significativas a la dosis de insulina prandial,
particularmente con la cena, se debe
considerar disminuir la insulina basal. Los
metanálisis de ensayos que comparan
análogos de insulina de acción rápida con
insulina regular humana en pacientes con
diabetes tipo 2 no han informado diferencias
importantes en A1C o hipoglucemia (78,79).
care.diabetesjournals.org Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S107

Tabla 9.3 — Costo medio de los productos de insulina en los EE. UU. Calculado como AWP (54) y NADAC (55) por 1,000 unidades de forma de dosificación / producto
especificado
Insulinas Compuestos Forma de dosificación / producto MedianAWP (min, max) * Mediana NADAC (mín., Máx.) *

De acción rápida C Continuación de Lispro Vial de U-100 $ 157 $ 126

producto Pluma precargada de U-100 $ 202 $ 162
C Lispro Vial de U-100 $ 330 $ 264
U-100 Cartuchos de 3 ml Pluma $ 408 $ 327
precargada U-100; Pluma $ 424 $ 340
precargada de U-200
C Glulisina Vial de U-100 $ 341 $ 273
Pluma precargada de U-100 $ 439 $ 353

n
C Como parte Vial de U-100 $ 347† $ 278†
U-100 Cartuchos de 3 ml $ 430 $ 345

io
Pluma precargada U-100 $ 447† $ 358†
C Insulina inhalada Cartuchos de inhalación $ 924 $ 606

at
De acción corta C regular humano Vial de U-100 $ 165 ($ 165, $ 178)†† $ 134 ($ 134, $ 146)††
De acción intermedia C NPH humano Vial de U-100 $ 165 ($ 165, $ 178)†† $ 135 ($ 135, $ 146)††

ci
Pluma precargada de U-100 $ 377 $ 304
Humano concentrado

so
C Insulina regular humana Vial de U-500 $ 178 $ 144
insulina regular U-500 Pluma precargada de U-500 $ 230 $ 184
Actuacion larga C Seguimiento de Glargine Pluma precargada de U-100 $ 261 $ 210

As
producto
C Glargine Vial de U-100; Pluma precargada U-100 $ 340 $ 272
Pluma precargada U-300 $ 346 $ 280
C Detemir $ 370 $ 295
C Degludec
es
Vial de U-100; Pluma precargada de U-100
Vial de U-100; Pluma precargada de U-100;

Pluma precargada de U-200

$ 407 $ 326
et
Productos de insulina premezclados C NPH / regular 70/30 Vial de U-100 $ 165 ($ 165, $ 178) $ 134 ($ 134, $ 145)
Pluma precargada de U-100 $ 377 $ 303
C Lispro 50/50
b

Vial de U-100 $ 342 $ 274

Pluma precargada de U-100 $ 424 $ 338
ia

C Lispro 75/25 Vial de U-100 $ 342 $ 274

Pluma precargada de U-100 $ 424 $ 340
D

C Aspart 70/30 Vial de U-100 $ 360 $ 289

Pluma precargada de U-100 $ 447 $ 358
n

Productos de insulina premezclada / C Glargina / Lixisenatida Pluma precargada 100/33 $ 565 $ 454
GLP-1 RA C Degludec / liraglutida Pluma precargada 100 / 3.6 $ 832 $ 668
ia

AWP, precio mayorista medio; GLP-1, péptido 1 similar al glucagón; NADAC, costo promedio nacional de adquisición de medicamentos. * AWP o NADAC calculado como en
Cuadro 9.2. †Incluye tanto el producto original como el de "acción más rápida". ††Los datos de AWP y NADAC presentados no incluyen viales de insulina humana
er

regular y NPH disponibles en Walmart por aproximadamente $ 25 / vial; la mediana aparece sola cuando solo hay un producto y / o precio.
Am

Insulinas concentradas
Actualmente se encuentran disponibles varias
preparaciones de insulina concentrada. La
insulina regular U-500 es, por definición, cinco
19
unidades / ml) .Estas preparaciones concentradas hipoglucemia o aumento de peso (83), aunque se
pueden ser más convenientes y cómodas de inyectar necesitan los resultados de un estudio más
para los pacientes y pueden mejorar la adherencia en amplio para su confirmación. La insulina inhalada
aquellos con resistencia a la insulina que requieren está contraindicada en pacientes con enfermedad

veces más concentrada que la insulina regular grandes dosis de insulina. Si bien la insulina regular pulmonar crónica, como asma y enfermedad
U-100. El U-500 regular tiene una farmacocinética U-500 está disponible tanto en bolígrafos precargados pulmonar obstructiva crónica, y no se recomienda
20

distinta con un inicio retardado y una acción de
mayor duración, tiene características más
parecidas a una insulina de acción intermedia
(NPH) y se puede usar en dos o tres inyecciones
©
como en viales (se aprobó una jeringa dedicada en en pacientes que fuman o que dejaron de fumar
julio de 2016), otras insulinas concentradas solo están recientemente. Todos los pacientes requieren
disponibles en bolígrafos precargados para minimizar espirometría (FEV1) pruebas para identificar una

el riesgo de errores de dosificación. posible enfermedad pulmonar antes y después de

diarias (80). U-300 glargina y U-200 degludec son
tres y dos veces más concentrados que sus
formulaciones U-100 y permiten dosis más altas
de administración de insulina basal por volumen
utilizado. La glargina U-300 tiene una duración de
acción más prolongada que la glargina U-100,
pero una eficacia modestamente menor por
unidad administrada (81,82). La FDA también ha
aprobado una formulación concentrada de
insulina lispro de acción rápida, U-200 (200
Insulina inhalada
La insulina inhalada está disponible para uso prandial
con un rango de dosificación limitado; Los estudios en
personas con diabetes tipo 1 sugieren una
farmacocinética rápida (7). El estudio de Apilot
encontró evidencia de que, en comparación con la
insulina inyectable de acción rápida, las dosis
suplementarias de insulina inhalada tomadas en
función de los niveles de glucosa posprandial pueden
mejorar el control de la glucosa en sangre sin más
iniciar la terapia con insulina inhalada.
Terapia inyectable combinada
Si la insulina basal se ha titulado a un nivel
aceptable de glucosa en sangre en ayunas (o si la
dosis es de 0,5 unidades / kg / día) y la A1C
permanece por encima del objetivo, considere
pasar a la terapia inyectable combinada (Higo.
9.2). Este enfoque puede usar un GLP-1 RA
agregado a la insulina basal en múltiples dosis
de insulina. La combinación de insulina basal
S108 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
y GLP-1 RA tiene potentes acciones
hipoglucemiantes y menos aumento de peso e
hipoglucemia en comparación con los regímenes
intensificados de insulina (84-86). Se encuentran
disponibles dos productos de combinación fija-
dual una vez al día diferentes que contienen
insulina basal más un GLP-1 RA: insulina glargina
más lixisenatida e insulina degludec más
liraglutida. La intensificación del tratamiento
con insulina se puede realizar agregando dosis de
prandial a la insulina basal. Comenzar con una
sola dosis prandial con la comida más abundante
del día es simple y efectivo, y se puede avanzar a
un régimen con múltiples dosis prandiales si es
necesario (87). Alternativamente, en un paciente
que recibe insulina basal en el que se desea una
cobertura prandial adicional, el régimen se puede
convertir en dos dosis de una insulina
premezclada. Cada enfoque tiene ventajas y
desventajas. Por ejemplo, Los regímenes basales /
prandiales ofrecen una mayor flexibilidad para los
pacientes que comen en horarios irregulares. Por
otro lado, dos dosis de insulina premezclada son
un medio simple y conveniente de esparcir la
insulina a lo largo del día. Además, las insulinas
humanas, por separado, automezcladas o como
formulaciones premezcladas de NPH / regular
(70/30), son alternativas menos costosas a los
análogos de insulina.Figura 9.2describe estas
opciones, así como recomendaciones para una
mayor intensificación, si es necesario, para lograr
los objetivos glucémicos. Al iniciar la terapia
an
inyectable combinada, se debe mantener la
terapia con metformina mientras que las
sulfonilureas y los inhibidores de DPP-4
ric
generalmente se suspenden. En pacientes con un
control de glucosa en sangre subóptimo,
especialmente aquellos que requieren grandes
Am
dosis de insulina, el uso adyuvante de una
tiazolidindiona o un inhibidor de SGLT2 puede
ayudar a mejorar el control y reducir la cantidad
de insulina necesaria, aunque se deben
19
considerar los posibles efectos secundarios. Una
vez que se inicia un régimen de insulina basal / en
bolo, la titulación de la dosis es importante, con
20
ajustes realizados tanto en las insulinas a la hora
de las comidas como en las basales en función de
los niveles de glucosa en sangre y una
©
comprensión del perfil farmacodinámico de cada
formulación (control de patrón). A medida que las
personas con diabetes tipo 2 van envejeciendo,
Referencias
1. Cleary PA, Orchard TJ, Genuth S, et al .; Grupo de Investigación
DCCT / EDIC. El efecto del tratamiento glucémico intensivo sobre
la calcificación de las arterias coronarias
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
en los participantes con diabetes tipo 1 del estudio
Diabetes Control and Complications Trial / Epidemiology of
Diabetes Interventions and Complications (DCCT / EDIC).
Diabetes 2006; 55: 3556–3565
2. Nathan DM, Cleary PA, Backlund J-YC, et al .; Estudio de
Control y Complicaciones de la Diabetes / Grupo de
Investigación del Estudio de Epidemiología de las
Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes (DCCT /
EDIC). Tratamiento intensivo de la diabetes y enfermedad
cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 1. N Engl J
Med 2005; 353: 2643–2653
3. Estudio de control y complicaciones de la diabetes
(DCCT) / Grupo de investigación del estudio de
epidemiología de las intervenciones y complicaciones
de la diabetes (EDIC). Mortalidad en diabetes tipo 1 en
el DCCT / EDIC versus la población general. Diabetes
Care 2016; 39: 1378–1383
4. Tricco AC, Ashoor HM, Antony J y col. Seguridad,
efectividad y rentabilidad de la insulina de acción
prolongada versus la insulina de acción intermedia
para pacientes con diabetes tipo 1: revisión
sistemática y metanálisis en red. BMJ 2014; 349: g5459
ci
5. Bartley PC, Bogoev M, Larsen J, Philotheou A. Eficacia y
seguridad a largo plazo de la insulina detemir en
s
comparación con la insulina Neutral Protamine Hagedorn
en pacientes con diabetes tipo 1 que utilizan un régimen
A
de bolo basal de tratamiento para el objetivo con insulina
aspart en las comidas : un ensayo controlado aleatorio de 2
años. Diabet Med 2008; 25: 442–449
s
6. DeWitt DE, Hirsch IB. Tratamiento con insulina para
te
pacientes ambulatorios en diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2:
revisión científica. JAMA 2003; 289: 2254–2264
7. BodeBW, McGill JB, LorberDL, GrossJL, Chang PC,
Bregman DB; Grupo de estudio Affinity 1. Insulina de
b
tecnosfera inhalada en comparación con insulina prandial
ia
inyectada en la diabetes tipo 1: un ensayo aleatorizado de
24 semanas. Diabetes Care 2015; 38: 2266–2273
8. Russell-Jones D, Bode BW, De Block C, et al. La insulina aspart
de acción rápida mejora el control glucémico en el tratamiento
de bolo basal para la diabetes tipo 1: resultados de un ensayo de
26 semanas multicéntrico, controlado de forma activa, de
tratamiento a objetivo, aleatorizado, de grupos paralelos (inicio
1). Diabetes Care 2017; 40: 943–950
9. Lane W, Bailey TS, Gerety G, et al .; Información de
grupo; INTERRUPTOR 1. Efecto de la insulina degludec
frente a la insulina glargina U100 sobre la hipoglucemia en
pacientes con diabetes tipo 1: el ensayo clínico
aleatorizado SWITCH 1. JAMA 2017; 318: 33–44
10. HomePD, BergenstalRM, BolliGB, et al. Nueva
insulina glargina 300 unidades / ml versus
glargina 100 unidades / ml en personas con
diabetes tipo 1: un ensayo clínico aleatorizado, de
fase 3a, abierto (EDICIÓN 4). Diabetes Care 2015;
38: 2217– 2225
11. Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Eficacia
comparativa y seguridad de los métodos de administración
de insulina y monitorización de la glucosa para la diabetes
mellitus: una revisión sistemática y un metaanálisis. Ann
Intern Med 2012; 157: 336–347
12. Camioneta JC. La base de evidencia para la
tecnología de la diabetes: metaanálisis apropiado e
inapropiado. J Diabetes Sci Technol 2013; 7: 1567–1574
13. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK, et al .; Grupo
de estudio en el hogar de ASPIRE. Interrupción de la
bomba de insulina basada en umbrales para reducir
la hipoglucemia. N Engl J Med 2013; 369: 224–232
14. Buckingham BA, Raghinaru D, Cameron F, et al .;
InHomeClosedLoopStudyGroup. La suspensión
predictiva de insulina baja en glucosa reduce la
duración de la hipoglucemia nocturna en niños sin
aumentar la cetosis. Diabetes Care 2015; 38: 1197–
1204
15. Bergenstal RM, Garg S, Weinzimer SA, et al. Seguridad
de un sistema híbrido de administración de insulina de
circuito cerrado en pacientes con diabetes tipo 1. JAMA
2016; 316: 1407–1408
16. Garg SK, Weinzimer SA, Tamborlane WV, et al.
Resultados de glucosa con el uso en el hogar de un
sistema híbrido de administración de insulina de circuito
cerrado en adolescentes y adultos con diabetes tipo 1.
Diabetes Technol Ther 2017; 19: 155–163
17. Tauschmann M, Thabit H, Bally L, et al .; Consorcio
APCam11. Administración de insulina en circuito cerrado
en la diabetes tipo 1 subóptimamente controlada: un
ensayo aleatorizado multicéntrico de 12 semanas. Lancet
2018; 392: 1321–1329
18. Peters A, Laffel L (Eds.). American Diabetes
Association / JDRF Type 1 Diabetes Sourcebook.
Alexandria, VA, Asociación Americana de Diabetes,
tio
2013
19. ChiangJL, KirkmanMS, Laffel LMB, PetersAL;
Libro de consulta sobre diabetes tipo 1 Autores.
Diabetes tipo 1 a lo largo de la vida: una declaración
de posición de la Asociación Estadounidense de
Diabetes. Diabetes Care 2014; 37: 2034–2054
20. Bell KJ, Barclay AW, Petocz P, Colagiuri S,
Brand-Miller JC. Eficacia del recuento de
carbohidratos en la diabetes tipo 1: una revisión
sistemática y un metanálisis. Lancet Diabetes
Endocrinol 2014; 2: 133–140
21. Vaz EC, Porf´ı́rio GJM, Nunes HRC, Nunes-
Nogueira VDS. Eficacia y seguridad del recuento
de carbohidratos en el tratamiento de pacientes
adultos con diabetes mellitus tipo 1: revisión
sistemática y metanálisis. Arch Endocrinol Metab
2018; 62: 337–345
22. Bell KJ, Smart CE, Steil GM, Brand-Miller JC, King B,
Wolpert HA. Impacto de la grasa, la proteína y el índice
glucémico en el control de la glucosa posprandial en la
diabetes tipo 1: implicaciones para el manejo intensivo de
la diabetes en la era de la monitorización continua de la
glucosa. Diabetes Care 2015; 38: 1008–1015
23. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. Nuevas
recomendaciones de administración de insulina. Mayo
Clin Proc 2016; 91: 1231–1255.
24. Bergenstal RM, Strock ES, Peremislov D, Gibney
MA, Parvu V, Hirsch LJ. Seguridad y eficacia de la
terapia con insulina administrada mediante una aguja
de 4 mmpen en pacientes obesos con diabetes. Mayo
Clin Proc 2015; 90: 329–338
25. RatnerRE, DickeyR, FinemanM, et al. La sustitución
de amilina con pramlintida como complemento de la
terapia con insulina mejora el control de la glucemia y
el peso a largo plazo en la diabetes mellitus tipo 1:
ensayo controlado aleatorio de 1 año. DiabetMed
2004; 21: 1204-1212
26. EdelmanS, Garg S, Frias J, et al. Un ensayo doble ciego
controlado con placebo que evalúa el tratamiento con
pramlintida en el contexto de la terapia intensiva con insulina en
la diabetes tipo 1. Diabetes Care 2006; 29: 2189–2195
27. MengH, ZhangA, LiangY, HaoJ, ZhangX, LuJ.
Efecto de la metformina sobre el control
glucémico en pacientes con diabetes tipo 1: un
metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
Diabetes Metab Res Rev 2018; 34: e2983
28. Petrie JR, Chaturvedi N, Ford I y otros; Grupo de
Estudio RE-MOVAL. Efectos cardiovasculares y
metabólicos de la metformina en pacientes con
diabetes tipo 1 (ELIMINACIÓN): un ensayo doble
ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Lancet
Diabetes Endocrinol 2017; 5: 597–609
29. WangW, LiuH, Xiao S, Liu S, Li X, Yu P. Efectos de la insulina
más los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón
(GLP-1RA) en el tratamiento de la diabetes tipo 1
care.diabetesjournals.org
mellitus: una revisión sistemática y un metanálisis.
Diabetes Ther 2017; 8: 727–738
30. Dandona P, Mathieu C, Phillip M, et al .;
Investigadores DEPICT-1. Eficacia y seguridad de
dapagliflozina en pacientes con diabetes tipo 1
inadecuadamente controlada (DEPICT-1): resultados
de 24 semanas de una fase multicéntrica, doble ciego
3, ensayo controlado aleatorio. Lancet Diabetes
Endocrinol 2017; 5: 864–876
31. Rosenstock J, Marquard J, Laffel LM y col.
Empagliflozina como coadyuvante de la terapia con
insulina en la diabetes tipo 1: los ensayos EASE.
Diabetes Care 2018; 41: 2560–2569
32. Dean PG, Kukla A, Stegall MD, Kudva Y.
Trasplante de páncreas. BMJ 2017; 357: j1321
33. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al.
Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2,
2018. Informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
Diabetes Care 2018; 41: 2669–2701
34. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, Rossing P, Mingrone
G, Mathieu C, et al. Actualización de 2019 de: manejo
de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018: un
informe de consenso de la Asociación Estadounidense
de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetes Care 19 de
diciembre de 2019 [Publicación electrónica antes de la
impresión] .DOI: 10.2337 / dci19-0066
35. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil
HAW. Seguimiento de 10 años del control intensivo de
glucosa en diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008; 359:
1577–1589
36. Maruthur NM, Tseng E, Hutfless S, et al.
Medicamentos para la diabetes como monoterapia o
terapia combinada a base de metformina para la
diabetes tipo 2: una revisión sistemática y un
metanálisis. Ann Intern Med 2016; 164: 740–751
37. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos.
Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos:
La FDA revisa las advertencias sobre el uso del medicamento
ic
para la diabetes metformina en ciertos pacientes con función
renal reducida. Consultado el 1 de noviembre de 2019.
er
Disponible en http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/
ucm493244.htm
38. Fuera M, Kooy A, Lehert P, Schalkwijk CA, Stehouwer
Am
CDA. Tratamiento a largo plazo con metformina en
diabetes tipo 2 y ácido metilmalónico: análisis post hoc de
un ensayo aleatorizado controlado de 4,3 años. J
Complicaciones de la diabetes 2018; 32: 171–178
39. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al .; Grupo de
19
Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes.
El uso prolongado de metformina y la deficiencia de
vitamina B12 en el Estudio de resultados del programa de
20
prevención de la diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2016;
101: 1754-1761
40. Henry RR, Murray AV, Marmolejo MH,
Hennicken D, Ptaszynska A, List JF. Dapagliflozin,
©
metformin XR, o ambos: farmacoterapia inicial
para la diabetes tipo 2, un ensayo controlado
aleatorizado. Int J Clin Pract 2012; 66: 446–456
41. Babu A, Mehta A, Guerrero P, et al. Tratamiento
sencillo y seguro para el alta del servicio de urgencias
en pacientes con diabetes tipo 2 e hiperglucemia
grave. Endocr Pract 2009; 15: 696–704
42. Cahn A, Cefalu WT. Consideraciones clínicas para
el uso de la terapia de combinación inicial en la
diabetes tipo 2. Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 2): S137–
S145
43. Abdul-Ghani MA, Puckett C, Triplitt C, et al. La
terapia de combinación inicial con metformina,
pioglitazona y exenatida es más eficaz
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S109
que la terapia complementaria secuencial en sujetos
con diabetes de nueva aparición. Resultados de la
eficacia y durabilidad de la terapia de combinación
inicial para la diabetes tipo 2 (EDICT): un ensayo
aleatorizado. Diabetes Obes Metab 2015; 17: 268–275
44. Phung OJ, Sobieraj DM, Engel SS, Rajpathak
SN. Terapia de combinación temprana para el
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: revisión
sistemática y metanálisis. Diabetes Obes Metab
2014; 16: 410–417
45. MatthewsDR, PaldániusPM, Proot P, Chiang
Y, Stumvoll M, Prato SD; VERIFICAR grupo de estudio.
Durabilidad glucémica de una terapia de combinación
temprana con vildagliptina y metformina versus
monoterapia secuencial con metformina en la
diabetes tipo 2 recién diagnosticada (VERIFY): un
ensayo doble ciego, aleatorizado, multicéntrico de 5
años. Lancet 2019; 394: 1519–1529
46. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S y col. Eficacia
comparativa y seguridad de los medicamentos para la
diabetes tipo 2: una actualización que incluye nuevos
medicamentos y combinaciones de 2 medicamentos. Ann
s
Intern Med 2011; 154: 602–613
As
47. Maloney A, Rosenstock J, Fonseca V. Un metaanálisis
basado en modelos de 24 fármacos antihiperglucémicos
para la diabetes tipo 2: comparación de los efectos del
tratamiento en dosis terapéuticas. Clin Pharmacol Ther
s
2019; 105: 1213–1223
te
48. Vijan S, Sussman JB, Yudkin JS, Hayward RA. Efecto de
los riesgos y preferencias de los pacientes sobre los
beneficios para la salud con la disminución del nivel de
glucosa en plasma en la diabetes mellitus tipo 2. JAMA
b
Intern Med 2014; 174: 1227–1234
ia
49. Pratley R, Amod A, Hoff ST, et al .;
Investigadores de PIONEER 4. Semaglutida oral
versus liraglutida subcutánea y placebo en la
D
diabetes tipo 2 (PIONEER 4): un ensayo de fase 3a,
aleatorizado, doble ciego. Lancet 2019; 394: 39–50
n
50. Singh S, Wright EE Jr, Kwan AYM y col. Agonistas
del receptor del péptido 1 similar al glucagón en
comparación con insulinas basales para el
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: revisión
sistemática y metanálisis. Diabetes Obes Metab 2017;
19: 228–238
51. Levin PA, Nguyen H, Wittbrodt ET, Kim SC.
Agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón: una revisión sistemática de la investigación
de la eficacia comparativa. Diabetes Metab Syndr
Obes 2017; 10: 123–139
52. Abd El AzizMS, KahleM, Meier JJ, NauckMA. Un
metaanálisis que compara los efectos clínicos de los
agonistas del receptor de GLP-1 de acción corta o
prolongada versus el tratamiento con insulina de
estudios comparativos en pacientes diabéticos tipo 2.
Diabetes Obes Metab 2017; 19: 216–227
53. RiddleMC, HermanWH. El costo del cuidado de la
diabetes: un elefante en la habitación. Diabetes Care
2018; 41: 929–932
54. Truven Health Analytics. Micromedex 2.0
Introducción a RED BOOK Online, 2018. Consultado el
1 de noviembre de 2019. Disponible en http: // www.
. micromedexsolutions.com/micromedex2/
4.34.0 / WebHelp / RED_BOOK / Introduction_to_
REDB_BOOK_Online.htm
55. Centros de servicios de Medicare y Medicaid. NADAC (costo
promedio nacional de adquisición de medicamentos), precio y
pago de los medicamentos. Consultado el 1 de noviembre
2019. Disponible en https://data.medicaid.gov/ Drug-
Pricing-and-Payment / NADAC-National-Average-Drug-
Acquisition-Cost- / a4y5-998d.
56. Kang H, Lobo JM, Kim S, Sohn MW. La falta de adherencia a la
medicación relacionada con los costos entre EE. UU.
adultos con diabetes. Diabetes Res Clin Pract
2018; 143: 24–33
57. Patel MR, Piette JD, Resnicow K, Kowalski-Dobson
T, Heisler M. Determinantes sociales de la salud,
incumplimiento relacionado con los costos y
conductas de reducción de costos entre adultos con
diabetes: hallazgos de la Encuesta Nacional de
Entrevistas de Salud. Med Care 2016; 54: 796–803
58. Rubio L, Merilainen M, Karwe V, Raskin P;
TITRATEStudyGroup. Titulación dirigida por el paciente
para lograr los objetivos glucémicos utilizando un análogo
de insulina basal una vez al día: una evaluación de dos
objetivos de glucosa plasmática en ayunas diferentes: el
n
estudio TITRATE. Diabetes Obes Metab 2009; 11: 623–631
ió
59. Porcellati F, Lucidi P, Cioli P, et al.
Farmacocinética y farmacodinamia de la insulina
glargina administrada por la noche en
c
comparación con la mañana en la diabetes tipo 2.
Diabetes Care 2015; 38: 503–512
ci
60. WangZ, HedringtonMS, Gogitidze JoyN, etcétera.
Efectos de dosis-respuesta de la insulina glargina en
la diabetes tipo 2. Diabetes Care 2010; 33: 1555–1560
61. Singh SR, Ahmad F, Lal A, Yu C, Bai Z, Bennett
H. Eficacia y seguridad de los análogos de insulina
para el tratamiento de la diabetes mellitus: un
metaanálisis. CMAJ 2009; 180: 385–397
62. Horvath K, Jeitler K, Berghold A y col. Análogos de
insulina de acción prolongada versus insulina NPH
(insulina humanisofánica) para la diabetes mellitus
tipo 2. Cochrane Database Syst Rev 2007 (2): CD005613
63. Monami M, Marchionni N, Mannucci E. Análogos
de insulina de acción prolongada versus insulina
humana NPH en la diabetes tipo 2: un metanálisis.
Diabetes Res Clin Pract 2008; 81: 184–189
64. Owens DR, Traylor L, Mullins P, Landgraf W.
Metaanálisis a nivel de paciente de eficacia e
hipoglucemia en personas con diabetes tipo 2
que inician insulina glargina 100U / ml o insulina
Hagedorn con protamina neutra analizada de
acuerdo con la terapia antidiabética oral
concomitante. Diabetes Res Clin Pract 2017; 124
(Suplemento C): 57–65
65. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J;
Investigadores del estudio de insulina glargina
4002. El ensayo treat-totarget: adición aleatoria
de glargina o insulina NPH humana a la terapia
oral de pacientes diabéticos tipo 2. Diabetes Care
2003; 26: 3080– 3086
66. Hermansen K, Davies M, Derezinski T, Martinez Ravn G,
Clauson P, Home P. Un ensayo de 26 semanas,
aleatorizado, paralelo, de tratamiento a objetivo que
compara la insulina detemir con la insulina NPH como
terapia complementaria a la glucosa oral medicamentos
reductores en personas con diabetes tipo 2 que no han
recibido insulina nunca. Diabetes Care 2006; 29: 1269–1274
67. Yki-Järvinen H, Kauppinen-Mäkelin R,
Tiikkainen M, et al. Insulina glargina o NPH
combinada con metformina en la diabetes
tipo 2: el estudio LANMET. Diabetologia 2006;
49: 442– 451
68. Bolli GB, RiddleMC, Bergenstal RM, et al .; en nombre
de los investigadores del estudio EDICIÓN 3. Nuevo
insulinglargine300U / ml en comparación con glargine 100
U / ml en personas con diabetes tipo 2 que no habían
recibido insulina y que tomaban fármacos
hipoglucemiantes orales: un ensayo controlado aleatorio
(EDICIÓN 3). Diabetes Obes Metab 2015; 17: 386–394
69. Terauchi Y, Koyama M, Cheng X, et al. Nueva
insulina glargina 300 U / ml versus glargina 100
U / ml en japoneses con diabetes tipo 2 que usan
insulina basal y fármacos antihiperglucemiantes
orales: control de glucosa e hipoglucemia en un
S110 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
ensayo controlado aleatorio (EDICIÓN JP 2).
Diabetes Obes Metab 2016; 18: 366–374
70. Yki-Järvinen H, Bergenstal RM, Bolli GB, et al.
Control glucémico e hipoglucemia con nueva insulina
glargina 300 U / ml versus insulina glargina 100U / ml
en personas con diabetes tipo 2 que usan insulina
basal y antihiperglucemiantes orales: el ensayo
aleatorizado EDITION 2 de 12 meses que incluye una
extensión de 6 meses. Diabetes ObesMetab 2015; 17:
1142–1149
71. Marso SP, McGuire DK, Zinman B, et al .;
Grupo de Estudio DEVOTE. Eficacia y seguridad de
degludec versus glargina en la diabetes tipo 2. N
Engl J Med 2017; 377: 723–732
72. Rodbard HW, Cariou B, Zinman B, et al .; COMIENZO
Once Investigadores del ensayo largo. Comparación de
insulina degludec con insulina glargina en sujetos con
diabetes tipo 2 que nunca habían recibido insulina: un
ensayo aleatorizado de 2 años de tratamiento para el
objetivo. Diabet Med 2013; 30: 1298–1304
73. Wysham C, Bhargava A, Chaykin L y col. Efecto de
la insulina degludec frente a la insulina glargina U100
sobre la hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo
2: ensayo clínico aleatorizado SWITCH 2. JAMA 2017;
318: 45–56
74. Zinman B, Philis-Tsimikas A, Cariou B, et al .; NN1250-3579
(BEGIN Once Long) Investigadores del ensayo. Insulina degludec
versus insulina glargina en pacientes con diabetes tipo 2 que
nunca habían recibido insulina: un ensayo aleatorizado de 1 año
de tratamiento para el objetivo (BEGIN Once Long). Diabetes
Care 2012; 35: 2464–2471
75. Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter
AJ. Asociación del inicio de análogos de insulina basal
frente a insulina Hagedorn protamina neutra con
emergencia relacionada con hipoglucemia
n
c ió
ia
oc
As
19
20
©
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
visitas al servicio o ingresos hospitalarios y
con control glucémico en pacientes con
diabetes tipo 2. JAMA 2018; 320: 53–62
76. CefaluWT, DawesDE, GavlakG, et al .; Grupo de
trabajo sobre accesibilidad y asequibilidad de la
insulina. Conclusiones y Recomendaciones. Diabetes
Care 2018; 41: 1299–1311
77. McCall AL. Terapia con insulina e hipoglucemia.
Endocrinol Metab Clin North Am 2012; 41: 57–87
78. Mannucci E, Monami M, Marchionni N. Análogos
de insulina de acción corta frente a insulina humana
regular en la diabetes tipo 2: un metanálisis. Diabetes
Obes Metab 2009; 11: 53–59
79. Heller S, Bode B, Kozlovski P, Svendsen AL.
Metaanálisis de insulina aspart versus insulina
humana regular utilizada en un régimen de bolo basal
para el tratamiento de la diabetes mellitus. J Diabetes
2013; 5: 482–491
80. Wysham C, Hood RC, Warren ML, Wang T, Morwick TM,
Jackson JA. Efecto de la dosis diaria total sobre la eficacia, la
dosificación y la seguridad de los regímenes de titulación
de 2 dosis de insulina humana U500 regular en pacientes
con diabetes tipo 2 severamente resistentes a la insulina.
de
Endocr Pract 2016; 22: 653–665
81. Riddle MC, Yki-Järvinen H, Bolli GB, et al. Control
glucémico sostenido durante un año y menos
hipoglucemia con nueva insulina glargina 300 U / ml
a
en comparación con 100 U / ml en personas con
an
diabetes tipo 2 que usan insulina basal más insulina
en las comidas: la EDICIÓN 1 ensayo aleatorizado de
12 meses, que incluye 6 meses extensión. Diabetes
ic
Obes Metab 2015; 17: 835–842
82. Yki-Järvinen H, Bergenstal R, Ziemen M, et al .;
er
EDICIÓN 2 Investigadores del estudio. Nueva insulina
glargina 300 unidades / ml versus glargina 100
Am
unidades / ml en personas con diabetes tipo 2
que utilizan agentes orales e insulina basal:
control de la glucosa e hipoglucemia en un
ensayo controlado aleatorizado de 6 meses
(EDICIÓN 2). Diabetes Care 2014; 37: 3235–3243
83. Akturk HK, Snell-Bergeon JK, Rewers A, et al.
Glucosa posprandial mejorada con insulina tecnosfera
inhalada en comparación con insulina aspart en
pacientes con diabetes tipo 1 en múltiples inyecciones
diarias: el estudio STAT. Diabetes Technol Ther 2018;
20: 639–647
84. DiamantM, NauckMA, ShaginianR, et al .; Grupo de
s
Estudio 4B. Agonista del receptor del péptido 1 similar
te
al glucagón o insulina en bolo con insulina basal
optimizada en la diabetes tipo 2. Diabetes Care 2014;
37: 2763–2773
be
85. Eng C, Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R.
Agonista del receptor del péptido 1 similar al
glucagón y tratamiento de combinación de insulina
ia
basal para el tratamiento de la diabetes tipo 2: una
revisión sistemática y un metanálisis. Lancet 2014;
D
384: 2228–2234
86. Maiorino MI, Chiodini P, Bellastella G, Capuano A,
Esposito K, Giugliano D. Terapia de combinación de
agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y
la insulina en la diabetes tipo 2: una revisión sistemática y
un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Diabetes
Care 2017; 40: 614–624
87. Rodbard HW, Visco VE, Andersen H, Hiort LC, Shu
DHW. Intensificación del tratamiento con la adición
gradual de bolos de insulina asparta prandial en
comparación con la terapia de bolo basal completo
(estudio FullSTEP): un ensayo clínico aleatorizado de
tratamiento para el objetivo. Lancet Diabetes
Endocrinol 2014; 2: 30–37
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020 S111

10. Enfermedad cardiovascular y Asociación Americana de Diabetes

gestión de riesgos: Estándares de

atención médica en diabetesD2020

an
Diabetes Care 2020; 43 (Suplemento 1): S111 – S134 | https://doi.org/10.2337/dc20-s010

ric
de
os

10. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y GESTIÓN DE RIESGOS

ic
ét
Los “Estándares de atención médica en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de la práctica clínica actual de la ADA y están destinadas a proporcionar

ab
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de
di
la ADA, un comité de expertos multidisciplinario (https://doi.org/10.2337/dc20- SPPC), son responsables
de actualizar los Estándares de atención anualmente, o con mayor frecuencia si se justifica. Para
de
obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el
sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la
n

Introducción a los estándares de atención (https: // doi

ó

. org / 10.2337 / dc20-SINT). Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
ci

están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

ia

Para la prevención y el manejo de las complicaciones de la diabetes en niños y

oc

adolescentes, consulte la Sección 13 “Niños y adolescentes” (https://doi.org/10.2337/

dc20-S013).
As

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD)Ddefinida como enfermedad coronaria (CHD),

enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica presuntamente de origen ateroscleróticoD
es la principal causa de morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes y resulta en un gasto
estimado de $ 37,3 mil millones por año relacionado con la diabetes (1). Las afecciones comunes que
coexisten con la diabetes tipo 2 (p. Ej., Hipertensión y dislipidemia) son factores de riesgo claros de
A

ASCVD, y la diabetes en sí misma confiere un riesgo independiente. Numerosos estudios han

demostrado la eficacia de controlar los factores de riesgo cardiovascular individuales para prevenir o
19

ralentizar la ASCVD en personas con diabetes. Además, se observan grandes beneficios cuando se
abordan simultáneamente varios factores de riesgo cardiovascular. Bajo el paradigma actual de
modificación agresiva de los factores de riesgo en pacientes con diabetes, existe evidencia de que las
20

medidas de riesgo de enfermedad coronaria (CHD) a 10 años entre los EE. UU. los adultos con diabetes
han mejorado significativamente durante la última década (2) y la morbilidad y la mortalidad por ASCVD
han disminuido (3,4). La insuficiencia cardíaca es otra causa importante de morbilidad y mortalidad por
©

Esta sección ha recibido el respaldo del

enfermedades cardiovasculares. Estudios recientes han encontrado que las tasas de hospitalización
Colegio Americano de Cardiología.
por insuficiencia cardíaca incidente (forraje y sexo ajustados) fueron dos veces más altas en pacientes
Cita sugerida: American Diabetes Association. 10.
con diabetes en comparación con aquellos sin (5,6). Las personas con diabetes pueden tener
Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos:
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (HFpEF) o con fracción de eyección reducida Estándares de atención médica en diabetesD
(HFrEF). La hipertensión es a menudo un precursor de la insuficiencia cardíaca de cualquier tipo, y la 2020. Diabetes Care 2020; 43 (Suplemento 1):
ASCVD puede coexistir con cualquiera de los tipos (7), mientras que el infarto de miocardio (IM) previo S111 – S134

suele ser un factor importante. factor en HFrEF. Las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca © 2019 por la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los
lectores pueden utilizar este artículo siempre que el trabajo esté
han mejorado en ensayos recientes que incluyen pacientes con diabetes tipo 2, la mayoría de los cuales
debidamente citado, el uso sea educativo y sin fines de lucro, y el
también tenían ASCVD,
trabajo no sea alterado. Más información está disponible en
Para la prevención y el tratamiento tanto de la ASCVD como de la insuficiencia cardíaca, los factores de riesgo http: //www.diabetesjournals
cardiovascular deben evaluarse sistemáticamente al menos una vez al año en todos los pacientes. . org / content / license.
S112 Enfermedad cardiovascular y manejo de riesgos
con diabetes. Estos factores de riesgo incluyen
obesidad / sobrepeso, hipertensión,
dislipidemia, tabaquismo, antecedentes
familiares de enfermedad coronaria
prematura, enfermedad renal crónica y la
presencia de albuminuria. Los factores de
riesgo anormales modificables deben tratarse
como se describe en estas pautas.
LA CALCULADORA DE RIESGOS
La calculadora de riesgo ASCVD del
American College of Cardiology / American
Heart Association (Risk Estimator Plus) es
generalmente una herramienta útil para
estimar el riesgo ASCVD a 10 años
(disponible en línea en tools.acc.org/
ASCVD-Risk-Estimator-Plus). La calculadora
incluye la diabetes como un factor de
riesgo, ya que la diabetes en sí misma
confiere un mayor riesgo de ASCVD,
aunque debe reconocerse que estas
calculadoras de riesgo no tienen en cuenta
la duración de la diabetes ni la presencia
de complicaciones de la diabetes, como la
albuminuria. Aunque existe cierta
variabilidad en la calibración en varios
subgrupos, incluso por sexo, raza y
diabetes, la predicción del riesgo general
no difiere en aquellos con o sin diabetes
(11-14), validando el uso de calculadoras de
riesgo en personas con diabetes.
oc
Recientemente, se han desarrollado puntuaciones
de riesgo y otros biomarcadores cardiovasculares
As
para la estratificación del riesgo de pacientes en
prevención secundaria (es decir, aquellos que ya
tienen un alto riesgo porque tienen ASCVD) pero aún
no se utilizan de forma generalizada (15,16). Con las
terapias reductoras de lípidos más nuevas y costosas
disponibles ahora, el uso de estas evaluaciones de
riesgo puede ayudar a dirigir estas nuevas terapias a
A
pacientes con ASCVD de “mayor riesgo” en el futuro.
19
CONTROL DE HIPERTENSIÓN /
20
PRESIÓN ARTERIAL
La hipertensión, definida como una presión
arterial sostenida de $ 140/90 mmHg, es
©
común entre los pacientes con diabetes tipo 1
o tipo 2. La hipertensión es un factor de riesgo
importante para ASCVD y complicaciones
microvasculares. Además, numerosos
estudios han demostrado que la terapia
antihipertensiva reduce los eventos de ASCVD,
la insuficiencia cardíaca y las complicaciones
microvasculares. Consulte la declaración de
posición de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) "Diabetes e hipertensión" para
obtener una revisión detallada de la
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
epidemiología, diagnóstico y tratamiento
de la hipertensión (17).
Detección y diagnóstico
Recomendaciones
10.1 La presión arterial debe medirse en
cada visita clínica de rutina. Los
pacientes que tengan la presión
arterial elevada ($ 140/90 mmHg)
deben tener la presión arterial
confirmada mediante múltiples
lecturas, incluidas las mediciones en
un día separado, para diagnosticar
la hipertensión.B
10,2 Todos los pacientes hipertensos
con diabetes deben controlar su
presión arterial en casa. B
La presión arterial debe ser medida en cada visita
de
clínica de rutina por un individuo capacitado y
debe seguir las pautas establecidas para la
población general: medición en posición sentada,
a
con los pies en el piso y el brazo apoyado a la
c
altura del corazón, después de 5 min de reposo. El
Ri
tamaño del manguito debe ser apropiado para la
circunferencia de la parte superior del brazo. Los
ón
valores elevados deben confirmarse en un día
aparte. Los cambios posturales en la presión
arterial y el pulso pueden ser evidencia de
ci
neuropatía autónoma y, por lo tanto, requieren
un ajuste de los objetivos de presión arterial. Las
ia
mediciones de presión arterial ortostática deben
verificarse en la visita inicial y según se indique.
El autocontrol de la presión arterial en el hogar
y el control ambulatorio de la presión arterial
durante 24 horas pueden proporcionar evidencia
de hipertensión de bata blanca, hipertensión
enmascarada u otras discrepancias entre la
presión arterial en el consultorio y la
“verdadera” (17). Además de confirmar o refutar
un diagnóstico de hipertensión, la evaluación de
la presión arterial en el hogar puede ser útil para
controlar el tratamiento antihipertensivo. Los
estudios de personas sin diabetes encontraron
que las mediciones en el hogar pueden
correlacionarse mejor con el riesgo de ASCVD que
las mediciones en la oficina (18,19). Además, la
monitorización domiciliaria de la presión arterial
puede mejorar la adherencia a la medicación del
paciente y, por tanto, ayudar a reducir el riesgo
cardiovascular (20).
Objetivos de tratamiento
Recomendaciones
10,3 Para los pacientes con diabetes e
hipertensión, los objetivos de presión
arterial deben individualizarse
mediante una decisión compartida:
proceso de elaboración que aborde
el riesgo cardiovascular, los posibles
efectos adversos de los
medicamentos antihipertensivos y
las preferencias del paciente. C
10,4 Para las personas con diabetes e
hipertensión con mayor riesgo
cardiovascular (enfermedad
cardiovascular aterosclerótica
s
existente [ASCVD] o riesgo de
te
ASCVD a 10 años $ 15%), un objetivo
de presión arterial de 130/80 mmHg
puede ser apropiado, si se puede
b
alcanzar con seguridad. C
ia
10,5 Para las personas con diabetes e
hipertensión con menor riesgo de
D
enfermedad cardiovascular (riesgo
de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica a 10 años, 15%),
trate con un objetivo de presión
arterial de 140/90 mmHg. A
10,6 En pacientes embarazadas con
diabetes e hipertensión
preexistente, se sugiere un
objetivo de presión arterial de
135/85 mmHg con el fin de
reducir el riesgo de hipertensión
materna acelerada. A y minimizar
el crecimiento fetal alterado. mi
Los ensayos clínicos aleatorizados han
demostrado inequívocamente que el
tratamiento de la hipertensión a la presión
arterial, 140/90 mmHg reduce los eventos
cardiovasculares y las complicaciones
microvasculares (21-27). Por lo tanto, los
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que
tienen hipertensión deben, como mínimo, ser
tratados con objetivos de presión arterial de
140/90 mmHg. Los beneficios y riesgos de
intensificar la terapia antihipertensiva para
alcanzar presiones sanguíneas inferiores a
140/90 mmHg (p. Ej., 130/80 o 120/80 mmHg)
se han evaluado en grandes ensayos clínicos
aleatorizados y metaanálisis de ensayos
clínicos. En particular, hay una ausencia de
datos de alta calidad disponibles para orientar
los objetivos de presión arterial en la diabetes
tipo 1.
Ensayos controlados aleatorios de control intensivo
frente a control estándar de la presión arterial
El ensayo Action to Control Cardiovascular
Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP)
proporciona la evaluación directa más sólida
de los beneficios y riesgos del control
intensivo de la presión arterial entre las
personas con diabetes tipo 2 (28). En ACCORD
BP, en comparación con sangre estándar