Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
S158 Adultos mayores
puede comprometer la función renal o hepática.
Además, la metformina puede causar efectos
secundarios gastrointestinales y una reducción
del apetito que puede ser problemático para
algunos adultos mayores. La reducción o
eliminación de metformina puede ser necesaria
para pacientes que experimentan efectos
secundarios gastrointestinales.
Tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas, si se usan, deben usarse
con mucha precaución en aquellos con, o en
riesgo de, insuficiencia cardíaca congestiva,
osteoporosis, caída o fracturas y / o edema
macular (61,62).
Secretagogos de insulina
Las sulfonilureas y otros secretagogos de
insulina se asocian con hipoglucemia y
deben usarse con precaución. Si se usan,
se prefieren las sulfonilureas con una
duración de acción más corta, como
glipizida o glimepirida. La gliburida es una
sulfonilurea de acción más prolongada y
debe evitarse en los adultos mayores (63).
Terapias basadas en incretinas
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)
orales tienen pocos efectos secundarios y un riesgo
mínimo de hipoglucemia, pero su costo puede ser una
barrera para algunos pacientes mayores. Los
inhibidores de DPP-4 no aumentan los resultados
cardiovasculares adversos importantes (64).
Los agonistas del receptor del péptido
an
similar al glucagón 1 (GLP-1) han demostrado
beneficios cardiovasculares entre pacientes
con enfermedad cardiovascular
ic
aterosclerótica establecida, y los ensayos más
nuevos están ampliando nuestra comprensión
er
de sus beneficios en otras poblaciones
(64). Consulte la Sección 9 “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento
A
glucémico” (https://doi.org/10.2337/
dc20-S009) para una discusión más
19
extensa sobre las indicaciones
específicas de esta clase. que requieren
20
habilidades visuales, motoras y
cognitivas para una administración
adecuada. También pueden estar
asociados con náuseas, vómitos y
©
diarrea. Dados los efectos secundarios
gastrointestinales de esta clase, es
posible que los agonistas del receptor
de GLP-1 no sean los preferidos en
pacientes mayores que experimentan
una pérdida de peso inexplicable.
Inhibidores del cotransportador 2 de
sodio y glucosa
Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-
glucosa se administran por vía oral, lo que puede
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
sea conveniente para los adultos mayores con
diabetes. En pacientes con enfermedad
cardiovascular aterosclerótica establecida, estos
agentes han mostrado beneficios
cardiovasculares (64). También se ha descubierto
que esta clase de agentes es beneficiosa para los
pacientes con insuficiencia cardíaca y ralentiza la
progresión de la enfermedad renal crónica.
Consulte la Sección 9 “Enfoques farmacológicos
para el tratamiento glucémico” (https://doi.org/
10.2337 / dc20-S009) para una discusión más
extensa sobre las indicaciones para esta clase de
agentes. Si bien la comprensión de los beneficios
clínicos de esta clase está evolucionando, los
efectos secundarios como la depleción de
volumen pueden ser más comunes entre los
pacientes mayores.
so
Terapia de insulina
El uso de la terapia con insulina requiere
que los pacientes o sus cuidadores tengan
A
buenas habilidades visuales, motoras y
cognitivas. La terapia con insulina se basa
es
en la capacidad del paciente mayor de
administrarse insulina por sí mismo o con
la ayuda de un cuidador. Las dosis de
e
insulina deben titularse para alcanzar los
objetivos glucémicos individualizados y
b
evitar la hipoglucemia.
ia
La terapia de inyección de insulina basal una
vez al día se asocia con efectos secundarios
D
mínimos y puede ser una opción razonable en
muchos pacientes mayores. Múltiples inyecciones
diarias de insulina pueden ser demasiado
complejas para el paciente mayor con
complicaciones avanzadas de la diabetes,
enfermedades crónicas coexistentes que limitan
la vida o un estado funcional limitado.Figura 12.1
proporciona un enfoque potencial para la
simplificación del régimen de insulina.
Otros factores a considerar
Se deben evaluar las necesidades de los
adultos mayores con diabetes y sus
cuidadores para construir un plan de atención
personalizado. El funcionamiento social
deteriorado puede reducir la calidad de vida
de estos pacientes y aumentar el riesgo de
dependencia funcional (7). Se debe considerar
la situación de vida del paciente, ya que puede
afectar el manejo de la diabetes y las
necesidades de apoyo. Las redes de apoyo
social e instrumental (p. Ej., Niños adultos,
cuidadores) que brindan apoyo instrumental o
emocional a los adultos mayores con diabetes
deben incluirse en las discusiones sobre el
manejo de la diabetes y en la toma de
decisiones compartida.
Es posible que los adultos mayores en centros de
vida asistida no tengan apoyo para administrar
sus propios medicamentos, mientras que los
que viven en un hogar de ancianos (centros
de vida comunitaria) pueden depender
completamente del plan de atención y el
apoyo de enfermería. Aquellos que reciben
cuidados paliativos (con o sin hospicio)
pueden requerir un enfoque que enfatice la
comodidad y el manejo de los síntomas,
mientras que resta importancia al estricto
control metabólico y de la presión arterial.
n
CONSIDERACIONES ESPECIALES
io
PARA ADULTOS MAYORES
CON DIABETES TIPO 1
at
Debido en parte al éxito del manejo
moderno de la diabetes, los
ci
pacientes con diabetes tipo 1 viven
más tiempo y la población de estos
pacientes mayores de 65 años está
creciendo (65-67) .Muchas de las
recomendaciones de esta sección
con respecto a una evaluación
geriátrica integral y la
personalización de objetivos y
tratamientos son directamente
aplicables a los adultos mayores
con diabetes tipo 1; sin embargo,
esta población tiene desafíos únicos
y requiere distintas consideraciones
de tratamiento (68). La insulina es
una terapia esencial para preservar
la vida de los pacientes con
diabetes tipo 1, a diferencia de los
que tienen diabetes tipo 2. Para
evitar la cetoacidosis diabética, los
adultos mayores con diabetes tipo 1
necesitan algún tipo de insulina
basal incluso cuando no pueden
ingerir las comidas. La insulina se
puede administrar a través de una
bomba de insulina o inyecciones.
10.2337 / dc20-S009). En el paciente mayor con
diabetes tipo 1, la administración de insulina
puede volverse más difícil a medida que surgen
complicaciones, deterioro cognitivo y deterioro
funcional. Esto aumenta la importancia de los
cuidadores en la vida de estos pacientes. Muchos
pacientes mayores con diabetes tipo 1 requieren
colocación en entornos de cuidados a largo plazo
(LTC) (es decir, hogares de ancianos e
instalaciones de enfermería especializada) y,
desafortunadamente, estos pacientes encuentran
proveedores que no están familiarizados con las
bombas de insulina o CGM. Algunos proveedores
pueden desconocer la distinción entre diabetes
tipo1 y tipo2. En estos casos, el paciente o el
paciente
care.diabetesjournals.org
La familia puede estar más familiarizada con el
manejo de la diabetes que los proveedores. Se
recomienda la educación del personal de apoyo y
los proveedores pertinentes en entornos de
rehabilitación y LTC con respecto a la dosificación
de insulina y el uso de bombas y MCG como parte
de la educación general sobre diabetes (véanse
las recomendaciones 12.15 y 12.16).
TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZADA Y HOGARES DE ENFERMERÍA
Recomendaciones
12.15 Considerar la educación sobre la diabetes
para el personal de los centros de
rehabilitación y atención a largo plazo
para mejorar el tratamiento de los
adultos mayores con diabetes.
mi
12.16 Los pacientes con diabetes que residen
en centros de atención a largo plazo
necesitan una evaluación cuidadosa
para establecer objetivos glucémicos
individualizados y tomar las
decisiones adecuadas de agentes
reductores de glucemia en función
de su estado clínico y funcional. mi
El manejo de la diabetes en el entorno de LTC es
único. La individualización de la atención médica
es importante en todos los pacientes; sin
embargo, se necesita orientación práctica para
los proveedores médicos, así como para el
personal de LTC y los cuidadores (70). La
formación debe incluir la detección de la diabetes
y la evaluación de la calidad institucional. Las
ic
instalaciones de LTC deben desarrollar sus
er
propias políticas y procedimientos para la
prevención y el manejo de la hipoglucemia.
Am
Recursos
El personal de las instalaciones de LTC debe
recibir una educación diabética adecuada para
19
mejorar el tratamiento de los adultos mayores
con diabetes. Los tratamientos para cada
20
paciente deben individualizarse. Las
consideraciones de manejo especiales incluyen la
necesidad de evitar tanto la hipoglucemia como
las complicaciones de la hiperglucemia (2,71).
©
Para obtener más información, consulte la
declaración de posición de la ADA “Manejo de la
diabetes en centros de atención a largo plazo y de
enfermería especializada” (70).
Consideraciones nutricionales
Un adulto mayor que reside en una
instalación de LTC puede tener un consumo
de comida irregular e impredecible,
desnutrición, anorexia y problemas para
tragar. Además, las dietas terapéuticas pueden
inadvertidamente conducen a una disminución de
la ingesta de alimentos y contribuyen a la pérdida
de peso y la desnutrición involuntarias. Las dietas
adaptadas a la cultura, las preferencias y los
objetivos personales del paciente pueden
aumentar la calidad de vida, la satisfacción con las
comidas y el estado nutricional (72). Puede ser útil
administrar insulina después de las comidas para
asegurarse de que la dosis sea adecuada para la
cantidad de carbohidratos que el paciente
consumió en la comida.
Hipoglucemia
Los adultos mayores con diabetes en LTC son
especialmente vulnerables a la hipoglucemia.
Tienen un número desproporcionadamente
alto de complicaciones clínicas y
comorbilidades que pueden aumentar el
riesgo de hipoglucemia: función renal y
cognitiva deteriorada, regulación y
As
contrarregulación hormonal lenta, hidratación
subóptima, apetito e ingesta nutricional
variable, polifarmacia y absorción intestinal
es
lenta (73). Los agentes orales pueden lograr
resultados glucémicos similares en
poblaciones de LTC como la insulina basal
t 12.18 La comodidad general, la prevención
be
(50,74).
Otra consideración para el entorno de LTC
es que, a diferencia del entorno hospitalario,
ia
los proveedores médicos no están obligados a
evaluar a los pacientes a diario. De acuerdo
D
con las pautas federales, las evaluaciones
deben realizarse al menos cada 30 días
n
durante los primeros 90 días después de la
admisión y luego al menos una vez cada 60
días. Aunque en la práctica, los pacientes
pueden ser atendidos con más frecuencia, la
preocupación es que los pacientes pueden
tener niveles de glucosa incontrolados o
grandes variaciones sin que se notifique al
médico. Los proveedores pueden hacer
ajustes a los regímenes de tratamiento por
teléfono, fax o en persona directamente en las
instalaciones de LTC, siempre que reciban una
notificación oportuna de los problemas de
control de glucosa en sangre desde un
sistema de alerta estandarizado.
Se podría considerar la siguiente estrategia
de alerta:
1. Llame al proveedor de inmediato en casos de
niveles bajos de glucosa en sangre (, 70 mg /
dL [3.9 mmol / L]).
2. Llame lo antes posible cuando
a) los valores de glucosa son de 70 a 100 mg /
dL (3,9 y 5,6 mmol / L) (es posible que sea
necesario ajustar el régimen),
B) los valores de glucosa son .250 mg / dL
(13,9 mmol / L) en un período de 24 h,
C) los valores de glucosa son .300 mg / dL
Adultos mayores S159
(16,7 mmol / L) durante 2 días
consecutivos,
D) cualquier lectura es demasiado alta para el
glucómetro, o
mi) el paciente está enfermo, con
vómitos, hiperglucemia sintomática
o mala ingesta oral.
CUIDADO AL FINAL DE LA VIDA
Recomendaciones
n
12.17 Cuando se necesitan cuidados paliativos en
adultos mayores con diabetes, los
io
proveedores deben iniciar
conversaciones sobre los objetivos y la
at
intensidad de la atención. Puede que no
sea necesario un control estricto de la
ci
glucosa y la presión arterial
so
mi, y la reducción de la terapia puede
ser apropiada. De manera similar, la
intensidad del manejo de lípidos se
puede relajar y puede ser apropiado
suspender el tratamiento para
reducir los lípidos.A
de síntomas angustiantes y la
preservación de la calidad de vida
y la dignidad son los objetivos
principales del manejo de la
diabetes al final de la vida. C
El manejo del adulto mayor al final de la vida que
recibe medicina paliativa o cuidados paliativos es
una situación única. En general, la medicina
paliativa promueve la comodidad, el control y la
prevención de los síntomas (dolor, hipoglucemia,
hiperglucemia y deshidratación) y la preservación
de la dignidad y la calidad de vida en pacientes
con esperanza de vida limitada (71,75). En el
ámbito de los cuidados paliativos, los
proveedores deben iniciar conversaciones sobre
los objetivos y la intensidad del cuidado de la
diabetes; El control estricto de la glucosa y la
presión arterial puede no ser compatible con el
logro de la comodidad y la calidad de vida. En un
ensayo multicéntrico, se descubrió que la retirada
de las estatinas entre los pacientes en cuidados
paliativos mejora la calidad de vida, mientras que
aún no se dispone de pruebas similares para el
control de la glucosa y la presión arterial (76–78).
Un paciente tiene derecho a rechazar las pruebas
y el tratamiento, mientras que los proveedores
pueden considerar retirar el tratamiento y limitar
las pruebas de diagnóstico, incluida una
reducción en la frecuencia de las pruebas de
punción digital (79,80). Los objetivos de glucosa
deben tener como objetivo prevenir la
hipoglucemia y la hiperglucemia. Las
intervenciones de tratamiento deben ser
S160 Adultos mayores
consciente de la calidad de vida. Se justifica un
control cuidadoso de la ingesta oral. Es
posible que el proceso de decisión deba
involucrar al paciente, la familia y los
cuidadores, lo que lleva a un plan de atención
que sea conveniente y eficaz para los objetivos
de la atención (81). La terapia farmacológica
puede incluir agentes orales como primera
línea, seguida de un régimen de insulina
simplificado. Si es necesario, se puede
implementar insulina basal, acompañada de
agentes orales y sin insulina de acción rápida.
Los agentes que pueden causar síntomas
gastrointestinales, como náuseas o pérdida
excesiva de peso, pueden no ser buenas
opciones en este entorno. A medida que
avanzan los síntomas, algunos agentes
pueden reducirse y discontinuarse lentamente.
Se han propuesto diferentes categorías de
pacientes para el manejo de la diabetes en
aquellos con enfermedad avanzada (39).
1. Un paciente estable: Continuar con el
régimen anterior del paciente, con un
enfoque en la prevención de la
hipoglucemia y el manejo de la
hiperglucemia mediante la prueba de
glucosa en sangre, manteniendo los
niveles por debajo del umbral renal de
glucosa. El control y la reducción de la A1C
desempeñan un papel muy pequeño.
2. Paciente con insuficiencia orgánica: La
prevención de la hipoglucemia es de
n
mayor importancia. La deshidratación
debe prevenirse y tratarse. En personas
ric
con diabetes tipo 1, la administración de
insulina puede reducirse a medida que
disminuye la ingesta oral de alimentos,
Am
pero no debe interrumpirse. Para las
personas con diabetes tipo 2, se debe
reducir la dosis de los agentes que pueden
causar hipoglucemia. El objetivo principal
es evitar la hipoglucemia, permitiendo
19
valores de glucosa en el nivel superior del
rango objetivo deseado.
20
3. Un paciente moribundo: Para los pacientes
con diabetes tipo 2, la interrupción de
todos los medicamentos puede ser un
©
enfoque razonable, ya que es poco
probable que los pacientes tengan una
ingesta oral. En pacientes con diabetes
tipo 1, no hay consenso, pero una
pequeña cantidad de insulina basal puede
mantener los niveles de glucosa y prevenir
complicaciones hiperglucémicas agudas.
Referencias
1. Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades
Digestivas y Renales. Diabetes in America, tercera edición,
2018. Consultado el 27 de agosto de 2019. Disponible
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
de https://www.niddk.nih.gov/about-niddk/
Strategic-Plans-Reports / diabetes-in-
america-3rdedition
2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes
en adultos mayores. Diabetes Care 2012; 35:
2650–2664
3. Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F,
González JS, Hood K, Peyrot M. Atención psicosocial
para personas con diabetes: declaración de posición
de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Diabetes Care 2016; 39: 2126–2140
4. Instituto de Medicina de las Academias
Nacionales. Cognitive Aging: Progress in
Understanding and Opportunities for Action,
2015. Consultado el 31 de octubre de 2019.
Disponible en http: // nationalacademies.org/hmd/
Reports/2015/ Cognitive-Aging.aspx
5. Kimbro LB, Mangione CM, Steers WN, et al. Depresión y
mortalidad por todas las causas en personas con diabetes
mellitus: ¿corren mayor riesgo los adultos mayores?
Resultados del estudio de traducción de la investigación en
oc
acción para la diabetes. J AmGeriatr Soc 2014; 62: 1017–
1022
6. Sudore RL, Karter AJ, Huang ES, et al. Symptomburden
de adultos con diabetes tipo 2 a lo largo del curso de la
s
enfermedad: estudio de diabetes y envejecimiento. J Gen
Intern Med 2012; 27: 1674–1681
s
7. Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al.
e
Correlaciones de la calidad de vida en adultos
mayores con diabetes: Diabetes & Aging Study.
et
Diabetes Care 2011; 34: 1749–1753
8. McClintockMK, DaleW, LaumannEO, WaiteL.
Redefinición empírica de la salud y el bienestar
ab
integral en los adultos mayores de Estados
Unidos. Proc Natl Acad Sci USA 2016; 113: E3071–
3080
9. Laiteerapong N, Iveniuk J, John PM, Laumann EO, Huang
D
ES. Clasificación de los adultos mayores que tienen
diabetes según las condiciones comórbidas, Estados
Unidos, 2005–2006. PrevChronicDis 2012; 9: E100
10. Blaum C, Cigolle CT, Boyd C, et al. Complejidad
clínica en adultos mayores y de mediana edad con
diabetes: el Estudio de salud y jubilación. Med
Care 2010; 48: 327–334
11. Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD.
Deterioro cognitivo y demencia en la diabetesD
descripción general sistemática de estudios prospectivos
de observación. Diabetologia 2005; 48: 2460–2469
12. Roberts RO, Knopman DS, Przybelski SA, et
al. Asociación de diabetes tipo 2 con atrofia
cerebral y deterioro cognitivo. Neurología
2014; 82: 1132–1141
13. Xu WL, von Strauss E, Qiu CX, Winblad B,
Fratiglioni L. La diabetes no controlada aumenta el
riesgo de enfermedad de Alzheimer: un estudio de
cohorte basado en la población. Diabetologia 2009;
52: 1031–1039
14. Yaffe K, Falvey C, HamiltonN y col. Diabetes,
control de la glucosa y deterioro cognitivo de 9
años entre los adultos mayores sin demencia.
Arch Neurol 2012; 69: 1170–1175
15. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al .;
Investigadores ACCORDMIND. Efectos de la reducción
intensiva de la glucosa en la estructura y función del
cerebro en personas con diabetes tipo 2 (ACCORD
MIND): un subestudio aleatorizado de etiqueta
abierta. Lancet Neurol 2011; 10: 969–977
16. Murray AM, Hsu FC, Williamson JD, et al .; Acción para el
control del riesgo cardiovascular en la diabetes
Investigadores de la memoria de seguimiento en la
diabetes (ACCORDION MIND). ACCORDION MIND:
resultados de la extensión observacional del ACCORD
Ensayo aleatorizado MIND. Diabetologia 2017; 60: 69–
80
17. Ghezzi L, Scarpini E, Galimberti D. Fármacos
modificadores de la enfermedad en la enfermedad de
Alzheimer. DrugDes Devel Ther 2013; 7: 1471–1478
18. CraftS, BakerLD, MontineTJ, et al. Terapia con
insulina intranasal para la enfermedad de Alzheimer y
el deterioro cognitivo leve amnésico: un ensayo clínico
piloto. Arch Neurol 2012; 69: 29–38
19. Freiherr J, Hallschmid M, Frey WH 2nd, et al. Insulina
intranasal como tratamiento para la enfermedad de Alzheimer:
una revisión de la investigación básica y la evidencia clínica.
Medicamentos para el SNC 2013; 27: 505–514
20. AlagiakrishnanK, SankaralingamS, GhoshM, Mereu
L, Senior P. Medicamentos antidiabéticos y su papel
tio
potencial en el tratamiento del deterioro cognitivo
leve y la enfermedad de Alzheimer. DiscovMed 2013;
16: 277–286
21. Tomlin A, Sinclair A. La influencia de la
ia
cognición en el autocontrol de la diabetes tipo 2
en personas mayores. Psychol Res Behav Manag
2016; 9: 7-20
22. Instituto Nacional sobre el Envejecimiento. Evaluación
del deterioro cognitivo en pacientes mayores. Consultado
el 27 de agosto de 2019. Disponible en https: //www.nia
. nih.gov/health/assessing-cognitive-
impairmentolder-patients
23. Asociación de Alzheimer. Evaluación cognitiva
Consultado el 27 de agosto de 2019. Disponible
en https://alz.org/professionals/
healthcareprofessionals/cognitive-assessment
24. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Estado
minimental": un método práctico para calificar el
estado cognitivo de los pacientes para el médico. J
Psychiatr Res 1975; 12: 189–198
25. BorsonS, ScanlanJM, ChenP, GanguliM. El Mini-Cog
como pantalla para la demencia: validación en una
muestra basada en la población. J Am Geriatr Soc
2003; 51: 1451–1454
26. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. La
Evaluación Cognitiva de Montreal, MoCA: una
breve herramienta de detección del deterioro
cognitivo leve. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695– 699
27. Moreno G, Mangione CM, Kimbro L, Vaisberg E; Panel
de expertos de la Sociedad Estadounidense de Geriatría
sobre la atención de adultos mayores con diabetes
mellitus. Directrices extraídas de las Directrices de la
Sociedad Estadounidense de Geriatría para mejorar la
atención de adultos mayores con diabetes mellitus:
actualización de 2013. J Am Geriatr Soc 2013; 61: 2020–
2026
28. Asociación Americana de Psicología. Directrices para la
evaluación de la demencia y el cambio cognitivo
relacionado con la edad. Consultado el 31 de octubre
2019. Disponible en http://www.apa.org/
practice / Guidelines / dementia.aspx
29. LeeAK, LeeCJ, HuangES, SharrettAR, Coresh
J, SelvinE. Factores de riesgo de hipoglucemia severa
en adultos blancos y negros con diabetes: Estudio de
riesgo de aterosclerosis en las comunidades (ARIC).
Diabetes Care 2017; 40: 1661–1667
30. Feinkohl I, Aung PP, Keller M, et al .;
Investigadores del Estudio de diabetes tipo 2 de
Edimburgo (ET2DS). Hipoglucemia severa y deterioro
cognitivo en personas mayores con diabetes tipo 2: el
estudio de diabetes tipo 2 de Edimburgo. Diabetes
Care 2014; 37: 507–515
31. Lee AK, Rawlings AM, Lee CJ y col. Hipoglucemia
severa, deterioro cognitivo leve, demencia y
volúmenes cerebrales en adultos mayores con
diabetes tipo 2: el riesgo de aterosclerosis en
care.diabetesjournals.org
Estudio de cohorte de comunidades (ARIC). Diabetologia
2018; 61: 1956–1965
32. Lee AK, Warren B, Lee CJ y col. La
asociación de hipoglucemia severa con
incidentes cardiovasculares y mortalidad en
adultos con diabetes tipo 2. Diabetes Care
2018; 41: 104–111
33. Jacobson AM, Musen G, Ryan CM, et al .; Estudio de
Control y Complicaciones de la Diabetes / Grupo de
Investigación del Estudio de Epidemiología de las
Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes.
Efecto a largo plazo de la diabetes y su tratamiento
sobre la función cognitiva. N Engl J Med 2007; 356:
1842–1852
34. Selvin E, Coresh J, Brancati FL. La carga y el
tratamiento de la diabetes en personas de edad
avanzada en los EE. UU. Diabetes Care 2006; 29: 2415–
2419
35. Bandeen-Roche K, Seplaki CL, Huang J, et al.
Fragilidad en adultos mayores: perfil nacionalmente
representativo en Estados Unidos. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci 2015; 70: 1427–1434
36. Kalyani RR, Tian J, Xue QL y col. Hiperglucemia e
incidencia de fragilidad y limitaciones de movilidad de
las extremidades inferiores en mujeres mayores. J Am
Geriatr Soc 2012; 60: 1701–1707
37. NGSP. Factores que interfieren con los resultados de la
prueba de HbA1c. Consultado el 31 de octubre de 2019.
Disponible en http://www.ngsp.org/factors.asp
38. Sinclair A, Dunning T, Colagiuri S. Directriz mundial
de la FID para el tratamiento de las personas mayores
con diabetes tipo 2. Bruselas, Bélgica, Federación
Internacional de Diabetes, 2013
39. Angelo M, Ruchalski C, Sproge BJ. Un enfoque
de la diabetes mellitus en cuidados paliativos y
cuidados paliativos. J Palliat Med 2011; 14: 83–87
40. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al .; Grupo
de estudio HYVET. Tratamiento de la hipertensión
en pacientes de 80 años o más. N Engl J Med
2008; 358: 1887–1898
41. de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, et al.
Diabetes e hipertensión: declaración de posición
ió
de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Diabetes Care 2017; 40: 1273–1284
ac
42. Park SW, Goodpaster BH, Strotmeyer ES, et al.
Disminución de la fuerza y la calidad muscular en
i
adultos mayores con diabetes tipo 2: estudio de salud,
oc
envejecimiento y composición corporal. Diabetes
2006; 55: 1813–1818
As
43. Park SW, Goodpaster BH, Strotmeyer ES, et al .;
Estudio de salud, envejecimiento y composición
corporal. Pérdida acelerada de la fuerza del músculo
esquelético en adultos mayores con diabetes tipo 2:
19
Estudio de salud, envejecimiento y composición
corporal. Diabetes Care 2007; 30: 1507–1512
44. Villareal DT, Chode S, Parimi N, et al. Pérdida
2
de peso, ejercicio o ambos y función física en
adultos mayores obesos. NEngl JMed2011; 364:
©
1218– 1229
45. Villareal DT, Aguirre L, Gurney AB, et al. Ejercicio
aeróbico o de resistencia, o ambos, en adultos
mayores obesos que hacen dieta. NEngl JMed2017;
376: 1943-1955
46. Valencia WM, Florez H. Tratamiento
farmacológico de la diabetes en personas mayores.
Diabetes Obes Metab 2014; 16: 1192–1203
47. Zhang JX, Bhaumik D, Huang ES, Meltzer DO. Cambio
en el estado del seguro y la falta de adherencia a los
medicamentos relacionados con el costo entre los adultos
mayores de EE. UU. Con diabetes de 2010 a 2014. J Health
Med Econ 2018; 4: 7
48. Schmittdiel JA, Steers N, Duru OK, et al. Comunicación
entre el paciente y el proveedor sobre los costos de los
medicamentos en los beneficiarios de la Parte D de
Medicare con diabetes: un estudio TRIAD. BMC Health Serv
Res 2010; 10: 164
49. PatelMR, ResnicowK, Lang I, Kraus K, Heisler
M. Soluciones para abordar la carga financiera relacionada con la
diabetes y la falta de cumplimiento relacionada con los costos:
resultados de un estudio piloto. Health Educ Behav 2018; 45:
101-111
50. AndreassenLM, SandbergS, KristensenGBB, Sølvik
UØ, Kjome RLS. Pacientes con diabetes en hogares de
ancianos: prevalencia, tratamiento farmacológico y
control glucémico. Diabetes Res Clin Pract 2014; 105:
102–109
51. Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ,
Steinman MA. Posible sobretratamiento de la diabetes
mellitus en adultos mayores con un control glucémico
estricto. JAMA Intern Med 2015; 175: 356–362
52. Thorpe CT, Gellad WF, Good CB, et al. Control
estricto de la glucemia y uso de medicamentos
hipoglucémicos en veteranos mayores con diabetes
tipo 2 y demencia comórbida. Diabetes Care 2015; 38:
588–595
se
53. McAlister FA, Youngson E, Eurich DT. La
desintensificación del tratamiento es poco común en
en
adultos con diabetes mellitus tipo 2: un estudio de
cohorte retrospectivo. Resultados de Circ Cardiovasc
Qual 2017; 10: e003514
SN, Kosiborod M. Uso de control glucémico
id
54. ArnoldSV, LipskaKJ, Wang J, SemanL, Mehta
un
intensivo en adultos mayores con diabetes
mellitus. J Am Geriatr Soc 2018; 66: 1190–1194
55. Weiner JZ, Gopalan A, Mishra P, et al. uso y
o
suspensión del tratamiento con insulina en adultos de
ad
75 a 79 años con diabetes tipo 2. JAMA Intern Med. 23
de septiembre de 2019 [Publicación electrónica antes
de impresión]. DOI: 10.1001 / jamainternmed.
t
2019.3759
Es
56. Munshi MN, Slyne C, Segal AR, Saul N, Lyons
C, Weinger K. Simplificación del régimen de insulina
en adultos mayores y riesgo de hipoglucemia. JAMA
n
Intern Med 2016; 176: 1023–1025
57. Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, et al. Tasas de
desintensificación de la presión arterial y tratamiento
con medicación glucémica en función de los niveles
de control y la esperanza de vida en pacientes
mayores con diabetes mellitus. JAMA Intern Med
2015; 175: 1942–1949
58. Abdelhafiz AH, Sinclair AJ. Desintensificación de los
medicamentos hipoglucemiantes: uso de un enfoque de
revisión sistemática para resaltar los problemas de
seguridad en las personas mayores con diabetes tipo 2. J
Complicaciones de la diabetes 2018; 32: 444–450
59. Seidu S, Kunutsor SK, Topsever P, Hambling CE,
Cos FX, Khunti K. Desintensificación en pacientes
mayores con diabetes tipo 2: una revisión sistemática
de enfoques, tasas y resultados. Diabetes Obes Metab
2019; 21: 1668–1679
60. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ,
McGuire DK. Metformina en pacientes con
diabetes tipo 2 y enfermedad renal: una revisión
sistemática. JAMA 2014; 312: 2668–2675
61. Schwartz AV, Chen H, Ambrosius WT, et al.
Efectos del uso y suspensión de TZD sobre las
tasas de fractura en el estudio óseo ACCORD. J
Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 4059–4066
62. Billington EO, Gray A, Bolland MJ. El efecto de
las tiazolidinedionas sobre la densidad mineral
ósea y el recambio óseo: revisión sistemática y
metanálisis. Diabetologia 2015; 58: 2238– 2246
Adultos mayores S161
63. Panel de expertos en actualización de criterios de Beers
de la American Geriatrics Society 2015. American Geriatrics
Society 2015 actualizó los criterios de cervezas para el uso
de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos
mayores. J Am Geriatr Soc 2015; 63: 2227– 2246
64. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al.
Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2,
2018. Informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
Diabetes Care 2018; 41: 2669–2701
es
65. Livingstone SJ, Levin D, Looker HC, et al .;
Grupo de epidemiología de la Red de
Investigación de la Diabetes de Escocia; Registro
b
Renal de Escocia. Esperanza de vida estimada en
ia
una cohorte escocesa con diabetes tipo 1,
2008-2010. JAMA 2015; 313: 37–44
D
66. MillerRG, SecrestAM, SharmaRK, Songer TJ,
Orchard TJ. Mejoras en la esperanza de vida de la
de
diabetes tipo 1: la cohorte del estudio de
Pittsburgh Epidemiology of Diabetes
Complications. Diabetes 2012; 61: 2987–2992
67. Bullard KM, Cowie CC, Lessem SE, et al.
Prevalencia de diabetes diagnosticada en adultos
por tipo de diabetesDEstados Unidos, 2016.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67: 359–361
68. Heise T, Nosek L, Rønn BB y col. Menor
variabilidad intraindividual de la insulina detemir en
comparación con la insulina NPH y la insulina glargina
en personas con diabetes tipo 1. Diabetes 2004; 53:
1614–1620
69. Ruedy KJ, Parkin CG, Riddlesworth TD, Graham C;
Grupo de Estudio DIAMOND. Monitoreo continuo de
glucosa en adultos mayores con diabetes tipo 1 y tipo
2 mediante múltiples inyecciones diarias de insulina:
resultados del ensayo DIAMOND. J Diabetes Sci
Technol 2017; 11: 1138–1146
70. Munshi MN, Florez H, Huang ES, et al. Manejo de
la diabetes en centros de atención a largo plazo y de
enfermería especializada: declaración de posición de
la Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes
Care 2016; 39: 308–318
71. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Man ~ como L,
et al. Diabetes mellitus en personas mayores:
declaración de posición en nombre de la Asociación
Internacional de Gerontología y Geriatría (IAGG), el
Grupo de Trabajo Europeo de Diabetes para Personas
Mayores (EDWPOP) y el Grupo de Trabajo
Internacional de Expertos en Diabetes. J AmMed Dir
Assoc 2012; 13: 497–502
72. Dorner B, Friedrich EK, Posthauer ME. Documento
de práctica de la Asociación Dietética Estadounidense:
enfoques de nutrición individualizados para adultos
mayores en comunidades de atención médica. J Am
Diet Assoc 2010; 110: 1554–1563
73. Migdal A, Yarandi SS, Smiley D, Umpierrez GE.
Actualización sobre la diabetes en los ancianos y en
los residentes de hogares de ancianos. J Am Med Dir
Assoc 2011; 12: 627–632.e2
74. Pasquel FJ, Powell W, Peng L, et al. Un ensayo
controlado aleatorio que compara el tratamiento con
agentes orales e insulina basal en pacientes ancianos
con diabetes tipo 2 en centros de atención a largo
plazo. BMJ Open Diabetes Res Care 2015; 3: e000104
75. Quinn K, Hudson P, Dunning T. Manejo de la diabetes
en pacientes hospitalizados que reciben cuidados
paliativos. J Pain Symptom Manage 2006; 32: 275–286
76. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr, et al. Seguridad y
beneficio de interrumpir el tratamiento con estatinas en el
contexto de una enfermedad avanzada que limita la vida:
S162 Adultos mayores Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020

un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Intern Med
2015; 175: 691–700
77. DunningT, MartinP. Cuidados paliativos y para el final
de la vida de las personas con diabetes: problemas,
desafíos y estrategias. Diabetes Res Clin Pract 2018; 143:
454–463
78. Bouça-Machado R, Rosário M, Alarcão J,
Correia-Guedes L, Abreu D, Ferreira JJ. Ensayos
clínicos en cuidados paliativos: revisión
sistemática de sus características metodológicas y
de la calidad de sus informes. BMC Palliat Care
2017; 16:10
79. Ford-Dunn S, Smith A, Quin J. Manejo de la
diabetes durante los últimos días de vida: actitudes de
diabetólogos consultores y médicos de cuidados
paliativos consultores en el Reino Unido. Palliat Med
2006; 20: 197–203
80. Petrillo LA, Gan S, Jing B, Lang-Brown S, Boscardin
WJ, Lee SJ. Hipoglucemia en pacientes de hospicio con
diabetes tipo 2 en una muestra nacional de hogares
de ancianos. JAMAInternMed2018; 178: 713–715
81. Mallery LH, Ransom T, Steeves B, Cook B, Dunbar P,
Moorhouse P. Directrices basadas en evidencias para el
tratamiento de adultos mayores frágiles con diabetes tipo 2
diabetes: del Programa Diabetes Care de
Nueva Escocia (DCPNS) y del programa de
Armonización Paliativa y Terapéutica (PATH). J
Am Med Dir Assoc 2013; 14: 801–808
82. MunshiMN, Slyne C, Segal AR, Saul N, Lyons
C, Weinger K. Es posible que los objetivos de liberación de
A1C en adultos mayores no protejan contra el riesgo de
hipoglucemia. J Complicaciones de la diabetes 2017; 31:
1197-1199
83. Leung E, Wongrakpanich S, Munshi MN.
Manejo de la diabetes en ancianos. Diabetes
Spectr 2018; 31: 245–253

s
te
be
ia
D
la
de
a
an
ic
er
Am
n
ió
i ac
oc
As
19
20
©
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020 S163

13. Niños y adolescentes: Asociación Americana de Diabetes

Estándares de atención médica en

diabetes22020

s
te
Diabetes Care 2020; 43 (Suplemento 1): S163 – S182 | https://doi.org/10.2337/dc20-S013

be
ia
D
de
Los “Estándares de atención médica en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

ón

13. NIÑOS Y ADOLESCENTES

incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, las metas y pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de
a ci
la ADA, un comité multidisciplinario de expertos (https://doi.org/10.2337/dc20-SPPC), son responsables
de actualizar los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para
ci
obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el
sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la
o

Introducción a los Estándares de Cuidado (https://doi.org/10.2337/dc20-SINT). Se invita a los estándares

As

de atención a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

El manejo de la diabetes en niños y adolescentes no puede derivarse simplemente de la atención

que se brinda rutinariamente a los adultos con diabetes. La epidemiología, la fisiopatología, las
consideraciones del desarrollo y la respuesta a la terapia en la diabetes de inicio pediátrico son
diferentes de la diabetes del adulto. También existen diferencias en la atención recomendada
ric

para niños y adolescentes con diabetes tipo 1 en comparación con la diabetes tipo 2. Esta
sección se centra en la atención a niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y se dirige a la
atención de niños y adolescentes con diabetes tipo 2.Figura 13.1 proporciona orientación sobre
Am

el manejo de la diabetes de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso u obesidad antes de que
se diagnostique la diabetes tipo 1 o tipo 2 y, por lo tanto, se aplica a todos los jóvenes con
sobrepeso u obesidad. Por último, en esta sección se proporciona orientación sobre la transición
de la atención de proveedores pediátricos a adultos para garantizar que la atención continua sea
19

adecuada a medida que el niño con diabetes se convierte en adulto. Debido a la naturaleza de la
investigación clínica en niños, es menos probable que las recomendaciones para niños y
adolescentes con diabetes se basen en evidencia de ensayos clínicos. Sin embargo, la opinión de
20

expertos y una revisión de los datos experimentales disponibles y relevantes se resumen en las
declaraciones de posición de la American Diabetes Association (ADA) "Diabetes tipo 1 en niños y
adolescentes" (1) y "Evaluación y manejo de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud". (2). El
©

informe de consenso de la ADA “Informe de consenso de diabetes tipo 2 de inicio en la juventud:

estado actual, desafíos y prioridades” (3) caracteriza la diabetes tipo 2 en niños y evalúa las
opciones de tratamiento, pero también analiza las lagunas de conocimiento y los desafíos de
Cita sugerida: American Diabetes Association. 13.
reclutamiento en la investigación clínica y traslacional sobre la diabetes tipo 2 de inicio en la
Niños y adolescentes:Estándares de atención
juventud. La diabetes monogénica (diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez en los médica en diabetesD2020. Diabetes Care 2020; 43
jóvenes [MODY]), que a menudo se presentan en los jóvenes, se analizan en la sección 2 (Suplemento 1): S163 – S182
“Clasificación y diagnóstico de la diabetes” (https://doi.org/10.2337/dc20-S002 ). © 2019 por la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los
lectores pueden utilizar este artículo siempre que el trabajo esté

DIABETES TIPO 1 debidamente citado, el uso sea educativo y sin fines de lucro, y el
trabajo no sea alterado. Más información está disponible en
La diabetes tipo 1 es la forma más común de diabetes en los jóvenes (4), aunque datos recientes http: //www.diabetesjournals
sugieren que puede representar una gran proporción de los casos diagnosticados en . org / content / license.
S164 Niños y adolescentes
vida adulta (5). El proveedor debe considerar
los aspectos únicos del cuidado y manejo de
niños y adolescentes con diabetes tipo 1, tales
como cambios en la sensibilidad a la insulina
relacionados con el crecimiento físico y la
maduración sexual, la capacidad de cuidarse a
sí mismo, la supervisión en el entorno escolar
y de cuidado infantil, neurología
vulnerabilidad a hipoglucemia e
hiperglucemia en niños pequeños, y posibles
efectos neurocognitivos adversos de la
cetoacidosis diabética (CAD) (6,7). La atención
a la dinámica familiar, las etapas de desarrollo
y las diferencias fisiológicas relacionadas con
la madurez sexual es esencial para desarrollar
e implementar un plan de tratamiento óptimo
para la diabetes (8).
Un equipo multidisciplinario de
especialistas capacitados en el manejo
de la diabetes pediátrica y sensible a los
desafíos de los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 y sus familias debe
brindar atención a esta población. Es
esencial que la educación y el apoyo
para el autocontrol de la diabetes, la
terapia de nutrición médica y el apoyo
psicosocial se brinden en el momento
del diagnóstico y de manera regular a
partir de entonces en un formato
apropiado para el desarrollo que se
base en el conocimiento previo de las
personas con experiencia en los
n
aspectos biológico, educativo,
nutricional, conductual y necesidades
ió
emocionales del niño y la familia en
c
crecimiento. El equilibrio adecuado
ia
entre la supervisión de un adulto y el
autocuidado independiente debe
oc
definirse en la primera interacción y
reevaluarse en las visitas posteriores.
As
Educación y apoyo para el autocontrol
de la diabetes
19
Recomendación
13,1 Los jóvenes con diabetes tipo 1 y los padres /
20
cuidadores (para pacientes de 18 años)
deben recibir educación y apoyo
individualizados para el autocontrol de la
©
diabetes, culturalmente sensibles y
apropiados para el desarrollo, de acuerdo
con los estándares nacionales en el
momento del diagnóstico y de manera
rutinaria a partir de entonces. B
No importa cuán sólido sea el régimen
médico, solo puede ser efectivo si la familia
y / o las personas afectadas pueden
implementarlo. La participación familiar es
un componente vital de una óptima
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
manejo de la diabetes durante la niñez y la Actividad física y ejercicio
adolescencia. Los proveedores de atención
Recomendaciones
médica del equipo de atención de la diabetes que
13,5 Se recomienda el ejercicio para todos los
atienden a niños y adolescentes deben ser
jóvenes con diabetes tipo 1 con el
capaces de evaluar los factores educativos,
objetivo de realizar 60 minutos diarios
conductuales, emocionales y psicosociales que
de actividad aeróbica de intensidad
afectan la implementación de un plan de
moderada a vigorosa, con actividades
tratamiento y deben trabajar con el individuo y la
vigorosas para fortalecer los músculos
familia para superar las barreras o redefinir las
y fortalecer los huesos al menos 3 días
metas. según sea apropiado. La educación y el
a la semana. C
s
apoyo para el autocontrol de la diabetes
13,6 Es esencial la educación sobre los patrones
te
requieren una reevaluación periódica,
frecuentes de glucemia durante y después
especialmente a medida que el joven crece, se
be
del ejercicio, que pueden incluir
desarrolla y adquiere la necesidad de mayores
hiperglucemia transitoria inicial seguida
habilidades de autocuidado independiente.
de hipoglucemia. Las familias también
ia
Además, es necesario evaluar las necesidades
deben recibir educación sobre la
educativas y las habilidades de los proveedores
prevención y el manejo de la
D
de guarderías, enfermeras escolares u otro
hipoglucemia durante y después del
personal escolar que participe en el cuidado del
ejercicio, lo que incluye asegurarse de que
de
niño con diabetes (9).
los pacientes tengan un nivel de glucosa
antes del ejercicio de 90 a 250 mg / dl (5,0
Terapia nutricional
a
a
13,9 mmol / L) y carbohidratos
Recomendaciones
an
13,2 Se recomienda la terapia de
accesibles antes de iniciar la
actividad, individualizados
nutrición médica individualizada
ic
según el tipo / intensidad de la
para niños y adolescentes con
actividad física planificada. mi
er
diabetes tipo 1 como un
13,7 Se debe educar a los pacientes sobre las
componente esencial del plan de
estrategias para prevenir la hipoglucemia
Am
tratamiento general. A
durante el ejercicio, después del ejercicio
13,3 Monitorear la ingesta de carbohidratos,
y durante la noche después del ejercicio,
ya sea mediante el recuento de
lo que puede incluir reducir la dosis de
carbohidratos o la estimación basada
insulina prandial para la comida /
en la experiencia, es clave para lograr
refrigerio que precede (y, si es necesario,
un control glucémico óptimo. B
después) del ejercicio, reducir las dosis de
13,4 Se recomienda la educación nutricional integral
insulina basal, aumentar la ingesta de
en el momento del diagnóstico, con
carbohidratos, comer bocadillos antes de
actualizaciones anuales, por parte de un
acostarse y / o usar un control continuo
nutricionista dietista registrado con
de la glucosa. C
experiencia para evaluar la ingesta calórica y
13,8 El control frecuente de la glucosa
nutricional en relación con el estado de peso y
antes, durante y después del
los factores de riesgo de enfermedades
ejercicio, con o sin el uso de un
cardiovasculares y para informar las
control continuo de la glucosa, es
elecciones de macronutrientes. mi
importante para prevenir, detectar y
tratar la hipoglucemia y la
El manejo dietético debe ser individualizado: se
hiperglucemia con el ejercicio. C
deben considerar los hábitos familiares, las
preferencias alimentarias, las necesidades
religiosas o culturales, las finanzas, los horarios, El ejercicio afecta positivamente la sensibilidad a
la actividad física y las habilidades del paciente y la insulina, el estado físico, el desarrollo de la
la familia en aritmética, alfabetización y fuerza, el control del peso, la interacción social, el
autogestión. Las visitas con un nutricionista estado de ánimo, el desarrollo de la autoestima y
dietista registrado deben incluir una evaluación la creación de hábitos saludables para la edad
de los cambios en las preferencias alimentarias a adulta, pero también tiene el potencial de causar
lo largo del tiempo, el acceso a los alimentos, el tanto hipoglucemia como hiperglucemia.
crecimiento y el desarrollo, el estado de peso, el Consulte a continuación las estrategias para
riesgo cardiovascular y la posibilidad de mitigar el riesgo de hipoglucemia y minimizar la
trastornos alimentarios. La adherencia dietética hiperglucemia con el ejercicio. Para una discusión
se asocia con un mejor control glucémico en en profundidad, vea las revisiones y guías
jóvenes con diabetes tipo 1 (10). publicadas recientemente (11-13).
care.diabetesjournals.org
En general, se recomienda que los jóvenes con
diabetes tipo 1 participen diariamente en 60
minutos de actividad aeróbica de intensidad
moderada (p. Ej., Caminar a paso ligero, bailar) a
vigorosa (p. Ej., Correr, saltar la cuerda), incluido
el entrenamiento de resistencia y flexibilidad (14).
Aunque es poco común en la población
pediátrica, los pacientes deben ser evaluados
médicamente para detectar afecciones
comórbidas o complicaciones de la diabetes que
puedan restringir la participación en un programa
de ejercicios. Como la hiperglucemia puede
ocurrir antes, durante y después de la actividad
física, es importante asegurarse de que el nivel
elevado de glucosa no esté relacionado con una
deficiencia de insulina que conduciría a un
empeoramiento de la hiperglucemia con el
ejercicio y el riesgo de cetosis. La actividad
intensa debe posponerse con hiperglucemia
marcada (glucosa $ 350 mg / dL [19,4 mmol / L]),
cetonas en orina moderadas a grandes y / oB-
hidroxibutirato (B-OHB) .1,5 mmol / L. Se puede
necesitar precaución cuando los niveles de B-OHB
son de $ 0.6 mmol / L (10,11).
La prevención y el tratamiento de la
hipoglucemia asociada con la actividad física
incluyen disminuir la insulina prandial para la
comida / refrigerio antes del ejercicio y / o
aumentar la ingesta de alimentos. Los pacientes
con bombas de insulina pueden reducir las tasas
basales en un 10-50% o más o suspender durante
1 a 2 h durante el ejercicio (15). Disminuir las
an
tasas basales o las dosis de insulina de acción
prolongada en un 20% después del ejercicio
puede reducir la hipoglucemia retardada inducida
ic
por el ejercicio (16). Los carbohidratos accesibles
er
de acción rápida y la monitorización frecuente de
la glucosa en sangre antes, durante y después del
ejercicio, con o sin monitorización continua de la
A
glucosa, maximizan la seguridad con el ejercicio.
Los objetivos de glucosa en sangre
19
antes del ejercicio deben ser de 90 a 250
mg / dl (5,0 a 13,9 mmol / l). Considere la
20
ingesta adicional de carbohidratos durante
y / o después del ejercicio, dependiendo de
la duración e intensidad de la actividad
©
física, para prevenir la hipoglucemia. Para
actividades aeróbicas de intensidad baja a
moderada (30-60 min), y si el paciente está
en ayunas, 10-15 g de carbohidratos
pueden prevenir la hipoglucemia (17).
Después de los bolos de insulina
(hiperinsulinemia relativa), considere
0,5-1,0 g de carbohidratos / kg por hora de
ejercicio (; 30-60 g), que es similar a los
requerimientos de carbohidratos para
optimizar el rendimiento en atletas sin
diabetes tipo 1 (18-20).
Además, la obesidad es tan común en
niños y adolescentes con diabetes tipo 1 como
en aquellos sin diabetes. Se asocia con una
mayor frecuencia de factores de riesgo
cardiovascular y afecta de manera
desproporcionada a las minorías raciales /
étnicas en los EE. UU. (21-25). Por lo tanto, los
proveedores de atención diabética deben
controlar el estado de peso y fomentar una
dieta saludable, ejercicio y peso saludable
como componentes clave de la atención
pediátrica de la diabetes tipo 1.
Escuela y cuidado infantil
Como una gran parte del día de un niño se pasa
en la escuela, la comunicación cercana y la
cooperación del personal de la escuela o de la
guardería son esenciales para el manejo óptimo
de la diabetes, la seguridad y las oportunidades
académicas máximas. Consulte las declaraciones
As
de posición de la ADA “Cuidado de la diabetes en
el entorno escolar” (26) y “Cuidado de niños
pequeños con diabetes en el entorno de cuidado
s
infantil” (27) para obtener detalles adicionales.
e Los cambios cognitivos, del desarrollo y
et
Problemas psicosociales
b
Recomendaciones
13,9
ia
En el momento del diagnóstico y
durante la atención de seguimiento de
D
rutina, evalúe los problemas
psicosociales y las tensiones familiares
que podrían afectar el control de la
diabetes y proporcione referencias
adecuadas a profesionales capacitados
en salud mental, preferiblemente con
experiencia en diabetes infantil. mi
13.10 Los profesionales de la salud
mental deben considerarse
miembros integrales del equipo
multidisciplinario de diabetes
pediátrica. mi
13.11 Fomentar la participación familiar
apropiada para el desarrollo en las
tareas de manejo de la diabetes
para niños y adolescentes,
reconociendo que la transferencia
prematura del cuidado de la
diabetes al niño puede resultar en
la falta de adherencia al
agotamiento de la diabetes y el
deterioro del control glucémico. A
13.12 Los proveedores deben considerar
preguntar a los jóvenes y a sus
padres sobre la adaptación social
(relaciones con los compañeros) y
el desempeño escolar para
determinar si se necesita una
mayor intervención. B
Niños y adolescentes S165
13.13 Evalúe a los jóvenes con diabetes en busca
de angustia psicosocial y relacionada
con la diabetes, generalmente a partir
de los 7 a 8 años de edad. B
13.14 Ofrezca a los adolescentes tiempo
a solas con su (s) proveedor (es)
de atención a partir de los 12
años o cuando sea apropiado
para su desarrollo. mi
13.15 A partir de la pubertad, el
n
asesoramiento previo a la concepción
debe incorporarse a la atención
ti
rutinaria de la diabetes para todas las
niñas en edad fértil. A
ia
13.16 Comience a evaluar a los jóvenes con
diabetes tipo 1 para detectar trastornos
oc
alimentarios entre los 10 y los 12 años
de edad. La Encuesta revisada sobre
problemas de alimentación con diabetes
(DEPS-R) es una herramienta de
detección confiable, válida y breve para
identificar conductas alimentarias
perturbadas.B
emocionales rápidos y dinámicos ocurren
durante la niñez, la adolescencia y la adultez
emergente. El manejo de la diabetes durante
la niñez y la adolescencia supone una carga
sustancial para los jóvenes y la familia, lo que
requiere una evaluación continua del estado
psicosocial y la angustia por la diabetes en el
paciente y el cuidador durante las visitas de
rutina para la diabetes (28–34). Es importante
considerar el impacto de la diabetes en la
calidad de vida, así como el desarrollo de
problemas de salud mental relacionados con
la angustia por la diabetes, el miedo a la
hipoglucemia (e hiperglucemia), los síntomas
de ansiedad, los trastornos alimentarios y los
trastornos alimentarios, y los síntomas de la
depresión.
(35). Considere evaluar a los jóvenes en busca de
angustia por diabetes, generalmente a partir de los 7
u 8 años de edad (36). Considere la posibilidad de
realizar pruebas de detección de depresión y
trastornos alimentarios utilizando las herramientas de
detección disponibles (28,37). La detección temprana
de la depresión, la ansiedad, los trastornos
alimentarios y las discapacidades del aprendizaje
puede facilitar opciones de tratamiento eficaces y
ayudar a minimizar los efectos adversos sobre el
manejo de la diabetes y los resultados de la
enfermedad (33,36). Existen herramientas validadas,
como las Áreas problemáticas en Diabetes-
Adolescente (PAID-T) y Padre (P-PAID-Adolescente)
(34), que se puede utilizar para evaluar la
angustia específica de la diabetes en los
jóvenes a partir de los 12 años y en sus padres.
S166 Niños y adolescentes
cuidadores. Además, las complejidades del
manejo de la diabetes requieren la
participación continua de los padres en el
cuidado durante la infancia con un trabajo
en equipo familiar apropiado para el
desarrollo entre el niño / adolescente en
crecimiento y los padres para mantener la
adherencia y prevenir el deterioro en el
control glucémico (38,39). Dado que el
conflicto familiar específico de la diabetes
está relacionado con una adherencia y un
control glucémico deficientes, es
apropiado preguntar sobre dicho conflicto
durante las visitas y ayudar a negociar un
plan para su resolución o derivar a un
especialista en salud mental apropiado
(40). El seguimiento del ajuste social
(relaciones con los compañeros) y el
rendimiento escolar puede facilitar tanto el
bienestar como el rendimiento académico
(41). El control glucémico subóptimo es un
factor de riesgo de bajo rendimiento
escolar y aumento del ausentismo (42).
La toma de decisiones compartida con los
jóvenes con respecto a la adopción de los
componentes del régimen y las conductas de
autocuidado puede mejorar la autoeficacia, la
adherencia y los resultados metabólicos de la
diabetes (22, 43). Aunque las capacidades
cognitivas varían, la posición ética que se adopta
a menudo es la "regla del menor maduro", según
la cual los niños después de los 12 o 13 años que
parecen ser "maduros" tienen derecho a
n
consentir o negar el consentimiento para el
ió
tratamiento médico general, excepto en los casos
en cuya negativa pondría en peligro
c
significativamente la salud (44).
ia
A partir del inicio de la pubertad o en el
oc
momento del diagnóstico de diabetes, todas las
adolescentes y mujeres en edad fértil deben
recibir educación sobre los riesgos de
As
malformaciones asociadas con un control
metabólico deficiente y el uso de métodos
19
anticonceptivos eficaces para prevenir embarazos
no planeados. El asesoramiento previo a la
concepción que utiliza herramientas educativas
20
apropiadas para el desarrollo permite a las
adolescentes tomar decisiones bien informadas
(45). Los recursos de asesoramiento previo a la
©
concepción diseñados para adolescentes están
disponibles sin costo a través de la ADA (46).
Consulte la declaración de la ADA "Atención
psicosocial para personas con diabetes" para
obtener más detalles (36).
Los jóvenes con diabetes tipo 1 tienen un
mayor riesgo de trastornos de la conducta
alimentaria, así como de trastornos alimentarios
clínicos con efectos negativos graves a corto y
largo plazo sobre los resultados de la diabetes y
la salud en general. Es importante
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
reconocer el comportamiento alimentario
13.22 Los objetivos de A1C menos estrictos
desordenado único y peligroso de la omisión de
(por ejemplo, 7,5% [58 mmol / mol])
insulina para el control de peso en la diabetes
pueden ser apropiados para
tipo 1 (47) utilizando herramientas como la
pacientes que no pueden articular los
Encuesta revisada de problemas alimenticios para
síntomas de hipoglucemia; tiene
la diabetes (DEPS-R) para permitir un diagnóstico
hipoglucemia inconsciente; carecen
e intervención tempranos (37,48-50 ).
de acceso a insulinas análogas,
La presencia de un profesional de la salud
tecnología avanzada de
mental en equipos multidisciplinares
administración de insulina y / o
pediátricos destaca la importancia de atender
monitores continuos de glucosa; no
los problemas psicosociales de la diabetes.
es
puede controlar la glucosa en sangre
Estos factores psicosociales están
con regularidad; o tienen factores no
significativamente relacionados con las
et
glucémicos que aumentan la A1C (p.
dificultades de autocuidado, el control
ej., glucadores altos).B
glucémico subóptimo, la calidad de vida
ib
13.23 Objetivos de A1C incluso menos estrictos
reducida y las tasas más altas de
(por ejemplo, 8% [64 mmol / mol])
complicaciones diabéticas agudas y crónicas.
puede ser apropiado para
D
pacientes con antecedentes de
Control Glicémico
hipoglucemia grave, esperanza de
de
Recomendaciones vida limitada o enfermedades
13.17 La mayoría de los niños y comórbidas extensas. B
adolescentes con diabetes tipo 1 13.24 Los proveedores pueden sugerir
a
deben ser tratados con regímenes razonablemente metas de A1C más
an
intensivos de insulina, ya sea
mediante múltiples inyecciones
estrictas (como, 6,5% [48 mmol /
mol]) para pacientes individuales
ic
diarias o mediante infusión seleccionados si se pueden lograr sin
subcutánea continua de insulina. A hipoglucemia significativa, impactos
er
13.18 Todos los niños y adolescentes con negativos en el bienestar o una carga
diabetes tipo 1 deben excesiva de atención, o en aquellos
Am
automonitorizarse los niveles de que tienen factores no glucémicos
glucosa varias veces al día (hasta 6-10 que disminuyen la A1C (p. ej., menor
veces al día), incluso antes de las esperanza de vida de los eritrocitos).
comidas, antes de acostarse y según Los objetivos más bajos también
sea necesario para situaciones de pueden ser apropiados durante la
inspección de seguridad, como fase de luna de miel.B
ejercicio, conducción o la presencia
de síntomas de hipoglucemia. B
13.19 Se debe considerar la monitorización
Los estándares actuales para el manejo de la
continua de la glucosa (MCG) en
diabetes reflejan la necesidad de reducir la
todos los niños y adolescentes con
glucosa de la manera más segura posible.
diabetes tipo 1, ya sea mediante
Esto debe hacerse con objetivos escalonados.
inyecciones o infusión subcutánea
Al establecer objetivos glucémicos
continua de insulina, como una
individualizados, se debe prestar especial
herramienta adicional para ayudar
atención al riesgo de hipoglucemia en niños
a mejorar el control de la glucosa.
pequeños (de 6 años de edad) que a menudo
Los beneficios de CGM se
son incapaces de reconocer, articular y / o
correlacionan con el cumplimiento
manejar la hipoglucemia. Sin embargo, los
del uso continuo del dispositivo.B
datos del registro indican que los objetivos de
13.20 Los sistemas automatizados de
A1C se pueden alcanzar en niños, incluidos los
administración de insulina parecen
de 6 años, sin un mayor riesgo de
mejorar el control glucémico y
hipoglucemia grave (51,52). Datos recientes
reducir la hipoglucemia en los
han demostrado que el uso de monitores
niños y deben considerarse en
continuos de glucosa redujo la A1C y aumentó
niños con diabetes tipo 1. B
el tiempo en el rango en adolescentes y
13.21 Los objetivos de A1C deben
adultos jóvenes y, en niños de 8 años, se
individualizarse y reevaluarse
asoció con un menor riesgo de hipoglucemia
con el tiempo. AnA1Cof, 7% (53
(53,54). Consulte la Sección 7 “Tecnología de la
mmol / mol) es apropiado para
diabetes” (https: // doi.org/10.2337/dc20-S007)
muchos niños.B
para obtener más información.
care.diabetesjournals.org
información sobre el uso de glucómetros,
monitores continuos de glucosa y bombas de
insulina. Puede encontrar más información
sobre la técnica de inyección de insulina en la
Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento glucémico (https://doi.org/
10.2337 / dc20-S009) ”.
El Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT), que no inscribió a niños de 13 años de
edad, demostró que la casi normalización de
los niveles de glucosa en sangre era más difícil
de lograr en adolescentes que en adultos. No
obstante, el mayor uso de regímenes de bolo
basal, bombas de insulina, monitorización
frecuente de la glucemia, establecimiento de
objetivos y una mejor educación del paciente
en la juventud desde la infancia hasta la
adolescencia se ha asociado con más niños
que alcanzan los objetivos de glucemia
recomendados por la ADA (55-58 ),
particularmente en pacientes de familias en
las que tanto los padres como el niño con
diabetes participan conjuntamente para
realizar las tareas relacionadas con la diabetes
requeridas. Además, los estudios que
documentan las diferencias en las imágenes
neurocognitivas relacionadas con la
hiperglucemia en los niños proporcionan otra
motivación para reducir los objetivos
glucémicos (6).
Un A1C más bajo en la adolescencia y la
edad adulta joven se asocia con un riesgo y
una tasa más bajos de complicaciones
microvasculares y macrovasculares, como se
muestra en estudios en jóvenes (59-62) y en
ric
estudios que incluyen a jóvenes y adultos y
demuestran los efectos de la memoria
metabólica (63-66 ).
Am
Además, la diabetes tipo 1 puede asociarse
con efectos adversos sobre la cognición durante
la infancia y la adolescencia (6,67,68). Se ha
demostrado que la CAD causa efectos adversos
19
sobre el desarrollo y la función del cerebro. Los
factores adicionales (69-72) que contribuyen a los
efectos adversos sobre el desarrollo y la función
20
del cerebro incluyen la edad temprana, la
hipoglucemia grave a los 6 años de edad y la
hiperglucemia crónica (73,74). Sin embargo, el
©
uso meticuloso de nuevas modalidades
terapéuticas, como los análogos de insulina de
acción rápida y prolongada, los avances
tecnológicos (p. Ej., Monitores continuos de
glucosa, bombas de insulina con suspensión baja
de glucosa y sistemas automatizados de
administración de insulina) y la educación
intensiva en autocontrol ahora lo hacen más
factible. para lograr un excelente control
glucémico mientras se reduce la incidencia de
hipoglucemia grave (75-84). Escaneado de forma
intermitente
Los monitores continuos de glucosa no están
aprobados actualmente para su uso en niños
y adolescentes. Existe una fuerte relación
entre la frecuencia de la monitorización de la
glucemia y la estabilidad glucémica (77-86).
Los datos recientes con dispositivos e
insulinas más nuevos indican que el riesgo de
hipoglucemia con una A1C más baja es menor
que antes (52,76,87-94). Algunos datos
sugieren que podría haber un umbral en el
que una A1C más baja se asocie con más
hipoglucemia (95,96); sin embargo, los
intervalos de confianza fueron grandes, lo que
sugiere una gran variabilidad.
Al seleccionar los objetivos glucémicos, los
beneficios para la salud a largo plazo de
lograr una A1C más baja deben equilibrarse
con los riesgos de hipoglucemia y las cargas
de desarrollo de los regímenes intensivos en
niños y jóvenes. Además, es probable que el
A
logro de niveles más bajos de A1C se facilite al
establecer objetivos más bajos de A1C (51,97).
s
Es posible que haya metas más bajas durante
la fase de "luna de miel" de la diabetes tipo 1.
e estimulante de la tiroides en el
et
Conceptos clave para establecer objetivos
glucémicos
ib
C Los objetivos deben ser individualizado, y los
objetivos más bajos pueden ser razonables en
D
función de una evaluación de riesgo-beneficio.
C Los objetivos de glucosa en sangre
deben modificarse en niños con
an
hipoglucemia frecuente o
desconocimiento de la hipoglucemia.
C Los valores de glucosa en sangre posprandial
deben medirse cuando hay una discrepancia
entre los valores de glucosa en sangre
preprandial y los niveles de A1C y para evaluar
las dosis de insulina preprandial en aquellos
que reciben regímenes de bolo basal o de
bomba.
Condiciones autoinmunes
Recomendación
13.25 Evalúe si existen afecciones
autoinmunes adicionales poco
después del diagnóstico de diabetes
tipo 1 y si se desarrollan síntomas. B
Debido a la mayor frecuencia de otras
enfermedades autoinmunes en la
diabetes tipo 1, se debe considerar la
detección de disfunción tiroidea y
enfermedad celíaca (98-102). Se ha
recomendado la detección periódica en
individuos asintomáticos, pero no está
clara la frecuencia óptima de detección.
Aunque es mucho menos común que la
disfunción tiroidea y la enfermedad celíaca,
Niños y adolescentes S167
Otras afecciones autoinmunes, como la
enfermedad de Addison (insuficiencia
suprarrenal primaria), la hepatitis
autoinmune, la gastritis autoinmune, la
dermatomiositis y la miastenia gravis, ocurren
con más frecuencia en la población con
diabetes tipo 1 que en la población pediátrica
general y deben evaluarse y monitorearse
clínicamente. indicado. Además, a los
familiares de los pacientes se les debe ofrecer
la prueba de autoanticuerpos de los islotes a
n
través de estudios de investigación (p. Ej.,
TrialNet) para el diagnóstico temprano de la
ti
diabetes tipo 1 preclínica (estadios 1 y 2).
ia
Enfermedad de tiroides
c
Recomendaciones
so
13.26 Considere la posibilidad de realizar pruebas
a los niños con diabetes tipo 1 para
detectar anticuerpos antitiroidea
peroxidasa y antitiroglobulina poco
después del diagnóstico. B
13.27 Mida las concentraciones de hormona
momento del diagnóstico cuando
esté clínicamente estable o poco
después de que se haya establecido
el control glucémico. Si es normal,
sugiera volver a controlar cada uno a
dos años o antes si el paciente tiene
anticuerpos tiroideos positivos o
presenta síntomas o signos que
sugieran disfunción tiroidea,
tiromegalia, una tasa de crecimiento
anormal o variabilidad glucémica
inexplicable.B
La enfermedad tiroidea autoinmune es el
trastorno autoinmune más común asociado
con la diabetes y se presenta en el 17 al 30%
de los pacientes con diabetes tipo 1
(99,103,104). En el momento del diagnóstico,
el 25% de los niños con diabetes tipo 1 tienen
autoanticuerpos tiroideos (105); su presencia
es predictiva de disfunción tiroideaDmás
comúnmente hipotiroidismo, aunque el
hipertiroidismo ocurre en 0,5% de los
pacientes con diabetes tipo 1 (106,107). Para
los autoanticuerpos tiroideos, un estudio de
Suecia indicó que los anticuerpos antitiroideos
peroxidasa eran más predictivos que los
anticuerpos antitiroglobulina en el análisis
multivariado (108). Las pruebas de función
tiroidea pueden ser engañosas (síndrome de
enfermedad eutiroidea) si se realizan en el
momento del diagnóstico debido al efecto de
hiperglucemia, cetosis o cetoacidosis previa.
S168 Niños y adolescentes
pérdida de peso, etc. Por lo tanto, si se
realizan en el momento del diagnóstico y son
levemente anormales, las pruebas de función
tiroidea deben repetirse poco después de un
período de estabilidad metabólica y logro de
los objetivos glucémicos. El hipotiroidismo
subclínico puede estar asociado con un mayor
riesgo de hipoglucemia sintomática (109) y
una tasa de crecimiento lineal reducida. El
hipertiroidismo altera el metabolismo de la
glucosa y suele provocar un deterioro del
control glucémico.
Enfermedad celíaca
Recomendaciones
13.28 Detectar a los niños con diabetes tipo 1
para detectar la enfermedad celíaca
midiendo los anticuerpos IgA contra
la transglutaminasa tisular (tTG), con
documentación de los niveles séricos
totales normales de IgA, poco
después del diagnóstico de diabetes,
o IgG contra tTG y anticuerpos
antigliadina desamidados si hay
deficiencia de IgA. B
13.29 Repita las pruebas de detección dentro de
los 2 años posteriores al diagnóstico de
diabetes y luego nuevamente después
de 5 años y considere la posibilidad de
realizar pruebas de detección más
frecuentes en niños que tienen síntomas
o en un familiar de primer grado con
an
enfermedad celíaca. B
13.30 Las personas con enfermedad
ic
celíaca confirmada por biopsia
deben someterse a una dieta sin
er
gluten para el tratamiento y
para evitar complicaciones;
también deben consultar con un
A
dietista con experiencia en el
manejo de la diabetes y la
19
enfermedad celíaca.B
La enfermedad celíaca es un trastorno
20
inmunomediado que se presenta con mayor
frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1
(1,6 a 16,4% de los individuos en comparación
©
con 0,3 a 1% en la población general)
(98,101,102,110-114). El cribado de la
enfermedad celíaca en pacientes con diabetes
tipo 1 se justifica además por su asociación
con osteoporosis, deficiencia de hierro,
retraso del crecimiento y aumento potencial
del riesgo de retinopatía y albuminuria
(115-118).
La detección de la enfermedad celíaca incluye
la medición de los niveles séricos de IgA y
anticuerpos transglutaminasa tisular o, con
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
La detección de la deficiencia de IgA puede incluir Manejo de factores de riesgo
la medición de anticuerpos transglutaminasa cardiovascular
tisular de IgG o anticuerpos de péptido de Examen de hipertensión
gliadina desamidado de IgG. Debido a que la
Recomendaciones
mayoría de los casos de enfermedad celíaca se
13.31 La presión arterial debe medirse
diagnostican dentro de los primeros 5 años
en cada visita de rutina. Niños
después del diagnóstico de diabetes tipo 1, el
con presión arterial elevada
cribado debe considerarse en el momento del
(presión arterial sistólica o
diagnóstico y repetirse a los 2 y luego a los 5 años
presión arterial diastólica
(112) o si los síntomas clínicos lo indican, como
percentil 90 para edad, sexo y
mala crecimiento o aumento de la hipoglucemia
estatura o, en adolescentes 13
(113,115).
in
años, presión arterial sistólica
Aunque la enfermedad celíaca se puede
120-129 mmHg con presión
diagnosticar más de 10 años después del
arterial diastólica
at
diagnóstico de diabetes, no hay datos
, 80 mmHg) o hipertensión
suficientes después de 5 años para
(presión arterial sistólica o
determinar la frecuencia óptima de detección.
ci
presión arterial diastólica $ 95
La medición del anticuerpo transglutaminasa
percentil para edad, sexo y
tisular debe considerarse en otros momentos
estatura o, en adolescentes $
s
en pacientes con síntomas que sugieran
13 años, presión arterial
As
enfermedad celíaca (112). El seguimiento de
sistólica $ 130 mmHg o
los síntomas debe incluir la evaluación del
presión arterial diastólica $ 80
crecimiento lineal y el aumento de peso
mmHg) deben confirmar la
es
(113,115). Se recomienda una biopsia de
intestino delgado en niños con anticuerpos
positivos para confirmar el diagnóstico (119).
presión arterial elevada el tres
días separados. B
et
Las directrices europeas sobre la detección de
la enfermedad celíaca en niños (no específicas Tratamiento de la hipertensión
ib
para niños con diabetes tipo 1) sugieren que
Recomendaciones
la biopsia puede no ser necesaria en niños
13.32 El tratamiento inicial de la presión
sintomáticos con altos títulos de anticuerpos
D
arterial elevada (presión arterial
(es decir, más de 10 veces el límite superior de
sistólica o presión arterial
lo normal) siempre que se realicen más
diastólica consistentemente $ 90
pruebas (verificación de la positividad de
percentil para edad, sexo y altura
anticuerpos endomisiales en una muestra de
o $ 120/80 mmHg en adolescentes
sangre separada). Si este enfoque puede ser
$ 13 años) incluye modificación de
apropiado para niños asintomáticos en
la dieta y aumento de ejercicio, si
grupos de alto riesgo sigue siendo una
corresponde, con el objetivo de
pregunta abierta, aunque están surgiendo
controlar el peso. Si no se alcanza
pruebas (120). También es aconsejable buscar
la presión arterial objetivo dentro
tipos de HLA asociados a la enfermedad
de los 3-6 meses posteriores al
celíaca en pacientes a los que se les
inicio de la intervención en el estilo
diagnostica sin una biopsia del intestino
de vida, se debe considerar el
delgado. En los niños sintomáticos con
tratamiento farmacológico.mi
diabetes tipo 1 y enfermedad celíaca
confirmada, las dietas sin gluten reducen los
13,33 Además de la modificación del estilo
síntomas y las tasas de hipoglucemia (121).
de vida, se debe considerar el
Las desafiantes restricciones dietéticas
tratamiento farmacológico de la
asociadas con la diabetes tipo 1 y la
hipertensión (presión arterial
enfermedad celíaca suponen una carga
sistólica o presión arterialstólica
significativa para las personas. Por tanto, se
de $ 95 percentil para la edad,
recomienda una biopsia para confirmar el
sexo y altura o $ 140/90 mmHg en
diagnóstico de enfermedad celíaca,
adolescentes $ 13 años) tan
especialmente en niños asintomáticos. antes
pronto como se confirme la
de establecer un diagnóstico de enfermedad
hipertensión. mi
celíaca (122) y respaldar cambios dietéticos
13.34 Los inhibidores de la ECA o los
significativos. Una dieta sin gluten resultó
bloqueadores de los receptores de
beneficiosa en adultos asintomáticos con
angiotensina deben considerarse para el
anticuerpos positivos confirmados por biopsia
tratamiento farmacológico inicial de
(123).
care.diabetesjournals.org
hipertensión mi en niños y adolescentes,
tras recibir asesoramiento sobre
reproducción debido a los posibles
efectos teratogénicos de ambas clases
de fármacos. mi
13.35 El objetivo del tratamiento es la
presión arterial de manera
constante, percentil 90 para la
edad, sexo y altura o, 120 /, 80
mmHg en niños de $ 13 años. mi
Las mediciones de la presión arterial deben
realizarse con un brazalete del tamaño
adecuado con el niño sentado y relajado.
La hipertensión debe confirmarse al menos
en tres días separados. La evaluación debe
realizarse según lo indicado clínicamente.
(124). El tratamiento generalmente se inicia con
un inhibidor de la ECA, pero se puede usar un
bloqueador del receptor de angiotensina si no se
tolera el inhibidor de la ECA (p. Ej., Debido a la tos)
(125).
Prueba de dislipidemia
Recomendaciones
13,36 La prueba de lípidos inicial debe
realizarse cuando se haya
logrado el control glucémico
inicial y la edad sea de $ 2 años.
Si el colesterol LDL inicial es #
100 mg / dL (2,6 mmol / L), las
pruebas posteriores deben
realizarse a los 9-11 años de
ia
edad.B La prueba inicial se
puede realizar con un nivel de
oc
colesterol no HDL sin ayuno con
una prueba de confirmación con
un panel de lípidos en ayunas.
As
13.37 Si los valores de colesterol LDL están
dentro del nivel de riesgo aceptado
(,100 mg / dL [2,6 mmol / L]), un
19
perfil de lípidos repetido cada 3
años es razonable. mi
20
Tratamiento de la dislipidemia
Recomendaciones
©
13.38 Si los lípidos son anormales, la
terapia inicial debe consistir en
optimizar el control de la
glucosa y la terapia de nutrición
médica para limitar la cantidad
de calorías de grasa al 25-30%,
grasa saturada al 7%, colesterol,
200 mg / día, evitando trans
grasas, y apunte a; 10% de
calorías de grasas
monoinsaturadas. A
13.39 Después de los 10 años, se puede
considerar la adición de una estatina en
pacientes que, a pesar de la terapia
nutricional médica y los cambios en el
estilo de vida, continúan teniendo
colesterol LDL .160 mg / dL (4.1 mmol /
L) o colesterol LDL .130 mg / dL (3,4
mmol / L) y uno o más factores de riesgo
de enfermedad cardiovascular, después
de recibir asesoramiento sobre
reproducción debido a los posibles
efectos teratogénicos de las estatinas. mi
13.40 El objetivo de la terapia es un valor
de colesterol LDL, 100 mg / dL (2,6
mmol / L). mi
Los estudios basados en la población estiman
que el 14-45% de los niños con diabetes tipo 1
n
tienen dos o más factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica
ic
(ASCVD) (126-128), y la prevalencia de factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV)
er
aumenta con la edad (128 ) y entre las minorías
raciales / étnicas (21), donde las niñas tienen una
Am
carga de riesgo mayor que los niños (127).
Fisiopatología. El proceso aterosclerótico
comienza en la niñez, y aunque no se espera
que ocurran eventos de ASCVD durante la
ón
niñez, las observaciones que utilizan una
variedad de metodologías muestran que los
jóvenes con diabetes tipo 1 pueden tener una
ci
ECV subclínica dentro de la primera década
del diagnóstico (129-131). Los estudios del
grosor de la íntima-media carotídea han
arrojado resultados inconsistentes (124,125).
Poner en pantalla. La diabetes predispone al
desarrollo de arteriosclerosis acelerada. La
evaluación de lípidos para estos pacientes
contribuye a la evaluación del riesgo e
identifica una proporción importante de
aquellos con dislipidemia. Por lo tanto, la
detección inicial debe realizarse poco después
del diagnóstico. Si el cribado inicial es normal,
el cribado posterior puede realizarse entre los
9 y los 11 años de edad, que es un momento
estable para la evaluación de lípidos en niños
(132). El nivel de colesterol no HDL se ha
identificado como un predictor significativo de
la presencia de aterosclerosis.Dtan potente
como cualquier otra medida de colesterol de
lipoproteínas en niños y adolescentes. Tanto
para niños como para adultos, el nivel de
colesterol no HDL parece ser más predictivo
de dislipidemia persistente y, por lo tanto,
aterosclerosis y eventos futuros que los
niveles de colesterol total, colesterol LDL o
colesterol HDL por sí solos. Una gran ventaja
del colesterol no HDL es que puede
Niños y adolescentes S169
Se calcula con precisión en un estado sin ayuno y,
por lo tanto, es práctico de obtener en la práctica
clínica como prueba de detección.
(133). Los jóvenes con diabetes tipo 1 tienen
una alta prevalencia de anomalías lipídicas
(126,134).
Incluso si es normal, el cribado debe
repetirse dentro de los 3 años, ya que el
control glucémico y otros factores de riesgo
cardiovascular pueden cambiar drásticamente
es
durante la adolescencia (135).
Tratamiento. Las pautas de lípidos pediátricos
brindan alguna orientación relevante para los
et
niños con diabetes tipo 1 (124,132,136,137);
sin embargo, existen pocos estudios sobre la
ib
modificación de los niveles de lípidos en niños
con diabetes tipo 1. Una prueba de
asesoramiento dietético de 6 meses produjo
D
una mejora significativa en los niveles de
lípidos (138); Asimismo, un ensayo de
intervención en el estilo de vida con 6 meses
de ejercicio en adolescentes demostró una
mejoría en los niveles de lípidos (139). Los
datos del estudio SEARCH for Diabetes in
Youth (SEARCH) muestran que la mejora de la
glucosa durante un período de 2 años se
asocia con un perfil de lípidos más favorable;
sin embargo, la mejora de la glucemia por sí
sola no normalizará los lípidos en los jóvenes
con diabetes tipo 1 y dislipidemia (135).
Aunque los datos de intervención son
escasos, la American Heart Association
clasifica a los niños con diabetes tipo 1 en
el nivel más alto de riesgo cardiovascular y
recomienda tanto el estilo de vida como el
tratamiento farmacológico para aquellos
con niveles elevados de colesterol LDL
(137,140). La terapia inicial debe ser con un
plan de nutrición que restrinja las grasas
saturadas al 7% de las calorías totales y el
colesterol de la dieta a 200 mg / día. Los
datos de ensayos clínicos aleatorizados en
niños de 7 meses de edad indican que esta
dieta es segura y no interfiere con el
crecimiento y desarrollo normales (141).
No se ha establecido ni la seguridad a largo
plazo ni la eficacia del resultado cardiovascular de
la terapia con estatinas en niños; sin embargo, los
estudios han demostrado una seguridad a corto
plazo equivalente a la observada en adultos y
eficacia para reducir los niveles de colesterol LDL
en la hipercolesterolemia familiar o
hiperlipidemia grave, mejorando la función
endotelial y provocando la regresión del
engrosamiento de la íntima carotídea (142,143).
Las estatinas no están aprobadas para pacientes
de 10 años, y el tratamiento con estatinas
generalmente no debe usarse en niños con
diabetes tipo 1 antes de esta edad. Las estatinas
están contraindicadas en
S170 Niños y adolescentes
el embarazo; por lo tanto, la prevención de
embarazos no planeados es de suma importancia
para las niñas pospúberes (consulte la Sección 14
“Manejo de la diabetes durante el embarazo”,
https://doi.org/10.2337/dc20-S014, para obtener
más información). El ensayo multicéntrico,
aleatorizado y controlado con placebo de
intervención cardio-renal para adolescentes con
diabetes tipo 1 (AdDIT) proporciona datos de
seguridad sobre el tratamiento farmacológico con
un inhibidor de la ECA y estatinas en adolescentes
con diabetes tipo 1.
De fumar
Recomendaciones
13.41 Obtener antecedentes de tabaquismo en
las visitas iniciales y de seguimiento de
la diabetes; desalentar el hábito de
fumar en los jóvenes que no fuman y
fomentar el abandono del hábito de
fumar en los que sí fuman.A
13.42 Se debe desalentar el uso de cigarrillos
electrónicos. A
Los efectos adversos para la salud del
tabaquismo son bien conocidos con
respecto al riesgo futuro de cáncer y
enfermedades cardiovasculares. A pesar de
esto, las tasas de tabaquismo son
significativamente más altas entre los
jóvenes con diabetes que entre los jóvenes
sin diabetes (144,145). En los jóvenes con
a
diabetes, es importante evitar factores de
ic
riesgo adicionales de ECV. Fumar aumenta
el riesgo de aparición de albuminuria; por
er
lo tanto, evitar fumar es importante para
prevenir complicaciones tanto
Am
microvasculares como macrovasculares
(132,146). Desalentar el consumo de
cigarrillos, incluidos los cigarrillos
electrónicos (147,148), es una parte
importante del cuidado rutinario de la
19
diabetes. A la luz de la evidencia reciente
de los Centros para el Control y la
20
Prevención de Enfermedades de muertes
relacionadas con el uso de cigarrillos
electrónicos (149,150), no se debe
recomendar a ninguna persona que use
©
cigarrillos electrónicos, ni siquiera que
dejen de fumar tabaco o como una droga
recreativa. En los niños más pequeños,
Complicaciones microvasculares
Examen de detección de nefropatía
Recomendaciones
13.43 Detección anual de albuminuria con
una muestra aleatoria (se prefiere la
muestra de la mañana para evitar
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
efectos del ejercicio) muestra de
orina puntual para la proporción de
albúmina a creatinina debe
considerarse en la pubertad o en la
edad de .10 años, lo que ocurra
primero, una vez que el niño haya
tenido diabetes durante 5 años. B
Tratamiento de la nefropatía
Recomendaciones
13.44 Un inhibidor de la ECA o un bloqueador
del receptor de angiotensina, titulado
hasta la normalización de la
excreción de albúmina, puede
considerarse cuando se documenta
una relación elevada de albúmina /
c
creatinina en orina (.30 mg / g) (dos
so
de tres muestras de orina obtenidas
en un intervalo de 6 meses después
de los esfuerzos por mejorar el
As
control glucémico y normalizar la
presión arterial). mi
s
Los datos de 7.549 participantes, 20 años de edad
en el registro de la clínica T1D Exchange enfatizan
et
la importancia de un buen control glucémico y de
la presión arterial, particularmente a medida que
ib
aumenta la duración de la diabetes, para reducir
el riesgo de enfermedad renal diabética. Los
D
datos también subrayan la importancia de las
pruebas de detección de rutina para garantizar el
diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno
de la albuminuria (151). Una estimación de la tasa
de filtración glomerular (TFG), calculada mediante
ecuaciones de estimación de la TFG a partir de la
creatinina sérica, la altura, la edad y el sexo (152),
debe considerarse al inicio del estudio y repetirse
según se indique según el estado clínico, la edad,
la duración de la diabetes y terapias. Se necesitan
métodos mejorados para detectar la pérdida
temprana de la TFG, ya que la TFG estimada es
inexacta a una TFG 0,60 ml / min / 1,73 m2
(152.153). El estudio AdDIT en adolescentes
con diabetes tipo 1 demostró la seguridad del
tratamiento con inhibidores de la ECA, pero el
tratamiento no cambió la relación albúmina /
creatinina durante el transcurso del estudio
(124).
Retinopatía
Recomendaciones
13.45 Se recomienda un examen ocular
inicial dilatado y completo una vez
que los jóvenes hayan tenido
diabetes tipo 1 durante 3 a 5 años,
siempre que sean mayores.
$ 11 años o ha comenzado la
pubertad, lo que ocurra antes. B
13.46 Después del examen inicial,
repita el examen ocular
dilatado y completo cada 2
años. Los exámenes menos
frecuentes, cada 4 años,
pueden ser aceptables con el
consejo de un oculista y según
la evaluación de los factores
de riesgo, incluido un historial
de control glucémico con A1C.
, 8%. B
ti
La retinopatía (como la albuminuria) ocurre
ia
con mayor frecuencia después del inicio de la
pubertad y después de 5 a 10 años de
duración de la diabetes (154). Actualmente se
reconoce que existe un bajo riesgo de
desarrollar lesiones retinianas que amenacen
la visión antes de los 12 años de edad
(155,156). Una publicación de 2019 basada en
el seguimiento de la cohorte de adolescentes
DCCT respalda una frecuencia más baja de
exámenes oculares que la recomendada
anteriormente, en particular en adolescentes
con A1C más cerca del rango objetivo
(157,158). Se deben derivar a profesionales de
la salud visual con experiencia en retinopatía
diabética y experiencia en asesorar a
pacientes pediátricos y sus familias sobre la
importancia de la prevención, la detección
temprana y la intervención.
Neuropatía
Recomendación
13.47 Considere un examen completo
anual de los pies al comienzo de la
pubertad o a la edad de $ 10 años,
lo que ocurra antes, una vez que el
joven haya tenido diabetes tipo 1
durante 5 años. B
La neuropatía diabética rara vez ocurre en
niños prepúberes o después de solo 1-2
años de diabetes (154), aunque los datos
sugieren una prevalencia de neuropatía
periférica distal del 7% en 1,734 jóvenes
con diabetes tipo 1 y asociada con la
presencia de factores de riesgo de ECV
(159,160 ). Se debe realizar un examen
completo del pie, que incluya inspección,
palpación de los pulsos dorsal del pie y
tibial posterior, y la determinación de la
propiocepción, vibración y sensación de
monofilamento, junto con una evaluación
de los síntomas del dolor neuropático.
(160). La inspección de los pies se puede realizar
en cada visita para educar a los jóvenes sobre
care.diabetesjournals.org
la importancia del cuidado de los pies (consulte la
Sección 11 “Complicaciones microvasculares y
cuidado de los pies”, https://doi.org/10.2337/
dc20-S011).
DIABETES TIPO 2
Para obtener información sobre las
pruebas de diabetes tipo 2 y prediabetes
en niños y adolescentes, consulte la
Sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la
diabetes” (https://doi.org/10.2337/ dc20-
S002). Para obtener apoyo adicional para
estas recomendaciones, consulte la
declaración de posición de la ADA
“Evaluación y manejo de la diabetes tipo 2
de inicio en la juventud” (2).
La diabetes tipo 2 en los jóvenes ha
aumentado en los últimos 20 años, y
estimaciones recientes sugieren una
incidencia de 5.000 casos nuevos por año en
los EE. UU. (161). Los Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades publicaron
proyecciones para la prevalencia de diabetes
tipo 2 utilizando la base de datos SEARCH;
suponiendo un aumento anual del 2,3%, la
prevalencia en menores de 20 años se
cuadriplicará en 40 años (162,163).
La evidencia sugiere que la diabetes tipo 2
en los jóvenes es diferente no solo de la
diabetes tipo 1 sino también de la diabetes
tipo 2 en adultos y tiene características únicas,
como una disminución más rápida y
progresiva en B-función celular y desarrollo
acelerado de las complicaciones de la diabetes
(2164). La diabetes tipo 2 afecta de manera
ic
desproporcionada a los jóvenes de minorías
étnicas y raciales y puede ocurrir en entornos
er
psicosociales y culturales complejos, lo que
puede dificultar el mantenimiento de cambios
Am
saludables en el estilo de vida y conductas de
autogestión (22,165-168 ). Los factores de
riesgo adicionales asociados con la diabetes
tipo 2 en la juventud incluyen adiposidad,
19
antecedentes familiares de diabetes, sexo
femenino y nivel socioeconómico bajo (164).
20
Al igual que con la diabetes tipo 1, los
jóvenes con diabetes tipo 2 pasan gran parte
del día en la escuela. Por lo tanto, la
©
comunicación cercana y la cooperación del
personal de la escuela son esenciales para el
manejo óptimo de la diabetes, la seguridad y
las oportunidades académicas máximas.
Detección y diagnóstico
Recomendaciones
13.48 El cribado basado en el riesgo
de prediabetes y / o diabetes
tipo 2 debe considerarse en
Niños y adolescentes S171
Desafíos diagnósticos
niños y adolescentes después del
Dada la actual epidemia de obesidad, puede
inicio de la pubertad o $ 10 años
resultar difícil distinguir entre la diabetes tipo 1 y
de edad, lo que ocurra antes, con
la diabetes tipo 2 en los niños. El sobrepeso y la
sobrepeso (IMC $ 85 percentil) o
obesidad son comunes en los niños con diabetes
obesidad (IMC $ 95 percentil) y
que tienen uno o más factores de
tipo 1 (23), y los autoanticuerpos asociados a la
diabetes y la cetosis pueden estar presentes en
riesgo adicionales de diabetes (ver
pacientes pediátricos con características de
Cuadro 2.4 para la clasificación de
diabetes tipo 2 (incluida la obesidad y la acantosis
pruebas de otros factores de
nigricans) (171). La presencia de autoanticuerpos
riesgo).
de los islotes se ha asociado con una progresión
n
13.49 Si las pruebas son normales, repita las
más rápida a la deficiencia de insulina.
pruebas con un mínimo de intervalos de
io
3 años. mi, o con más frecuencia si el
(171). Al inicio, la CAD ocurre en: 6% de los
IMC está aumentando. C
at
jóvenes de 10 a 19 años con diabetes tipo 2
13,50 La glucosa plasmática en ayunas, la
(176). Aunque es poco común, la diabetes
glucosa plasmática a las 2 h durante
ci
tipo 2 se ha observado en niños
una prueba de tolerancia a la glucosa
prepúberes menores de 10 años, por lo
oral de 75 g y la A1C se pueden
que debería formar parte del diferencial en
s
utilizar para detectar prediabetes o
niños con síntomas sugestivos (177).
As
diabetes en niños y adolescentes. B
Finalmente, la obesidad (178) contribuye al
13.51 Los niños y adolescentes con sobrepeso
desarrollo de diabetes tipo 1 en algunas
o obesidad en los que se está
personas, lo que difumina aún más las
s
considerando el diagnóstico de
líneas entre los tipos de diabetes. Sin
diabetes tipo 2 deben tener un panel
te
de autoanticuerpos pancreáticos
embargo, el diagnóstico preciso es
fundamental, ya que los regímenes de
probados para excluir la posibilidad
tratamiento, los enfoques educativos, los
ib
de diabetes tipo 1 autoinmune. B
consejos dietéticos y los resultados difieren
notablemente entre los pacientes con los
dos diagnósticos. Las importantes
D
En la última década, la incidencia y
dificultades de diagnóstico que plantea
la prevalencia de la diabetes tipo 2
MODY se analizan en la sección 2
en los adolescentes ha aumentado
“Clasificación y diagnóstico de la
drásticamente, especialmente en
diabetes” (https://doi.org/10.2337/dc20-
las poblaciones de minorías raciales
S002). Además,
y étnicas (132,169). Algunos
estudios recientes sugieren que las Gestión
pruebas de tolerancia a la glucosa
Gestión de estilo de vida
oral o los valores de glucosa
plasmática en ayunas son pruebas Recomendaciones
de diagnóstico más adecuadas que 13.52 Todos los jóvenes con
la A1C en la población pediátrica, diabetes tipo 2 y sus familias
especialmente entre ciertas etnias deben recibir educación
(170), aunque la glucosa en ayunas integral para el autocontrol
sola puede sobrediagnosticar la de la diabetes y apoyo
diabetes en los niños (171,172). específico para los jóvenes
Además, muchos de estos estudios con diabetes tipo 2 y
culturalmente competente. B
no reconocen que los criterios de
13.53 Los jóvenes con sobrepeso /
diagnóstico de la diabetes se basan
obesidad y diabetes tipo 2 y sus
en resultados de salud a largo
familias deben recibir programas
plazo, y las validaciones no están
integrales de estilo de vida
disponibles actualmente en la
apropiados para el desarrollo y la
población pediátrica (173). La ADA
cultura que se integren con el
reconoce los datos limitados que
control de la diabetes para lograr
respaldan la A1C para diagnosticar
una disminución del 7-10% en el
la diabetes tipo 2 en niños y
exceso de peso. C
adolescentes.
13.54 Dada la necesidad de un
control del peso a largo plazo
para niños y adolescentes con
S172 Niños y adolescentes
diabetes tipo 2, la intervención en el
estilo de vida debe basarse en un
modelo de atención crónica y
ofrecerse en el contexto de la
atención de la diabetes. mi
13.55 Se debe alentar a los jóvenes con
diabetes, como a todos los niños, a
participar en al menos 30 a 60
minutos de actividad física de
moderada a vigorosa al menos 5 días
a la semana (y entrenamiento de
fuerza al menos 3 días a la semana). B
y disminuir el comportamiento
sedentario. C
13.56 La nutrición para los jóvenes con
diabetes tipo 2, al igual que para
todos los niños, debe centrarse en
patrones de alimentación saludables
que enfaticen el consumo de
alimentos densos en nutrientes y de
alta calidad y un menor consumo de
alimentos ricos en calorías y pobres
en nutrientes, particularmente
bebidas con azúcar agregada. B
Objetivos glucémicos
Recomendaciones
13.57 La automonitorización domiciliaria
de los regímenes de glucosa en
sangre debe individualizarse,
teniendo en cuenta el tratamiento
farmacológico del paciente. mi
a
13.58 La A1C debe medirse cada 3
ric
meses. mi
13.59 Un objetivo razonable de A1C para la
mayoría de los niños y adolescentes
con diabetes tipo 2 tratados con
agentes orales solos es
, 7% (53 mmol / mol). Los
objetivos de A1C más
A
estrictos (como, 6,5% [48
mmol / mol]) pueden ser
19
apropiados para pacientes
individuales seleccionados
20
si se pueden lograr sin una
hipoglucemia significativa
u otros efectos adversos
©
del tratamiento. deB-
disfunción celular y
pacientes tratados con
estilo de vida o solo con
metformina que logran
una mejora significativa de
peso. mi
13.60 Los objetivos de A1C menos estrictos
(como 7.5% [58 mmol / mol])
pueden ser apropiados si existe un
mayor riesgo de hipoglucemia. mi
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
13,61 Los objetivos de A1C para los pacientes
que reciben insulina deben
individualizarse, teniendo en cuenta
las tasas relativamente bajas de
hipoglucemia en la diabetes tipo 2 de
inicio en la juventud. mi
Manejo farmacológico
Recomendaciones
13,62 Iniciar la terapia farmacológica, además de la
terapia del estilo de vida, en el momento del
diagnóstico de diabetes tipo 2.
A
13,63 En pacientes con diagnóstico
incidental o metabólicamente
estables (A1C, 8,5% [69 mmol /
oc
mol] y asintomáticos), la
metformina es el tratamiento
farmacológico inicial de elección si
As
la función renal es normal. A
13,64 Los jóvenes con hiperglucemia
marcada (glucosa en sangre $ 250
s
mg / dL [13,9 mmol / L], A1C $
te
8,5% [69 mmol / mol]) sin acidosis
en el momento del diagnóstico y
be
que presentan síntomas de
poliuria, polidipsia, nicturia y / o
pérdida de peso deben recibir
ia
tratamiento inicialmente con
insulina basal mientras se inicia y
D
titula la metformina. B
13,65 En pacientes con cetosis /
cetoacidosis, se debe iniciar un
tratamiento con insulina
subcutánea o intravenosa para
corregir rápidamente la
hiperglucemia y el trastorno
metabólico. Una vez que se
resuelve la acidosis, se debe iniciar
la administración de metformina
mientras se continúa la terapia
con insulina subcutánea.A
13,66 En las personas que presentan
hiperglucemia grave (glucosa en
sangre $ 600 mg / dL [33,3 mmol /
L]), considere la evaluación del
síndrome hiperosmolar no
cetótico hiperglucémico. A
13,67 Si los objetivos glucémicos ya no
se alcanzan con metformina
(con o sin insulina basal), se
debe considerar la terapia con
liraglutida (un agonista del
receptor del péptido 1 similar al
glucagón) en niños de 10 años
de edad o mayores si no tienen
antecedentes médicos o
familiares. de tiroides medular
carcinoma o neoplasia
endocrina múltiple tipo 2. A
13,68 Los pacientes tratados con insulina
basal hasta 1,5 unidades / kg / día
que no alcancen el objetivo de A1C
deben pasar a múltiples inyecciones
diarias con insulinas en bolo basal y
antes de las comidas. mi
13,69 En pacientes tratados inicialmente con insulina y
metformina que alcanzan los objetivos de
glucosa basados en la monitorización
in
domiciliaria de la glucosa en sangre, la
insulina puede reducirse gradualmente
durante 2 a 6 semanas disminuyendo la
it
dosis de insulina entre un 10 y un 30% cada
pocos días. B
13,70 No se recomienda el uso de
medicamentos no aprobados por
la Administración de Drogas y
Alimentos de EE. UU. Para jóvenes
con diabetes tipo 2 fuera de los
ensayos de investigación. B
El tratamiento de la diabetes tipo 2 de inicio
en la juventud debe incluir el control del estilo
de vida, la educación para el autocontrol de la
diabetes y el tratamiento farmacológico. El
tratamiento inicial de los jóvenes con
obesidad y diabetes debe tener en cuenta que
el tipo de diabetes a menudo es incierto en las
primeras semanas de tratamiento, debido a la
superposición en la presentación, y que un
porcentaje sustancial de jóvenes con diabetes
tipo 2 presentarán cetoacidosis clínicamente
significativa ( 180). Por lo tanto, la terapia
inicial debe abordar la hiperglucemia y los
trastornos metabólicos asociados
independientemente del tipo de diabetes
final, con un ajuste de la terapia una vez que
se haya establecido la compensación
metabólica y la información posterior, como
los resultados de los autoanticuerpos de los
islotes, esté disponible.Figura 13.1
proporciona un enfoque para el tratamiento
inicial de la diabetes de nueva aparición en
jóvenes con sobrepeso u obesidad.
Los objetivos glucémicos deben
individualizarse, teniendo en cuenta los
beneficios para la salud a largo plazo de
objetivos más estrictos y el riesgo de efectos
adversos, como la hipoglucemia. Un objetivo
de A1C más bajo en los jóvenes con diabetes
tipo 2 en comparación con los recomendados
en la diabetes tipo 1 se justifica por un menor
riesgo de hipoglucemia y un mayor riesgo de
complicaciones (181-184).
Los pacientes y sus familias deben priorizar
las modificaciones del estilo de vida, como
llevar una dieta equilibrada, lograr