AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DEL SISTEMA ÓSTEO-MÚSCULO-ARTICULAR

Nota importante: la información que usted facilite en el presente formato será

manejada con absoluta confidencialidad y será utilizada solo con el fin de mejorar las
condiciones de salud y trabajo en la empresa.

Empresa: ___________________________________________________________
Fecha: _________________________
Nombre completo: __________________________________________________
1. Sexo: Hombre ___ Mujer ___
2. Edad: ______ (años cumplidos)
3. Tiempo que lleva trabajando en la empresa: _____________________
4. Tiempo que lleva trabajando en el sector: _______________________
5. Mano dominante: Derecha_____ Izquierda _____
6. Su tarea actual: ____________________________________________________
7. ¿Rota por otras tareas? Sí ___ NO ___
Diga cuáles: _______________________________________________________
8. ¿Ha tenido algún dolor, molestia o lesión en las articulaciones (coyunturas), en
los músculos o en los huesos durante el último año, a causa del trabajo?
Sí ___ NO ___
9. Si la respuesta es afirmativa, señale en el dibujo el área o las áreas del cuerpo
más afectadas:
 10.En el siguiente cuadro señale con una X las molestias que mejor describen su problema en cada una de las
áreas sombreadas en la figura anterior (puede señalar más de un síntoma).

AREA DEL Sensación de Pérdida Entumeci Agarrota-

Dolor Calambres Hinchazón Hormigueo Debilidad Otro*
CUERPO quemadura de color miento miento
Cuello

Hombro
Codo/
antebrazo
Mano/
muñeca
Dedos
Parte superior
de la espalda
Parte inferior
de la espalda/
Cintura
Muslo/rodilla

Pierna

Tobillo/pie

* Otro: diga qué otros síntomas ha sentido: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
 11. Ahora, marque la operación que cuando la ejecuta, le produce la mayor molestia según la parte del cuerpo:

AREA DEL CUERPO

Parte
OPERACION Parte
inferior
Codo/ Mano/ superior Muslo/rodi
ES Cuello Hombro
antebrazo muñeca
Dedos
de la
de la
lla
Pierna Tobillo/pie
espalda/
espalda
Cintura
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

…
12.¿Cuándo notó este problema de salud por primera vez (mes y año)? ________
________________________________________________________

13.¿Cuántos episodios de ese problema de salud tuvo durante el último año? _____

14.Si le han realizado tratamiento médico para su molestia, ¿ha sentido mejoría?
SI ____ NO ___

15.¿Cuántos días de trabajo ha perdido a causa del problema en el último año? ___

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN