Código: R-043

REGISTRO DE ENTREGA DE DOTACIÓN Y/O EPP

Versión: 08

SERVICIOS Y ASESORÍAS ASEO SERVICIOS SERVINACIONAL FECHA Día / Mes / Año

Yo, ______________________________________________________, identificado con Cedula N°

___________________ expedida en la ciudad de ____________________________ hago constar que recibí
las siguientes prendas de dotación y/o los respectivos elementos de protección personal para el desarrollo de
mis actividades laborales en la usuaria y/o cliente___________________________________. Adicionalmente
me hago responsable de su uso apropiado y de su cuidado, velando siempre por mi bienestar integral.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Guantes para riesgo químico (nitrilo) Talla Cant. Gafa de seguridad: __ Oscuras __ Claras Cant.
Guantes de caucho Talla Cant. Monogafas Cant.
Guantes para riesgo mecánico (vaqueta) Talla Cant. Protección Facial Cant.
Guantes para riesgo mecánico (foam) Talla Cant. Protección auditiva __ Inserción __ Copa Cant.
Peto de cuero Talla Cant. Tapabocas: _______________________ Cant.
Peto de caucho Talla Cant. Protección respiratoria con filtro: ______ Cant.
Casco: ________________________ Cant. Protección respiratoria Mecánica Cant.
Careta y/o visor Cant. Canilleras Cant.
Poncho llanero Talla Cant. Protector solar Cant.
Impermeable Talla Cant. Equipo de protección trabajo en alturas Cant.
DOTACIÓN
Pantalón Talla Cant. Calzado Talla Cant.
Camisa y/o Blusa Talla Cant. Calzado sueco Talla Cant.
Busos ___________________________ Talla Cant. Calzado para salvavidas Talla Cant.
Pantalonetas _____________________ Talla Cant. Botas de caucho caña: ______________ Talla Cant.
Falda Talla Cant. Botas de seguridad con puntera (cuero) Talla Cant.
Bata Talla Cant. OTROS
Overol Talla Cant. Talla Cant.
Traje desinfección: _______________ Talla Cant. Talla Cant.
Brazaletes (porta carnet) Cant. Talla Cant.
Gorra tipo chavo: _________________ Cant. Talla Cant.
OBSERVACIONES:

Firma del trabajador: Firma del responsable de la entrega:

Cedula: Cargo:

Cargo: