UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA HISTORIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN” CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA DE INFECCION POR VPH

III. ANTECEDENTES PERSONALES

A) PERSONALES GENERALES:
 Vivienda:
- Material: Noble, 1 piso, 4 habitaciones. Viven 5 personas
- Tipo de vivienda: Rural
- Servicios básicos: Presenta Luz, agua y desagüe

 Alimentación:
- Dieta balanceada
 Vestimenta: Adecuada a la edad y estación
 Crianza de animales: Niega.
 Higiene: Conservada
 Alergias: No refiere
 Hábitos nocivos:
- Tabaco: 6 a 10 cigarrillos diarios
- Drogas: Niega
- Café: Niega
- Té: Niega
- Alcohol: Niega
B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
 Antecedentes Prenatales:
o Enfermedades de la madre: No refiere

o Número de controles prenatales: No refiere

o Complicaciones prenatales: No refiere

 Antecedentes Natales:
o Tipo de parto: Eutócico

o Complicaciones natales: No refiere

o APGAR: No refiere

o Peso al nacer: No refiere

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o Edad gestacional: no refiere

o Lugar del parto: Hospitalario

 Antecedentes postnatales:
o Crecimiento y desarrollo psicomotriz: No refiere

o Tipo de lactancia: Lactancia materna exclusiva hasta el

año
o Inmunizaciones: Completas

C) GINECO-OBSTÉTRICOS:
 Menarquia: 14 años
 Telarca: 13 años
 Pubarca: 15 años
 FUR: 09/12/2021
 FPP: no aplica
 Fórmula Obstétrica: G4 P3 0 1 3
 Edad de última Gestación: 35
años
 Régimen Catamenial: 4 días/28 +/- 2
días
 Intensidad catamenial: No refiere
 Inicio de vida sexual: 15 años
 Parejas Sexuales: 3
 PAP: No refiere.
 ITS: Niega.
 Métodos anticonceptivos:
METODOS ANTICONCEPTIVOS SI N
(ACTUAL) O
DIU x
ACOs X
DEFINITIVA x
INYECTABLE X
CONDON X
OTROS X

D) PERSONALES PATOLÓGICOS:

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 Enfermedades de la Infancia:
- No refiere
 Enfermedades de la Adolescencia:
- No refiere
 Enfermedades de la adultez
- No refiere
 Hospitalizaciones:
- 3 hospitalizaciones
 Intervenciones quirúrgicas:
- Niega
 Alergias a medicamentos: No refiere
 Alergias a alimentos: No refiere
 Transfusiones Sanguíneas: No refiere
 Tipo de Sangre y factor Rh: O Rh+
E) ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre: Vivo, sano de 70 años
 Madre: Fallecida, por DM2 a los 55 años
 Abuela: fallecida, por cáncer de cuello uterino a los 70 años
 Abuelo: vivo, aparentemente sano
 Hermano (as): 1 Hermano (aparentemente sano)

EXAMEN FISICO
1. ECTOSCOPÍA
Paciente femenina, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona,
colaboradora con el interrogatorio. Aparenta su edad cronológica, ventila
espontáneamente, se encuentra en aparente regular estado general, mal
estado nutricional y regular estado de hidratación. En posición decúbito
supino activo, tipo constitucional normosómico.

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2. FUNCIONES VITALES:
❖ Presión Arterial: 110/80 mmHg
❖ Frecuencia Cardíaca: 90 x’
❖ Frecuencia Respiratoria: 20 x’
❖ Temperatura: 37° C
❖ Saturación de oxígeno: 96%
❖ Peso: 52 kg
❖ Talla: 1.64 m
❖ IMC: 19.3 Kg/m2 (intervalo normal)

3. EXAMEN FÍSICO GENERAL

A. PIEL Y FANERAS
● Piel: Tibia, elástica, turgente con textura lisa, marcada palidez
cutáneo-mucosa. Sin presencia de lesiones primarias o secundarias
ni tatuajes.
● Cabello: Graso, con buena implantación, regular cantidad, buena
higiene.
● Uñas: De superficie lisa, color y brillo conservado, con buena
implantación. No acropaquias. Llenado capilar 2 segundos.
B. TCSC: Distribución ginecoide, simétrica aumentada.
C. SISTEMA LINFÁTICO: Sin adenopatías palpables
D. SISTEMA OSTEOARTICULAR
o Movimiento activo y pasivo conservado.
o Rangos articulares completos.
4. EXAMEN FISICO REGIONAL
A. CABEZA:
CRANEO: Normocéfalo
CABELLO: Graso, con buena implantación, regular cantidad, buena
higiene.
OJOS: Simétricos con movimientos normales, párpados sin
edemas. Conjuntiva conservada y pupilas isocóricas y foto
reactivas, reflejo consensual conservado, reflejo de acomodación
conservado.

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NARIZ: Tamaño regular, proporcional al rostro, fosas nasales

permeables con poca pilosidad, mucosa nasal húmeda y poca
cantidad de moco.
OREJAS: Simétricas, conservadas, permeables, no se observa
salida de secreciones, responde a estímulos sonoros.
BOCA: Con comisuras labiales simétricas, lengua húmeda,
simétrica y central.
LABIOS: Simétricos, grosor normal, rosados, húmedos.
CAVIDAD BUCAL: Mucosa Coloreada y de humedad conservada.
AMIGDALAS: De tamaño normal, no congestivas.

B. CUELLO: Cilíndrico, simétrico, no se aprecian adenopatías, no

ingurgitación yugular, no se palpa nódulos ni ganglios supraclaviculares.

C. TÓRAX
1. APARATO RESPIRATORIO:
 INSPECCION: A la inspección estática, se observa simetría en
ambos hemitórax, no hay presencia de deformaciones ni cicatrices.
No hay presencia de circulación colateral.
A la inspección dinámica, el tipo respiratorio es costal superior,
tiene una frecuencia respiratoria de 22 por min, la expansibilidad y
elasticidad esta conservada. No hay presencia de tiraje ni
retracción. No hay abovedamiento.
 PALPACION: Expansión y elasticidad conservada en ambas
bases, sensibilidad y resistencia normal, no hay presencia de
fluctuaciones.
Vibraciones vocales normales. No hay presencia de frémitos.
 PERCUSION: Presencia de sonoridad en ambos hemitórax.
 AUSCULTACION: Murmullo vesicular de buen pasaje en ambos
hemitórax. No hay presencia de ruidos agregados.
2. MAMAS:
a. INSPECCION: Bien desarrolladas, simétricas sin ninguna
alteración de la piel, complejo aréola-pezón en buen estado.

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b. PALPACION: Blandas, depresibles, no dolorosas a la palpación,

no se detecta presencia de nódulos ni masas tumorales.
c. ESTADIO TANNER: V

3. APARATO CARDIOVASCULAR:
a. INSPECCION: No se observa choque de punta.
b. PALPACION: No se palpa choque de punta, frémito ni frote de
pericardio.
c. PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
d. AUSCULTACION: Ruidos cardiacos, rítmicos, regulares no soplo.
4. ABDOMEN
● INSPECCION: Móvil, no se observa circulación colateral, no
cicatriz, no deformación.
● AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos conservados.
● PALPACION: No presencia de hepatoesplenomegalia, ni
contractura de la pared abdominal
● PERCUSION: Abdomen timpánico, no hepatomegalia ni
esplenomegalia.
5. GENITO – URINARIO
 Puntos renoureterales superiores: (-)
 Puntos renoureterales medios: (-)
 Puntos renoureterales inferiores: Diferido.
6. NEUROLOGICO
Glasgow 15/15. Sensibilidad conservada en toda el area corporal.
ROT conservados. Pares craneales con funcionabilidad
conservada.

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 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
 Vulvovaginitis secundaria a Trichomoniasis (por T. vaginalis)
 Infección por VPH
 Candidiasis (por C. albicans)
 Neoplasia cervicouterino

PLAN DE TRABAJO
1. Hemograma completo
2. Glucosa – Urea – Creatinina
3.Grupo sanguíneo y factor Rh
4. Examen completo de orina
5. Examen en fresco de exudado vaginal
6. Cultivo de exudado vaginal en medio de ASG
7. PAP
8. Colposcopia
9. PCR para VPH
10. Biopsia (Cono frio)
11: Consulta a Psicología

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DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Cáncer in situ de tipo epidermoide

 Infección por Trichomoniasis
 Candidiasis
 Infección por VPH

TRATAMIENTO

 Trichomoniasis: Metronidazol oral 500mg 2/día por 7 días. 

 Candidiasis: Clotrimazol al 1% (tópico) 2/ día por 7 días + Óvulo 500
mg única dosis (VV).
 Electrocirugía, conización cervicouterina
 por LEEP

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Envio
Comunicaci
de
ón entre Presentaci Asisten
ALUMNAS: trabajo TOT
compañeras ón 1 - cia
y AL
(1 -5) 5 1-5
desarrol
lo del
tema
1-5
Luján Cortez
5 5 5 5 20
Leslie
Margaria
Machahuay
Bendezú 5 5 5 5 20
Brenda Lucero
Magallanes
5 5 5 5 20
Vera María
Fernanda
Manrique
5 5 5 5 20
Chipana
Yesenia
Medina
5 5 5 5 20
García
Miswa Yudy
Moquillaza
Ramos Laura 5 5 5 5 20

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Fernanda
Muñante
5 5 5 5 20
García Diana
Carolina
EVALUACIÓN INTERNA DE LA CORRECIÓN DEL CASO

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