ANEXO Nº 01

SOLICITUD PARA USO DEL CUADERNO DE OBRA FÍSICO

(Debe ser llenado todos los campos de manera obligatoria y en letra imprenta)

1.- DATOS DE LA ENTIDAD

RAZÓN SOCIAL
REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTE
DOMICILIO LEGAL

Av./Jr./Calle/Psje. : Nro.: Of.: Int.: Mza: Lote:

Urbanización: Distrito: Provincia: Departamento:

2.- DATOS DEL SOLICITANTE (JEFE DE ADMINISTRACION O EL QUE HAGA SUS VECES)
NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETOS) CARGO

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

3.- DETALLE DE LA SOLICITUD

3.1 Se solicita en el siguiente contrato de ejecución de obra autorización para el uso del cuaderno de obra físico:

Nº de Referencia del procedimiento de selección

en el PAC
(Ejemplo: LP-5-2020-MPC)

Descripción del objeto de contratación

Lugar exacto de ejecución de la obra (dirección,

distrito, provincia y región)

Georeferencia del lugar de ejecución de la obra,

de ser el caso

3.2 Detallar el sustento de su solicitud

Describir de manera fundamentada las razones

por las que solicita autorización del uso del
cuaderno de obra físico, en el marco de lo
señalado en el numeral 9.3 de la Directiva
"Lineamientos para el uso del Cuaderno de Obra
Digital".

Detallar los documentos y evidencias que se

adjuntan a efectos de fundamentan su solicitud.

Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es veraz, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones
previstas en la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General y su modificatoria. En ese sentido, la presente solicitud se
efectua bajo mi responsabilidad.

_______________, de de

Firma y Sello del Jefe de Administración o del que haga sus veces

En caso de no contar con la firma, sello o con el registro de los campos obligatorios, la solicitud será rechazada.

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