Caso Clínico (Discusión de caso Clínico)

Se trata de paciente femenina de 36 años de edad con antecedentes de

hipertensión arterial desde hace 6 meses posterior a parto distócico, quien
vive con Fabián de 35 años de edad con antecedentes de asma bronquial
desde los 6 años de edad que trabaja como electricista en construcción. No
toma ni ingiere alcohol, toma café 1 taza diaria. Valentina de 13 años de
edad, estudia, es rebelde y grosera y se lleva muy mal con su mama. Luis
tiene 6 meses de edad, buen peso y desarrollo normal, solo presenta tos y
dificultad respiratoria.

Ciclo vital de la familia

1-Etapa del ciclo vital

R: Extencion

2-Acontecimientos que se desarrollan en cada etapa:

R: Etapa de formación e integración: Sus acontecimientos vitales son:

matrimonio, embarazo y nacimiento del primer hijo.

Etapa de extensión: Sus acontecimientos vitales son: nacimiento del

primer hijo y la independencia del primer hijo cuando se marcha del hogar.

Fase de contracción: Sus eventos son, el primer hijo sale del hogar y
muerte del primer cónyuge.

Fase de disolución: Sus acontecimientos son, la muerte del primer

cónyuge y muerte del segundo cónyuge.

3-Acontecimientos relacionados con el ciclo vital

R: - Matrimonio.

- Embarazo.

- Nacimiento del primer hijo.

- Entrada del primer hijo a una institución infantil escolar.

- Hijo adolescente.

- Jubilación.
- Envejecimiento.

- Muerte del primer cónyuge.

4-Patología que presenta el lactante

R: Bronquiolitis Aguda

a. Etiología: Su origen es viral, siendo los más frecuentes Myxovirus (virus

de la gripe parainfluenza, VSR, virus del sarampión,), adenovirus, rinovirus
micoplasma.

b. Criterios de ingreso hospitalario:

Edad menor de 12 meses

Fiebre (≥ 38,5 ºC) en niños o niñas de 3 a 6 meses de edad.

Afectación del estado general

Cuidados deficientes o dificultad para su seguimiento

Cuadros de dificultad respiratoria a repetición.

Inmunodeficiencia primaria o secundaria.

Intolerancia a la vía oral o vómitos

Deshidratación

Mala perfusión periférica

c. Cuadro clínico: Síntomas:

-Goteo nasal generalmente antes de que comience la tos

-Tos seca perruna sin expectoración 3 a 4 días después del inicio de

la IRA , después productiva paroxística, y generalmente nocturna

-Malestar general

-Escalofríos

-Fiebre moderada

-Vómitos y nauseas junto con la tos

-Dolores musculares y de espalda

-Dolor de garganta

-Disnea.

Signos:

-Estertores secos como roncos y sibilantes, a veces estertores húmedos

finos y gruesos. Polipnea ligera

d. Diagnostico positivo:

El diagnostico positivo se basa fundamentalmente en el examen físico

y los antecedentes médicos del niño, y es posible realizar
exámenes complementarios para excluir otras enfermedades.

Test de inmunofluorescencia ELISA y Técnica de reacción en cadena de la

polimerasa positiva para Virus sincitial respiratorio.

Rx de tórax AP y Lateral: se pueden evidenciar hiperinsuflación pulmonar,

atrapamiento aéreo, aumento del diámetro AP y lateral del tórax

El Hemograma puede tener un conteo de leucocitos normal o linfocitosis

e. Diagnóstico diferencial

R: Asma Bronquial en su primera crisis, pero la presencia de antecedentes

atópicos personales sobre todo alergia cutánea, y familiares asmáticos
(madre o padre), IgE elevada, eosinofilia, aparición de cuadros
desencadenados por factores ambientales y no por infección viral, la buena
respuesta a broncodilatadores te ayudarán a diferenciarla

Otras patologías como:

−Insuficiencia cardiaca congestiva y miocarditis.

−Cuerpo extraño en la tráquea, sobre todo en mayores de 8 meses.

−Tos ferina.

−Intoxicación por compuestos organofosforados y ácido acetil salicílico

(ASA).

−Fibrosis quística.
 −Bronconeumonías bacterianas asociadas con hiperinsuflación pulmonar.

f. Tratamiento integral

R:

En la BRONQUIOLITIS cuando aparece aleteo nasal cianosis, uso de

músculos accesorios y agotamiento, se tiene que tomar medidas urgentes.

Insistir que deben recibir líquidos frecuentes, vigilar su hidratación,

preferiblemente por vía oral, solo utilizaras la vía endovenosa si existe
distensión abdominal, vómitos, depresión sensorial, y polipnea de más de
80 por min. La oxigenación es importante, cuando la oximetría de pulso está
por debajo de 95Aplicar medidas antitérmica, si necesario.

g. Tratamiento especifico

Los broncodilatadores:

Se recomienda los Beta 2 agonista de acción corta:

Salbutamol (albuterol): spray de 100ug /dosis.

-Oral: 0,1mg por kilo de peso por dosis cada 6 horas, jarabe con
presentación de 2 mg en 5 ml

-Nebulizaciones: solución al 0,5 % = 5mg por ml, donde los menores de un

año recibirán

-25mg por dosis y los mayores de un año hasta 2 recibirán

-50mg por dosis, cada 20 o 30 min y después cada 4 a 6 horas.

Los Antivirales:

Como el Ribavirin: Se destina a pretérminos, bajo peso,

inmunodeficiencias, cardiopatías, enfermedades pulmonares crónicas.

h. Indicaciones (Dosis y vía de administración)

i. Criterios de alta.

Considere el alta si el paciente

 Está clínicamente estable (funciones vitales estables, sin

dificultad respiratoria).
 Adecuada tolerancia por vía oral.
 Tiene una saturación de oxígeno > 92%(de 0 a hasta 2500 msnm) o >
85%(a más de 2500msnm) sin aporte de oxígeno.

Para decidir el alta, considere otros factores como:

 Padres o cuidadores con capacidad para cumplir indicaciones

médicas
 Padres o cuidadores con capacidad para seguir las
recomendaciones de cuidados generales FALTAN.
 No debe existir dificultad para retornar al establecimiento de salud
(distancia, transporte, u otro) en caso de deterioro clínico.

Al dar de alta al paciente, otorgue información para los padres y/o

cuidadores de los niños:

 Identificación de signos de alarma.

 Evitar el contacto con humo dentro de los ambientes, porque
incrementa el riesgo de exacerbación de síntomas.
  Padres o cuidadores deben ser capacitados por el personal de
salud para cumplir indicaciones médicas.
 Padres o cuidadores deben ser capacitados por el personal de
salud para seguir las recomendaciones de cuidados generales
FALTAN.

5-Patología que presenta la femenina de 36 años de edad.

a. Como tratar en crisis de esta patología: Se sugiere que pacientes

hipertensas en el puerperio deben ser dadas de alta después del cuarto día
postparto, ya que el riesgo de hemorragia intracraneana y de eclampsia es
menor, siempre y cuando la presión arterial sea <150/100 mmHg (1,3).Una
vez la paciente es dada de alta, se debe medir la presión arterial en días
alternos durante las primeras 2 semanas y remitir a revisión médica si
se obtienen dos mediciones superiores a 150/100 mmHg con más de
20 minutos de diferencia. Se recomienda la medición de la presión arterial
alrededor del quinto día postparto para identificar mujeres con presentación
tardía de preeclampsia. Será necesario hospitalizar si las pacientes informan
síntomas de preeclampsia o si la presión arterial es mayor de 160/100
mmHg.

La mayoría de las mujeres que hayan iniciado antihipertensivos

después del parto requerirán tratamiento durante al menos 2 semanas y
algunas mujeres, especialmente aquellas con inicio temprano o enfermedad
grave, pueden tener que continuar hasta por 6 semanas, término tras el cual
la mayoría de las mujeres son capaces de suspender la terapia
antihipertensiva.

La medicación debe ser reducida cuando la presión arterial alcance

valores entre 130-140/80-90 a las 2 semanas de tratamiento. Si el
medicamento se requiere más allá de 6 semanas, se deber buscar
una causa subyacente. La visita postnatal a la sexta semana es una
oportunidad para establecer el diagnóstico y discutir las implicaciones para
futuros embarazos. La preeclampsia severa de aparición temprana tiene una
tasa de recurrencia hasta del 40%. Cuando esta se presenta más cerca del
parto tiene un riesgo de recurrencia menor, cercano al 10%. A todas las
mujeres con diagnóstico de preeclampsia se les deberá medir su presión
arterial y pedir un análisis de orina para relacionar proteinuria a las 6
semanas.
Si después de 12 semanas de seguimiento la paciente continúa hipertensa o
aún requiere de medicación antihipertensiva, debe ser catalogada como
hipertensa crónica y tratada como tal. A estas pacientes se les debe
educar sobre el control de factores de riesgo cardiovascular como la
actividad física, la nutrición adecuada y el control del peso; y debe
realizarse seguimiento anual para hipertensión arterial, dislipidemia y
diabetes. En tanto que a las pacientes refractarias al tratamiento
farmacológico se les debe considerar una hipertensión secundaria y
estudiarse como tal.

b. Que tratamiento administrar

Seguridad en la lactancia: El uso de los medicamentos antihipertensivos

en el postparto depende fundamentalmente de su seguridad para la
lactancia. La Asociación para la Promoción e Investigación Científica y
Cultural de la Lactancia Materna, con sede en Valencia- España, clasifica los
fármacos en la lactancia en 4 niveles, así:

Nivel 0. Riesgo muy bajo. Compatible con la lactancia. Sin riesgo para la
lactancia en el lactante.

Nivel 1. Riesgo bajo. Bastante seguro. Riesgo leve o poco probable.

Nivel 2. Riesgo alto. Poco seguro. Valorar cuidadosamente. Evitar o emplear

una alternativa más segura.

Nivel 3. Riesgo muy alto. Contraindicado. Uso de una alternativa o cese

de la lactancia.

Hidroclorotiazida: Diurético tiazídico. Nivel 0 de riesgo. El uso prolongado,

puede inhibir la lactancia por lo que se debe emplear la menor dosis posible,
en especial el primer mes. Los niveles en el lactante son indetectables. La
Academia Americana de Pediatría cataloga su medicación como
usualmente compatible con la lactancia. Otras preocupaciones hipotéticas
con el uso de hidroclorotiazida incluyen: trombocitopenia neonatal,
hipopotasemia e ictericia neonatal, pero no se ha demostrado que estos
ocurran con mayor frecuencia que en la población lactante general

c. Diagnóstico diferencial

d. Criterios de alta.

6-Salud familiar
 a. Prueba para medir la prueba de funcionamiento familiar FF-SIL

Método del círculo familiar: Es un método gráfico que aporta información

acerca de las atracciones y rechazos en el ámbito familiar, según la
percepción de un miembro. Se le pide al sujeto que dibuje en una hoja de
papel el lugar que ocupa cada miembro de la familia mediante círculos en
una circunferencia. El gráfico representa la imagen subjetiva de la familia, y
sus relaciones en un individuo. Pueden ser evaluadas las categorías
distancia, jerarquía, espacios y límites. En un estudio de caracterización
sociodemográfica de 154 familias, se diagnosticó a las familias a través de
los criterios evaluativos de la historia clínica familiar, y se obtuvo que la
condición de disfuncionabilidad estuvo asociada con las condiciones
materiales limitadas, con la estructura multigeneracional y con riñas
matrimoniales e intergeneracionales. Las familias disfuncionales tenían una
incidencia más alta de enfermos crónicos con pobre control de su
enfermedad, y las parejas de esas familias no planificaban su reproducción.
En esos hogares se concentraban los problemas de alcoholismo, conducta
antisocial, promiscuidad, conducta suicida y métodos incorrectos de crianza.

Con estos resultados se demuestra la relación de las disfunciones familiares

en la salud de las familias y la importancia de su prevención.
7-Sangramiento digestivo alto: Hematemesis

8-Mordedura por serpientes

La mordedura de una víbora o culebra suele afectar la parte distal de una

extremidad, aunque en ocasiones ocurre en la cara, cuello u otras zonas. Los
síntomas, en los casos leves o moderados, son dolor local, equimosis
alrededor de la lesión, edema de la extremidad (puede durar varias
semanas), compresión vasculonerviosa por el edema, flictenas, necrosis,
adenopatías dolorosas, linfangitis o tromboflebitis.Como síntomas generales
aparecen mareos, dolor abdominal, diarreas, coagulación intravascular
diseminada, hemólisis, insuficiencia renal aguda, convulsiones, rabdomiólisis,
coma y shock.
Tratamiento

Se basa en estos aspectos:

–Tranquilizar al paciente y familiares, pues se crea un verdadero drama de

terror.

–El paciente asintomático se observa durante 8 h, y el que presente

síntomas debe ingresarse y observarse por 48 h.

–No hay que hacer incisión o succión, ni colocar hielo directamente sobre la
lesión (el frío excesivo favorece la necrosis de la herida), ni un torniquete
apretado como antes se sugería.

–Desinfectar la herida.

–Inmovilizar el miembro afectado en posición funcional, ligeramente elevado,

de forma que se facilite el retorno venoso y disminuya el edema.

–Administrar analgésicos (paracetamol, 500 mg a 1 g cada 8 h por vía oral);

no se aconsejan los salicilatos, por la posibilidad de afectar la coagulación
(se debe recordar que estos pacientes pueden sufrir coagulación
intravascular diseminada).

–Administrar antihistamínicos para el prurito y la linfangitis local:

difenhidramina, 25 mg o 50 mg cada 8 h, por vía intramuscular o intravenosa;
los esteroides no son aconsejados y se reservan para los pacientes a
quienes se les indique algún suero antiofídico o que desarrollen cuadro de
anafilaxia tras la administración de este.

–Efectuar profilaxis antitetánica y antibiótica: amoxicilina, 500 mg cada 8 h

o ceftriaxona, 1g por vía intramuscular o intravenosa cada 24 h. En
los pacientes alérgicos a ambos, ofloxacino oral o vancomicina más
aminoglucósidos, parenteral.

–La fasciotomía está indicada solo si hay signos de compromiso vascular.

–El uso de sueros antiofídicos debe ser bien razonado por los posibles
riesgos de su administración (anafilaxia). Si se decide su empleo, deben
hacerse pruebas cutáneas y administrarse esteroides.

–Tratar convencionalmente las complicaciones (coagulación intravascular

diseminada, insuficiencia renal aguda y rabdomiólisis).
9-Shock

El shock es una insuficiencia circulatoria aguda y progresiva, potencialmente

reversible, que condiciona una hipoxia de los tejidos, lo que provoca un
metabolismo anaerobio con producción de acidosis láctica, daño y muerte
celular.

Clasificación etiológica

1. Shock hipovolémico:

a) Por pérdidas externas:

‒Sangre: hemorragias.

‒Plasma: quemaduras, lesiones exudativas.

‒Agua:

•Vía intestinal: vómitos y diarreas.

•Vía renal: cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico, diabetes

insípida y uso excesivo de diuréticos.

b) Por secuestro interno (tercer espacio):

‒Fracturas.

‒Ascitis.

‒Oclusión intestinal.

‒Hemotórax.

‒Hemoperitoneo.

2. Shock cardiaco:

a) Miopático (función sistólica disminuida):

‒Infarto agudo de miocardio.

‒Miocardiopatía dilatada.

‒Depresión miocárdica en el shock séptico.

b) Mecánico:
‒Estenosis e insuficiencia mitral.

‒Trombo o mixoma auricular.

‒Defectos del septum intraventricular.

‒Obstrucción a la salida de la eyección ventricular (estenosis aórtica,

estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, hipertrofia septal asimétrica).

c) Arritmias.

3. Shock obstructivo extracardiaco:

‒Taponamiento cardiaco.

‒Pericarditis constrictiva.

‒Embolismo pulmonar (masivo).

‒Hipertensión pulmonar grave.

‒Coartación o disección de la aorta.

‒Neumotórax a tensión, asma bronquial, ventilación mecánica con presión

excesiva y tumores compresivos de la cava.

4. Shock distributivo:

a) Pérdida del tono en vasos de resistencia:

‒Shock séptico.

‒Anafilaxia.

‒Neurógeno: lesiones encefálicas y medulares, anestesia raquídea.

‒Falla endocrina: enfermedad de Addison, mixedema.

‒Tóxico: barbitúricos, fenotiazinas, nitroprusiato y bretilio.

‒Traumático.

b) Pérdida del tono en vasos de capacitancia:

‒Shock de la pancreatitis.

Cuadro clínico
 El shock puede presentar manifestaciones clínicas diversas y predominarán
determinados síntomas según su causa. Debe insistirse en que una presión
arterial baja no significa necesariamente que el paciente se encuentre en
shock y que, a su vez, no todos los shocks tienen una presión arterial
disminuida. Además del cuadro clínico propio de la enfermedad
desencadenante, existen manifestaciones que son comunes a todo shock.

Se suele encontrar a un paciente intranquilo, normotenso o hipertenso

en una primera fase como consecuencia de la respuesta adrenérgica, o
puede presentar depresión física y mental e hipotensión arterial al
avanzar el proceso. La fascies es característica del enfermo en estado crítico
y la piel está pálida, fría y pegajosa; puede presentar cianosis y un llenado
capilar ungueal demorado por el enlentecimiento de la circulación. En
ocasiones hay hipotermia, aún en los de origen séptico, lo que se debe a la
disminución del metabolismo y a la pérdida de calor.El pulso es rápido y débil
y la respiración variable según el factor etiológico. Excepto en el cardiaco,
existen pocas manifestaciones en dicho aparato y solo se observan las
venas colapsadas y una presión arterial que desciende en forma
progresiva. La oliguria es habitual y se llega a la anuria en el shock grave.
En otras oportunidades prima la intranquilidad en el enfermo y está caliente,
polipneico, hipotenso y con las extremidades secas.La primera situación del
paciente pálido, frío, oligúrico y con una presión arterial variable, significa un
shock con RVS aumentada; la segunda corresponde al enfermo con RVS
disminuida, lo que en el orden clínico puede orientar en la terapéutica,
aunque esto no constituye una verdad absoluta.

Exámenes complementarios

Estos exámenes se indicarán para tratar de establecer el diagnóstico,

el estado evolutivo y la respuesta terapéutica.

‒Hemograma, grupo sanguíneo y Rh: Son necesarios para determinar el tipo

de líquido que debe administrarse.

‒Hemogasometría arterial: Indispensable para determinar el estado

acidobásico y para corregir la acidosis

‒Coagulograma: Muchas veces alterado en el shock séptico por CID,

fibrinolisis o anticuerpos circulantes.
‒Hemocultivo: Debe indicarse en todo shock de causa no precisada y en el
séptico.

‒Electrocardiograma y ecocardiografía: Tienen utilidad en el shock cardiaco.

‒Radiografía simple de tórax: Permite establecer diagnósticos etiológicos,

demostrar complicaciones pulmonares y precisar la posición de catéteres
venosos centrales.

El shockrequiere una observación continuada y un tratamiento ágil, acorde

con el estado hemodinámico del enfermo, lo que implica la permanencia
del personal médico al lado de este, pues solo así se puede disminuir su
elevada mortalidad. El paciente debe ser atendido preferiblemente en una
UCI.

Las medidas generales que se deben aplicar en todo shock son las
siguientes:

1. Evaluar la permeabilidad de las vías aéreas, el estado de la respiración y

de la esfera cardiovascular, ante la posibilidad de tener que iniciar el apoyo
vital.

2. Mantener al paciente en decúbito supino y posición horizontal para

garantizar la perfusión cerebral y abrigarlo, para evitar la pérdida de calor.

3. Mantener una sonda nasogástrica de tipo Levine (abierta) en el

estómago y no administrar por ella alimentos ni medicamentos. Realizar la
profilaxis de la broncoaspiración.

4. Controlar los signos de la esfera vital con la frecuencia requerida, de

acuerdo con el estado del enfermo.

5. Realizar abordaje venoso profundo para la vigilancia hemodinámica, la

obtención de muestras de sangre y el suministro de medicamentos.

6. Administrar oxígeno húmedo para aumentar su disponibilidad en la

sangre y evaluar mediante oximetría de pulso las variaciones de la
oxigenación arterial.

7. Mantener un catéter vesical y medir la diuresis horaria (Normal

1-1,5mL/kg de peso/h).

8. No administrar medicamentos por vía oral o intramuscular.

 9. Investigar la causa del shock por medio de los antecedentes del enfermo,
la forma de presentarse, el examen físico y los exámenes complementarios.

10.Otros:

a) Alcalinizantes: Deben ser administrados según el resultado de la

hemogasometría arterial. Donde no se cuente con este medio, se puede
tomar como guía la reserva alcalina.

b) Cuidados pulmonares: Son importantes para evitar la insuficiencia

respiratoria aguda que pueden presentar estos enfermos. Resultan útiles
la estimulación de la tos, la humidificación del aire inspirado, incrementar
la concentración de oxígeno ofrecida y la ventilación artificial mecánica, en
caso de fracasar el programa terapéutico o presentar complicaciones
pulmonares.

c) Diuréticos: Tienen utilidad luego de haber obtenido una presión eficaz de

filtración glomerular para los propósitos siguientes: iniciar la diuresis en los
pacientes en quienes se estabilizan sus signos vitales y no comienzan la
eliminación urinaria, emplearlos como prueba diagnóstica para descartar la
insuficiencia renal aguda por shocky usarlos como coadyuvantes para el
tratamiento del edema pulmonar.

10-Coma.