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UNIVERSIDAD DEL CAUCA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGIA
CENTRO UNIVERSITARIO DE SALUD ALFONSO LOPEZ
Elaborado: Flga. Claudia Ximena Campo
AREA DE FONIATRIA
TAMIZAJE- FONIATRICO (AREA DE HABLA)

I. IDENTIFICACION
Nombre: Edad:
Fecha de nacimiento: Ocupacion:
Telefono:
Fecha de evaluacion:
Evaluador:
Motivo de consulta:
Remitido por:

II. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA:


ANTECEDEANTES FONIATRICOS: Enf. Respiratoria__________ Disfonia_________
Alt. De habla______________ Otros_____________

ANTECEDENTES OTOLOGICOS: Hipoacusia______ Tinitus______ Mareo______ Dolor_______


Infecciones______ Otros_____________

III. VALORACION FONIATRICA


1. Examen Exobucal:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Examen Endobucal:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Examen funcional:
a. Praxias: Lengua________ Labios________ Bucas_______ Maxilares_______
b. ATM: Ruido______ Dolor_______ Apertura_______ Cierre_______
c. Deglución: Normal______ Atipica_______ Disfagia_______
d. Masticación: mascado: incisal________ canino der. ________ canino izq.________
Masticación: normal___________ Ruidosa__________ Otros___________
e. Otros habitos orales nocivos: __________________________________________________________
3. Articulacion: r______ l_______ d______ t_______ s_______ otros_____________
Sinfones: _________________________
Diccion (apertura oral- modulacion): Normal_________ Aumentada________ Limitada________
Ritmo: habla______ Fluidez________
4. Postura: Facial__________ Corporal________
5. Respiracion: Modo________ Tipo_______ Cood. Fonorespiroarticulatoria___________

6. Voz: cualidades acustico perceptuales: Tono________ Intensidad________ Duracion________


Timbre_________
DIAGNOSTICO:
Conducta______________________________________________________________________________

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