FORMATO DE INSPECCION DE CAMPO -INS- 05

10000-INS
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL: CUMBRA Ingeniería S.A. RUC: 20100356270

DOMICILIO: Av. Petit Thouars N° 4957 Int. 501 (Piso 05) Lima-Lima-Miraflores N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL:
ACTIVIDAD ECONÓMICA: 7110-Actividades de Arquitectura e Ingeniería y Actividades Conexas de Consultoría Técnica / 8299-Otras actividades de servicios de apoyo a las empresas N.C.P.

Área Inspeccionada: Servicio de supervisión de procura y construcción de la nueva planta de Fecha de la Inspección: 29.09.2021
abastecimiento. N° de Trabajadores: 7
Lugar y Domicilio: Pto Maldonado – Carretera interoceánica km 17 Pto Maldonado – Cusco.
Responsables de Inspección: Alcides Necochea - jefe (i) supervisión / Leopoldo Heredia HSE. Responsables del área: José Torrico - jefe de contrato / Edgard Julca - SSMA.
Hora: 10:00 am. Firma de conformidad:
Firma:

Tipo de Inspección: Planeada ( X ) No planeada ( ) Otro: …………………………… Objetivo de la Inspección: Brindar el soporte, identificando oportunidades de mejora para ser
aplicado dentro de las actividades.

DESCRIPCIÓN DE CALIFICACIÓN ACCIÓN CORRECTIVA /

CONDICIÓN O
LA CAUSA PREVENTIVA RESPONSABLE PROGRAMADO SEGUIMIENTO
PRÁCTICA INSEGURA A B C
(si es desfavorable) (Conclusiones y recomendaciones)

Apertura de la inspección virtual de Alcides Necochea / Según

campo. Leopoldo Heredia. 29.09.2021
N.A. X programa de
Participantes: Petroperú, Cumbra y Hora 10:00 am.
inspección.
Tecnitanques.

Verificación permanente de permisos de

trabajos (altura, caliente y espacio Alcides Necochea /
N.A. X confinado) respecto a las actividades de Leopoldo Heredia. 1.Inmediato.
granallado y pintura de los tanques 4001
y 4202.

Clasificación de las Condiciones Inseguras:

A. Mayor / Mayor. La acción correctiva / preventiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas Rev2 / 21-07-2016
B. Serio / Serious: La acción correctiva / preventiva deberá ser completada antes de 48 horas Revisado: J. Muente
C. Menor / Minor: La acción correctiva / preventiva deberá ser completada antes de 07 días Aprobado: S. Cáceres
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Verificación permanente de los análisis Alcides Necochea /

de trabajos seguros - ATS (altura, Leopoldo Heredia.
N.A. X caliente y espacio confinado) respecto a 1.Inmediato
las actividades de granallado y pintado
de los tanques 4001 y 4202.

Verificación permanente de los equipos

y correcto llenado de check list de Alcides Necochea /
N.A. X 1.Inmediato
equipos de granallado (comprensores, Leopoldo Heredia.
filtros, mangueras, entre otros).

Verificación permanente de las Alcides Necochea /

herramientas manuales y correcto Leopoldo Heredia.
N.A. X 1.Inmediato
llenado del check list (winchas, alicates,
llaves, martillos, serruchos, entre otros).

Verificación permanente que todos los Alcides Necochea /

productos químicos cuenten con sus Leopoldo Heredia.
N.A. X 1.Inmediato
hojas de datos de seguridad de
materiales (MSDS).

Clasificación de las Condiciones Inseguras:

A. Mayor / Mayor. La acción correctiva / preventiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas Rev2 / 21-07-2016
B. Serio / Serious: La acción correctiva / preventiva deberá ser completada antes de 48 horas Revisado: J. Muente
C. Menor / Minor: La acción correctiva / preventiva deberá ser completada antes de 07 días Aprobado: S. Cáceres
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Verificación del registro de difusión y Alcides Necochea /

N.A. X contar con el procedimiento constructivo Leopoldo Heredia. 1.Inmediato
y seguridad aprobado.

Reconocimiento al personal proactivo,

Alcides Necochea /
interesado en el mejoramiento continuo
N.A. Leopoldo Heredia.
X de la seguridad, salud y medio ambiente 1.Inmediato
durante las actividades de granallado y
pintado.

Inspección permanente de coberturas

y/o lonas ubicadas en los exteriores de Alcides Necochea /
N.A. X los tanques, con la finalidad de mitigar la Leopoldo Heredia. 1.Inmediato
polución producto de actividades de
granallado.

Varillas para
señalización no
Colocar capuchones y/o implementar
cuentan con José Torrico / Edgard
X balizas para la identificación de peligro 1.Inmediato
capuchones Julca.
potencial.
(Superficies
punzocortantes).

Implementar recipiente de color rojo José Torrico / Edgard

Acumulación X (peligroso) para almacenamiento de Julca. 1.Inmediato
inadecuada de residuos peligrosos.
residuos peligroso.

Clasificación de las Condiciones Inseguras:

A. Mayor / Mayor. La acción correctiva / preventiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas Rev2 / 21-07-2016
B. Serio / Serious: La acción correctiva / preventiva deberá ser completada antes de 48 horas Revisado: J. Muente
C. Menor / Minor: La acción correctiva / preventiva deberá ser completada antes de 07 días Aprobado: S. Cáceres
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Bandeja antiderrame
Mantenimiento y/o implementación de José Torrico / Edgard
en malas condiciones. X 1.Inmediato
bandejas antiderrames adecuadas. Julca.

Responsable del Registro

Nombre: Leopoldo Heredia García Firma:
Cargo: Supervisor HSE
Fecha: 30.09.2021

Clasificación de las Condiciones Inseguras:

A. Mayor / Mayor. La acción correctiva / preventiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas Rev2 / 21-07-2016
B. Serio / Serious: La acción correctiva / preventiva deberá ser completada antes de 48 horas Revisado: J. Muente
C. Menor / Minor: La acción correctiva / preventiva deberá ser completada antes de 07 días Aprobado: S. Cáceres