ACTA DE INSPECCION TECNICA DE ACCIDENTE DE TRANSITO

CHOQUE

Con presencia del Fiscal………………………………………………………………………………………………….

en ……………….……............................................................................................, siendo las…………hrs
del día………………….( ) …………………….de 2012, el personal del Departamento de Investigación de
Accidentes de Tránsito Chiclayo, procedió a intervenir el accidente de tránsito:

1.- DATOS DE LA INTERVENCION.

Clase de accidente de tránsito……………………………………………………………………………………………

Fecha accidente…………/………../2012 Hora……..…….Conocimiento del hecho ….../…….../2012.Hora……..
Intervención……………./…….….../.2012 hora…………..Jurisdicción política y Policial de.…….………………...

2.- UNIDADES DE TRANSITO PARTICIPANTES

UT-01.Vehículo.
Clase de Vehículo………………………..Placa de Rodaje……..…………,Marca ……….............
tipo…………………………color……………………………….año…………..Nº. Motor………………................
Nº. Serie…………………………………..Tipo servicio………………….…Certificado SOAT…………………..
sentido de circulación………..………………………………...........................................................................
Conductor.
Nombres y apellidos……………………………………………………………….( ),DNI………………………..
Lic./conducir: clase………Categ………..Nº…………….Vigencia……/……/………,Restricciones…............
Domicilio…………………………………………………………………………………………………………………
Estado de Operatividad de Sistemas del Vehículo
Dirección .………………………………………………………………………………………………………...........
Frenos:…………………………………………………………………………………………………………………...
Eléctrico luces delan………………..direcc…..………………. post peligro …..
……….direcc……….Fre………
Neumáticos en Uso Delantero Izq…………..Der…………..Posterior Izq………………Der….…………………
Otros ejes………………………………………………………………………………………………………………..
Espejo Retrovisores izquierdo…….….Derecho………..salón………claxon……….Velocímetro…...………….
Odómetro:………………………Tacografo ( ) estado de operatividad………Nº. Discos encontrados….....
Lectura velocidad…………………………..Hora accidente……………..Km recorridos..................................
Cintas. Reflectivas Post……Lateral Der………….. Lateral Izq………………..faros adicionales………………
Cotejo de Niveles de Daños desde el Nivel de piso………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
Daños……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
UT-02. Vehículo.
Clase de Vehículo………………………..Placa de Rodaje……..…………,Marca ………............,
tipo…………………………color……………………………….año…………..Nº. Motor………………................
Nº. Serie…………………………………..Tipo servicio………………….…Certificado SOAT…………………..
sentido de circulación………..………………………………........................................................................
Conductor.
Nombres y apellidos……………………………………………………………….( ),DNI………………………..
Lic./conducir: clase………Categ………..Nº…………….Vigencia……/……/………,Restricciones…............
Domicilio…………………………………………………………………………………………………………………
Estado de Operatividad de Sistemas del Vehículo
Dirección………………………………………………………………………………………………………...........
1
 Frenos:…………………………………………………………………………………………………………………..
Eléctrico luces delan…..……………..direcc………………….peligro
post………….direcc………….Fre……....
Neumáticos en Uso Delantero Izq…………..Der………… .Posterior Izq………………Der….…………………
Otros……………………………………………………………………………………………………………………..
Espejo Retrovisores izquierdo…….….Derecho………..salón………claxon.........velocímetro…………………
Odómetro:………………………Tacografo ( ) estado de operatividad………Nº. Discos……………….......
Lectura velocidad…………………………..Hora accidente……………..Km recorridos..................................
Cintas. Reflectivas Post Lateral Der………….. Lateral Izq………………..faros adicionales……………..
Cotejo de niveles de daños desde nivel de piso…………..
………………………………………………….........
……………………………………………………………………………………………………………………………
Daños…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
3.- TESTIGOS DEL ACCIDENTE:
1.- Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………….( )
DNI………………………Dirección…………………………………………………………………………………….
2.- Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………….( )
DNI………………………Dirección…………………………………………………………………………………….
4.- DESCRIPCION DE LA VIA.
Clase………………………………………………………………………………..zona……….……….................
Forma……………………………………….material………………….estado de uso…………………………….
Marcas en la calzada………………………………….señales verticales…………………………………………
Alumbrado público……………….condiciones climatológicas…………………………………………..............
Punto de referencia……………………………………………………………………………………………………
Medidas calzada………………berma…………….faja lateral…………..sepa cent…………acera……………
Nivel sobre el suelo………………inclinación…………otros…………………………………….………………..
5.- EVIDENCIAS CONSTATADAS.
Físicas:……………………………………………………………………………………………………….............
Materiales……………………………………………………………………………………………………………...
Biológicas…………………………………………………………………………………………………….............
Químicas……………………………………………………………………………………………………………….
Otros……………………………………………………………………………………………………………………
6.- CONSECUENCIAS PERSONALES ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
7.- OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
8.- OTRAS DILIGENCIAS:
Croquis ( ), Vistas fotográficas ( ) otros.……....…………………………………………………….
9.- TESTIGOS DURANTE LA INSPECCION TECNICO POLICIAL.
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)

2
9.- Concluyendo dicha diligencia a las ………hrs. del día.……………………2012, en señal de conformidad los
testigos estampan sus rúbricas, las mismas que utilizan en todos sus actos públicos y privados.

INSTRUCTOR

3
 ACTA DE INSPECCION TECNICA DE ACCIDENTE DE TRANSITO
ATROPELLO

Con presencia del Fiscal………………………………………………………………………………………………….

en ……………….……............................................................................................, siendo las…………hrs
del día………………….( ) …………………….de 2012, el personal del Departamento de Investigación de
Accidentes de Tránsito Chiclayo, procedió a intervenir el accidente de tránsito:

1.- DATOS DE LA INTERVENCION.

Clase de accidente de tránsito……………………………………………………………………………………………

Fecha accidente……../……../2012 Hora…..…….Conocimiento del hecho …../….../2012.Hora……..
Intervención……/….../2012.Jurisdicción política y Policial ……………………...…………………………………….

2.- UNIDADES DE TRANSITO PARTICIPANTES

UT-01.Vehìculo.
Clase de Vehículo………………………..Placa de Rodaje……..…………,Marca ……….............
tipo…………………………color……………………………….año…………..Nº. Motor………………...............
Nº. Serie…………………………………..Tipo servicio………………………………………………………………
Certificado SOAT…………………..……sentido de circulación………..………………………………...............
Conductor.
Nombres y apellidos……………………………………………………………….( ),DNI………………………..
Lic./conducir: clase………Categ………..Nº…………….Vigencia……/……/………,Restricciones…............
Domicilio…………………………………………………………………………………………………………………
Estado de Operatividad de Sistemas del Vehículo
Dirección -………………………………………………………………………………………………………...........
Frenos:…………………………………………………………………………………………………………………..
Eléctrico luces delanteros…………..direccionales……………….peligro post………….direcc……….Fre……
Neumáticos en Uso Delantero Izq………. Derecho……… Posterior Izq………Derecho……………………...
3er Eje. Izq.…….De.………4to. Eje Izq……….De…………..5to. Izq…….Der……..6tp izq………De……….
Espejo Retrovisores izquierdo…….….Derecho………..salón………claxon…………..velocímetro……………
Odómetro:………………………Tacografo ( ) estado de operatividad………Nº. Discos……………………
Lectura velocidad…………………………..Hora accidente……………..Km recorridos.................................
Cintas. Reflectivas Post……….Lateral Derecho……Lateral Izquierdo………..faros adicionales……………..
Cotejo de Niveles de Daños Nivel de piso…………….al vértice…..………………………Nivel de piso.
……………….al vértice..............................Nivel de piso…………….Al vértice………………………Nivel de
piso………………….Al vértice…………………..Nivel Piso…………………..Vert…..................................
Daños que se relacionan con el impacto…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
OSERVACIONES..........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
UT-02. PEATON……………………:
Nombres y apellidos……………………………………………………………….( ),natural……………………..
Estado civil………………..Ocupación…………………….Instrucción……………..domicilio……………………
……………………………………………………………………………………………..DNI………………………...
Diagnóstico lesiones……………………………………………………………………………………………………
4
 Color vestimenta………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
3.- TESTIGOS DEL ACCIDENTE:
1.- Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………….( )
DNI………………………Dirección…………………………………………………………………………..…
2.- Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………….( )
DNI………………………Dirección……………………………………………………………………………..
3.- Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………….( )
DNI………………………Dirección……………………………………………………………………………..

4.- DESCRIPCION DE LA VIA.

Clase………………………………………………………………………………..zona……….……….................
Forma……………………………………….material………………….estado de uso…………………………….
Marcas en la calzada………………………………….señales verticales…………………………………………
Alumbrado público……………….condiciones climatológicas…………………………………………..............
Punto de referencia……………………………………………………………………………………………………
Medidas calzada………………berma…………….faja lateral…………..sepa cent…………acera……………
Nivel sobre el suelo………………inclinación…………otros…………………………………….………………..

5.- EVIDENCIAS CONSTATADAS.

Físicas:……………………………………………………………………………………………………….............
Materiales……………………………………………………………………………………………………………...
Biológicas…………………………………………………………………………………………………….............
Químicas……………………………………………………………………………………………………………….
En el vehículo………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
Otros …………………………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
6.- CONSECUENCIAS.
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
7.- OBSERVACIONES........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
8.- OTRAS DILIGENCIAS:
Croquis ( ), Vistas fotográficas ( ) otros (……)....……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….

9.- TESTIGOS DURANTE LA INSPECCION TECNICO POLICIAL.

……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
10.- Concluyendo dicha diligencia a las ……………hrs. del día………………………………2012, en señal de
conformidad, los testigos estampan sus rúbricas, las mismas que utilizan en todos sus actos públicos y
privados.
EL INSTRUCTOR

5
 ACTA DE INSPECCION TECNICA DE ACCIDENTE DE TRANSITO DESPISTE

Con presencia del Fiscal………………………………………………………………………………………………….

en ……………….……............................................................................................, siendo las…………hrs
del día………………….( ) …………………….de 2012, el personal del Departamento de Investigación de
Accidentes de Tránsito Chiclayo, procedió a intervenir el accidente de tránsito:

1.- DATOS DE LA INTERVENCION.

Clase de accidente de tránsito……………………………………………………………………………………………

Fecha accidente…………/………../2012 Hora……..…….Conocimiento del hecho ….../…….../2012.Hora……..
Intervención……………./…….….../.2012 hora…………..Jurisdicción política y Policial de.…….………………...

2.- UNIDAD DE TRANSITO PARTICIPANTE.

UT-01.Vehículo.
Clase de Vehículo………………………..Placa de Rodaje……..…………,Marca ……….............
tipo…………………………color……………………………….año…………..Nº. Motor………………................
Nº. Serie…………………………………..Tipo servicio………………….…Certificado SOAT…………………..
sentido de circulación………..………………………………...........................................................................
Conductor.
Nombres y apellidos……………………………………………………………….( ),DNI………………………..
Lic./conducir: clase………Categ………..Nº…………….Vigencia……/……/………,Restricciones…............
Domicilio…………………………………………………………………………………………………………………
Estado de Operatividad de Sistemas del Vehículo
Dirección .………………………………………………………………………………………………………...........
Frenos:…………………………………………………………………………………………………………………...
Eléctrico luces delan………………..direcc…..………………. post peligro …..
……….direcc……….Fre………
Neumáticos en Uso Delantero Izq…………..Der…………..Posterior Izq………………Der….…………………
Otros ejes………………………………………………………………………………………………………………..
Espejo Retrovisores izquierdo…….….Derecho………..salón………claxon……….Velocímetro…...………….
Odómetro:………………………Tacografo ( ) estado de operatividad………Nº. Discos encontrados….....
Lectura velocidad…………………………..Hora accidente……………..Km recorridos..................................
Cintas. Reflectivas Post……Lateral Der………….. Lateral Izq………………..faros adicionales………………
Cotejo de Niveles de Daños desde el Nivel de piso………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
Daños……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….……...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...

3.- SUBSIGUIENTE.
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...

6
 …………………………………………………………………………………………………………………….……...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….……...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

3.- TESTIGOS DEL ACCIDENTE:

1.- Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………….( )
DNI………………………Dirección…………………………………………………………………………………….
2.- Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………….( )
DNI………………………Dirección…………………………………………………………………………………….
4.- DESCRIPCION DE LA VIA.
Clase………………………………………………………………………………..zona……….……….................
Forma……………………………………….material………………….estado de uso…………………………….
Marcas en la calzada………………………………….señales verticales…………………………………………
Alumbrado público……………….condiciones climatológicas…………………………………………..............
Punto de referencia……………………………………………………………………………………………………
Medidas calzada………………berma…………….faja lateral…………..sepa cent…………acera……………
Nivel sobre el suelo………………inclinación…………otros…………………………………….………………..
5.- EVIDENCIAS CONSTATADAS.
Físicas:……………………………………………………………………………………………………….............
Materiales……………………………………………………………………………………………………………...
Biológicas…………………………………………………………………………………………………….............
Químicas……………………………………………………………………………………………………………….
Otros……………………………………………………………………………………………………………………
6.- CONSECUENCIAS PERSONALES ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
7.- OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
8.- OTRAS DILIGENCIAS:
Croquis ( ), Vistas fotográficas ( ) otros.……....…………………………………………………….
9.- TESTIGOS DURANTE LA INSPECCION TECNICO POLICIAL.
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
9.- Concluyendo dicha diligencia a las ………hrs. del día.……………………2012, en señal de conformidad los
testigos estampan sus rúbricas, las mismas que utilizan en todos sus actos públicos y privados.

INSTRUCTOR
7
 ACTA DE INSPECCION TECNICA DE ACCIDENTE DE TRANSITO
VOLCADURA

Con presencia del Fiscal………………………………………………………………………………………………….

en ……………….……............................................................................................, siendo las…………hrs
del día………………….( ) …………………….de 2012, el personal del Departamento de Investigación de
Accidentes de Tránsito Chiclayo, procedió a intervenir el accidente de tránsito:

1.- DATOS DE LA INTERVENCION.

Clase de accidente de tránsito……………………………………………………………………………………………

Fecha accidente…………/………../2012 Hora……..…….Conocimiento del hecho ….../…….../2012.Hora……..
Intervención……………./…….….../.2012 hora…………..Jurisdicción política y Policial de.…….………………...

2.- UNIDAD DE TRANSITO PARTICIPANTE

UT-01.Vehículo.
Clase de Vehículo………………………..Placa de Rodaje……..…………,Marca ……….............
tipo…………………………color……………………………….año…………..Nº. Motor………………................
Nº. Serie…………………………………..Tipo servicio………………….…Certificado SOAT…………………..
sentido de circulación………..………………………………...........................................................................
Conductor.
Nombres y apellidos……………………………………………………………….( ),DNI………………………..
Lic./conducir: clase………Categ………..Nº…………….Vigencia……/……/………,Restricciones…............
Domicilio…………………………………………………………………………………………………………………
Estado de Operatividad de Sistemas del Vehículo
Dirección .………………………………………………………………………………………………………...........
Frenos:…………………………………………………………………………………………………………………...
Eléctrico luces delan………………..direcc…..………………. post peligro …..
……….direcc……….Fre………
Neumáticos en Uso Delantero Izq…………..Der…………..Posterior Izq………………Der….…………………
Otros ejes………………………………………………………………………………………………………………..
Espejo Retrovisores izquierdo…….….Derecho………..salón………claxon……….Velocímetro…...………….
Odómetro:………………………Tacografo ( ) estado de operatividad………Nº. Discos encontrados….....
Lectura velocidad…………………………..Hora accidente……………..Km recorridos..................................
Cintas. Reflectivas Post……Lateral Der………….. Lateral Izq………………..faros adicionales………………
Cotejo de Niveles de Daños desde el Nivel de piso………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
Daños…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….……...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...

3.- CONSECUECIAS PERSONALES.

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...

8
 …………………………………………………………………………………………………………………….……...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...

3.- TESTIGOS DEL ACCIDENTE:

1.- Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………….( )
DNI………………………Dirección…………………………………………………………………………………….
2.- Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………….( )
DNI………………………Dirección…………………………………………………………………………………….
3.- Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………….( )
DNI………………………Dirección…………………………………………………………………………………….

4.- DESCRIPCION DE LA VIA.

Clase………………………………………………………………………………..zona……….……….................
Forma……………………………………….material………………….estado de uso…………………………….
Marcas en la calzada………………………………….señales verticales…………………………………………
Alumbrado público……………….condiciones climatológicas…………………………………………..............
Punto de referencia……………………………………………………………………………………………………
Medidas calzada………………berma…………….faja lateral…………..sepa cent…………acera……………
Nivel sobre el suelo………………inclinación…………otros…………………………………….………………..
5.- EVIDENCIAS CONSTATADAS.
Físicas:……………………………………………………………………………………………………….............
Materiales……………………………………………………………………………………………………………...
Biológicas…………………………………………………………………………………………………….............
Químicas……………………………………………………………………………………………………………….
Otros……………………………………………………………………………………………………………………
6.- TIPO DE CARGA QUE TRANSPORTABA.……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
7.- OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
8.- OTRAS DILIGENCIAS:
Croquis ( ), Vistas fotográficas ( ) otros.……....…………………………………………………….
9.- TESTIGOS DURANTE LA INSPECCION TECNICO POLICIAL.
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
……………………………………………………………………( ) DNI Nº. …………………(…………..)
9.- Concluyendo dicha diligencia a las ………hrs. del día.……………………2012, en señal de conformidad los
testigos estampan sus rúbricas, las mismas que utilizan en todos sus actos públicos y privados.

INSTRUCTOR
9