ACTA DE ENTREVISTA VOLUNTARIA DE CONDUCTOR

En………………………………………………………………………………………………..
Siendo las....................hrs. del día...............................( ), De........................................del 2011
Nombres y apellidos.……………………….…………….....................................................( )
Natural……………………............estado civil……………………Instrucción………………
Domiciliado.…………………….……………………………………………….……………..
Teléfono………………….….ocupación……………………………...DNI………………….
En presencia de………………………………………………..………………….. ( ) años
Natural…………………..….........estado civil……………………Instrucción…………….…
Domiciliado.………………………………….………………………………….……………..
Teléfono……….………….ocupación…………………………………...DNI……………….
DERECHOS QUE LE ASISTEN (ART. 71º CPP).
1. Se puede hacer valer por si mismo o a través de su Abogado Defensor los derechos que la
Constitución y las Leyes le conceden desde el inicio de las primeras diligencias de
investigación hasta la culminación del proceso.
2. Conocer los cargos formulados en su contra y en caso de detención a que se le exprese la
causa o motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su contra
cuando corresponda.
3. Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su atención y que dicha
comunicación se haga en forma inmediata.
4. Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado Defensor.
5. Abstenerse de declarar, y si acepta hacerlo a que su Abogado Defensor esté presente en su
declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia.
6. Que no se emplee en su contra medios coactivos intimidatorios o contrarios a su dignidad, ni
a ser sometido a técnicas o métodos que conduzcan o alteren su libre voluntad o a sufrir una
restricción no autorizada ni permitida por Ley.
7. Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud, si salud
así lo requiera.
8. A recibir un trato digno y respetuoso por parte de las autoridades competentes.
9. A la protección de su integridad, incluyendo la de su familia.
10. Solicita se comunique a su Abogado de su elección………….o se designe abogado de oficio
………………………………………………………… ser examinado por un médico
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DEBERES (Art. 96º, 105 NCPP).
1. Acudir a las diligencias a las que sea citado.
2. Declarar como testigo en las actuaciones de la investigación y del juicio oral.
3. Colaborar con el esclarecimiento de los hechos de tránsito y de la intervención de terceros
responsables.
1.- Precise la siguiente Información:
Si su estado de salud, reúne condiciones físicas y psicológicas para una entrevista………..
Que lesiones ha sufrido como consecuencia del accidente……….………………………
……………………………………………………………………………..………………..
Es propietario del vehículo.............de ser el caso identifíquelo………………………..….
Dirección……………………………….…………………………………………………...
Cuenta con licencia de conducir……...clase……..categoría……..…Nº………………….
Certificado SOAT vigente……….extrajeron muestras dosaje etílico o toxicológico…….
Lugar de partida……………………….Hora…………….destino…………………….…..
Hora del accidente de tránsito…………….lugar………………………………………..…
Persona (s) que lo acompañaban…………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………….....................
.……………………………………………………………………………………………….
Parentesco con alguno de ellos……………………………………….…………………….
Que es lo que transportaba…………………………………………………………………..
Hace que tiempo que trabaja para la Empresa……………………………………………
Es conductor permanente o eventual……………………….cuanto percibe a cambio de sus
servicios……………………………cuenta con seguros particulares………………………..
Velocidad desarrollada momentos previos y durante la colisión…………………………..
Sí percibió vehículos estacionados, movimiento, obstáculos imprevistos en la vía………..
Condiciones climatológicas previos y durante el accidente.………………………………
visibilidad……………………..iluminación…………………alumbrado público…...........
A que distancia aprox. percibió el riesgo…………………………...hubo cambio de
luces………….claxon……….señales de tránsito…………….……………………………
Que maniobra evasiva realizó para evitar o atenuar el riesgo……………………………...
Ha bebido licor……….donde……………………cuanto………….que clase…………….
a qué hora comenzó…………que hora termino……........motivo………………………….
Usa correctores……...audífonos……….porque motivo………………….es zurdo………
Tiempo de experiencia para conducir………………….conoce la ruta……………………
Conduce en forma continua o discontinua…….……………………………………............
Practica algún tipo de deporte……………….con qué frecuencia…………………………
Como son sus relaciones dentro y fuera de su hogar, trabajo y el entorno…………………
Cuantas horas llevaba conduciendo………………………………………………………...
Cuanto durmió durante la noche anterior…….……………………..……………………..
Acostumbra a chacchar hoja de coca……………………………………………………….
Ha ingerido bebidas heladas después de su último alimento.……………………………...
Ha ingerido jugo papaya, plátano o ensalada de frutas contengan esta clase de frutas…….
Percibió algún tipo de avería en su vehículo………………………………………………
Esta Ud., enfermo.........De qué................Ha ido recientemente al médico o dentista……...
Toma algún tipo de medicamentos..…………………………en que dosis…………………
Padece del corazón……….del hígado…………Riñones………….sistema nervioso……..
diabetes………………..Epilepsia……………..cuales son los síntomas…………………..
Conoce en forma básica, parcial o total el Reglamento Nacional de Tránsito……………..
En cuantas oportunidades ha participado en accidentes de tránsito………………………..
En cuantas oportunidades ha recibido cursos de capacitación en Seguridad
Vial……………..cuando……………….donde……………………………………………
Previos al suceso su tendencia emocional se ha visto alterada, por razones de índole
familiar, personal, trabajo, llamada telefónica u otros que cambiaron su conducta………
Cuál es su capacidad de percepción visual, auditiva y de reacción………………………...
En todo su tiempo como conductor, cuantas papeletas de infracción le han impuesto…….
Sabe cuáles son los procedimientos en caso de un accidente de tránsito…………………..
En qué parte del vehículo se inició el fuego…………………………………………………
Por qué no hizo uso de su extintor………………………………………………………….
Si bajo la palanca de corte de fluido eléctrico de las baterías……………………………..
Si percibió algún tipo de explosión en los neumáticos…………………………………….
De qué lado provino…………………………………………………………………………
El fuego en el vehículo de donde y hacia donde se orientó………………………………
Tiempo aproximado que tomo calcinarse…………………………………………………
Obtuvo apoyo de terceras personas para sofocar el fuego…………………..........................
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Narre cronológicamente las actividades que realizo durante la noche y el día antes de partir
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2.- Narre circunstancias momentos previos, durante y después del siniestro.
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Si se ha empleado en su contra medios coactivos intimidatorios o contrarios a su dignidad,

haber sido sometido a técnicas o métodos que conduzcan o alteren su libre voluntad o a sufrir una
restricción no autorizada ni permitida por Ley,…………..pedido dinero en efectivo o
dádivas………………………………………………………………………………………………………….
Concluyendo dicha entrevista a las.............hrs de la fecha, en señal de conformidad estampan
su rúbrica, las mismas que utilizan en todos sus actos públicos y privados.

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INSTRUCTOR. CONDUCTOR

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