EPOC

https://www.youtube.com/watch?
v=hoce0gBmUGs&feature=youtu.be&ab_channel=TeleducacionFacultaddeMedicinaUniversidadde
Antioquia

Preguntas
1. Prevalencia, 3 principales causas de muerte relacionadas con EPOC
2. IPA significativo y cómo se calcula el IPA
3. FR, Clínica, diagnóstico, interpretación de espirometría
4. A quien realizó espirometría
5. Signos de atrapamiento de aire
6. Clasificación de GOLD
7. Tratamiento no farmacológico y farmacológico, seguimiento, a quienes
cirugía
8. Exacerbado

Enfermedad común y prevenible que causa limitación del flujo por alteraciones de
la vía aérea y/o alveolares, causada por noxas como tabaco, biomasas,
contaminación, entre otras (en si es una combinación de la bronquitis crónica +
enfisema pulmonar).
Epidemiología
El riesgo persiste hasta 15 años después de la última fumada, y es poco común
antes de los 40 años y más frecuente en hombres. Tiene una prevalencia del 9%.

Fisiopatología
Fisiopatológicamente se presenta una inflamación crónica y sostenida de la
pequeña vía aérea, lo que lleva a un fenómeno obstructivo en forma de "válvula",
que permite la entrada del aire pero limita la salida del mismo, y lleva así a
fenómenos de atrapamiento de aire que a su vez causan hiperinsuflación.
Se encuentra en el pulmón un perfil inflamatorio que induce cambios estructurales
del parénquima y daño alveolar y bronquiolar. El daño que se genera por estrés
oxidativo genera fibrosis peribronquial e intersticial que terminan limitando el flujo
de aire y causando atrapamiento aéreo, lo que se refleja en alteraciones en el
intercambio gaseoso, hipersecreción de moco e hipertensión pulmonar.
La EPOC está mediada por 2 mecanismos, la bronquitis crónica y el enfisema. En
la bronquitis crónica hay hiperplasia de las glándulas mucosas con hipersecreción
e inflamación de la pared bronquial, el enfisema involucra la destrucción de los
septos alveolares y los capilares pulmonares, lo que lleva a que haya una
disminución en la elasticidad alveolar, por eso se genera atrapamiento de aire.

(Para GOLD esto no existe) Dado el perfil de daño se puede clasificar al paciente
en enfisematoso o bronquítico crónico:
Factores de riesgo
El tabaquismo es el principal factor de riesgo (incluso el ser fumador pasivo),
seguido de la exposición del humo por biomasas (quemar madera, carbón vegetal,
estiércol) y por último con carbón y derivado de la ocupación. Además, hay otros
FR que no se han estudiado para ver cuánto afectan el riesgo, pero se sabe que
aumentan su probabilidad: TB, edad >40 años, asma en la infancia, RCIU,
genética, infecciones en la infancia y déficit de alfa 1 antitripsina.
Una causa es la deficiencia de alfa – 1 – antritripsina, enzima que inhibe las
proteasas en el pulmón. No se recomienda la medición rutinaria de alfa 1
antitripsina, ya que la prevalencia en la población general es muy baja y los
métodos no están tan ampliamente disponibles. Deberá ser sospechada en
pacientes jóvenes con enfisema extenso (menores de 45 años), con antecedente
familiar de trastornos pulmonares diagnosticados en edades tempranas, sin
exposición crónica a los factores de riesgo tradicionales.
Índice paquete año: # cigarrillos fumados por día X años que lleva fumando/20.
- IPA > 15 equivale a alto riesgo para EPOC (>10 para la SEPAR). Un IPA de
15 – 30 aumenta el riesgo de EPOC en 26%, un IPA > 30 lo aumenta a
51%. La GPC colombiana también sugiere buscar EPOC en personas con
un IPA > 20 o que lleven 10 años cocinando con biomasas.
Clínica:
2 síntomas característicos: disnea progresiva de esfuerzos que puede hasta
aparecer en el reposo, tos que puede tener expectoración. También se presentan
otros síntomas inespecíficos como sibilancias, presión en el pecho, pérdida de
peso, anorexia y síntomas depresivos y de ansiedad.
La disnea comienza siendo con el ejercicio y va empeorando, aparece en
esfuerzos moderados como caminando en empinado y hasta en plano y termina
siendo de mínimos esfuerzos como al vestirse o al bañarse. La tos suele ser de
inicio insidioso que se va volviendo permanente, suele ser matutina.
La restricción aérea suele ser el último síntoma en aparecer.
La expectoración es una medida de valoración de la enfermedad, si aumenta su
volumen (>30ml/d) se considera que hay bronquiectasias, y la expectoración
hemoptóica obliga a descargar carcinoma de pulmón.
 Signo de Hoover: respiración paradójica por aplanamiento del diafragma, en el
momento de la inspiración se genera retracción de los músculos subcostales
inferiores.

Tener en cuenta que:

- Ningún elemento de la HC, EF o laboratorios son patognomónicos de esta
enfermedad.
- Los índices multidimensionales son mejores que los aspectos individuales
para predecir mortalidad y exacerbaciones.

Diagnóstico
Idealmente se hace con espirometría, pero en caso de no tenerla disponible se
hace diagnóstico sintomático como “EPOC sin diagnóstico espirométrico”.
Pacientes en los que no es posible hacer la espirometría
 - Se debe tener múltiples indicios de EPOC, anamnesis, EF, rx, FR, entre
otros.
Indagar por reflujo gastroesofágico, hasta el 30% tiene síntomas.

Espirometría:
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
FVC: capacidad vital forzada.
La prueba estándar para realizar su diagnóstico es la espirometría, se realiza
calculando los diferentes volúmenes de aire de los pulmones, principalmente el
VEF1 (volumen espiratorio forzado al primer segundo, en un paciente sano es 4L
u 80% de la capacidad vital, en comparación a un paciente con EPOC que suele
ser aproximadamente 1.5L) y la capacidad vital (el volumen total espirado, en un
paciente sano es de 5L). Los volúmenes deben ser medidos en el estado basal del
paciente y se deben repetir después de usar broncodilatadores (ya que la
espirometría también sirve para el diagnóstico de asma).
Para determinar si el paciente tiene un patrón obstructivo (característico de la
EPOC) se utiliza la relación VEF1/CVF, si la relación es <0.7 postbroncodilatación
se confirma la enfermedad.
La prueba del broncodilatador es positiva si hay un aumento del FEV-1 o de la
CVF mayor a 200ml y si mejora un 12% con respecto al valor previo. Cuando esta
es positiva no necesariamente se descarta EPOC o se diagnostica asma, en
algunos casos puede ser uno sobrelapado al otro (overlap Asma-EPOC).
Para decir que se hizo una buena espirometría, se deben revisar los parámetros
básicos (que sea del paciente, acuerdo a su edad, raza y sexo) y que haya al
menos 3 tomas espirométricas satisfactorias (que duren 5 segundos de espiración,
sin muescas en la curva y que no haya una diferencia > 10% entre una y otra, ver
resumen), los cálculos se hacen con la mejor.
¿A quién realizar una espirometría?

Interpretación
En la columna de la izquierda están los volúmenes que se miden, en la segunda el
valor de mi paciente y en la tercera el valor de una persona sana de la edad de mi
paciente, en la cuarta el valor dado en porcentaje (sirve por ejemplo para ver la
gravedad del EPOC con el porcentaje de la VEF1) y en las de la derecha los
valores postbroncodilatación.
Rayos x:
El signo más común es el atrapamiento de aire definido como:
- Aplanamiento de la cúpula diafragmática
- Visualización de 10 costillas sobre el diafragma y horizontalización de estas
- Pulmones hierlucidos (muy oscuros, llenos de mucho aire)
- Tráquea en vaina de sable (estrechamiento de la porción inferior de la
tráquea)
- Aumento del espacio retroesternal en la lateral, se considera aumentado
cuando mide 2.5cm o más. La distancia se mide desde 3cm por debajo de
la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón hacia la aorta.
 Tráquea en vaina de sable
También pueden encontrarse bullas, zonas radiolucentes o signos de Hipertensión
pulmonar. La sensibilidad es baja (50% en pacientes moderados – graves). Se
debe solicitar para la valoración inicial y para descartar complicaciones como
neumorótax (disnea inexplicada de origen brusco), cambio en el patrón de la tos o
del esputo (neoplasia, infección, TB) o sospecha de neumonía.
TC de tórax
Es más útil en el fenotipo agudizador porque demuestra las bronquiectasias, su
gravedad y extensión.
Hemograma
No suele presentar alteraciones a menos de que haya una infección. Una
leucocitosis leve puede ser por el fumar o el tratamiento con esteroides. La
eosinofilia, y una concentración alta de IgE hace pensar en ACO (Epoc
sobreagregado con asma). La anemia se presenta en el 14 – 18% de pacientes
por inflamación crónica, es normo normo y de mala respuesta. Puede haber
policitemia.
Clasificación de GOLD:
Ésta evalúa 2 parámetros, el primero es el número que identifica el patrón
obstructivo. Para determinar la gravedad se usa la VEF1:
El segundo es la letra que depende de los síntomas (se utilizan encuestas como la
CAT o mMRC): muy sintomático en cuadrante derecho, si es menor en el
izquierdo. Además se evalúa si el paciente es exacerbador frecuentemente: si es
exacerbador se pone en el cuadrante superior (BODE > 7 o BODEx > 5), si no en
el inferior).
- Se puede evaluar con el cuestionario CAT (> 10 muy sintomático) o mMRC
(0 – 4, 4 es más grave, > 2 muy sintomático).
Diagnóstico diferencial
Los principales dx diferenciales son neumonía, TEP, falla cardíaca
descompensada, neumotórax, derrame pleural y arritmia cardíaca.
Si fiebre (t > 37.8), FR > 30 y FC > 100LPM pensar neumonía. Aunque la
consolidación hace pensar en neumonía, hasta el 20% de los pacientes con EPOC
tienen consolidaciones en la Rx, o pueden estar superpuestas.
Factores que hacen pensar en TEP: historia de tromboembolismo, enfermedad
maligna y disminución de PaCO2 de 5mmHg.
La falla cardíaca se puede evaluar por clínica (ingurgitación yugular, taquicardia,
edema), evaluada por un EKG o por medio de BNP (<100 poco probable, > 500
falla cardíaca).

Tratamiento
Medidas no farmacológicas:

Educación
Todos los pacientes con GOLD B-D se benefician de terapia respiratoria.
Vacunación para B. Pertussi (si no se vacunó en la adolescencia) y de influenza y
neumococo.

Farmacológico:
 LAMA (Long acting muscarinic analog), LABA (Long acting beta agonist).
LABA/ICS (corticoesteroides inhalados) solo se inician de una en pacientes con
asma/EPOC, solo en la GOLD D que no mejora con LAMA/LABA se agrega ICS.

 Poco sintomáticos y sin exacerbaciones (GOLD A): manejo con

broncodilatadores de acción corta, anticolinérgicos > LABA. En las otras
escalas utilizadas este puntaje y tratamiento equivalen a MRCm 0-1 BODE
0 puntos o BODEX 0 puntos.

 Sintomáticos sin exacerbaciones (B): broncodilatadores de acción

prolongada, prefiriendo anticolinérgicos. No se recomienda el uso de
teofilina. Equivale a mMRC 1-2 y menos de dos exacerbaciones al año
BODE 1-4 puntos o BODEx 1-4 puntos. Si se requiere iniciar el
broncodilatador anticolinérgico de larga acción (bromuro de tiotropio) y el
paciente venía recibiendo tratamiento con un broncodilatador anticolinérgico
de corta acción (bromuro de ipratropio), este se debe cambiar por un beta
agonista de corta acción (salbutamol) ya que agregar 2 fármacos del mismo
grupo no mejora su actividad y por el contrario aumenta los efectos
adversos.

 Exacerbadores con pocos síntomas ©: Anticolinérgico de acción

prolongada.

 Exacerbadores y sintomáticos (D): remitir a especialista, o iniciar

tratamiento con anticolinérgico de larga acción al que se le puede añadir un
B2 agonista, y si tiene eosinófilos > 300 en el HMLG o no se controla con el
broncodilatador de larga acción se le puede agregar también un
corticoesteroide inhalado (fluticanosa/ salmeterol, budesonida/formoterol,
beclometasona/formoterol). Equivale a Pacientes con disnea MRCm 3-4 y 2
o más exacerbaciones al año moderadas BODE 5-6 puntos o BODEx ≥ 5
puntos EPOC grave. Recordar que ICS aumentan el riesgo de neumonía.
En caso de no mejorar los síntomas en pacientes con síntomas de bronquitis
crónica (tos y expectoración), o persistir con 2 exacerbaciones por año se
recomienda agregar roflumilast.
Broncodilatadores:
Se dividen en Beta 2 agonistas y anticolinérgicos, ambos con 2 subgrupos de
corta acción y larga acción.
Tipos de inhaladores: inhaladores de cartuchos presurizados (ICP) que son los
más comunes, inhaladores de polvo seco unidosis y multidosis e inhalador de
vapor suave (IVS).
Salbutamol nebulizador:

Salbutamol inhalador:

Anticolinérgico nebulizado:
Anticolinérgico inhalado:

Esteroides:
Beclometasona es la única en el PBS y se debe dar con betamimético de larga
acción. Prednisolona 40 mg VO por 5 días, los esquemas largos y la dosis IV no
tiene ninguna ventaja sobre los cortos por vía oral. EA más común son las
neumonías, si 2 al año se debe retirar.

ICS se dan a dosis medias ya que en dosis altas lo único que hace es aumentar
efectos adversos, es importante porque en Colombia es común el esquema de
beclometasona 2 puff cada 12 horas que termina siendo básicamente dosis alta, lo
ideal es usar dosis medias
Contraindicación absoluta: Hipersensibilidad.
Relativas: úlcera péptica, hiperglicemia, hipertensión, infecciones no controladas,
osteoporosis, diverticulitis, colitis ulcerativa, falla cardíaca y herpes ocular activo.
Luego de instaurar un tratamiento se sigue al paciente por 2 – 3 meses y se revisa
si hay mejoría, en caso de no haber respuesta:
Hay que evaluar si no hay respuesta a la disnea, a las exacerbaciones o a
ambas:

Roflumilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4.

Si son ambas se le pone el esquema de abajo.
¿Qué hacer si ya tengo terapia triple y no mejora?
- En el caso de que el paciente ya tenga manejo con LABA+LAMA+ICS y
tenga bronquitis crónica y más un VEF1 < 50%, se puede iniciar roflumilast.
El Roflumilast (Nombre comercial Daxas) tiene acción antiinflamatoria y
broncodilatadora y está indicado también en pacientes con exacerbaciones
 a pesar de tener terapia triple a dosis plena, EA diarrea en 1/5 de los
pacientes.
- La profilaxis con azitromicina se considera en pacientes que dejaron el
hábito de fumar y tienen obstrucción moderada a leve de la vía aérea.
Nota: las metilxantinas, la teofilina, los esteroides inhalados en pacientes no
exacerbadores o eos < 300, los cigarrillos electrónicos, uso crónico de esteroides
inhalados, medicamentos para HTP como el sildenafil y las estatinas NO mejoran
el EPOC y no se deberían dar.
Los antitusivos son útiles para el manejo sintomático, sin embargo no disminuyen
otros desenlaces adversos.
Antibióticos:

Mucolíticos
Mejoran los síntomas al disminuir la producción de esputo. La carbocisteina y –
acetilcisteina puede considerarse para pacientes que no estén en terapia con
esteroides inhalados. La erdosteina se puede usar en personas con inhalación de
esteroides.
Efectos de las diferentes terapias previniendo desenlaces adversos:
Pronóstico
Para evaluar el pronóstico de la EPOC se utiliza inicialmente el índice BODEx, si
este da un riesgo leve o moderado se puede seguir al paciente con el mismo
método, si da grave o muy grave se debe realizar una prueba de ejercicio (BODE)
para evaluar más exactamente su pronóstico.

Prueba de 6 minutos: el paciente recorre la mayor distancia posible en 6 minutos

en terreno llano y con el protocolo estandarizado.
BODE grave o muy grave deberían ser evaluados en clínicas especializadas en
EPOC para ver si son candidatos a trasplante pulmonar.
Finalmente se consideran las comorbilidades, para esto se utiliza el índice de
Charlston.
Prevención
- Tabaquismo:
El principal factor que se debe evitar es el tabaquismo, ya que es un factor
independiente para el deterior del VEF1, y tiene una relación dependiente de
dosis. Por un lado se debe calcular el índice paquete-año que evalúa la gravedad,
y por el otro la dependencia a la nicotina por medio de la escala de Fageström
(evalúa síntomas de abstinencia).

Estrategía de las 5ª:

- Vacunación para la prevención:

Influenza (no disminuye mortalidad, disminuye el número de eventos de
enfermedad respiratoria aguda o exacerbaciones) y la de neumococo conjugada
de 13 serotipos preferiblemente (disminuye número de eventos de neumonía).
- Rehabilitación pulmonar:
Para pacientes con EPOC moderado - muy grave estables, se hacen 3 sesiones
semanales en periodos de 8 – 12 semanas. Junto a esto también se deberá
promover las estrategias de terapia respiratoria, que son diferentes, especialmente
los dispositivos de higiene bronquial.
- Oxigenoterapia:
Disminuye mortalidad, junto a dejar de fumar y la cx de disminución de volúmenes
pulmonares. La oxigenoterapia se debería usar hasta 15h por día (idealmente 18),
y se debe indicar por un buen tiempo a los pacientes, no solo cuando se sienten
asfixiados. Está indicada en pacientes con pAO2 < 55mmHg en 2 ocasiones,
pAO2 < 60 + HTTP (hipertensión pulmonar), poliglobulia o falla cardíaca o SatO2
con gases = < 88% en 2 ocasiones con 2 semanas de diferencia y paciente
estable. Se le dice entonces al paciente que use el oxígeno toda la noche (8h) y
otras 10 horas secuencialmente (2h y descanso – 2h y descanso y así).

Si se da oxígeno en casa se debe reevaluar al mes con gases arteriales a ver si se

puede quitar el oxígeno. La FiO2 debe ser de 24 – 28% para no empeorar la
hipercapnia. en pacientes con hipercapnia o enfermedad grave se deben tomar
gases arteriales, o si no se dispone de estos, controlar con saturación de oxígeno
alrededor del 88% y control clínico de la hipercapnia (estado de conciencia).
Hipercapnia en el paciente con EPOC
A
- Cirugía:
Para pacientes graves o muy graves.
Seguimiento

Medicamentos
Duración promedio de 12h: aclidinio, salmeterol y formoterol.
24h: tirotropio, umeglidinio, glicopirronio, indacaterol, entre otros.
EA LABA: temblor fino de las extremidades, calambres, taquicardia, HTA,
vasodilatación periférica, cefalea, hiperglicemia, hipocalcemia y tos.
EA LAMA: sequedad de boca, retención urinaria.
Teofilina: broncodilatador débil con efectos aditivos a los broncodilatadores
habituales. Dosis 200 – 300mcg/12h VO en comprimidos de liberación sostenida.
EA: náuseas, diarrea, dolor de cabeza, irritabilidad, y en dosis altas arritmias,
convulsiones, taquicardia e hipopotasemia.
Macrólidos: tienen una acción antinflamatoria inherente, eritromicina 250mg/12h 1
año, azitromicina 500mg/d 3 días por semana por 1 año y azitromicina 250 mg/d
por 1 año. Se da en pacientes con alto riesgo y que hayan presentado 3
exacerbaciones en el año previo a pesar de tener tratamiento farmacológico
adecuado. También se da en pacientes con EPOC estable con fenotipo
agudizador(3 en el año previo).
Oxigenoterapia 16 – 18h diarias. (metas PAO2 > 60, sat > 90%).

Tamizaje
Aun no hay estrategias buenas de tamizaje. Se propuso la medición del FEM (flujo
espiratorio máximo) como medida de tamizaje, se obtiene dividiendo el mejor FEM
(L/seg) sobre la altura del paciente al cuadrado, si es menor a 2.21m2/seg se
considera que el paciente puede tener epoc moderado-grave, es el mejor en
cuando a sensibilidad vs cuestionario y vs espirometría.
Otros métodos son el medidor portátil Vitalograph-COPD6 y el cociente
Fev1/Fev6, que no necesitan del volumen espiratorio máximo y tienen una
aceptable sensibilidad y especificidad.

EPOC EXACERBADO
Empeoramiento de los síntomas basales que requiere a cambios de la terapia en
forma aguda. El principal factor de riesgo para presentar una exacerbación es
haber tenido ya una exacerbación, y un IPA > 10.
La causa más frecuente son infecciones virales (30 - 60% son virales) entre las
que destacan rinovirus e influenza, infecciones bacterianas por H. influenza, S.
pneumonia y M. catharralis, y por bacterias atípicas (3 – 5%). Causas que
exacerban un epoc:
Se clasifica según la terapia que requiere el paciente para que mejoren los
síntomas al momento de la crisis aguda.

Si no hay ninguno es leve.

Si tiene alguno de los antecedentes es moderada y requiere al menos hospitalizar.
Si cumple alguno de los paraclínicos y algunos en el EF es grave, si hay alteración del estado de
conciencia, hipercapnia o ph < 7,35 se considera muy grave.

Enfoque:
Antecedentes - > EF - > Falla ventilatoria - > manejo en casa vs hospitalario - >
Infecciosa vs no infecciosa - > a la casa.
Manejo hospitalario vs no hospitalario
Evidentemente, si tiene falla ventilatoria requiere manejo hospitalario:
Si no está en falla ventilatoria se pasa a evaluar otros parámetros:
- Síntomas muy graves.
- Nuevos hallazgos al EF que antes no tenía.
- Comorbilidades que tienen riesgo de exacerbarse.
- Pobre soporte social.
Indicaciones de ventilación mecánica no invasiva:
- pCO2 > 45 + ph < 7.35.
- Disnea grave o signos de fatiga.
- Hipoxemia a pesar de suplementos de oxígeno con alta FiO2.
Indicaciones de UCI:
- Falla ventilatoria amenazante de la vida.
- Inestabilidad hemodinámica.
- No respuesta a Ventilación Mecánica No Invasiva.
Criterios de falla ventilatoria:

Tratamiento de la exacerbación:
 A todos se les inicia con SABA/SAMA.
 Si hipoxemia (<92%) iniciar manejo con oxígeno (Recordar que por el
riesgo de hipercapnia la satO2 no se sube a más de 95%).
 En caso de falla respiratoria no letal o fatiga respiratoria utilizo ventilación
mecánica no invasiva.
 Utilizar AB si Anthonisen I, Anthonisen II con esputo purulento, o necesidad
de ventilación mecánica. Utilizar aminoglicosidos (Ampi+sulba), macrólidos
o tetraciclinas por 5 – 7 días.
 Los esteroides orales sistémicos se usan para exacerbaciones
significativas, se usa prednisona 40mg VO/5d. Tener en cuenta que incluso
el uso corto aumenta el riesgo de neumonía, sepsis y muerte. No es
necesario darlo IV ya que es exactamente igual el oral en cuanto a efectos.
 Durante la exacerbación se deben suspender los broncodilatadores de
acción prolongada ya que ocluyen la acción terapéutica de los
 broncodilatadores de acción corta y empeoran los EA, pero cuando están
bien no se suspenden los de acción corta.
 Terapia nebulizada se prefiere cuando el paciente no puede realizar una
buena técnica, de resto ambas tienen la misma eficiencia.

Evaluar si es exacerbación Infecciosa o no infecciosa:

Clasificacion de Anthonisen:
Empeoramiento de la disnea + Purulencia del esputo + Aumento en el volumen de
esputo.

Se considera exacerbación purulenta si cumple la condición de purulencia del

esputo y al menos tiene 2 puntos.
Causas de exacerbación: mala tecnica de inhaloterapia, mala adherencia,
inadecuada terapia farmacológica, progresión de la enfermedad, neumonía,
embolia pulmonar, comorbilidad, etc.
Antibióticos
Indicados en pacientes que tengan los 3 síntomas cardinales (disnea, tos y esputo
purulento) con exacerbación, que tenga una exacerbación y 2 síntomas y el
esputo sea muy purulento y en pacientes con exacerbación grave que requiere
ventilación mecánica.
Para elegir el AB se debe identificar si hay factores de riesgo para mal pronóstico:
paciente exacerbador, que sea oxigenodependiente, falla cardíaca, enfermedad
isquémica. Si los tiene, debo indagar por historia de colonización por
pseudomonas, si es positiva se inicia manejo con Piperacilina-Tazobactam. Si no,
iniciar betalactámico como Amoxi-clavulánico y reevaluar a las 48 h, se da por 3 –
5 días.

Cuando se puede enviar a casa:

- Cuando la causa de la exacerbación está controlada.
- Cuando no haya falla ventilatoria.
- Si paciente con oxigenoterapia basal entonces disponibilidad de oxígeno.
- Mejoría del 80% o más.
- Acceso a servicios de salud.
- Signos de alarma.
Gravedad:
- Una exacerbación leve es la que cede con el uso de SABA.
- Una exacerbación moderada es la que requiere el uso de SABA +
AB/esteroides orales.
- La severa requiere hospitalización o al menos ameritó una visita a
urgencias.

- Además se debe pedir HMLG para evaluar anemia que puede empeorar la
disnea y recuento de eosinófilos que determina el tratamiento del paciente.
 - Otras pruebas que puede requerir: si voy a calcular el BODE la caminata
de 6 minutos, si necesita oxígeno domiciliario unos gases arteriales,
tamización de CA pulmonar con una TC o Rx y si sospecho comorbilidades
un Ecocardiograma o electrocardiograma.

Estratificación del riesgo (Separ):

La valoración de riesgo pretende prevenir el riesgo de que un paciente presente
exacerbaciones, progresión de la enfermedad, futuras complicaciones, mayor
consumo de recursos y mayor mortalidad. Usualmente se usa el Fev1 pero hay
otros marcadores más exactos.

Si bajo riesgo, tratamiento exclusivo con LABA o LAMA.

SI es de alto riesgo o tiene afectación grave en la espirometría se inicia LABA +
LAMA. Si aun así no mejoran se agrega teofilina.
Dentro del grupo de pacientes de alto riesgo existe un grupo de pacientes de alta
complejidad, pacientes fragiles, con un riesgo elevado de complicaciones y con
condiciones sociales adversas que requieren un enfoque integral.
Fenotipo no agudizador: máximo presenta 1 agudización (exacerbación)
ambulatoria en el año previo, es el paciente con menor riesgo de deterioro de la
función pulmonar, de pérdida de la calidad de vida o de mortalidad. En cualquier
tipo de no agudizador (ya sea bronquítico crónico o enfisematoso) no se
recomienda el uso de corticoesteroides inhalados, roflumilast ni macrólidos, estos
son exclusivamente para agudizadores. El agudizador es aquel que el año previo
haya presentado 2 o más agudizaciones moderadas (aquellas que precisen
tratamiento ambulatorio con corticoesteroides sistémicos o AB) o una grave (que
precise hospitalización). Estas deben estar separadas por 1 mes después de
iniciar el tratamiento o 6 semanas después del inicio de la agudización si no
recibió tratamiento, para diferenciarlas. Se trata con LAMA > LABA, previene 1
agudización más que los LABA. SI síntomas y tolerancia al ejercicio no mejoran
dar LAMA + LABA.
ACO: pacientes con EPOC que cumplan criterios diagnósticos de asma o que
tengan rasgos asmáticos (como una espirometría que mejore el VEF1 > 400ml y
15% con broncodilatadores, o eosinofilia > 300 células en sangre). Tiene una
prevalencia de 1.6 a 4.5% en la población general y del 15 – 25% en la población
con obstrucción del flujo aéreo. El diagnóstico se hace con:

Se tratan con glucocorticoides inhalados (GCI) + LABA. El tirotropio mejora la

función pulmonar del EPOC y disminuye las exacerbaciones por ambas
enfermedades, entonces este se agrega si el tratamiento GCI + LABA no es
efectivo.
Agudizador con enfisema: El diagnóstico de enfisema en el primer nivel es
clínico y radiológico. Son pacientes con escasa o sin expectoración crónica, con
disnea de esfuerzo y “hábito enfisematoso”, definido por tendencia a bajar el IMC,
debilidad muscular periférica y respiratoria y signos de atrapamiento aéreo a la
inspección o en la rx (aplanamiento diafragmático y aumento del espacio aéreo
retroesternal). En el segundo nivel se puede estudiar con la medición de
volúmenes estáticos pulmonares y la prueba de transferencia de DLCO. La TC se
reserva en caso de considerar tratamiento quirúrgico o sean agudizadores
frecuentes. Tratamiento con LABA, si no mejora + GCI, si no mejora + teofilina.
Agudizador con bronquitis crónica: la mejor forma de indagar por bronquitis
crónica es preguntar si hay tos con expectoración 3 meses al año durante 2 años
consecutivos. En estos sí se debe solicitar TC de entrada para descartar
bronquiectasias, ya que estas pueden requerir un tratamiento diferenciado.
Un paciente puede cambiar de fenotipo, especialmente por la terapia, en estos
casos se recomienda seguir con la misma terapia (menos glucocorticoides
inhalados). LABA + GCI/roflumilast/mucolíticos/macrólidos.

Caracterización del fenotipo:

Hay 4 fenotipos y cada uno tiene un pronóstico y respuesta al tratamiento
diferentes: No agudizador, mixto asma – EPOC o ACO, agudizador con enfisema
y agudizador con bronquitis crónica.