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Requisitos para el Expediente Clínico

Requisitos para el Expediente Clínico

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Requisitos para el Expediente Clínico

- Los Expedientes Clínicos de Práctica (1, 2,3) solamente se recibirán en su actividad de revisión del expediente clínico. De igual forma en su EXPEDIENTE CLÍNICO FINAL, se recibirán 24HRS. POSTERIOR a su práctica con paciente final. El expediente clínico deberá contener toda la información clínica recolectada utilizando minúsculas y mayúsculas con acentuación ortográfica en el siguiente orden:

30/1

Universidad Autónoma de Guadalajara.

Propedéutica.

Expediente Clínico # 1

Juan Pérez Robles 50 años Masculino 447520

1/Julio/07 Aula:350 Hora: 9:00 am Dra. Janete Ramos.

Rafael Rodríguez 1749308

2.- Lista de problemas: - Se incluirán todos los problemas clínicos del paciente, activos inactivos y factores de riesgos; en forma cronológica, esta hoja servirá como índice del expediente clínico. - Ángulo superior derecho: Datos del Paciente (nombre, edad, género y N°. expediente) - En el centro: Título (Listas de Problemas), con negritas. - Elaborar un cuadro con 6 columnas en el siguiente orden de izquierda a derecha: A) N° de problema B) Fecha de registro C) Descripción del problema (debe contener solo el título del problema), esta celda deberá ser la mas grande horizontalmente en relación a los demás. D) Fecha de inicio E) Fecha de resolución F) Firma del médico - La altura de las celdas deberá permitir de 5 a 7 líneas todos del mismo tamaño. - Todos los problemas deben estar en orden cronológico del más antiguo al más reciente. - Todas las fechas deben llevar el formato dd/mm/aa ó sea día, mes, año con espacio para dos dígitos en cada uno de los espacios separados por diagonales. - Dependiendo de la antigüedad del padecimiento, será suficiente marcar mes y año o el año únicamente, cuando el paciente no puede precisar con exactitud o cuando el problema es crónico. - Aquellos problemas con uno o dos años de evolución deben reportar el día, mes, año - Si el paciente no recuerda el tiempo de evolución del problema, debe anotar un signo de interrogación “?” en el lugar de la flecha en la columna correspondiente a la fecha de inicio. Este problema se colocará hasta el final de todos los problemas que tengan fecha de inicio. - La fecha de resolución debe ir en blanco para todos los problemas ACTIVOS

- Los únicos problemas que deben contar con fecha de resolución son aquellos problemas ya resueltos que constituyen antecedentes médicos, quirúrgicos, etc. - Los títulos de los problemas deben colocarse en el ángulo superior izquierdo de la celda correspondiente NO CENTRADO - A los problemas sin diagnóstico establecido, se solicitan planes para diagnosticarlo (es decir motivo de consulta y cualquier otro que considere siguiente en orden jerárquico de importancia) estos deberán llevar una flecha PUNTEADA LA al lado del problema, esta flecha debe ser lo suficientemente larga para acomodar una fecha sobre la flecha. (10 caracteres). - Cuando el título del problema es muy amplio y el tamaño de la flecha no es lo suficientemente larga, la flecha se coloca debajo del problema. - Cuando por alguna razón la información necesaria para la Historia Clínica Básica no pudo ser completada durante el interrogatorio y el examen físico, se registrará un problema con el título de “Datos Básicos Incompletos”, este se colocará hasta el final de todos los problemas y solo con fecha de registro.

Nombre: Sexo: Edad: N° Expediente:

Lista de Problemas
# Pro blema Fecha de Registro dd/mm/aa

Título del Problema

Fecha de Inicio dd/mm/aa

Fecha de Resolución dd/mm/aa

Firma

1

20/07/07 Apendicectomía

1962

1962

2

20/07/07 Diabetes Mellitus 2

06/85

3

20/07/07 Dolor Abdominal -------------› 17/08/06

4

20/07/07 Cefalea --------------------›

2/05/07

5

20/07/07 Otalgia

?

6

20/07/07 Datos Básicos Incompletos

20/07/07

* Ejemplo de la lista de problemas, el total de los problemas dependerá de cada caso.

3.- Formulación de problemas con los siguientes datos: - Ángulo superior derecho:(nombre del paciente, edad, género, y N° de expediente, fecha y hora) - En el centro: (Formulación del problemas), con negritas - Se formulan todos los problemas ACTIVOS con datos subjetivos y objetivos (S y O) ordenado según la lista de problemas. - Análisis y Planes de por lo menos dos problemas activos del paciente (motivo de consulta y cualquier otro que considere siguiente en orden jerárquico de importancia. (SOAP completo). - El número y título del problema deberá estar resaltado, subrayado y colocado del lado izquierdo de la página, recordando que la numeración y titulación de los problemas en la etapa de la formulación de problemas deber ser igual a la que aparece en la lista de problemas, debe coincidir el número y el título de problemas que tiene en la lista de problemas con la formulación.

- Es requisito indispensable escribir por separado toda la información subjetiva en el primer párrafo y la objetiva en el segundo con separación de un renglón o espacio entre uno y otro. -El primer párrafo (subjetivo), debe contener una descripción ordenada y cronológica de los síntomas, datos clínicos de la revisión de aparatos y sistemas, que sean importantes para el análisis o diagnósticos diferenciales y antecedentes del paciente que son relevantes para las consideraciones diagnósticas. - El segundo párrafo (objetivo), debe incluirse los signos vitales y la somatometría, además de la exploración física del segmento afectado, así como también los datos negativos que sean determinantes para definir su problema. - En el tercer párrafo (Análisis de problemas individuales), en este párrafo colocará la justificación del título del problema NO de sus

hipótesis, posteriormente describirá al menos 3 hipótesis diagnósticas ordenadas por probabilidad e importancia correlacionado la fisiopatología de las hipótesis con la clínica del paciente NO resumen descriptivo de la patología. - Cuando se trata de un problema ya diagnosticado con anterioridad, esta parte del análisis no debe incluir hipótesis, sino consideraciones sobre la evolución de la enfermedad, su estado actual, complicaciones y pronóstico. - Al final de las tres hipótesis explicará que estudios solicitaría de primer nivel y que espera encontrar en relación a su problema. Se puede solicitar estudios de 2do y 3er nivel siempre y cuando esté justificado para su problema ó hipótesis. - En el cuarto párrafo (Propuesta de Planes de Manejo Inicial), cada uno de los problemas formulados y analizados requieren planes iniciales específicos. Estos planes deben incluir tres diferentes, a saber, área diagnóstica (Dx), terapéutica (Rx) y educación al paciente (Ex), debiendo colocarse en la mitad derecha de la página. - Los planes deben consignarse solamente una orden o indicación por línea. - Al final de los planes incluir las copias de las referencias bibliográficas que fundamenten el análisis y los planes, subrayando la información que sustente esto.

Nombre:
Sexo:

Edad: N°. Expediente:

Fecha: Hora:

Formulación de Problemas

Problema # 2. Diabetes Mellitus 2.

S.
O. Signos vitales (TA Pulso FR Temp) Somatometría (Peso Actual Talla IMC) Exploración físicado a Problema # 3. Dolor Abdominal

S.
O. Signos vitales Somatometría Exploración física. A. Justificación del Título Planteamiento y fundamentación mínimo de 3 hipótesis Justificación de estudios y que espera encontrar

P.

Dx. Rx. Ex.

Adjuntar referencias Bibliográficas.

Nombre: Sexo: Edad:

N° Expediente: Fecha: Hora. Problema # 4. Cefalea

S.

O. Signos vitales Somatometría Exploración Física

A.

P. Dx. Rx. Ex.

*Referencias Bibliográficas

Problema 5. Otalgia

S.

O. Signos vitales Somatometría Exploración física.

Ejemplo de la formulación de Problemas en base a la Lista de problemas ya descrita con anterioridad

4.- Historia Clínica Básica con sus 10 puntos debidamente redactados. - Utilizar textos en minúsculas y mayúsculas con acentuación ortográfica.

- Todos los Títulos y Subtítulos resaltados con (negritas).

Ángulo superior derecho: Fecha de elaboración (solo en la primera hoja de la historia clínica el resto de las hojas deberá colocarse en el ángulo superior derecho: nombre, edad, género y N°. Expediente).

1.- Identificación del paciente. 2.- Perfil del paciente. 3.- Motivo de Consulta Breve relato del motivo por el cual el paciente acude a solicitar atención médica (solo tiempo de evolución, no semiología) y la forma de cómo se enteró de nuestros servicios. Utilizar terminología médica si así procede.

4.- Descripción de padecimientos actuales (Se describirá toda la semiología del motivo de consulta, utilizando terminología médica si la hubiese, además de problemas ya diagnosticados que estén actuales, secuelas y factores de riesgos como alergias, en orden cronológico del más antiguo al más reciente en párrafos separados). 5.- Interrogatorio por aparato y sistemas. A)Síntomas generales: Deberán estar incluidos en el apartado que así corresponda (Fiebre, pérdida de peso, hiporexia etc. ) B) Órganos de los sentidos: - Visión - Audición - Olfato - Gusto - Tacto A o C) Neurológíco D) Respiratorio E) Cardiovascular F) Gastrointestinal

G) Urinario- Gineco- obstétricos o Aparato reproductor masculino (según sea el caso) H) Músculo esquelético I) Piel y tegumentos

* El orden en el registro de la información de interrogatorio por aparatos y sistemas NO se modifica, independiente de cómo se interrogó .

6.- Antecedentes Personales Patológicos
7.- Antecedentes Personales No Patológicos 8.- Antecedentes Heredo familiares 9.- Exploración Física (descripción completa, clara y objetiva de los hallazgos)

- Signos vitales (Presión arterial, Pulso, Frecuencia respiratoria, Temperatura) - Somatometría (Peso Actual, Talla, IMC) - Inspección General Cabeza y cuello: - Cráneo - Ojos - Oídos - Nariz - Boca - Cuello Tórax - Tórax posterior

- Tórax Anterior - Glándula mamaria (según sea el caso, o presencia o ausencia de cadenas ganglionares en varones) Abdomen

Extremidades y columna: - Extremidades Superiores - Extremidades Inferiores - Columna Examen Pélvico * El orden en el registro de los datos de la exploración física NO se modifica, independiente del orden en que se exploró de acuerdo al principio de enfoque.

10.- Paraclínicos Previos (si el paciente presenta resultados de laboratorio, gabinete y otros reportar los resultados) . Al final de la historia clínica, escribir el nombre del médico que realizó la historia, cargo, registro y firma.

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