HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CARLOS ANDRADE MARIN

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

I. DATOS DEL USUARIO / USUARIA 65863
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo
MACIAS PEÑA ABBY GUADALUPE 16-04-2019 1 F
dia mes año d-m-a M/F
Nacionalidad País Cédula Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Teléfono
DISTRITO CALLES AV MARISAC SUCRE Y PASAJE
239 - METROPO BELISARIO
ECUATORIANA ECUADOR 1759496878 PICHINCHA LIT. DE QUEVEDO JOSE PONTON TRANSPORTES 9708950563
ESMERALDAS CS 34
QUITO
Convencional /
Ver Instructivo Describir País Cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Celular

II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2 X

1. Datos Institucionales:
Entidad del Sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito / Área
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CARLOS ANDRADE
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social IESS 1849030 MARIN 3 CZS-9
Refiere o Deriva a: Fecha
TERAPIA INTENSIVA 31-08-2020
Emergencia PEDIATRICA
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad dia mes año
2. Motivo de la Referencia o Derivación:
Otros / Especifique SATURACION DE CAPACIDAD INSTALADA POR EMERGENCIA SANITARIA
3. Resumen del cuadro clínico:
MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE RECURRENTE DERIVACION DE CLINICA SANTA BARBARA
-ENFERMEDAD ACTUAL: MADRE REFIERE QUE PACIENTE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 7
MESES PRESENTA FEBRICULA 38.9°C, VOMITO, HIPOREXIA Y DESDE FEBRERO DEL 2020
MASAS EN MANOS QUE AVANZAN PROGRESIVAMENTE A RESTO DE REGIONES DEL CUERPO POR
LO QUE ACUDE HOSPITAL IESS QUITO SUR EN DONDE VALORAN A PACIENTE Y DECIDEN
HOSPITALIZAR EN ESA CASA DE SALUD ES VALORADA POR DERMATOLOGIA QUE DIAGNOSTICA
DERMATITIS NODOSA Y DECIDEN ALTA POSTERIOR A REALIZAR PCR PARA SARS COV2
NEGATIVO, EL 30/06/2020 ES VALORADA POR DERMATOLOGIA POR CONSULTA EXTERNA QUE
CONSIDERA POR CARACTERISTICAS DE LESIONES SOSPECHA DE HISTIOCITOSIS Y
CONSIDERA BIOPSIA LA MISMA QUE AUN NO SE REALIZA, POSTERIORMENTE ALZAS TERMICAS
PERSISTEN DE PREDOMINIO EN NOCHES Y MADRUGADAS, ADEMAS REFIERE PERDIDA DE PESO, PALIDEZ, DECIMIENTO, IRRITABILIDAD,
PERMANECE AGITADA Y PALPITACIONES POR LO QUE ACUDE
4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos:
HCO3............................: 10.9
O2SAT...........................: 82.9
PCO2............................: 24.3
PHS.............................: 7.271
PO2.............................: 56.8
TCO2............................: 11.7
PROCALCITONINA LAB. CLINICO.....: 0.18
LEUCOCITOS (WBC)................: 13.53
HEMOGLOBINA (HGB)...............: 12.4
HEMATOCRITO (HCT)...............: 35.4
PLAQUETAS.......................: 359.000
CLORO...........................: 113
POTASIO.........................: 3.1
SODIO...........................: 140
UREA............................: 19.4
CREATININA......................: 0.3
ACIDO URICO.....................: 3.4
C3..............................: 85.80
C4..............................: 40.70
COVID19 RT-PCR EN TIEMPO REAL...: NEGATIVO
TORCH NEGATIVO
EMO:
Aspecto.........................: TRANSPAREN
PH. 7 Cetonas.........................: NEGATIVO

5. Diagnóstico: CIE-10 PRE DEF

TRASTORNO METABOLICO, NO ESPECIFICADO E889 X
ACIDOSIS E872 X
DESNUTRICION PROTEICOCALORICA MODERADA E440 X
Nombre del KATHERINE ANABELL LARA MURILLO Cédula: 0912645934 Firma_________________________
profesional: Sello:

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008. SGC-JUTGH-FR-REF-053. Versión: 1, Vigente: 01/04/2017;

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III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4

1. Datos Institucionales:
Entidad del Sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Especialidad del servicio
Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito / Área dia mes año
2. Resumen del cuadro clínico:
3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos:
4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados:
5. Diagnóstico:
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad:

Nombre del Cédula: Firma_________________________

profesional: Sello:

Observaciones:
PACIENTE EN CONDICIONES CLÍNICAS DELICADAS, CON SOPORTE DE OXIGENO, TAQUIPNEA SIN ESFUERZO, TAQUICARDICA, EN ACIDOSIS
METABOLICA MODERADA. SE SOLICITA TRANSFERENCIA A INSTITUCION DE TERCER NIVEL. SE REQUIERE TERAPIA INTENSIVA.
MOTIVO DE TRANSFERENCIA: SATURACION DE CAPACIDAD INSTALADA POR EMERGENCIA SANITARIA EN NUESTRA ISNTITUCION, AL
MOMENTO NO CONTAMOS CON TERAPIA INTENSIVA.

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008. SGC-JUTGH-FR-REF-053. Versión: 1, Vigente: 01/04/2017;

* Reporte generado el: 31/08/2020 07:10:31 Página: 2 de 2