ES-SIG-RG-

CÓDIGO
104

ACTA DE SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES VERSIÓN 0

LABORALES Y CONDICIONES DE SALUD FECHA DE
MODIFICACIÓN 07/05/2019

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FECHA:
NOMBRE DEL FUNCIONARIO:
CÉDULA: EDAD:
CARGO:  SECRETARIA:
DEPENDENCIA / COLEGIO :
MUNICIPIO
TIPO DE
VINCULACIÓN CARRERA PROVISIONAL CPS
LABORAL:
EN TRATAMIENTO MÉDICO: SI   NO  
PROGRAMA DME PSICOSOCIAL MPT HSI
NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO:

I.DIAGNÓSTICOS:

I. _____________________________________________________________________
II. ____________________________________________________________________
III. ______________________________________________________________________

2. RECOMENDACIONES ACTUALES

I. ___________________________________________________________________
II. ___________________________________________________________________
III. __________________________________________________________________
IV. ____________________________________________________________

3. FUNCIONES DEL CARGO QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE

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______________________________________________________________________________
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ACTA DE SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES VERSIÓN 0

LABORALES Y CONDICIONES DE SALUD FECHA DE
MODIFICACIÓN 07/05/2019

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4. OBSERVACIONES:

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¿Cumple con las recomendaciones y/o restricciones médicas de desempeño laboral?

SI ________ NO_________

IV. COMPROMISOS:
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Fecha: __________________________ Lugar: _____________________________________

IV. ASISTENCIA

Nombre Cargo Firma