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Control de Bienestar Fetal
Control de Bienestar Fetal
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Métodos biofísicos y bioquímicos
M. Gallo Vallejo, M. Martínez Cuevas y C. Santiago Blázquez
L
OS métodos de control, biofísicos y bioquímicos, cina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y
del estado de bienestar fetal más utilizados durante Obstetricia (SEGO) recomienda en el embarazo normal, de
el embarazo son los siguientes: bajo riesgo obstétrico, que, de forma opcional, pueda reali-
zarse un test basal para evaluar el estado de bienestar fe-
tal a partir de las 40 semanas del embarazo (11).
1. Test basal o monitorización fetal no estresante.
2. Prueba de la oxitocina.
Características
3. Estimulación vibroacústica fetal.
4. Perfil biofísico fetal. El test basal es un método de evaluación fetal sencillo,
fácil de realizar, rápido, cómodo para la paciente, no inva-
5. Doppler.
sivo, de bajo coste, de fácil interpretación, reproducible y
6. Gasometría fetal. sin efectos secundarios ni contraindicaciones.
Vamos a describir brevemente las características más
importantes de cada uno de ellos. Variables estudiadas
C) Ascensos transitorios de la frecuencia cardíaca fe- c) Si la paciente es fumadora, debe transcurrir un in-
tal. Son aumentos de la línea de base de la FCF, en forma tervalo entre el último cigarrillo y el test basal de al menos
transitoria, asociados a múltiples causas, aunque a los que una hora, ya que se ha demostrado que el tabaco produce
se asignan mayor valor pronóstico son los relacionados con efectos negativos en la FCF y en los movimientos fetales (18).
los movimientos fetales. Existen múltiples clasificaciones de d) Si la paciente está sometida a un tratamiento far-
ellos, pero la más conocida es la de Aladjen (2): AT Omega macológico sedante, debe indicarlo, y, si fuese posible, debe
(incremento promedio de FCF de 13 ± 5 lat/min y duración realizarse la prueba antes de la toma de dicho fármaco.
media de 27 ± 12 segundos); AT Lambda, con incremento
e) La duración debe tener un mínimo de 20 minutos.
más descenso de la FCF y relacionados con la patología
Si tras este período se cumplen las condiciones exigidas
funicular (incremento de 13 ± 6 lat/min, duración de
para valorar el test basal, puede darse por finalizado el mismo,
34 ± 14 segundos y descenso de 10 ± 4 lat/min); AT elíp-
pero si no ha habido suficientes movimientos fetales, debe
ticos (incremento de 17 ± 5 lat/min y duración de 87 ± 40 se-
procederse a estimular el feto por palpación del abdomen
gundos), y AT periódicos, sucesión de AT Omegas (incre-
materno con el objetivo de “despertarlo” (el período de sueño
mento de 14 ± 6 lat/min y duración de 83 ± 39 segundos).
fisiológico fetal dura alrededor de 20 minutos, y el período
Los AT Omega y AT periódicos son considerados de buen
de actividad, alrededor de 40 minutos), o bien administrando
pronóstico fetal. El AT Lambda está relacionado con una
a la embarazada una solución de glucosa. Tras estas manio-
oclusión temporal del cordón umbilical, por circular de cor-
bras es necesario esperar otros 20 minutos antes de valorar
dón u otra causa, y el AT elíptico está relacionado con un
el test basal. Se ha demostrado que la reactividad inducida
estímulo hipóxico, especialmente cuando conduce a un cam-
por la movilización fetal tiene el mismo valor pronóstico que
bio en la línea de base de la FCF.
la espontánea.
D) Movimientos fetales. Los movimientos fetales fue- Criterios de valoración
ron considerados a partir de los trabajos de Sadovsky como
un parámetro eficaz en el estudio del bienestar fetal. Su Existen múltiples criterios y clasificaciones para valo-
asociación con las aceleraciones transitorias de la FCF es rar el test basal, basados todos ellos en la reactividad fetal
el punto clave del test basal. Parece ser que existe un pa- y diferenciados entre sí en los parámetros que definen el
trón de cinética fetal a lo largo del embarazo e incluso a feto reactivo, en función del número, amplitud y duración
lo largo de cada día de la vida fetal (1), aunque los resul- de las aceleraciones transitorias de la FCF.
tados son muy variables. Los movimientos fetales se han
clasificado de distintas formas, aunque la más aceptada es No obstante, el más utilizado en la práctica clínica, por
la que los divide en múltiples (M) e individuales (I) (2), su sencillez y eficacia, es el criterio de Schiffrin (24), el
predominando los movimientos múltiples, sin que su dife- cual clasifica a los test basales en dos grupos: test basal
renciación tenga una especial importancia en la interpre- reactivo (Fig. 1 y Tabla 1) y test basal no reactivo (Fig. 2
tación del test basal. y Tabla 2).
Objetivo
En nuestro medio es también muy utilizado el test de Su objetivo fundamental es la evaluación del estado de
Dexeus, un test basal mediante un sistema de puntuación, salud fetal durante el embarazo, observando si contraccio-
propuesto por Carrera en 1977 (5), y que incluye cinco pa- nes uterinas de características similares a las de un parto
rámetros: línea de base de la FCF, variabilidad de la FCF, normal producen o no Dips o deceleraciones de la FCF de
cinética fetal, reactividad de la FCF a los movimientos fe- tipo II.
Parámetro............................................................. 0 1 2
FCF ....................................................................... < 100 o > 180 100-120 o 160-180 120-160
Variabilidad........................................................... <5 5-10 o 25 10-25
Cinética fetal ........................................................ Sin movimientos < 20/hora o M/I 0,2-1 > 20/hora o M/I > 1
o M/I < 0,2
Reactividad de la FCF a los movimientos fetales.. Sin cambios Respuesta tipo lambda Respuesta tipo omega
o elíptico o periódico
Reactividad de la FCF a las contracciones
uterinas espontáneas........................................ Deceleraciones tardías Trazado no reactivo o con Aceleraciones
deceleraciones precoces
Interpretación
Normal.................. Puntuación de 9 a 10.
Prepatológico ........ Puntuación de 7 a 8.
Patológico ............. Puntuación inferior a 7.
como positiva o patológica el descartar los hechos que pue- cados en la literatura, ya que para unos autores se equipara
dan dar lugar a un falso positivo de la prueba, con presen- a una prueba negativa y para otros a una prueba positiva.
cia desde un 20 hasta un 57% de los casos. En el metaaná-
lisis de Thacker realizado sobre 30 estudios, la incidencia ESTIMULACIÓN VIBROACÚSTICA FETAL (16, 25)
de falsos positivos fue mayor del 50%. Estas situaciones
son las siguientes (13): Concepto
y se realiza una estimulación, única o repetida y de dura- puesta fetal positiva suele tener una duración variable, de
ción variable durante unos segundos. Esta prueba puede unos 15-20 minutos, volviendo posteriormente las caracte-
realizarse durante el test basal, acortando la duración del rísticas de la FCF a sus valores previos a la EVA.
mismo.
El grupo de González (16), posiblemente el de mayor
Interpretación de la prueba experiencia en este tema en nuestro país, ha observado que
las modificaciones condicionadas por el EVA son, a partir
Clínicamente, la respuesta fetal al EVA se traduce en de la semana 28, independientes de la cronología gestacio-
una serie de cambios en los patrones de la frecuencia car- nal, detectando únicamente una mayor duración y menor
díaca, en la actividad somática y en los movimientos res- amplitud en la primera AT registrada tras EVA en las eda-
piratorios fetales. des gestacionales más precoces (28-32 semanas). Por otra
parte, el feto responde al EVA tanto si el estímulo se rea-
A) Respuesta positiva. Es la respuesta considerada nor- liza durante un período de inactividad como si el feto está
mal. Podría decirse que el feto pasa tras la EVA de un es- previamente reactivo; es más, la respuesta se acentúa en los
tado de sueño a vigilia, manifestado por una serie de cam- casos en los que ya existía reactividad previa.
bios conductuales, que habitualmente son indicadores de
bienestar fetal. A partir de la semana 28, la respuesta fetal B) Respuesta negativa. Es la respuesta considerada
inmediata al EVA, iniciada dentro de los primeros 60 se- anormal. No se producen los cambios fisiológicos menciona-
gundos tras la estimulación con el laringófono, se objetiva dos anteriormente o se produce un descenso de la FCF como
en el registro cardiotocográfico en el 90% de los casos en respuesta inmediata única al EVA, observada en un 0,4%
una aceleración transitoria de la FCF de 30 ± 9 latidos de de los casos. Su interpretación es doble: el feto no ha oído
amplitud y 271 ± 170 segundos de duración (16). Una hi- el sonido producido por el laringófono o su estado puede
pótesis posible es que la aceleración transitoria de la FCF, estar deteriorado. En este caso, se aconseja repetir la estimu-
habitualmente coincidiendo con un movimiento brusco del lación vibroacústica y observar de nuevo el registro de la
feto, se produce por una estimulación del sistema nervioso FCF antes de tomar una decisión diagnóstica (Fig. 7).
simpático del feto. También es frecuente observar, tras la
EVA, el inicio de una contracción uterina (Fig. 6).
PERFIL BIOFÍSICO FETAL (20-22)
La respuesta fetal a la EVA no sólo es inmediata, sino
que manifiesta a lo largo de un período de tiempo posterior Introducción
variable una serie de modificaciones de ciertos patrones de
la FCF, como los siguientes: aumento significativo de la lí- El perfil biofísico fetal fue introducido en la práctica
nea de base, aumento de la variabilidad, aumento del nú- obstétrica por el grupo de Manning en 1980 (19), que co-
mero de aceleraciones transitorias, etc. También se produce municaron el uso del sistema de variables biofísicas fetales
un aumento de los movimientos somáticos fetales y de los para predecir la evolución prenatal, y se agrega, además, a
movimientos respiratorios del mismo. Este período de res- estas variables una puntuación. Manning y su grupo valo-
ran inicialmente cuatro variables biofísicas mediante el em- se definen como un episodio de movimiento de la pared del
pleo del ultrasonido dinámico: movimientos respiratorios, tórax y del abdomen que dure como mínimo 30 segundos.
movimientos corporales manifiestos, tono fetal y volumen de El trazo fetal reactivo de la FCF (normal) se define por la
líquido amniótico. Añaden a las cuatro anteriores una quinta observación de dos episodios, como mínimo, de aceleración
variable, la FCF, registrada durante los métodos de ultra- fetal que excedan de 15 lpm y que duren más de 15 se-
sonido doppler. Cada variable se valora como normal o anor- gundos, acompañados de movimientos fetales en un lapso
mal con arreglo a criterios fijos y después de un lapso de de 40 minutos. La valoración del volumen de líquido am-
observación de hasta 30 minutos (Tabla 4). niótico se hace midiendo el eje vertical del depósito mayor
de líquido.
Un principio fundamental de la medición del perfil bio-
físico es que la prueba es completa siempre que se obser- La evaluación de las variables biofísicas ha llevado a
ven todas las variables normales. En la experiencia clínica demostrar que tienen una gran exactitud predictiva. Sin em-
acumulada por Manning, el lapso promedio para completar bargo, la tasa de resultados falsos positivos para una varia-
una puntuación normal es menor de ocho minutos. Menos ble anormal excede del 50%, pero la experiencia ha dado
del 2% de todas las pruebas necesitaron un lapso de ob- que las combinaciones de las variables biofísicas son úti-
servación de 30 minutos completos. Para facilitar el seña- les para disminuir el índice de resultados falsamente posi-
lamiento de los datos, se asigna a cada variable una pun- tivos. También debe tenerse en cuenta que esta prueba es
tuación arbitraria de 2, si es normal, o de 0, si es anormal, una combinación de marcadores agudos y crónicos. La reac-
con arreglo a los criterios mencionados en la tabla 2. La tividad de la frecuencia cardíaca, los movimientos respira-
puntuación de los resultados de esta prueba varía desde torios, los movimientos corporales y el tono fetal son los
10 puntos (todas las variables normales) a 0 puntos (todas marcadores agudos. El volumen del líquido amniótico y la
las variables son anormales). Posteriormente, se han des- clasificación placentaria son considerados como marcado-
crito diversos perfiles biofísicos (Vintzileos [27], Carre- res crónicos, lo que permite una evaluación instantánea, una
ra [6], etc.), que estudian y evalúan globalmente otros pa- eventual localización de las estructuras neurológicas compro-
rámetros biofísicos (características de la placenta, doppler metidas y la evaluación del cambio de la condición fetal.
umbilical y fetal, etc.).
Los marcadores agudos son actividades biofísicas de-
Variables biofísicas sencadenadas y controladas por diferentes centros del sis-
tema nervioso central, y a la vez éstos se han desarrollado
Los movimientos fetales se definen como episodios de en distintos momentos de la embriogénesis fetal. Vintzileos
movimiento del tronco y las extremidades, juntos o por se- comunicó el concepto de hipoxia fetal gradual basándose en
parado. El tono fetal se describe por extensión y flexión de que las actividades biofísicas aparecen primero durante la
los miembros, de preferencia por observación de apertura o vida fetal y son las últimas en desaparecer durante la asfi-
cierre del puño fetal. Los movimientos respiratorios del feto xia fetal.
PUNTUACIÓN
Parámetro
Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)
Movimientos fetales respiratorios (MFR) ... Al menos un episodio de 30 segundos Ausencia o menor de 30 segundos
durante 30 minutos de observación
Movimientos fetales corporales (MFC)....... Al menos tres movimientos (cuerpo/ Menos de tres
miembros) en 30 minutos
Tono fetal (TF).............................................. Al menos un episodio de extensión-flexión Ausencia extensión-flexión parcial
(miembros o tronco). Apertura y cierre
de mano
Reactividad fetal (CTG)................................ Al menos dos episodios de aceleraciones Menos de dos aceleraciones
asociadas a movimientos fetales durante
20 minutos
Líquido amniótico ........................................ Al menos una cisterna de más de 2 cm Menos de 2 cm
Resultado normal: 8-10 movimientos; resultado dudoso: 5-7 movimientos; resultado anormal: 0-4 movimientos.
De Manning y Plat, 1980.
Los centros neurológicos que aparecen primero en el del perfil biofísico, es un elemento de suma importancia en
desarrollo del SNC son los últimos en deprimirse frente a la valoración fetal.
una hipoxia evolutiva. Así, las primeras manifestaciones del
feto frente a la hipoxia y la acidosis son la pérdida de la En nuestro país, Carrera y cols., en 1989 (6), han di-
reactividad cardíaca y de los movimientos respiratorios. Si señado un nuevo sistema de monitorización biofísica deno-
la hipoxia continúa, se compromete el tono y la actividad minado “perfil biofísico progresivo” (PBP). El uso combi-
motora. La hipoxia crónica desencadena una serie de me- nado de diversos parámetros biofísicos incrementa tanto la
canismos adaptativos del feto frente a la hipoxia, con fines sensibilidad como el valor predictivo, disminuyendo nota-
de mantener la perfusión y oxigenación de centros vitales blemente los resultados falsos positivos. El PBP estudia el
para la vida del feto, como la circulación cardíaca, cere- control biofísico de todas las gestaciones, pero adaptando
bral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulación las técnicas realizadas a las condiciones de cada embarazo.
pulmonar, esplácnica y renal. La redistribución del flujo El PBP consta de tres perfiles de posible aplicación suce-
sanguíneo a nivel pulmonar y renal genera oligoamnios se- siva, cuya complejidad tanto instrumental como de expe-
cundarios. riencia requerida por el explorador se está incrementando.
A mayor riesgo, mayor sofisticación de los procedimientos
Otro detalle importante a tener en cuenta en este estu- utilizados, de acuerdo con un criterio de progresividad en
dio del perfil biofísico fetal es la hipoactividad o ausencia las indicaciones y en las prestaciones. Los tres perfiles par-
de algunas variables biofísicas, que pueden ser causadas ciales del PBP son (Tabla 5):
por sueño fisiológico o drogas depresoras del SNC (morfina,
meperidina, barbitúricos, anestésicos generales, etc.). La fre- 1. Perfil biofísico basal (PBP-B), cuya realización úni-
cuencia de los falsos negativos del perfil biofísico fetal es camente requiere un equipo de ecografía.
del 0,7%. 2. Perfil biofísico funcional (PBP-F), que, además de
un equipo de ecografía, precisa un monitor de cardiotoco-
Perfil biofísico progresivo (PBP) grafía y un equipo de doppler (continuo o pulsado).
Actualmente se investiga la combinación de las pun- 3. Perfil biofísico hemodinámico (PBP-H), para cuya
tuaciones obtenidas en las escalas de perfil biofísico con evaluación se requiere un equipo de ecografía de alta reso-
otras pruebas. La fluxometría doppler ha aportado datos in- lución con doppler pulsado y, si es posible, doppler color.
teresantes sobre la asociación de altas resistencias vascu-
lares placentarias y crecimiento intrauterino retardado. Los DOPPLER
estudios comparativos del perfil biofísico fetal y el estudio
de la onda de flujo en arteria umbilical han generado re- El doppler representa un método no invasivo para el es-
sultados que se complementan. La posible combinación de tudio del flujo sanguíneo en los vasos fetales y, por lo tanto,
estas dos técnicas de estudio puede ser de gran interés en facilita el conocimiento de la fisiopatología del embarazo (4).
el feto inmaduro con retraso del crecimiento. Por otro lado, En la tabla 6 puede verse un esquema de los vasos fetales
la información adicional obtenida por medio de ultrasono- que podemos estudiar con el doppler en relación con el es-
grafía en tiempo real, aun no constituyendo parte integral tudio del bienestar fetal. Este capítulo va a exponer algu-
CONTROL BIOQUÍMICO
zarse desde el segundo trimestre hasta el término del em- 11. Gallo M. Test basal. En: Manual de Asistencia al Embarazo Nor-
barazo. Por estos motivos, la cordocentesis se ha convertido mal. 2ª ed. Capítulo 20. Fabre E, Editor. Zaragoza: INO Repro-
ducciones, S.A.;2001.
en el método ideal de obtención de sangre fetal.
12. Gallo M, et al. Curso de Doppler. Congreso de la SAGO. La Línea
de la Concepción, 1993.
Previo control ecográfico preliminar para evaluación ge-
13. Gallo M, Navarrete L. Prueba de la oxitocina. En: Fabre E, Edi-
neral fetoplacentaria, se determina el punto de punción. El tor. Manual de Asistencia al Embarazo Normal. 2ª ed. Capítulo 21.
lugar más recomendado para dicha punción en el cordón Zaragoza: INO Reproducciones, S.A.;2001.
umbilical es a 2 cm de su inserción placentaria, lo que cons- 14. Gálvez E. Estudio del bienestar fetal por el método de la reactivi-
tituye un blanco relativamente fijo para la punción. En ge- dad fetal. Tesis de Doctorado. Madrid: Universidad Complutense;
neral, la punción del cordón es más fácil en una placenta 1983.
anterior, y de dificultad máxima en las placentas posterio- 15. Gómez-Wilches MO, Gallo M, Chala JM. Doppler en arteria umbi-
lical (I). Curvas de normalidad durante el embarazo. Clin Invest
res. Al atravesar una placenta anterior, produce una hemo- Gin Obst 1993;20:347-54.
rragia fetomaternal mucho mayor de lo que antes se creía 16. González N, Parache J. Estimulación vibroacústica fetal. En: Fa-
en otras circunstancias, lo que puede empeorar una isoin- bre E, Editor. Manual de Asistencia al Embarazo Normal. 2ª ed.
munización previa o precipitar una nueva sensibilización a Capitulo 22. Zaragoza: INO Reproducciones, S.A.;2001.
los antígenos. 17. Hammacher H. The clinical significance of cardiotocography. 1 st
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