Lesiones de clase IV

Clasificación de black: lesiones proximales de incisivos y caninos que abarcan el angulo incisal

Clasificacion de Mount: zona 2., c

Son de fácil diagnostico evidencia la pérdida del borde incisal y or ello el paciente concurre a la consulta. Suele generar
alteraciones funcionales y ademas estéticas del paciente.

Se clasifican según:

1) ETIOLOGIA:
 Infecciosas: caries
 No infecciosas
La técnica operatoria para la restauración se adapta a la etiología de la lesión. Cuando son de etiología infecciosa son por
caries y avance de caries que inicia en la cara proximal y al extenderse involucra el ángulo incisal.

No infecciosas: originadas por traumatismos, malformaciones y para función

2) TEJIDOS QUE INVOLUCRA:

-esmalte
-esmalte y dentina
-esmalte, dentina y cemento
* tambien puede involucrar a la pulpa exponiéndola o no. Los angulos mas afectados son los mesiales debido a que las
caras proximales son las mas aplaadas y las relacion de contacto se encuentra mas próxima al borde incisal.

3) SEGÚN SU TAMAÑO
- pequeñas: afectan menos de 1/3 del borde incisal
- medianas: cuando sobrepasan el 1/3 incisal
- grandes: cuando sobrepasan 2/3 del borde incisal
- Totales: cuando se elimina totalmente el borde incisal

3) SEGÚN TRAZO DE FRACTURA

 -oblicuas
 Horizontales

* en casos de arcos quebrados es necesario rehabilitar el sector posterior previamente ya que si el paciente hace un
movimiento de adelantar la mandibula, contacta en el sector anterior y las restauraciones nunca funcionarian.

Maniobras previas:

 Diagnostico clínico: mediante evaluacion de la utilización de test de vitalidad pulpar

Valorar estado periodontal e higiene
Movilidad de la pieza a restaurar
Evaluar la condición oclusal y el compromiso de la afectada con la del lado opuesto
Estabelecer los contactos de oclusión

 Diagnostico radiográfico: Una vez realizado el diagnostico clínico se hacen radiografías siempre que la lesión por
traumatismo
se debe hacer este tipo de dx periapical y oclusal según el caso clínico para descartar fracturas la preecnia de fracturas
horizontales, verticales o lesiones periapicales.
  ANESTESIA: Secado de la superficie con aire de la jeringa triple y colocar la gel tópico con una torunda de
algodón esperar un minuto y proceder a la inyección del antestesico. Anestesia infiltrativa fondo de surco
vestibular.
 PROFILAXIS: maniobra necesaria para seleccionar correctamente el color que vamos a utilizar
 Enseñanza técnica de cepillado
 Selección del color o MATIZ : de esmalte y dentina. Se utilizan muestrarios comerciales, muestrarios de
elaboración propia o colocar resina en la cara vestibular de la pieza dentaria a restaurar fotoactivarlo y observar
si el color es adecuado y retirarlo con la punta de un explorador.
**TEXTURA SUPERFICIAL DEL ESMALTE: En este proceso se pone de manifiesto la calidad superfciail de la
restauración se crea o remarca macrotextura y microtexturas**

 Observar previamente el diente y tomar de referencia el diente vecino si es que lo tenemos sus características ópticas,
estéticas y cosméticas, macrotexturas ( verticales correspondientes a los lobulos de desarrollo. Y horizontales
corresponden a depresiones) y microtexturas ( rugosidades en diente joven)
 Tener en cuenta la edad del paciente ya que la dentina quien le da el color al diente varia su intensidad de acuerdo a la
edad y con el grado de opacidad. Mientras el esmalte es translucido ya que deja pasar rayos de luz y filtra o rechaza
otros, actuando como filtro sobre la dentina y genera así el aspecto óptico es por esto que
 Color de la dentina se toma en el tercio cervical porque hay menos espesor de esmalte. Ahora si se encuentra
expuesta por una fractura se puede tomar de forma directa en el sitio.
 Color de esmalte: se toma en caras proximales o tercio incisal
Este procedimiento se realiza con:
 Muestrarios comerciales
 Muestrario de elaboración propia con un soporte de plástico colocando una bolita de composite
fotopolimerizarla haciéndolo de todos los colores.

 Espectrofotomero: es un instrumento digital preciso que mide el color de los dientes de los pacientes divide el
espectro de luz visible en franjas diferenciadas, miden el número de fotones en cada una de ellas facilitando la
toma de color, es precisa, rápida, comunicación digital para restauración rigida al laboratorio. Son muy costosos.
Se utiliza apoyándolo sobre el diente del paciente.
 Mapa cromático: Diagrama o dibujo que establece la posición y características de las zonas translucidas del halo
incisal, caracterizaciones, forma y posición de los mamelones dentinarios. Estableciendo colores de dentina,
esmalte y translucido.
 Diferentes formas de halos incisales varian según edad del paciente, forma del diente y características
particulares de cada uno.
 TENER EN CUENTA 3 aspectos EN LA TOMA DEL COLOR:
 Matiz: Grandes familias de colores A,B,C,D. Muestrario de elaboración propia con un soporte de plástico
colocando una bolita de composite fotopolimerizarla haciéndolo de todos los colores.
 Croma: saturación o intensidad de ese color
 Valor: Brillo o luminosidad: Muestrario podemos sacar una foto y pasarlo a blanco y negro determinando el valor
la cantidad de luz reflejada por determinado color. Osea el grado de claro y oscuro independiente del matiz.

AISLAMIENTO ABSOLUTO: Elementos necesarios ya sabidos

De canino a canino salvo que se encuentres involucrados, si es asi se extiende hasta los premolares. Clamps del 206
al 209 para premolares y del 210 al 212 para caninos.
Bandas de silicona o cuña de silicona. En dientes permanentes jóvenes cuesta ailsar por falta de erupción de
caninos se puede aislar de incisivo lateral a lateral o utilizar clamps para dientes semi erupcionados.

ACUÑADO Y SEPARACION: ( separación y proteccion del diente vecino)

 Se hace la separación con una cuña de madera para mejorar el acceso a la cara proximal afectada, mejorar la visión,
compensar el espesor de la matriz al omento de restaurar,
Mejora el acceso
Compensa el espesor de la matriz para lograr un punto de contacto
Mantiene el dique de goma en posición
Evita el paso de sangre y/o saliva

PROTECCION DEL DIENTE VECINO:

Se realiza mediante la colocación de una banda metálica (acero teflón???) para evitar alterar la superficie de
esmalte del diente proximal durante el tallado y el grabado acido.

APERTURA:
En este tipo de lesiones no se realiza apertura ya está realizada por el avance de la lesión o por el traumatismo de
ocasiono a fractura.
 Lesion infecciosa: se eliminara la caries con fresa redonda a velocidad convencional con micromotor y
contrangulo de tamaño acorde a la lesión e instrumental de mano como excavadores
Premisa: no eliminar mas cantidad de tejido dentarios sano que la estrictamente necesaria.
En la zona del ángulo incisal y de acuerdo al remanente dentario se procede de la siguiente manera: redondear el angulo
debilitado, eliminarlo totalmente en diagonal o eliminarlo verticalmente.
 Lesion traumatica: Solo se evalua l cantidad de dentina expuesta y la proximidad de esta con la cámara pulpar.

BISEL Y ALISADO

La delimitación o talado final de la preparación requiere que se prepare la superficie del esmalte realizando un bisel así
se amplía el área de adhesión ya que este tipo de restauración requiere de un volumen de material considerable,
conociendo que la retención del material se basa en la retención micro mecánica se diseña una extensión en ancho del
bisel directamente proporcional al tamaño que se tiene que restaurar, es decir que a mayor amplitud y dimensión de la
futura restauración, más amplio en ancho será el bisel .

Vestibular: Lo ideal 1 a 2 mm de extensión del bisel tomando la mitad del espesor del esmalte. El cual se realiza con
piedra troncocónica para bisel numero 859 anillo azul sobre el esmalte de la pared vestibular, pudiéndose extender
sobre la pared proximal dependiendo del acceso a ella y del espesor de esmalte en este lugar.

Palatino o lingual: piedra de diamante forma pimpollo anillo azul numero 833

Se considera ideal aquel que abarca el 50% del espesor del esmalte y que tenga 2 a 4 mm de ancho.? Estaba en la
diapo es diferente a lo que dijo ella DUDA!

Objetivos del bisel:

 Aumenta la superficie de esmalte por grabar lo que contribuye a la microretención

 Logra una zona de esmalte donde los prismas están cortados de forma transversal o diagonal y por lo tanto es
mas efectivo el grabado acido, ya que el centro del prisma es mas blando que la periferia.
 Mejora el sellado marginal de la restauración
 Mejora las propiedades estéticas haciendo que el material de restauración termine de mayor a menor sobre la
superficie del diente

Cuando existe un compromiso amplio por vestibular es importante entonces extender el bisel para favorecer el
resultado estético de la restauración, si el compromiso en la superficie vestibular es pequeña no se justifica el desgaste
adicional del tejido sano.

ALISADO:
Se alisa todo el borde cavosuperficial, buscando redondear el borde de esmalte biselado matando el angulo en
vestibular , para contribuir de este modo alcanzar una mejor estética y eliminar los prismas sueltos por vestibular con
fresa 12 filos troncocónica y por palatino lingual: 12 filos pimpollo.

LIMPIEZA Y DESINFECCION lavado con agua presurizada de la jeringa triple y desinfección con antisépticos. eliminacion
de detritos de la superficie que pueden contaminar la restauración final: agua presurizada, antisépticos a base de
clorhexidine 0,12%. Limpiador de barro DMG, fluoruros.

ELECCION DEL MATERIAL:

De acuerdo con la exigencia de estética y mecánica se opta por composite microparticula o nanoparticula.
Estas resinas logran una armonía óptica y comportamiento mecanico aceptable
Reproducen propiedades ópticas de los tejidos naturales: ademas del color, translucidez, fluorecencia y opalescencia.
Resina opaca y de mayor saturación de color para la región palatina
Resina mas translucida y con menor saturación para el área vestibular
ASI SE bloquea la influencia oscura del fondo de la boca y producir una restauración con una apariencia mas natural.
Se utiliza composite para esmalte y para dentina

TECNICA ADHESIVA:

Se selecciona la técnica adhesiva:

- Técnica de grabado total como técnica de hibridación: que produce un grabado simultaneo de esmalte y
dentina y luego la colocación del sistema adhesivo u optar por sistemas más modernos de autograbado.
- Se logra la generación de una capa hibrida o zona de hibridación donde se obtiene una unión micro mecánica de
la resina a las estructuras dentarias.
- Protocolo de técnica de hibridación
- 10 pasos consecutivos
1. Limpieza y desinfección de la cavidad una vez que terminada la preparación y habiendo realizado bisel
correspondiente
Se limpia con agua presurizada y se desinfecta dejando actuar una torunda de algodón esteril embebida en clorhexidine
durante 15 segundos
2. Lavado 15 segundos
3. Secar con torunda de algodón y chorros breves de aire.
4. Aplicar acido fosfórico de un 32 al 37% con punta aplicadora y en consistencia en gel sobre el esmalte 15
segundos y dentina 10 segundos. Se puede realizar en 1 o 2 tiempos
5. Aspirar el acido con eyector mientras se lava con abundante agua spray durante 30 segundos
6. Seca la dentina con bolita de algodón o papel tissue y el esmalte con chorros suave de aire comprimido durante
3 segundos para quitar el exceso de agua en la preparación, pero dejando humeda la dentina.
APLICACIÓN DEL SISTEMA ADHESIVO
7. IMPREGNACION: Procedimiento con adhesivo a esmalte y dentina de 5ta generación se aplica con un
microbrush una gota sobre la zona grabada y se frota durante 20 segundos en dentina
8. Se hecha un ligero chorro de aire para adelgazar la película y evaporar el solvente. Fotopolimerizar 20 segundos
9. ADHESION: se aplica una gota de adhesivo en un microbrush sobre esmalte y dentina y no se frota
10. Se hecha un ligero chorro de aire para adelgazar la película y evaporar el solvente. Fotopolimerizar 20 segundos.

ELECCION DE LA TECNICA DE RESTAURACION:

 Según la extensión de la lesión ( y el color dentario dice audio)

Tecnicas simples: Lesion pequeña y color dentario es puro puede realizarse una técnica de restauración simplificada.

- Restauracion con tiras de acetato

- Restauracion con angulos preformados de acetato.

Tecnicas complejas: cuando la extensión de los tejidos es pronunciada y afecta mucha dentina o incluso cemento o el
color es complejo porque existe mucha translucidez o efectos por lograr la técnica es compleja.

- Llave de silicona por método directo

- Llave de silicona por método indirecto

TECNICA ESTRATIFICADA:

- Esta técnica consiste en la reconstrucción de la pieza dentaria por estratos de composite, cada capa no debe
superar los 2 mm, y la primera capa debe ser en la parte más profunda de la preparación
- En este caso la primera capa siempre será la pared palatina o lingual con composite de esmalte
- Luego se reconstruye el cuerpo de dentina
- Y la última capa volverá a ser de esmalte. Cada capa se fotopolimeriza 20 segundos.
- Lo que primero se reconstruye en la cara palatina, luego las caras proximales, se esbozan los mamelones y
finalmente se coloca la capa de esmalte en la técnica estratificada.

INSERCION ADAPTACION Y MODELADO DE COMPOSITE

- Espátulas de composite de varias formas y tamaños para lograr la adaptación del material y poder caracterizar
mejor a la pieza dentaria
- Pinceles de silicona o de pelo variadas formas y tamaños

TECNICA SIMPLE

1) CON TIRAS DE ACETATO

Se utiliza una tira de matriz de acetato y una cuña para devolver la relacion de contacto y la cara palatina.

Diagnóstico: fractura y restauración preexistente pd.21

Colocacion de la tira de acetato recortada del largo necesario fijada con una cuña en posición sobre la cara proximal y
lograr separación de la pd a restaurar.

Realizado del bisel

Tecnica adhesiva: durante el acondicionamiento se protegen los dientes vecinos con teflón o con una tira metalica como
vimos anteriormente.

Colocado el adhesivo se procede a restaurar y se coloca la cuña y matriz tira de acetato rebatiéndola sobre el remanente
sano de la cara palatina , sosteniéndola con la ayuda del dedo , realizar la inserción del composite aplicando la primera
capa de material translucido para imitar el esmalte de la cara palatina se fotopolimeriza 20 segundos.

Colocar una capa para lograr las caras proximales

Luego se inserta composite de dentina en el centro cuerpo de dentina

Y por ultimo para finalizar se coloca una capa del mismo color de esmalte

Finalizada se procede a retirar la cuña y matriz y se realizan las técnicas de terminación

FORMA

ALISADO

BRILLO

RESELLADO

( EXPLICAR DESPUES)

2) Con angulos preformados de acetato o coronas preformadas

Es una técnica que no se utiliza tanto.

1° selección de la matriz : matrices preformadas lo mas indicada es tomar la matriz y compararla con el ancho
mesiodistal de la pieza homologa contralateral o con la misma pieza dentaria afectada. Ya seleccionada se procede a
individualización de la misma la que se puede realizar de dos maneras:

Corte único: Sobrepasando 1 mm la zona de terminación del bisel vestibular y 1 mm por encima del borde cavo por
proximal y palatino. Sobrepasando apenas los márgenes de la preparación.

Doble corte: EL PRIMERO IGUAL AL ANTERIOR Sobrepasando 1 mm la zona de terminación del bisel vestibular y 1 mm
por encima del borde cavo por proximal y palatino. Sobrepasando apenas los márgenes de la preparación.Y EL
SEGUNDO: eliminando la parte vestibular de la matriz, dejando las zonas proximales, incisal y palatino. Quedando una
ventana de acceso por vestibular para cargar el composite.

2. Selección de la cuña elegir la que mantenga la matriz en posición correcta, logre su inmovilización y separe levemente
la pieza dentaria que vamos a restaurar. (mismas funciones de la cuña vista anteriormente)

3. proteccion de los dientes vecinos con teflón o tiras metálicas

4. Tecnica adhesiva:

5. Insercion adaptación y modelado:

Corte único: Se compactara el material lo maximo posible sobre la superficie interna de la matriz, tomando como
referencia para la carga la cantidad y tamaño de los tejidos a recuperar. La compactación debe ser uniforme y prolija
para evitar atrapamiento de aire en la masa del material. Otra opción es reconstruir el cuerpo de la dentina a mano
alzada, fotopolimerizar y emplear la matriz solo para completar el esmalte de la restauración

DOBLE RECORTE:

Primero se adapta esta a la preparación, se acuña y recién ahí se procede a la carga del composite. Se coloca por la
ventana vestibular reconstruyendo la cara palatina con composite translucido para esmalte para imitar las propiedades
del mismo, luego composite de dentina , se pueen realizar efectos, mamelones, pigmentos o caracterización que tenga
el diente. Por ultimo se coloca el composite de esmalte.

Realizada de una u otra manera finalizada la fotopolimerizacion , se retira cuña y matriz y realización de técnicas de
terminación FABRE.

TECNICAS COMPLEJAS:

Utilizando matrices individualizadas de silicona las cuales pueden ser de construcción método directo o indirecto. La
reconstruccion es a mano alzada a expensas de estas matrices.

1) LLAVE DE SILICONA POR METODO DIRECTO:

La técnica consiste en tomar una impresión con una porción de silicona masa del sector anterior sin cubeta y abarcar
solamente las caras palatinas y bordes incisales sin tomar vestibular para usarla como un molde para estratificar las
resinas a utilizar.

La directa: consiste en tomar la impresión sobre la boca del paciente siempre y cuando la alineación palatina y la
longitud previa de clase 4 que posee el paciente estén definidad correctamente. El defecto se haya en la falta de
armonía óptica o en la filtración marginal y NO en la forma posición o tamaño.

Indicacion: RESTAURACION PREEXISTENTE ( DONDE VA LA SELECCIÓN DEL COLOR?)

Confeccion de la llave de silicona: Toma de impresión con silicona masa de las caras palatinas y borden incisales
de piezas sector anterior sin abarcar la cara vestibular Obtenida la impresión mediante una u otra técnica hay
que recortarla

1. Remoción de las restauraciones defectuosas. Limpieza desinfección. Realizar bisel si fuera necesario????DUDA
MIA
2. Tecnica adhesiva: acondicionamiento (proteccion piezas vecinas) colocación de sistema adhesivo previa
colocación de tira de acetato para evitar que pd. queden unidas.
3. Colocación de adhesivo sobre la matriz de silicona para evitar que adhiera el composite
4. Implementacion de la matriz Insercion adaptación modelado. Una vez reconstruida la pared palatina se puede
retirar la matriz
5. Siguiendo la técnica incremental ya descrita.
TERMINACION: teniendo en cuenta las macro y microtexturas de la pieza dentaria. Una técnica es marcar las
macro y micro en lápiz mina y luego conformarlas con las piedras correspondientes.
Tiras de pulido para caras proximales
FORMA
ALISADO
BRILLO: gomas y puntas siliconadas en pasta de pulido o alto brillo de granulometría decreciente.
RESELLADO

TECNICAS COMPLEJAS
Llave silicona por método indirecto:

Se realiza cuando nos encontremos con una fractura o un desgaste de la guía anterior para acondicionarla, cierre de
diastemas

Esta técnica consiste en tomar impresión con alginato de la situación clinica, confeccionar un modelo de trabajo, sobre
este se realiza un encerado con cera azul para patrones de la restauración que se pretende obtener y sobre ella se toma
una impresión con silicona masa sin cubeta para confeccionar la matriz o llave de silicona

1. Toma de la impresión con alginato

2. Modelo de trabajo
3. Encerado
4. Impresión con silicona masa
5. Confeccion de la matriz
6. Recortes

Confeccionada la matriz de silicona se debe recortar( individualizar)

Con un mango y hoja de bisturí numero 15

 Extensión a mesial y distal solo debe incluir las piezas contiguas a la restauración el recorte por palatino: debe
sobrepasar ligeramente los márgenes gingivales para que la posición de la goma dique no impida mantenerla en
la posición correcta.
El recorte por proximal: debe dejar solo la sección palatina sin involucrar el punto de contacto interdentario
Por incisal: justo por debajo del borde para reconstruir esa zona con precisión
Zona interproximal: si la restauración es única se puede hacer un corte desde incisal hasta la tronera sin dividir
en dos la impresión para poder pasar una tira de acetato y reconstruir el punto de contacto y sin dañar al diente
vecino durante el acondicionamiento.
7. SELECCIÓN DEL COLOR

8. aislamiento absoluto del campo operatorio De canino a canino

9. Bisel vestibular y palatino

10. Tecnica adhesiva:
Acondicionamiento de la pieza dentaria con proteccion de piezas dentarias con banda metalica (grabado acido)
Impregnacion - Adhesión
11. Inserción adaptación y modelado
Reconstruccion de la cara palatina el audio dice proximal? con delgada capa de composite de esmalte la cual se
puede presentar sobre la matriz de silicona y llevarla a la cavidad bucal. Posicionada la matriz sobre las piezas
dentarias, se adapta la primera capa que se carga en palatino imitando naturalmente el esmalte, se debe
compactar bien el material contra la matriz la cual estará inmovilizadade forma manual con nuestro dedo.
Luego se conforma la cara proximal
Y extremos incisales proximal y palatino junto al punto de contacto en este momento

12. RETIRO LA MATRIZ.

Colocar la capa de dentina en la caja previamente conformada comenzando desde el borde incisal de la
preparación con pinceles, espátulas para ir modelándolo.
El material que crea la dentina se carga poco a poco fotopolimerizando entre capa y capa antes de la ultima capa
se pueden utilizar tintes como naranja y marron para simular grietas o fisuras, blanco para hipoplasia, azul para
sensación de translucidez.
Cargada la dentina y sus caracterizaciones de carga la capa final de esmalte.
Marcar con lápiz mina las macro y microtexturas que queremos darle a la restauracion
Chequear poros superficiales debe sellarse para que no haya filtración marginal
Comprobar el margen del bcs
RETIRO DE AISLAMIENTO
13. Terminación: discos shofu granulometría decreciente
FORMA : elimina excesos y devolver la anatomía dentaria.
Bistuti
Cuchillas para terminar composite
Piedras de diamante de grano mediano y fino anillo amarillo y rojo.
Fresas 12 filos
Discos de papel de grano grueso
Tiras de pulido grano grueso para proximal
ALISADO: se realiza para obtener superficie lisa.
Piedras de grano extrafino
Fresas 12 filos
Piedra de alumina y de Arkansas
Discos de papel de grano mediano y fino
 Tiras de papel grano mediano y fino

BRILLO : pastas de grano muy fino de alto brillo con brochitas o tacitas.
Puntas de gomas siliconada
Discos flexibles de grano extrafino
Tiras de papel de grano extrafino
Fresa 30 40 filos
Cepillitos blandos.
Fieltros
RESELLADO : se sella cualquier imperfección lo que avita o disminuye la filtración marginal
Se graba durante 5 a 10 segundos con acido fosfórico + un endurecedor superficial o adhesivo especifico para
esmalte
14. CONTROL POSTOPERATORIO:
control de la oclusion (forma de bala anillo amarillo)
Se comprueba con explorador excesos por proximal
Papel de articular en habitual y excéntrica y si hay contactos prematuros se desgasta con piedras de diamante
de grano mediano y fino anillo rojo y amarillo.
Indicacion: no fumar ni ingerir bebidas con pigmentos fuertes como mate te café remolacha ya que pueden
manchar la restauración.

A diferencia del caso clínico anterior que se construye la llave de silicona directamente en boca del paciente ahora la
llave de silicona se construye en un modelo de trabajo.

Obtenida la impresión mediante una u otra técnica hay que recortarla