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Diferenciar entre el estrés,

Trastorno de estrés agudo, episodios de crisis aguda,
trauma y trastorno de estrés postraumático:
paradigma y objetivos de tratamiento

KENNETH R. YEAGER
ALBERT R. ROBERTS

¿Por qué centrarse en los componentes distintivos entre los factores de estrés, los trastornos
de estrés agudo, los episodios de crisis aguda y el trastorno de estrés postraumático (TEPT)?
¿Pueden las definiciones operativas claras y las ilustraciones de casos específicos aclarar los
parámetros y las diferencias entre estos cuatro conceptos clínicos? ¿Qué tipos de objetivos de
tratamiento son efectivos para tratar a las personas que enfrentan los cuatro eventos y
trastornos? ¿Cuáles son los componentes de un paradigma diagnóstico
estrés-crisistrauma-PTSD? Este capítulo responde a estas preguntas fundamentales. Además,
examinamos a fondo las cuestiones y controversias clínicas, los indicadores de diagnóstico y
los objetivos de tratamiento necesarios para avanzar en la evaluación de la salud mental, la
intervención en crisis y el tratamiento de traumas. Nuestro objetivo es mejorar la
construcción de teorías, la evaluación y las habilidades prácticas en la salud del
comportamiento y en entornos médicos y de salud pública.
Hay pocas condiciones humanas que se describan de manera tan diversa como
estrés, crisis y trauma. Muchos informan que el estrés les ayuda a trabajar de manera
productiva y cumplir con varios plazos; otros informan sobre la carga estresante de
administrar una carrera profesional, criar hijos y cuidar a los padres ancianos, lo que
lanza al individuo a una espiral descendente que culmina en consecuencias físicas y
emocionales de tremenda proporción. Luego está el término "crisis", que algunas
personas usan cuando tienen un mal día, como en "una crisis tras otra". En marcado
contraste con las percepciones del estrés y las crisis, las reacciones al trauma suelen ser
precipitadas por un evento traumático aleatorio, repentino y arbitrario, como un
desastre natural, el terrorismo y el asesinato en masa.

90
 Metas de paradigma y tratamiento 91

asalto sexual violento, o asesinatos por francotiradores o desde un vehículo (Roberts,

2002). Una de las razones del uso excesivo de las palabras estrés, crisis y trauma es la
falta de comprensión de las verdaderas definiciones y parámetros de cada término. Con
frecuencia en la literatura académica, las definiciones se superponen.
Los individuos no responden al estrés de la misma manera. Las respuestas son únicas y, a
menudo, están determinadas por la personalidad y el carácter de cada individuo, el
temperamento, otros factores estresantes ese día, los factores protectores y las habilidades
de afrontamiento, la adaptabilidad al cambio y los eventos inesperados, el sistema de apoyo
y la intensidad y duración del factor estresante. Por lo tanto, lo que es simple estrés para un
individuo puede resultar en el inicio de un episodio de crisis o una reacción traumática para
otro (Corcoran y Roberts, 2000). A veces, esta confusión conduce a la negación o
subestimación del estrés y las condiciones relacionadas y una acumulación de múltiples
factores estresantes sin adaptarse y afrontar eficazmente.
Este capítulo delinea y presenta para discusión un enfoque trimodal para abordar el
estrés, la crisis, el trauma y el trastorno de estrés postraumático. Definimos y comparamos
cada término, destacando las similitudes que contribuyen a la confusión entre los
profesionales de la salud mental. Los ejemplos de casos demostrarán la metodología para
delinear y discutir con precisión el grado y la gravedad del problema que enfrenta cada
individuo, aplicando el enfoque centrado en la solución, la intervención en crisis y una
perspectiva de fortalezas.

DEFINIENDO TÉRMINOS Y
PANORAMA HISTORICO

Estrés: Cualquier estímulo, estado interno, situación o evento con una

reacción individual observable, generalmente en forma de adaptación
positiva o adaptación negativa a una situación nueva o diferente en el
entorno de uno. El concepto generalmente se refiere a la naturaleza de una
experiencia, que resulta de la interacción de la persona en el contexto de su
entorno, ya sea a través de una sobreactivación fisiológica o una excitación
insuficiente, con un resultado de angustia psicológica o fisiológica (resultado
de estrés malo) o eustress (buen resultado). resultado del estrés). Los
factores estresantes varían de menores a mayores y pueden ser eventos
positivos o negativos. Generalmente, los factores estresantes son eventos
de la vida como molestias diarias, presiones en el hogar o en el trabajo,
discordia y conflictos matrimoniales, emergencias, accidentes
automovilísticos, enfermedades y lesiones.

Mason (1975) desarrolló una de las definiciones operativas más inclusivas de estrés, factores
estresantes y experiencias estresantes. Mason delineó un marco conceptual y la aplicación de tres
definiciones diferentes de estrés para desentrañar algo de la confusión con el uso general del
concepto. El estrés puede ser causado por (1) un estado interno del organismo, también conocido
como tensión basada en reacciones tanto fisiológicas como psicológicas; (2) un evento externo
92 Resumen

o estresante, como el trauma de combate y los desastres naturales; acontecimientos

importantes de la vida, como el matrimonio, el divorcio y el despido; factores de estrés
ambientales nocivos, como la contaminación del aire y el hacinamiento; o tensión de
rol, como un mal matrimonio; o (3) una experiencia que surge de una transacción entre
una persona y su entorno, particularmente cuando hay un desajuste o un ajuste
inadecuado entre los recursos del individuo y el desafío, amenaza o necesidad
percibida (Mason, 1975).
Hans Selye (1956) concluyó de su influyente investigación fisiológica: “El estrés
es parte de la vida. Es un subproducto natural de todas nuestras actividades. . . . El
secreto de la vida es adaptarse con éxito al estrés en constante cambio ”(págs.
299–300). Según el síndrome de adaptación general de Selye, generalmente hay
tres etapas en la reacción del cuerpo humano al estrés extremo. Primero está la
reacción de alarma, en la que el cuerpo activa sus mecanismos de defensa (las
glándulas, las hormonas y el sistema nervioso). La segunda es la etapa de
adaptación, cuando el cuerpo se defiende (p. Ej., Las arterias pueden endurecerse
cuando el corazón está bajo presión). En tercer lugar está la etapa de
agotamiento, cuando las defensas del cuerpo parecen no poder hacer frente y el
individuo se enferma gravemente y puede morir (Selye, 1956).

Los factores estresantes con frecuencia se caracterizan por variar de menores a mayores
y como estímulos o eventos negativos o positivos. Incluyen problemas diarios. A veces
aparecen como presión; en otras ocasiones, los factores estresantes se describen como
molestias perturbadoras. Eventos como disputas / discordias maritales intensas, enfermedad
física de miembros de la familia y amigos, hospitalización de miembros de la familia, cuidado
de niños y seres queridos, accidentes, emergencias, ser responsable de un niño con
necesidades especiales o de un padre anciano con una enfermedad terminal, presión laboral
para desempeñar , las dificultades económicas e incluso desplazarse por la ciudad o el clima
severo pueden presentarse como factores estresantes. Los desafíos enmarcados por el
estrés, tanto positivo como negativo, proporcionan estructuras definitorias de significado en
nuestra vida cotidiana. La ausencia total de estrés puede provocar aburrimiento y falta de
sentido en la vida. Demasiado estrés, o una acumulación de múltiples factores estresantes sin
un afrontamiento efectivo, con frecuencia puede tener un impacto perjudicial en la salud
física y mental de un individuo.
Se sabe que algunas carreras, como el trabajo de rescate, el trabajo en servicios de
emergencia, la medicina quirúrgica y de emergencia y la aplicación de la ley, son
altamente estresantes y físicamente exigentes. En estos trabajos de alto estrés, las
personas pueden prosperar, recuperar energías continuamente y experimentar un
crecimiento ocupacional, o pueden encontrar un traumatismo indirecto. Dr. Hans Selye,
premio Nobel y fundador del Instituto Internacional de Estrés en Montreal, en una
entrevista con Madurez moderna revista (Wixen, 1978) afirmó que prospera y disfruta
de una considerable satisfacción con un horario extremadamente exigente. Justo antes
de la entrevista, el Dr. Selye había hablado en una importante conferencia médica en
Europa, había dormido cuatro horas, luego viajó 2,500 millas a Houston y su próxima
entrevista y participación en la conferencia. El día siguiente
 Paradigma y metas de tratamiento 93

Voló a Montreal y dos días después comenzó una gira de conferencias de nueve días
por Escandinavia. El Dr. Selye nunca intenta evitar el estrés; en cambio, indicó que el
estrés le da placer y un gran grado de satisfacción (Wixen, 1978). Por el contrario, el
artículo reciente de Regehr (2001) se centra en la traumatización indirecta de las
víctimas ocultas del trabajo de rescate de emergencia y desastres y los efectos positivos
y negativos de la intervención de crisis grupal y los informes de estrés por incidentes
críticos con las reacciones de estrés de los trabajadores y los síntomas del TEPT. Regehr
revisa sistemáticamente las fortalezas y limitaciones de los grupos de información
sobre crisis.
Cuando se ponen en movimiento eventos vitales intensamente estresantes y
eventos fisiológicos bien documentados, estas respuestas fisiológicas a los
factores estresantes se describen mejor como una cadena de reacciones
bioquímicas que tienen el potencial de afectar todos los sistemas de órganos
principales. El estrés comienza en el cerebro. La reacción a eventos estresantes o
de emergencia percibidos desencadena lo que Walter Cannon (1927) describió
como la respuesta de lucha o huida. En respuesta a los mensajes neuroquímicos,
se desencadena una compleja reacción en cadena que afecta específicamente a la
serotonina, la noradrenalina y la dopamina. Las glándulas suprarrenales liberan
adrenalina y otras hormonas. La respuesta fisiológica inmediata es un aumento de
la frecuencia cardíaca y la presión arterial, pupilas dilatadas y una mayor
sensación de alerta.

Muchos han intentado responder a la pregunta del impacto del estrés. En pocas palabras,
¿cuánto estrés es demasiado? Parece que no hay una respuesta definitiva, ya que la misma cantidad
y tipo de estrés puede tener consecuencias negativas para un individuo y tener poco o ningún
impacto en otro. Thomas Holmes y Richard Rahe (1967) construyeron una escala de calificación de
reajuste social después de preguntar a cientos de personas de diversos orígenes su respuesta a los
eventos cambiantes de la vida y clasificar el grado relativo de ajuste necesario para abordar estas
unidades de cambio de vida (LCU). Por ejemplo, un hijo que se va a la universidad = 28 LCU;
promoción laboral = 31 LCU; separación matrimonial = 56 LCU; y muerte de un cónyuge = 100 LCU.
Una acumulación de 200 o más LCU en un solo año aumenta la incidencia de trastornos
psicosomáticos.

Dohrenwend y Dohrenwend (1974) trazan la relación entre los acontecimientos vitales

estresantes y las enfermedades físicas, así como los trastornos psiquiátricos. Su revisión de la
investigación indica que la acumulación de ciertos tipos de eventos estresantes de la vida se
correlaciona con la depresión, las enfermedades cardíacas y el intento de suicidio. Existe
alguna evidencia de investigación de que tipos específicos de eventos estresantes de la vida,
como el matrimonio, los problemas marcados con su jefe, el encarcelamiento y la muerte de
un cónyuge, pueden desempeñar un papel importante en la causa de varios trastornos
psicosomáticos y psiquiátricos (Dohrenwend & Dohrenwend ,
1974). Sin embargo, cabe señalar que Dohrenwend y Dohrenwend documentan
las fallas metodológicas y los sesgos de muestreo en muchos de los primeros
estudios y recomiendan acertadamente un mayor uso de diseños y con-
94 Resumen

estudios controlados y desarrollo de atributos confiables y mensurables de

eventos vitales estresantes y medidas ambientalmente ancladas.

Estrés psíquico específico: Puede definirse como una respuesta de personalidad

específica o un conflicto inconsciente que provoca un desequilibrio homeostático
que contribuye al desarrollo del trastorno psicosomático. (Kaplan y Sadock,
1998, pág. 826)

Durante mucho tiempo se pensó que los cambios que experimenta el cuerpo en
respuesta al estrés presentaban una notable amenaza para la salud. Franz Alexander (1950)
planteó la hipótesis de que los conflictos inconscientes están asociados con ciertos trastornos
psicosomáticos. Por ejemplo, Friedman y Rosenman (1959) identificaron la personalidad muy
nerviosa, llamada tipo A, como una respuesta al estrés que predispone a una persona a la
enfermedad coronaria. Los estudios clínicos continúan confirmando la conexión entre el
estrés y la vulnerabilidad a las enfermedades, por ejemplo, en la disminución de la resistencia
a las infecciones. Existe evidencia notable de que las personas sometidas a un estrés intenso
durante largos períodos de tiempo son más susceptibles al resfriado común. Investigaciones
recientes demostraron parte del impacto del estrés en la capacidad del sistema inmunológico
para combatir enfermedades. Uno de esos estudios demostró que las mujeres que
puntuaron más alto en las escalas de estrés psicológico tenían una escasez de citoquinas, un
conjunto de proteínas producidas por el sistema inmunológico para ayudar en el proceso de
curación. A pesar de los avances recientes, los investigadores médicos no pueden explicar la
respuesta altamente individualizada al estrés. Muchos concluyen que los factores
ambientales combinados con la estructura genética y las habilidades innatas de
afrontamiento son los mejores determinantes de la reacción personal de un individuo al
estrés (Powell y Matthews, 2002).

Crisis: Una alteración aguda de la homeostasis psicológica en la que fallan los

mecanismos de afrontamiento habituales y existe evidencia de angustia y deterioro
funcional. La reacción subjetiva a una experiencia de vida estresante que compromete
la estabilidad y la capacidad del individuo para hacer frente o funcionar. La causa
principal de una crisis es un evento intensamente estresante, traumático o peligroso,
pero también son necesarias otras dos condiciones: (1) la percepción que tiene el
individuo del evento como la causa de un malestar y / o trastorno considerable; y (2) la
incapacidad del individuo para resolver la interrupción mediante mecanismos de
afrontamiento utilizados anteriormente. Crisis también se refiere a "un trastorno en el
estado estacionario". A menudo tiene cinco componentes: un evento peligroso o
traumático, un estado vulnerable, un factor precipitante, un estado de crisis activa y la
resolución de la crisis. (Roberts, 2002, pág.1)

Esta definición de crisis es particularmente aplicable a las personas en crisis aguda porque
estas personas generalmente buscan ayuda solo después de haber experimentado un evento
peligroso o traumático y se encuentran en un estado vulnerable, no han logrado mitigar la
crisis a través de los métodos habituales de afrontamiento, carecen de familia o comunidad.
apoyos sociales y quieren ayuda externa. Situaciones o psicológicas agudas
 Paradigma y metas de tratamiento 95

Los episodios de crisis tradicionales pueden verse de varias maneras, pero la definición que
estamos usando enfatiza que una crisis puede ser un punto de inflexión en la vida de una
persona. La intervención en crisis ocurre cuando un consejero, clínico conductual o terapeuta
entra en la situación de vida de un individuo o familia para aliviar el impacto de un episodio
de crisis facilitando y movilizando los recursos de los directamente afectados. La evaluación
rápida y la intervención oportuna por parte de consejeros de crisis, trabajadores sociales,
psicólogos o psiquiatras infantiles es de suma importancia. Los interventores de crisis deben
ser activos y directivos al tiempo que muestran una actitud positiva, esperanzadora, de
aceptación y sin prejuicios. Los interventores de crisis deben ayudar a los clientes de crisis a
identificar factores de protección, fortalezas internas, resistencia psicológica, o factores de
resiliencia que se pueden utilizar para reforzar el ego. Los interventores de crisis eficaces
pueden calibrar las siete etapas de la intervención de crisis, al mismo tiempo que son
flexibles y se dan cuenta de que varias etapas de intervención pueden superponerse. La
intervención en caso de crisis debe culminar en la restauración del funcionamiento cognitivo,
la resolución de crisis y el dominio cognitivo (Roberts, 2000a).

Trastorno de estrés agudo: El desarrollo de síntomas característicos de ansiedad,

disociación y otros que ocurren dentro de un mes después de la exposición a un
estresante traumático extremo. Como respuesta al evento traumático, el individuo
desarrolla síntomas disociativos. Las personas con trastorno de estrés agudo pueden
tener una disminución en la capacidad de respuesta emocional, a menudo les resulta
difícil o imposible experimentar placer en actividades que antes disfrutaban, y con
frecuencia se sienten culpables por realizar las tareas habituales de la vida. (Asociación
Estadounidense de Psiquiatría [APA], 2000)

Más allá de una respuesta fisiológica al estrés, un factor estresante repentino y

notable (p. Ej., Violencia física o amenaza de violencia física) puede provocar más que
una respuesta de huida o lucha, desencadenando una enfermedad psiquiátrica
conocida como trastorno de estrés agudo. Una agrupación combinada de síntomas
disociativos y de ansiedad con la evitación de recordatorios del evento traumático
caracterizan a este trastorno de ansiedad. Los síntomas disociativos están presentes
con frecuencia e incluyen desapego emocional, pérdida temporal de la memoria,
desrealización y despersonalización. Los posibles síntomas basados en la ansiedad
asociados con el trastorno de estrés agudo pueden incluir, entre otros, irritabilidad,
pensamientos confusos y desordenados, trastornos del sueño y sobresalto con
facilidad. La aparición de síntomas ocurre dentro de un mes de un evento traumático.
Las características asociadas en los criterios de diagnóstico son síntomas que
interfieren significativamente con el funcionamiento social o vocacional normal. Los
síntomas asociados con el trastorno de estrés agudo duran entre dos días y cuatro
semanas. Este trastorno es una categoría de diagnóstico relativamente nueva. Se
introdujo en 1994 en un esfuerzo por diferenciar la reacción de tiempo limitado al
trauma y para proporcionar una delimitación clara entre las reacciones breves de estrés
y las reacciones extendidas al trauma del TEPT (APA, 2000).
96 Resumen

Trauma: El trauma psicológico se refiere a las reacciones humanas al estrés

traumático, crímenes violentos, brotes de enfermedades infecciosas y otros eventos
peligrosos y potencialmente mortales. Para que ocurra un trauma psicológico, las vías
de adaptación del individuo se cierran como resultado de la sobreexposición a las
hormonas del estrés. Los mecanismos de hiperactividad persistentes relacionados con
el evento traumático se repiten continuamente y se amplifican por los recuerdos
traumáticos almacenados en el cerebro. Las víctimas de un trauma se encuentran
alternando rápidamente sus estados mentales entre estados relativamente tranquilos
y pacíficos a estados de intensa ansiedad, agitación, ira, hipervigilancia y excitación
extrema. (Roberts, 2002a, págs. 2-3)

El trauma psicológico, o la respuesta al trauma humano, puede ocurrir poco

después de observar o ser víctima de un evento o estresante traumático. Este
suele ser el caso en el trastorno de estrés agudo. Sin embargo, muchas veces, las
personas tienen una reacción tardía a un evento traumático, y esta demora de
varias semanas a varios meses generalmente surge en forma de síntomas de
trauma psicológico como evitar un entorno familiar, miedos intensos, ruptura
repentina de citas, sociales. aislamiento, estados de trance, alteraciones del sueño
y pesadillas repetidas, episodios depresivos e hiperactividad.
Según Terr (1994), hay dos tipos de trauma entre los niños. El tipo I se refiere a
víctimas que han experimentado y sufrido un solo evento traumático, como los 26
niños de Chowchilla, California, que fueron secuestrados en 1976 y enterrados
vivos en su autobús escolar durante casi 27 horas. El trauma tipo II se refiere a
experimentar múltiples eventos traumáticos, como incesto continuo y recurrente,
abuso infantil o violencia familiar. La excepción es un suceso traumático único
extremadamente horrible que está marcado por múltiples homicidios e incluye
imágenes deshumanizantes (por ejemplo, cuerpos desmembrados), sonidos
penetrantes y olores fuertes (fuego y humo).
La Academia Estadounidense de Expertos en Estrés Traumático (ATSM) es una red
multidisciplinaria de profesionales dedicados a formular y extender el uso de
protocolos de reducción del estrés traumático con los servicios de emergencia (p. Ej.,
Policía, bomberos, EMS, enfermeras, personal de respuesta a desastres, psicólogos,
servicios sociales). trabajadores, directores de funerarias y clero). El Dr. Mark D. Lerner,
psicólogo clínico y presidente de ATSM, y el Dr. Raymond D. Shelton, Director de
Capacitación Médica de Emergencia en la Academia de Capacitación de Policía del
Condado de Nassau (Nueva York) y director de desarrollo profesional de ATSM, brindan
lo siguiente orientación para abordar el trauma psicológico rápidamente durante
eventos traumáticos:

Todos los especialistas en intervención en crisis y tratamiento de trauma están de acuerdo

en que antes de intervenir, debe realizarse una evaluación completa de la situación y del
individuo. Al llegar a las personas de manera temprana, durante la exposición traumática, en
última instancia, podemos evitar que las reacciones de estrés traumático agudo se
conviertan en trastornos de estrés crónico. Los primeros tres pasos del manejo del estrés
traumático agudo (ATSM) son: (1) evaluar el peligro / seguridad para uno mismo y los demás;
 Paradigma y metas de tratamiento 97

(2) considerar el tipo y alcance de los daños a la propiedad y / o lesiones físicas y

la forma en que se sufrió la lesión (por ejemplo, una explosión terrorista); y (3)
evaluar el nivel de respuesta: ¿está el individuo alerta, con dolor, consciente de lo
que ha ocurrido, en estado de shock emocional o bajo la influencia de drogas?
(Lerner y Shelton, 2001, págs. 31–32)

El impacto personal en las secuelas de eventos potencialmente estresantes y que

producen crisis se puede medir mediante:

• Dimensiones espaciales: Cuanto más cerca está la persona del centro de la tragedia,
mayor es el estrés. De manera similar, cuanto más cercana es la relación de la persona a
la víctima del homicidio, mayor es la probabilidad de entrar en un estado de crisis.

• Reloj de crimen subjetivo: Cuanto mayor sea la duración (tiempo estimado de

exposición y tiempo estimado de exposición a experiencias sensoriales,
por ejemplo, un olor a gasolina combinado con el olor a fuego) que un
individuo se ve afectado por el desastre de la comunidad, un crimen violento u
otra tragedia, mayor es el estrés.
• Reincidencia ( percibido): Cuanto mayor es la probabilidad percibida de que la
tragedia vuelva a ocurrir, mayor es la probabilidad de que surjan miedos
intensos, que contribuyen a un estado de crisis activa por parte del
sobreviviente (Young, 1995).

Trastorno de estrés postraumático: Un conjunto de síntomas típicos que se desarrollan

después de que una persona ve, se ve involucrada o se entera de "un factor estresante
traumático extremo". El trastorno de estrés postraumático es un trastorno mental agudo,
crónico, retardado, debilitante y complejo. Incluye conciencia alterada, desapego, estados
disociativos, fragmentación del ego, cambios de personalidad, ideación paranoica, eventos
desencadenantes y recuerdos traumáticos intrusivos vívidos. El trastorno de estrés
postraumático a menudo es comórbido con depresión mayor, distimia, abuso de alcohol o
sustancias y trastorno de ansiedad generalizada. La persona reacciona a esta experiencia
con miedo e impotencia, alteraciones del sueño, hiperactivación e hipervigilancia, reviviendo
persistentemente el evento a través de flashbacks horribles gráficos y magnificados y
pensamientos intrusivos, e intentos fallidos de evitar que se lo recuerden. Los síntomas
deben durar más de un mes y deben afectar significativamente áreas importantes de la vida.
(APA, 2000)

Algunos factores estresantes son tan graves que casi cualquier persona es susceptible a
los abrumadores efectos de la experiencia. El trastorno de estrés postraumático puede surgir
de experiencias de guerra, tortura, desastres naturales, terrorismo, violación, asalto o
accidentes graves. Un ejemplo reciente que refleja esto son los tiroteos aleatorios de
francotiradores en Rockville, Maryland y Virginia. En la sociedad actual, la televisión está
difundiendo la reacción individual a los factores estresantes traumáticos. Se pueden ver
ejemplos de esto a diario cuando las personas miran al cielo con miedo cuando un avión
vuela o se agacha junto a su automóvil mientras bombea gasolina. En este capítulo no se
examina el impacto completo de los factores de estrés indirectos transmitidos a través del
bombardeo multimedia; sin embargo, este tema merece un examen más detenido.
98 Resumen

La historia del trastorno de estrés postraumático comienza con el artículo de

1871 de Jacob DaCosta, "On Irritable Heart", que describe los síntomas de estrés
que se ven en los soldados de la Guerra Civil. El trastorno se denominó "neurosis
traumática", resultado de la fuerte influencia del psicoanálisis. Esto fue
reemplazado por el término "impacto de bala" durante la Primera Guerra Mundial,
ya que los psiquiatras plantearon la hipótesis de que se trataba del impacto del
trauma cerebral resultante de los golpes de percusión de las bombas explosivas.
No fue hasta 1941, cuando los sobrevivientes del incendio del club nocturno
Coconut Grove comenzaron a mostrar síntomas de nerviosismo, pesadillas y
recuerdos gráficos de la tragedia, que la definición se amplió para incluir fatiga
operativa, duelo tardío y neurosis de combate. No fue hasta el regreso de los
veteranos de la guerra de Vietnam que surgió la noción de trastorno
postraumático en su contexto actual.

La característica crítica del PTSD es el desarrollo de síntomas característicos

después de la exposición a un factor estresante traumático extremo que involucra
la experiencia personal directa de un evento de muerte directa o amenazante o
lesión grave, amenaza a la integridad física de uno o la de otra persona, o ser
testigo de un incidente. muerte violenta inesperada, daño grave o amenaza de
daño a sí mismo oa otra persona. Criterios en el Manual diagnóstico y estadístico
de trastornos mentales (DSM-IV-TR; APA, 2000) especifican que la presencia de
síntomas de hiperactivación, evitación y reexperimentación del trauma debe
haber estado presente por más de un mes. A los pacientes que han
experimentado síntomas durante menos de un mes se les debe diagnosticar un
trastorno de estrés agudo. La DSM-IV-TR proporciona a los médicos la oportunidad
de especificar agudos (síntomas de menos de tres meses) o crónicos (síntomas
que duran más de tres meses). También se prevé la aparición tardía si la aparición
de los síntomas se produce seis meses o más después del evento estresante.
La necesidad de un enfoque consolidado para la intervención en crisis psicológicas
individuales y grupales parece ser significativa. Breslau y col. (1991) indicaron que el
89,6% de los adultos pueden experimentar un evento traumático a lo largo de su vida.
El pensamiento anterior ha vinculado el riesgo de exposición al trauma a grupos
ocupacionales específicos, incluidos los militares, los bomberos y las fuerzas del orden.
Sin embargo, los acontecimientos recientes han ampliado este alcance para incluir a
educadores, personal médico de emergencia e incluso transeúntes inocentes, como se
demostró después del ataque terrorista en la ciudad de Nueva York. Previamente,
Everly y Mitchell (1999) indicaron que el riesgo condicional de desarrollar un trastorno
de estrés para la población general era superior al 9%, con un potencial poblacional de
alto riesgo que oscilaba entre el 10% y el 30%. Es demasiado pronto para medir el
impacto directo de los acontecimientos recientes en la población en general; sin
embargo, es seguro que muchas más personas están experimentando una exposición
significativa al riesgo de estrés, estrés agudo, crisis y estrés postraumático.
 Paradigma y metas de tratamiento 99

No se puede subestimar la necesidad de una intervención rápida. Hace más de una

década, Swanson y Carbon (1989) comenzaron a escribir sobre la necesidad de una pronta
intervención en casos de estrés, crisis y trauma para el grupo de trabajo de la APA sobre el
tratamiento de trastornos psiquiátricos. Al mismo tiempo, surgió el modelo de intervención
en crisis de siete etapas de Roberts, que instaba a un enfoque sistemático y ecléctico de la
intervención en crisis. Existe una necesidad emergente y un fuerte argumento para brindar
ayuda inmediata y formar una alianza de tratamiento con las víctimas de traumas
psicológicos. La pregunta no es si proporcionar servicios psicológicos de emergencia, sino
cómo enmarcar las interacciones y los diagnósticos de una manera que proporcione
enfoques de atención individualizados precisos y consistentes.

UN MARCO CLÍNICO

No es difícil comprender la confusión que experimentan los profesionales en

torno a los términos estrés, trauma y crisis. Estos términos se utilizan para
describir no solo el evento o la situación, sino también la respuesta individualizada
al evento y, en ocasiones, el diagnóstico asociado con la respuesta del individuo al
evento. Es importante diferenciar la gravedad del evento de la percepción de los
pacientes y sus habilidades únicas para hacer frente al evento. Al hacerlo, el
médico tendrá una imagen más clara de los criterios y categorías del marco de
diagnóstico apropiado que se aplicarán.
Para utilizar el diagrama a continuación en la Figura 4.1, el médico debe
examinar primero la severidad del evento y su impacto potencial en la respuesta
del individuo al considerar la personalidad y carácter individual, temperamento,
otros factores estresantes ese día, factores protectores y habilidades de
afrontamiento, adaptabilidad a cambios y eventos inesperados, sistema de apoyo
y la intensidad y duración del factor estresante. Una vez que se comprende
claramente la naturaleza del evento inicial, el médico puede construir una
descripción precisa de la condición del individuo. Nota: La diferenciación precisa
entre estrés, crisis, trastorno de estrés agudo y trastorno de estrés postraumático
debe lograrse mediante un enfoque multidisciplinario y de múltiples mediciones:
realización de una entrevista informativa, examen del entorno social, aplicación de
la medición de escala, y consulta con médicos. Este proceso conduce a una mayor
comprensión de los factores que afectan al individuo. Las determinaciones hechas
a través de este proceso son aproximaciones, buscando construir un marco que
sirva como base para la planificación del tratamiento y la prestación de atención.
Este proceso no es un criterio de diagnóstico, ni pretende reemplazar DSM-IV-TR
clasificación.
A continuación se muestran una serie de ejemplos de casos que diferencian entre estrés,
crisis, trastorno de estrés agudo y trastorno de estrés postraumático. Se pone especial
énfasis en el evento, la respuesta del individuo al evento, la aplicación de los criterios de
diagnóstico apropiados cuando se justifica, los factores de resiliencia y la planificación del
tratamiento.
100 Descripción general

Figura 4.1 Paradigma de clasificación de estrés, crisis, trastorno de

estrés agudo y TEPT

ILUSTRACIONES DE CASOS

Ejemplo de caso 1

Kevin es gerente de una gran empresa de seguros. Fue contratado durante un

punto de transición en la organización, reemplazando a un gerente que era menos
que efectivo pero muy querido. Kevin ha ocupado este puesto durante dos años.
Constantemente se ha encontrado en medio de problemas críticos y delicados.
 Paradigma y metas de tratamiento 101

entre el personal del departamento y la administración. En este momento de su vida, Kevin es

responsable del cuidado de su anciana y frágil madre, a quien le diagnosticaron un cáncer terminal tres
meses antes. Es un padre soltero con tres hijos, de los cuales el mayor se fue recientemente a la
universidad. Kevin está atravesando dificultades financieras y podría estar enfrentando una ejecución
hipotecaria en su casa. Se presenta para recibir asesoramiento para abordar el estrés laboral, ya que
teme que la empresa esté buscando una degradación o despido de su puesto. En el lado positivo, Kevin
informa que se ha involucrado en una nueva relación importante, pero teme que esto termine cuando
"se rompan las ruedas en su empleo".

Ejemplo de caso 2

Jill es una directora de enfermería con 27 años de experiencia en cuidados

intensivos que trabaja en la unidad de trasplantes de un gran centro médico
metropolitano. Dos días antes de buscar ayuda, su último tío vivo y favorito fue
ingresado en el centro médico luego de un leve ataque cardíaco. Jill informa que el
primer día de la hospitalización de su tío, le aseguró a él y a su esposa que estaban
en "el lugar correcto". Conociendo al personal médico, Jill organizó que su tío fuera
visto por el mejor cardiólogo y un grupo de enfermeras a quienes conocía
personalmente y pensaba que harían un trabajo excelente. Jill dejó la unidad ese día
sintiéndose muy bien con su trabajo. Cuando regresó al trabajo al día siguiente,
consultó a su tío. Un asistente de la unidad le dijo a Jill que lo habían trasladado a
una unidad de cuidados intensivos y que su condición había empeorado durante el
último turno. Jill se acercó a la unidad de cuidados intensivos cuando su tío
experimentó un evento cardíaco importante. Permaneció presente durante todo el
código, asistiendo a los residentes, cardiólogo y anestesiólogo.
Desafortunadamente, su tío no sobrevivió al evento. Aún así, Jill permaneció
concentrada. Ella acompañó al cardiólogo mientras éste informaba a la familia sobre
el resultado inesperado. Jill se puso en contacto con el cuidado pastoral para
proporcionar un área privada para que su tía y sus primos lamentaran su pérdida.
Estuvo presente hasta que se hicieron todos los arreglos y su familia abandonó el
centro médico. Al darse cuenta de que no podía trabajar, Jill tomó la escalera más
cercana a su unidad para explicar su ausencia. No pudo continuar y el personal la
encontró sentada en las escaleras llorosa y abrumada por la experiencia. Desde
entonces ha revivido la experiencia del código,

Ejemplo de caso 3

Thomas es un bombero de Engine House 1 en una gran área metropolitana que se

presenta luego de la pérdida de tres compañeros en un incendio en un almacén en
el distrito de la confección. Tom cuenta que el fuego fue intenso: “Este es el fuego
más intenso que he visto en mi vida. El humo era extremadamente denso y muy
tóxico. A medida que pasaba el tiempo, el calor era abrumador ". Tom nota que él y
tres compañeros estaban en el tercer piso del almacén cuando escuchó una gran
explosión. “Sabía que estaba mal. Cuando escuchas algo por encima del rugido del
fuego, tiene que ser muy grande y muy peligroso ". En el momento de la explosión,
Tom se había alejado del equipo para asegurar el equipo para avanzar y dirigir el
equipo de refuerzo. Él informa: "Después de la explosión, me volví
102 Resumen

alrededor para ver dónde estaban mis amigos, pero no los vi. . . . Al principio pensé que era el humo, así
que me acerqué. . . . Entonces vi lo que realmente sucedió. . . . El piso había cedido, simplemente se
cayó debajo de ellos. Dos de mis amigos estaban en el piso de abajo, podía escucharlos gritar, estaban
en medio del fuego, no había nada que pudiera hacer por ellos. Simplemente me senté allí y los vi
golpearse, patear, gritar y morir. No vi a Vince al principio, luego lo vi. Estaba colgado de una tubería a
unos cuatro pies debajo de mí. Me agaché hacia él. Tuve una oportunidad. . . pero cuando me tomó la
mano, lo único que agarré fue su guante. . . Todavía veo su rostro mientras caía. Después de que salí
me di cuenta de que su guante todavía estaba en mi mano. . . . De lo que me di cuenta es. . . Ay Dios mío
. . . la carne de su mano todavía estaba en el guante. No me había perdido simplemente no había nada
allí para agarrar. Ahora sé de qué se trataba esa expresión en su rostro. . . . Parece que no puedo
sacudirlo. . . . Hace unos seis meses que no he dormido bien por la noche. . . . Estaba haciendo todo lo
que podía para ayudar. . . . Me persigue. A veces ni siquiera es un sueño. Solo estoy pensando y ahí
está, boom. . . justo en mi cara, como si lo estuviera viviendo de nuevo. No estoy seguro de cuánto más
de esto puedo soportar. No sé cómo salí. . . peor aún, no sé por qué ". como si lo estuviera viviendo
todo de nuevo. No estoy seguro de cuánto más de esto puedo soportar. No sé cómo salí. . . peor aún,
no sé por qué ". como si lo estuviera viviendo todo de nuevo. No estoy seguro de cuánto más de esto
puedo soportar. No sé cómo salí. . . peor aún, no sé por qué ".

Ejemplo de caso 4

William es un director de tecnología de la información de 54 años de una gran empresa de fabricación. Una tarde,

mientras trabajaba en la planta, William fue golpeado por una gran pieza de equipo que se movía mediante una grúa

aérea; esto resultó en un traumatismo craneoencefálico cerrado. Una vez que se estabilizó físicamente, los verdaderos

efectos de las heridas de William se hicieron evidentes. William experimentó un deterioro cognitivo moderado, lo que

afectó su capacidad para concentrarse y para completar consistentemente la resolución de problemas lógicos. El

traumatismo craneoencefálico también había afectado la capacidad de caminar de William. Se hizo evidente que su

rehabilitación no solo sería difícil y prolongada, sino que también tendría el desafío de aprender a caminar nuevamente.

Para complicar aún más las cosas, William estaba plagado de dolor crónico en forma de migrañas, que se presentaban sin

previo aviso. a menudo dura varios días. William es el único apoyo para su familia y descubrió que no tenía una

discapacidad a corto plazo y que su discapacidad a largo plazo era solo el 60% de sus ingresos. Se enfrentó no solo a

problemas de salud notables, sino también a factores de estrés financiero notables. La esposa y la familia de William

fueron un gran apoyo y participaron activamente en cada fase de su rehabilitación. William se conectó con un trabajador

social para comenzar el proceso de establecer la rehabilitación social, emocional y vocacional. La esposa y la familia de

William fueron un gran apoyo y participaron activamente en cada fase de su rehabilitación. William se conectó con un

trabajador social para comenzar el proceso de establecer la rehabilitación social, emocional y vocacional. La esposa y la

familia de William fueron un gran apoyo y participaron activamente en cada fase de su rehabilitación. William se conectó

con un trabajador social para comenzar el proceso de establecer la rehabilitación social, emocional y vocacional.

La conceptualización clara de cada uno de los casos brinda la oportunidad de examinar

los factores que definen el estrés, la crisis, el trastorno de estrés agudo y el trastorno de
estrés postraumático. La Figura 4.2 proporciona una hoja de ruta para que los profesionales
procesen la naturaleza de los problemas que presenta un individuo y el evento
desencadenante y sirve como trampolín para la intervención basada en el modelo de
intervención ACT (Roberts, 2002).
 Paradigma y metas de tratamiento 103

Figura 4.2 Diagrama de cinco factores del desencadenante o evento precipitante

y resultado

Con el inicio de la crisis, el estrés y el trauma, el evento común único es un

episodio que desafía o amenaza al individuo y su percepción del mundo. Según la
gravedad del evento y la percepción del individuo del estresante agudo, el
estresante situacional o la acumulación de estresores, cada persona progresará
en su respuesta al evento desencadenante / desencadenante.

EL MODELO DE INTERVENCIÓN ACT

R: La A en el modelo de intervención ACT se refiere a evaluación de la pre

enviando problema. Esto incluye (1) evaluación de triaje, respuesta
psiquiátrica de emergencia basada en evaluación de crisis y valoración de
necesidades médicas inmediatas; y (2) evaluación del trauma, incluidos los
protocolos de evaluación biopsicosocial y cultural.
C: La C en el modelo de intervención ACT se refiere a conectando apoyar
grupos, la prestación de servicios sociales, el debriefing de estrés por incidentes críticos y
la intervención en crisis.

T: La T en el modelo de intervención ACT se refiere a traumático reacciones,

secuelas y trastornos por estrés postraumático (ver figura 4.3).

Evaluación inmediata del riesgo para sí mismo o para los demás (p. Ej., Intentos de suicidio,
comportamiento autolesivo y evaluación de la capacidad del individuo para cuidarse a sí mismo)
104 Resumen

Figura 4.3 Modelo ACT

o dañar a otros (por ejemplo, potencial de agresión hacia otros, intento de

asesinato, asesinato) es el primer paso o A del modelo ACT. Las personas que
presenten ideas homicidas o suicidas o la incapacidad demostrada para cuidarse a
sí mismos requerirán una breve hospitalización para estabilizarse. El objetivo
principal de la evaluación es proporcionar datos para comprender mejor la
naturaleza del evento y la percepción y respuesta del individuo al evento, el
alcance del sistema de apoyo, la efectividad de los mecanismos de afrontamiento
y las percepciones con respecto a la voluntad de buscar ayuda. Se deben utilizar
formularios de admisión e instrumentos de evaluación rápida para recopilar
información lo suficientemente precisa para ayudar con el proceso de toma de
decisiones. Es importante señalar que aunque la evaluación es del individuo, el
profesional siempre debe considerar el entorno inmediato de la persona, incluida
la búsqueda de información sobre las relaciones interpersonales de apoyo
(Roberts y Lewis, 2001, 2002). Una evaluación precisa conducirá a un diagnóstico
preciso de la condición del individuo y, a su vez, facilitará intervenciones de
tratamiento que sean comprensibles, medibles y alcanzables para el cliente.
La C en el modelo ACT aborda la intervención en crisis y la conexión con los
servicios. Aunque los profesionales tienen formación en una variedad de enfoques
teóricos, esta formación no se aplica fácilmente a la naturaleza de los casos vistos en
 Metas de paradigma y tratamiento 105

práctica real en situaciones de emergencia o crisis. Los criterios para la admisión al

tratamiento psiquiátrico hospitalario requieren que los pacientes sean homicidas, suicidas o
incapaces de cuidarse a sí mismos. Aunque esta es una visión muy simplista de los criterios
de admisión, quienes trabajan en psiquiatría son muy conscientes de la precisión de estos
breves y generales criterios de admisión. Cuando se trata de aplicar un enfoque claro y
conciso a la intervención en crisis, independientemente de la categoría de diagnóstico o de
dónde se presenta el individuo en el continuo de la necesidad de atención, los profesionales
encuentran que los paradigmas teóricos tradicionales no son tan efectivos como los
protocolos claros. El modelo de intervención en crisis de siete etapas de Roberts (1991, 2000)
proporciona a los profesionales un marco de este tipo (ver Figura 4.4).
La T en el modelo ACT se refiere a la evaluación y el tratamiento del trauma.

Figura 4.4 Modelo de intervención en crisis de siete etapas de Roberts

106 Resumen

Los eventos traumáticos son experiencias abrumadoras y con una gran carga
emocional que impactan notablemente la capacidad del individuo para mantener la
estabilidad psicológica / psiquiátrica. La exposición prolongada a una serie de eventos
traumáticos (por ejemplo, violencia doméstica) puede conducir al deterioro del
bienestar psicológico. Además, es importante tener en cuenta que de aquellos que
experimentan eventos traumáticos, solo del 3% al 5% desarrollan PTSD.
Lerner y Shelton (2001) han desarrollado un modelo de intervención que creen
que es eficaz para intervenir con el estrés traumático y los sobrevivientes de
trauma psicológico para prevenir la escalada al TEPT:

1. Evalúe el peligro / seguridad para sí mismo y los demás.

2. Considere el mecanismo físico y perceptivo de la lesión.
3. Evalúe el nivel de capacidad de respuesta.
4. Atender las necesidades médicas.
5. Observe e identifique los signos de estrés traumático de cada individuo.
6. Preséntese, indique su cargo y función y comience a desarrollar una
conexión.
7. Conecte a tierra al individuo permitiéndole que cuente su historia.
8. Brindar apoyo a través de una escucha activa y empática.
9. Normalizar, validar y educar.
10. Lleve a la persona al presente, describa eventos futuros y proporcione
referencias.

INFORME DE ESTRÉS POR INCIDENTE CRÍTICO

Se ha descubierto que el debriefing de estrés por incidentes críticos es útil después de inundaciones, huracanes,

tornados e incendios grandes. El trabajo de respuesta e intervención en crisis es exigente y muy estresante. Los

trabajadores de intervención en crisis de primera línea pueden estar expuestos a eventos espantosos y

potencialmente mortales. Eaton y Ertl (2000) indican que incidentes como suicidios consumados, cadáveres y

amenazas o agresiones a los trabajadores de crisis justifican el uso de técnicas de manejo del estrés por incidentes

críticos (CISM). Mantener a los trabajadores seguros y garantizar que puedan encontrar satisfacción en su trabajo,

así como en su vida personal, requiere que reciban apoyo para manejar su propio estrés. El CISM puede desempeñar

un papel importante al brindar ese apoyo a los trabajadores en los programas de intervención en crisis. Incluye una

amplia variedad de técnicas e intervenciones para personas expuestas a eventos traumáticos o potencialmente

mortales (Mitchell y Everly, 1993). Hay más de 300 equipos de respuesta a crisis que utilizan un modelo

estandarizado de servicios CISM a nivel internacional, según lo enumerado por la International Critical Incident

Stress Foundation (Everly, Lating y Mitchell, 2000). La utilización de técnicas CISM permite a los trabajadores la

oportunidad de discutir el evento traumático, promueve la cohesión del grupo y educa a los trabajadores sobre las

reacciones al estrés y las técnicas de afrontamiento (Eaton y Roberts, 2002). Lating y Mitchell, 2000). La utilización de

técnicas CISM permite a los trabajadores la oportunidad de discutir el evento traumático, promueve la cohesión del

grupo y educa a los trabajadores sobre las reacciones al estrés y las técnicas de afrontamiento (Eaton y Roberts,

2002). Lating y Mitchell, 2000). La utilización de técnicas CISM permite a los trabajadores la oportunidad de discutir el

evento traumático, promueve la cohesión del grupo y educa a los trabajadores sobre las reacciones al estrés y las

técnicas de afrontamiento (Eaton y Roberts, 2002).

 Metas de paradigma y tratamiento 107

Para una discusión detallada del diagrama de flujo de estrés-crisis-trauma, con

factores protectores de resistencia y resistencia incorporados, vea el artículo de Judith
A. Waters. También documenta las perspectivas de los psicólogos clínicos y de
investigación más destacados relacionados con la teoría del estrés y las perspectivas
del trauma después del 11 de septiembre. Hace aproximadamente 30 años, William
Reid y Laura Epstein de la Universidad de Chicago desarrollaron la primera prueba
empírica de duración limitada modelo de tratamiento del trabajo social: práctica
centrada en la tarea. Como resultado, nos alegró mucho que Gary Behrmann y William
Reid (2002) escribieran un artículo especial para este número que integra la práctica
centrada en tareas con la intervención en crisis basándose en su trabajo en Nueva York.
Para aquellas personas que planean un taller de capacitación sobre intervención en
crisis, Le sugerimos que revise el plan de estudios y la evaluación de intervención en
crisis de Maureen Underwood y John Kalafat en este número. Este último artículo,
escrito por un trabajador social clínico y un psicólogo clínico, es representativo del
enfoque de equipo multidisciplinario que promueve la misión de la revista.

APLICACIÓN DEL MODELO ACT Y

CRISIS DE SIETE ETAPAS
MODELO DE INTERVENCIÓN

Ejemplo de caso 1

Kevin presenta una acumulación de factores de estrés (Figura 4.5). En la clasificación

LCU de factores estresantes comunes, tiene una puntuación de estrés acumulativo de
270. Sus síntomas psicosomáticos están comenzando a emerger como dolores de
cabeza y una notable pérdida de peso, acompañados de sentimientos fugaces de
ansiedad y desesperanza. Tras la evaluación de la situación de Kevin, la intervención en
crisis consistió en abordar los problemas que priorizó en la primera sesión. Estos se
abordaron de la siguiente manera:

Problema: estrés laboral.

Objetivo: Mayor comprensión de la reacción personal al estrés.
Métodos:
1. Enumere las situaciones estresantes vividas en orden de gravedad (Etapa 3 del modelo
de siete etapas de Roberts).
2. Considere alternativas al estrés que hayan funcionado (etapa 5 del modelo de siete
etapas de Roberts).
3. Enumere acciones alternativas para determinadas situaciones estresantes (Etapa 6 del
modelo de siete etapas de Roberts).
4. Mantenga un registro de las actividades y cómo estas han impactado su nivel de estrés.

Al principio, Kevin se mostró reacio a completar esta tarea. De hecho, su

primera lista consistió en mirar los anuncios de empleo a diario y buscar un nuevo
puesto. Se señaló que esto sería útil, pero no resolvería
108 Resumen

Figura 4.5

todos los problemas a los que se enfrentó Kevin. En sesiones posteriores, Kevin
completó una lista de factores estresantes que incluían cada uno de los
identificados en la evaluación inicial. Reconoció que necesitaba cuidarse mejor. Su
lista de actividades incluía reducir el consumo de bebidas con cafeína y bebidas
alcohólicas, mejorar su dieta manteniéndose alejado de los alimentos grasos y
fritos, dar un paseo todos los días en su hora de almuerzo y hacer tiempo después
del trabajo para hacer algo divertido con su familia y amigos. en lugar de
centrarse en los eventos diarios estresantes y cómo "solucionarlos".
Kevin experimentó una acumulación de factores estresantes que lo estaban
llevando a un estado de estrés psíquico específico que estaba afectando su salud
personal. Después de una evaluación precisa, Kevin pudo trabajar con el modelo de
intervención de crisis de siete etapas para abordar los factores estresantes en su vida.
En el diario de Kevin había una declaración que demostraba su comprensión del
impacto del estrés en su vida: “Ahora entiendo que no es mi trabajo ni los que me
rodean lo que está causando mis problemas, se trata de lo que hago con lo que se le da
a mí. me. ¡Si me concentro en cada pequeño problema, nunca podré ver la salida del
hoyo que estoy cavando continuamente! "
 Paradigma y metas de tratamiento 109

La T en el modelo ACT se combinó con el séptimo paso del modelo de Roberts,

el seguimiento. Kevin indicó que la pérdida pendiente de su madre sería un
momento muy difícil para él. Pudo procesar sus preocupaciones sobre esto con su
grupo. Compartió que de todos sus problemas, este era el último tema restante.
En la sesión de cierre, Kevin compartió un plan que especifica a quién utilizará
como apoyo y las acciones que tomará después de la pérdida de su madre. Se le
aseguró que en caso de que fuera necesario asistir a sesiones adicionales, habría
vacantes para él. Kevin accedió a hacerlo si fuera necesario.

Autopsia de caso

Kevin asistió a un total de seis sesiones de una hora. Estas sesiones se basaron en un enfoque centrado en soluciones

combinado con el modelo de intervención en crisis de siete etapas de Roberts. En cada sesión se delinearon objetivos claros.

Las sesiones de tarea se enfocaron en acciones específicas que se tomarían basadas en la interacción colaborativa entre Kevin

y su terapeuta. Kevin no cambió de trabajo. Por el contrario, eligió mantener su enfoque en completar las tareas diarias y

alejarse de la política de la oficina. Dirigió su división estrictamente según el libro y documentó cada acción de acuerdo con la

política de la empresa. El terapeuta aprovechó las fortalezas de la familia de Kevin y su voluntad de hacer cambios para abordar

los problemas pendientes. Kevin desarrolló un plan para vender la casa en la que vivía, ya que su familia ya no necesitaba una

casa tan grande. Después de hablar con sus hijos, Kevin compró una casa más pequeña con piscina y una sala de recreación en

el sótano. Informa que este ha sido un excelente compromiso para él y sus hijos. Kevin pudo eliminar la mayoría de sus

factores de estrés financiero luego de la venta de su casa. Tuvo cuidado de alejarse de la política de la oficina, y mientras

caminaba durante el almuerzo un día, su jefe fue despedido. Kevin informa que trabaja para construir una relación más

positiva con su personal. Además, Kevin mostró una serie de factores de resiliencia: apoyo a otras personas significativas o

familiares, disposición para evaluar la necesidad de cambio, capacidad para implementar cambios, equidad financiera en su

hogar para utilizarlo para reducir los factores de estrés financiero y empleo constante y estable a tiempo completo con buenos

beneficios de la salud. Informa que este ha sido un excelente compromiso para él y sus hijos. Kevin pudo eliminar la mayoría de

sus factores de estrés financiero luego de la venta de su casa. Tuvo cuidado de alejarse de la política de la oficina, y mientras

caminaba durante el almuerzo un día, su jefe fue despedido. Kevin informa que trabaja para construir una relación más

positiva con su personal. Además, Kevin mostró una serie de factores de resiliencia: apoyo a otras personas significativas o

familiares, disposición para evaluar la necesidad de cambio, capacidad para implementar cambios, equidad financiera en su

hogar para utilizarlo para reducir los factores de estrés financiero y empleo constante y estable a tiempo completo con buenos

beneficios de la salud. Informa que este ha sido un excelente compromiso para él y sus hijos. Kevin pudo eliminar la mayoría de

sus factores de estrés financiero luego de la venta de su casa. Tuvo cuidado de alejarse de la política de la oficina, y mientras caminaba duran

Ejemplo de caso 2

La muerte inesperada del tío favorito de Jill precipitó una crisis situacional (Figura 4.6).
Jill era bastante hábil para lidiar con situaciones estresantes; sin embargo, esta
situación era más que el típico factor de estrés que enfrentaba en su entorno laboral.
La evaluación de este caso incluyó la aplicación de la escala de ansiedad de Beck. La
puntuación de Jill reflejó una ansiedad significativa asociada con esta experiencia. La
evaluación de las competencias de la práctica de enfermería indicó un impacto mínimo;
sin embargo, emocionalmente, Jill no estaba preparada para volver a su trabajo.
110 Resumen

Figura 4.6

Hay muchos argumentos sólidos para brindar un consejo psicológico agudo y

establecer una relación terapéutica lo antes posible después de un evento traumático
(Roberts, 2000b). Slaikeu (1984) argumentó que una intervención rápida es esencial
para la resolución exitosa de una crisis. McGee (1974) cita la "Ley de Hansel", que indica
que el resultado exitoso para las personas que abordan eventos traumáticos aumenta
directamente en función de la proximidad del resultado, tanto en el tiempo como en el
lugar, al evento de crisis.
En el caso de Jill, la C y la T del modelo ACT tomaron la forma de una intervención
breve y centrada en la solución combinada con el modelo de intervención en crisis de
siete etapas de Roberts. Esta intervención se instituyó dentro de las 48 horas
posteriores al evento traumático. La intervención se produjo en el departamento de
psiquiatría asociado a la instalación hospitalaria, lo que proporcionó proximidad al
evento. El terapeuta de Jill le brindó apoyo y le aseguró que las sesiones no se
compartirían con su supervisor inmediato y que trabajarían juntos como un equipo
para desarrollar su plan de atención continuo. Jill sintió el tratamiento en el
 Metas de paradigma y tratamiento 111

institución de su empleo era apropiada. Estas acciones sirvieron para establecer

rápidamente la relación terapéutica entre Jill y su terapeuta (Etapa 2 del modelo de
siete etapas de Roberts).
La función del interrogatorio era "desescalar psicológicamente" a Jill, dándole la
oportunidad de explorar y expresar sentimientos de culpa y su percepción de que no le
había brindado toda la asistencia posible a su tío (Etapa 4 de los siete años de Roberts).
modelo de escenario). A medida que continuaba el interrogatorio, surgió un patrón en
el que Jill creía que tenía un mayor nivel de responsabilidad por la muerte de su tío de
lo que estaba justificado. Jill estaba experimentando notables dificultades para dormir y
mantener la concentración, lo que finalmente resultó en una angustia significativa en el
funcionamiento social y ocupacional. Además, Jill estaba aislada de su sistema de apoyo
principal, su familia, ya que sentía que su incapacidad para hacer todo lo posible por su
tío le impedía buscar ayuda de ellos. Las intervenciones asociadas con el caso de Jill
utilizaron un enfoque integrado de componentes múltiples, ya que no se ha encontrado
que el debriefing como terapia independiente sea tan exitoso como un enfoque de
componentes múltiples. Jill trabajó con su terapeuta para desarrollar y formular su plan
de tratamiento (modelo de siete etapas de la etapa 6 de Roberts). Las intervenciones
incluyeron:

1. Sesiones de terapia individual dos veces por semana. Se animó a Jill a hablar
sobre el evento y sus reacciones posteriores al evento.
2. Intervenciones psicoeducativas para aumentar su conciencia de una variedad de
mecanismos de afrontamiento (por ejemplo, técnicas de relajación).
3. Farmacoterapia, incluido el uso de medicamentos tricíclicos (Elavil) y dosis leves de
sedantes según sea necesario para dormir.
4. Una conferencia familiar para brindar educación y permitir la ventilación
catártica de manera que los miembros de la familia puedan brindar
apoyo constructivo frente a una situación de crisis exigente.
5. Debido a que Jill informó tener fuertes creencias espirituales, se utilizó la
intervención pastoral.

Jill respondió casi de inmediato al apoyo de su familia, indicando que sintió por
primera vez desde el evento que no estaba sola. En una semana, Jill sintió que ya
no era necesario utilizar la medicación sedante prescrita; sin embargo, siguió
cumpliendo con la medicación tricíclica prescrita. Al final de la segunda semana de
terapia, Jill pidió regresar a su unidad y visitar a sus amigos. Poco después de esta
visita, relató su creencia en su capacidad para regresar a la fuerza laboral. Tres
semanas después del evento traumático, Jill regresó al trabajo. Es importante
señalar que la experiencia de Jill cumplió con los criterios de diagnóstico para el
trastorno de estrés agudo (Figura 4.6), específicamente el componente de tiempo.
Su alteración ocurrió dentro de las cuatro semanas posteriores al evento y
persistió durante aproximadamente tres semanas.
112 Resumen

Autopsia de caso

Aunque Jill no era ajena a las experiencias estresantes en el entorno hospitalario, no

estaba preparada para el trauma emocional asociado con la pérdida de su tío en su
entorno laboral. Jill relató durante la terapia que el residente le informó más tarde que
le parecía extraño que ella estuviera en la unidad de cuidados intensivos; sin embargo,
con la actual escasez de enfermeras, supuso que Jill cubría un turno adicional. De
hecho, ninguno de los integrantes del equipo de crisis que respondió al código sabía
que se trataba de un pariente. No fue hasta que llegó el cardiólogo que los miembros
del equipo se dieron cuenta de la verdadera naturaleza del evento. Jill informa que el
cardiólogo le preguntó en el pasillo mientras iba a hablar con la familia si estaba "bien".
Hasta el día de hoy, no está segura de su respuesta.

Jill asistió a seis sesiones de seguimiento durante un período de 4 meses y no ha

experimentado síntomas significativos asociados con el evento traumático. Para la
sesión final, había suspendido la medicación tricíclica. Los factores de resiliencia que
exhibió fueron capacitación y preparación previas al incidente, fuerte apoyo familiar,
apoyo en su ambiente de trabajo, respuesta rápida de debriefing e inicio de
intervención en crisis, creencias espirituales y habilidades cognitivas para aplicar un
enfoque multicomponente.

Ejemplo de caso 3

La evaluación de Tom indicó que había estado experimentando numerosos criterios de

diagnóstico para el trastorno de estrés postraumático agudo (Figura 4.7). Los síntomas
identificados durante la evaluación inicial incluyeron sentimientos intensos de
impotencia y horror asociados con el evento. Tom también informó de recuerdos
angustiosos recurrentes del evento, específicamente, imágenes del rostro de su amigo
y la comprensión de por qué su amigo no pudo aguantar durante sus esfuerzos de
rescate. Tom describió sentimientos intensos que sugerían la presencia de flashbacks
relacionados con el episodio y que había estado experimentando sueños angustiosos
recurrentes del evento que eran inusualmente realistas. También informó sentirse
alejado de su grupo de compañeros. Hubo una tendencia notable hacia el aislamiento y
la reducción de la participación en actividades importantes. Lo más importante, Tom
comenzó a evitar pensamientos, sentimientos y conversaciones asociados con el evento
traumático. Finalmente, Tom estaba experimentando trastornos del sueño, incluidos
insomnio y despertarse temprano en la mañana, y dificultad para concentrarse y había
demostrado en el curso de la entrevista de evaluación una respuesta de sobresalto
exagerada.
A medida que pasaba el tiempo, la condición de Tom comenzó a deteriorarse, hasta que llegó al punto
de la ideación suicida. Dijo: “No puedo lidiar con la tortura de revivir este evento todos los días. No entiendo
por qué tuve que sobrevivir. Debería estar muerto ". En este caso, la C en el modelo ACT requería la
admisión a un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados para facilitar la estabilización psiquiátrica
en un
 Paradigma y metas de tratamiento 113

Figura 4.7

ambiente seguro. La farmacoterapia para Tom consistió en un inhibidor selectivo de la

recaptación de serotonina (ISRS) y triazodona para ayudarlo a conciliar el sueño.
Tom luchó por involucrarse en la terapia de grupo. Experimentó una notable
dificultad para relacionarse con sus compañeros en la unidad. Esto se complicó aún
más por los eventos del 11 de septiembre de 2001, que ocurrieron el décimo día del
tratamiento de Tom. En dos ocasiones distintas, Tom experimentó violentos brotes
físicos después de ver los relatos televisados de esta tragedia. En una tercera ocasión,
Tom fue activado por la alarma de incendio de la unidad. Este evento fue tan severo
que el equipo de crisis estuvo involucrado y Tom fue recluido para minimizar los
estímulos. Se administraron Zyprexa y Ativan para minimizar la agitación de Tom.

Tom trabajó con el equipo de tratamiento multidisciplinario para desarrollar un plan

de tratamiento integrado. Este fue un proceso lento, que inicialmente se centró en la
integración en la comunidad.

Problema: Falta de participación en la programación.

Objetivo: mayor participación en la programación.
Métodos:
1. Tom se reunirá con Mary Ann Jones, LISW, cada mañana y elegirá tres grupos
para participar cada día.
114 Resumen

2. Tom hablará con Mary Ann Jones al final del día y contará cómo ayudaron
estos grupos.
3. Tom cenará en el salón comunitario con al menos dos compañeros.
4. Tom limitará su tiempo frente a la televisión a 1 hora por día.
5. Tom dormirá al menos 8 horas por noche, utilizando la medicación necesaria
para dormir.

El enfoque del objetivo inicial era establecer relaciones con sus compañeros y el
personal (Etapa 2 del modelo de intervención de crisis de siete etapas de Roberts). A
medida que pasaba el tiempo, Tom descubrió que la terapia de arte y la musicoterapia
le ayudaron a relajarlo y mejorar sus interacciones en la unidad. Se volvió más activo en
la terapia de grupo y fue desafiado a identificar sus principales problemas (Etapa 3 del
modelo de siete etapas de Roberts). Tom compartió que volver a confiar sería difícil.
Comenzó compartiendo los pensamientos y sueños recurrentes, primero en forma de
preguntas, luego con más detalle. En tres semanas estaba comenzando a lidiar con los
sentimientos y emociones asociados con el evento traumático.

Tom pasó al programa de hospitalización parcial. Un día, mientras estaba en

grupo, retrocedió como resultado de una ambulancia que ingresó al
Departamento de Emergencias con luces y sirenas encendidas. Sin embargo, pudo
utilizar el grupo para explorar alternativas a su respuesta natural para aislar y
revivir su trauma. Hizo un contrato para quedarse con dos compañeros durante el
resto del día y participar en la terapia de arte, ya que sintió que esto sería
relajante. Tom pudo aprovechar sus fortalezas y utilizar un enfoque centrado en la
solución para desarrollar un plan que funcionara ese día.

Autopsia de caso

El tratamiento de Tom ha sido prolongado. Continúa realizando un seguimiento en la

clínica ambulatoria dos veces al mes para la terapia y el manejo de la medicación. No ha
podido regresar a su trabajo ni al sitio ahora vacío del incendio del almacén. El plan de
tratamiento de Tom sigue estando centrado en la solución, y se ocupa principalmente
de los desencadenantes ambientales. Ha solicitado rehabilitación vocacional y está
interesado en la educación en informática. Tom ocasionalmente asiste a un grupo de
apoyo comunitario para personas con PTSD; sin embargo, reconoce su ambivalencia
con respecto a la efectividad de este grupo. Tom continúa con la medicación e informa
mejores resultados con Risperdal que los experimentados anteriormente con el ISRS.
Sus factores de resiliencia incluyen una fuerte voluntad de sobrevivir, la voluntad de
aprender y el descubrimiento de la capacidad de expresar emociones a través del arte,
la artesanía y la música.

Ejemplo de caso 4

En el caso de William, una serie de pruebas neurocognitivas indicó un traumatismo craneoencefálico cerrado severo.

William se enfrentaba a un cambio de vida y a un ajuste de por vida.

 Metas de paradigma y tratamiento 115

mentos secundarios a su evento de crisis (Figura 4.8). Sorprendentemente, estaba abierto y

dispuesto a hacer lo que fuera necesario. Una vez que estuvo médicamente estable, William
fue trasladado a un centro residencial de rehabilitación física a largo plazo. La evaluación
indicó la necesidad de fortalecimiento físico y rehabilitación para establecer una capacidad de
funcionamiento óptima.
William y su familia se reunieron con el equipo, compuesto por un médico, un
neurólogo, un fisioterapeuta y un trabajador social. William se relacionaba mejor
con el trabajador social. Aprovechando esta fortaleza, el equipo de tratamiento
seleccionó al trabajador social para que revisara y desarrollara la planificación del
tratamiento con William. Inicialmente, el plan de tratamiento abordó el
fortalecimiento físico y la integración en un programa de rehabilitación física. Sin
embargo, a medida que pasaba el tiempo, todos los miembros del equipo se
involucraron en la evaluación y reevaluación del funcionamiento. Por ejemplo, dos
semanas después de la rehabilitación, William decidió que el proceso era
demasiado doloroso, que no podía continuar. En lugar de discutir con él, el equipo
adoptó el enfoque de establecer un plan de tratamiento basado en la transición de
William a un centro de atención prolongada en lugar de regresar a su hogar como
pretendía.

Figura 4.8
116 Resumen

Este cambio en la planificación provocó una respuesta notablemente emocional. El

equipo hizo tiempo para William y escuchó sus quejas de su falta de atención, validó
este sentimiento y procedió a reescribir su plan de tratamiento para avanzar de una
manera más agresiva hacia el entrenamiento de fuerza y la rehabilitación (modelo de
siete etapas de Roberts en etapa 6). En la terapia centrada en soluciones, el
establecimiento de metas recibe más énfasis que la definición de problemas (de Shazer,
1985). En el caso de William, el establecimiento de metas se basó en un estado futuro
deseado: cómo percibía que estaría actuando, pensando y sintiendo de manera
diferente una vez que se lograra la meta. Sin excepción, William demostró voluntad de
trabajar con el equipo y su familia para completar con éxito su rehabilitación (Yeager &
Gregiore, 2000).
Resolver los factores de estrés financiero fue un tema notable en este caso.
Inicialmente, la esposa de William asumió la responsabilidad de este proceso. Sin
embargo, el trabajador social organizó una conferencia sobre el caso con el empleador
de William, William, su esposa y su abogado. La puesta en marcha del proceso condujo
a un acuerdo rápido y justo en lugar de una audiencia judicial prolongada. Antes de
esta conferencia, se le pidió a William con su familia que establecieran indicadores
concretos y precisos de cambios para ellos mismos. Este proceso llevó a la capacidad de
articular claramente cuáles eran sus necesidades y qué concesiones la familia estaría
dispuesta a hacer para facilitar el proceso de cambio.

Autopsia de caso

William pudo regresar a su casa. Hoy puede caminar con la ayuda de dispositivos
de apoyo. Él y su familia llevan una vida modesta. William está recibiendo
discapacidad de su empresa en base a acuerdos hechos en el centro de
rehabilitación. En este caso, la intervención en crisis y la terapia centrada en
soluciones integraron puntos en común que se centraron en intervenciones
intensas y de tiempo limitado. Se evitó la resistencia mediante la presentación de
realidades alternativas. William tomó la decisión de continuar en rehabilitación, ya
que esto respaldaba su percepción de dónde le gustaría estar una vez que le
dieran el alta de la instalación. Demostró los siguientes factores de resiliencia:
utilización de un enfoque de equipo multidisciplinario, enfoque claro de planes de
vida continuos, familia de apoyo, planificación de tratamiento integrado,

CONCLUSIÓN

En cada uno de los ejemplos de casos, se abordaron los componentes críticos para
completar el diagnóstico y desarrollar la planificación del tratamiento. También se
proporcionaron diagramas que describen los síntomas característicos asociados con
cada trastorno para una visión general integrada de los factores críticos asociados con
una clasificación precisa. Más importante aún, este capítulo proporcionó un paradigma
 Metas de paradigma y tratamiento 117

para aclarar los componentes críticos y las definiciones operativas y demostró un método para
examinar los parámetros y las diferencias tanto dentro como entre el estrés, la crisis, el trastorno de
estrés agudo y el trastorno de estrés postraumático.

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