CODIGO: FOR-SR-15

PROTECCION DE DATOS PERSONALES VERSION: 02

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PAGINA: 1 de 2
TERAPIA FISICA
FECHA: Diciembre de
2019

FECHA: _______________________

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

SERVICIO DE TERAPIA
FISICA

FISIOPLUS SAS con Nit. 900319481-5 será el responsable del tratamiento y, en tal virtud, podrá recolectar,
almacenar, y usar los datos personales de los pacientes como antecedentes personales y familiares que fuesen
necesarios para el correcto diligenciamiento de la historia clínica y la instauración del plan de tratamiento, con
la finalidad de prestar los servicios ofrecidos por FISIOPLUS SAS. Manifiesto que me informaron que en caso
de recolección de mi información sensible como la de mi estado de salud, tengo derecho a contestar o no las
preguntas que me formulen y a entregar o no los datos solicitados.
Entiendo que son datos sensibles aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar
discriminación como el estado de salud.
Manifiesto que me informaron que los datos sensibles que se recolectarán serán utilizados para el adecuado
diligenciamiento de la historia clínica con todos los factores requeridos para la instauración del plan de
tratamiento con la finalidad de la prestación de servicios de apoyo terapéutico que ofrece FISIOPLUS SAS.

DERECHOS DEL TITULAR

Sus derechos como titular del dato son los previstos en La Constitución y en la Ley 1581 de 2012,
especialmente los siguientes: a) Acceder en forma gratuita a los datos proporcionados que hayan sido objeto
de tratamiento.
b) Solicitar la actualización y rectificación de su información frente a datos parciales, inexactos, incompletos,
fraccionados, que induzcan a error, o a aquellos cuyo tratamiento esté prohibido o no haya sido autorizado. c)
Solicitar prueba de la autorización otorgada.
d) Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) quejas por infracciones a lo dispuesto en la
normatividad vigente.
e) Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato, a menos que exista un deber legal o contractual
que haga imperativo conservar la información.
f) Abstenerse de responder las preguntas sobre datos sensibles o sobre datos de las niñas y niños y
adolescentes.

Estos derechos los podré ejercer a través de los canales o medios dispuestos por FISIOPLUS SAS para la
atención al público, el correo electrónico gerencia@fisioplus.co y en las instalaciones de FISIOPLUS en la Av.
Calle 13 #65-21 local 27-28, cuya información puedo consultar en www.fisioplus.co , disponibles de lunes a
viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., para la atención de requerimientos relacionados con el tratamiento de mis
datos personales y el ejercicio de los derechos mencionados en esta autorización.
Por todo lo anterior, he otorgado mi consentimiento a FISIOPLUS SAS, para que trate mi información personal
de acuerdo con la Política de Tratamiento de Datos Personales dispuesta por la IPS en su página web y que me
dio a conocer antes de recolectar mis datos personales.
Manifiesto que la presente autorización me fue solicitada y puesta de presente antes de entregar mis datos y
que la suscribo de forma libre y voluntaria una vez leída en su totalidad.
 CODIGO: FOR-SR-15
PROTECCION DE DATOS PERSONALES VERSION: 02
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PAGINA: 2 de 2
TERAPIA FISICA
FECHA: Diciembre de
2019

Fecha: ___________________________

Teniendo en cuenta lo anterior consiento que se me realice la VALORACION Y/O ATENCION POR EL SERVICIO DE
TERAPIA FISICA Y/O
FISIOTERAPIA en la modalidad extramural domiciliaria en mí o en el (la) paciente
_______________________________Identificado (a) con Cedula de
Ciudadanía___ Registro civil____ Tarjeta de identidad_______ Cédula de extranjería ___ Otro documento___
Número ________________________________________

Manifiesto que se me ha explicado el proceso de intervención terapéutica el cual se desarrolla en sesiones de atención
determinadas por el (la) profesional tratante de acuerdo a diagnóstico y plan de tratamiento emitido según las necesidades
clínicas identificadas y de acuerdo a orden médica.
OBJETIVOS:
o Evaluar, impedir, corregir, aliviar y/o limitar o disminuir la incapacidad física, alteraciones motrices – cognitivas –
de habla – de funcionalidad – postura, así como el dolor que se derive de los desórdenes congénitos y de las
condiciones de envejecimiento, lesiones o enfermedades.
o Brindar el tratamiento fisioterapéutico que más se adecúe a las necesidades y objetivo acordados conjuntamente
con base en un proceso exhaustivo de evaluación y que tenga evidencia científica y actualizada sobre su nivel de
efectividad.
BENEFICIOS:
 Valorar estado de determinada patología y/o estructura musculoesqueletica e independendencia funcional 
Rehabilitación Osteomuscular- Disminución del dolor e inflamación- Disminución de retracciones musculares.
 Mejorar movilidad articular- Mejorar tono y fuerza muscular - Mejorar postura
 Preparación pre quirúrgica y Recuperación pos quirúrgica
 Rehabilitación de la marcha y Habilitar funciones del cuerpo humano
 Generar independencia en las actividades de la vida diaria POSIBLES RIESGOS Y/ O COMPLICACIONES:
 Sobre estiramiento muscular- Fractura y/o lesión articular.
 Quemaduras por frio o calor- Fatiga y/o alergia.
 Dolor y/o mareo- Hematoma.
 Caídas desde su propia altura- Fallas por identificación del paciente.  Diagnóstico errado.
RECOMENDACIONES
o El éxito del tratamiento depende de la continuidad en las sesiones de atención por favor verifique bien
previamente horarios con la terapeuta o Asista en ropa cómoda para mayor comodidad durante la terapia o Siempre
lleve su toalla personal previamente limpia o Acate las recomendaciones emitidas por la terapeuta durante la
realización de la terapia: Postura y número de
repeticiones del ejercicio etc o Realice las actividades indicadas por la terapeuta en casa y/ o en el trabajo o Al finalizar
el tratamiento desarrolle el plan casero indicado por la terapeuta
Entiendo que toda información concerniente al diagnóstico, tratamiento y evolución será en todo caso manejado con
confidencialidad y acepto que, en los casos que obligue la ley, la información de la historia clínica solo puede ser presentada
a las autoridades judiciales competentes.
He comprendido que las recomendaciones que emita la profesional tratante deben cumplirse a cabalidad para que el proceso
terapéutico sea eficiente y se puedan generar los resultados objetivo del plan de tratamiento; por lo cual me comprometo a
acatarlas y cumplirlas a cabalidad, así como también me comprometo a asistir de manera puntual a las sesiones programadas,
teniendo en cuenta que las inasistencias afectan y retrasan los objetivos propuestos en el plan de tratamiento.
Personalmente y bajo la potestad de decir la verdad declaro que proporcioné la información s obre el procedimiento a realizar,
considerando todos y cada uno de los puntos anteriormente mencionados.

Expreso mi consentimiento para realizar el proceso de atención terapéutica mediante el servicio de Terapia Fisica en la
modalidad extramural domiciliaria.
Nombre y firma del paciente: Nombre y firma del profesional:

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C.C ______________________________ T.P _____________________________